头痛的中医辨证

头痛症的中医辨证施治 潘才豪, 头痛, 辨证施治 作者/浙江潘才豪 头痛是临床常见的症状之一，不外外感和内伤两大类。外感头痛，因感受外邪引起，主要 是外感六淫之邪致病，临床常见者多风寒头痛，风热头痛，风湿头痛几种类型。内伤头痛， 是脏腑气血失调所致，临床常见者，可见于许多急、慢性疾病的发作过程中，情况非常复 杂，辨治并非简易。病因有外感、内伤之分，病位有局部与全身的关系，证候有寒热虚实 之辨，既涉及脏腑、经络，又与五官有联系，主要有肝阳头痛，血瘀头痛，痰浊头痛几种 类型。 病因病机 病因病机分析清楚，辨证施治才能确切。中医学认为：头为诸阳之首，其位最高；脑为元 神之府，其用最灵。五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头。内而脏腑，外而经络， 统帅全身。若遇外感诸邪，上犯巅顶，经络之气失于舒展，则为头痛。又或内伤诸不足， 精血无以上荣于脑，或瘀滞、痰浊，壅阻不通，或情志不遂、肝阳上扰，均可引起头痛。 外感头痛，多由感受外来之邪所引起，以风寒、风热、湿邪三种为常见。风寒之邪伤于络 脉，营血失和则头痛作。风热之邪易于化火，邪火热毒侵扰清空则发头痛。风湿之邪易蒙 清阳，浊阴不降而头脑胀痛。更有邪火热毒上冲于脑也会头痛。 内伤头痛以肝、脾、肾三脏病变为多。肝主情志，为情志不悦，肝气郁结，郁而化火上犯 巅顶而头痛。肝肾阴血不足，肝失濡养，肝阳易于上亢亦会头痛。脾胃为气血生化之源， 脾胃失和，易致气血不足，不能上荣于脑，则发生头痛。脾失健运，又易聚湿生痰，痰湿 上扰，清阳被遏，亦会头痛。肾主藏精。肾精耗失太过，或者素来禀赋不足，精髓不足， 脑海空虚，则耳鸣头痛。还有外伤跌仆，以及久病气滞、血瘀，头部经络被阻，既所谓 “久病入络” ，亦可发生头痛。 一、风寒型 【病因病机】：风挟寒邪，寒凝血滞，阻遏脉络。 【主 证】：头痛多发于风寒侵袭之后，头痛剧烈，为紧束感，或痛连项背，恶风寒， 口不渴，常喜裹头，苔薄白，脉浮或紧。 【治 法】：祛风散寒， 【选 方】：川芎茶调散加减；川芎 18 克，荆芥 12 克，薄荷 10 克，羌活 15 克，白芷 15 克，细辛 8 克，防风 15 克，葛根 15 克，甘草 5 克，生姜 lO 克。每日 1 剂，水煎服。 【加 减】：咳嗽加半夏。遇寒加重、寒象显著者加藁本。 二、风热型 【病因病机】：风挟热邪，火热上炎，侵扰清空，气血逆乱。 【主 证】：重者头痛剧烈，痛胀如裂，面红目赤，恶风发热，口渴欲饮，尿黄便干。 舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。 【治 法】：祛风清热。 【选 方】：用芎芷石膏汤加减；川芎 18 克，自芷 15 克，石膏 30 克，菊花 15 克，藁 本 15 克羌活 15 克，白僵蚕 15 克，滑石 20 克，淡竹叶 15 克。每日 1 剂，水煎服。 【加 减】：热盛者加黄芩、栀子、薄荷。大便燥结，口鼻生疮，加大黄。伴流浊涕者 加苍耳子、辛夷。 三、风湿型 【病因病机】：外感风湿，上犯巅顶，清窍为湿邪蒙蔽，清阳不升。 【主 证】：头痛如裹，肢体困重，脘闷纳呆，不思饮食，小便不利，大便溏薄，苔白 腻，脉濡。 【治 法】：祛风胜湿。 【选 方】：用羌活胜湿汤加减：羌活 18 克，独活 15 克，藁本 15 克，防风 15 克，川 芎 15 克，蔓荆子 15 克，桂枝 12 克，砂仁 12 克，泽泻 15 克，薏苡仁 30 克。每日 1 剂， 水煎服。 【加 减】：胸闷，纳呆，加苍术、厚朴、陈皮。恶心呕吐者加陈皮、半夏。 四、肝阳型 【病因病机】：情志内伤，肝失条达，郁而化火，上扰清空，或化火动风，风阳上扰。 【主 证】：头痛眩晕，心烦易怒，常因精神紧张而诱发。睡眠不安，口干口苦，面红 面赤，耳鸣便秘，舌质红，苔少或薄黄，脉弦有力。 【治 法】：平肝潜阳。 【选 方】：天麻钩藤饮加减：天麻 12 克，钩藤 30 克，生石决明 30 克，牛膝 15 克， 桑寄生 15 克，杜仲 15 克，栀子 lO 克，黄芩 12 克，益母草 20 克，朱茯神 15 克，夜交藤 20 克。每日 1 剂，水煎服。 【加 减】：肝肾阴虚加生地、女贞子、枸杞子。睡眠不宁者加枣仁、丹参。头痛剧烈， 目赤、口苦、胸痛、便秘者加龙胆草、大黄，或龙胆泻肝汤（龙胆草（6 克） 黄芩（9 克） 山栀子（9 克） 泽泻（12 克） 木通（9 克） 车前子（ 9 克） 当归（8 克） 生地黄（20 克） 柴胡（10 克） 生甘草（6 克） ） 五、气虚型 【病因病机】：脾虚而中气不足，清阳不升，浊阴不降，清窍不利。 【主 证】：头痛绵绵，时发时止，遇劳加剧，倦怠乏力，时有眩晕，畏寒少气。口淡 乏味，胃纳不佳。苔薄白，脉大无力。 【治 法】：益气升阳 【选 方】：顺气和中汤加减：党参 10g、黄芪 30g、当归 10g、炒白术 10g、陈皮 10g、升麻 3g、柴胡 10g、川芎 10g、白芍 10g、葛根 20g、蔓荆子 10g、防风 10g、细辛 3g、炙甘草 10g。每日 1 剂，水煎服。 六、血虚型 【病因病机】：脾胃虚弱，气血生化不足，或劳伤过度，久病，失血过多，产后体质虚弱， 致气血亏虚，不能上荣脑髓。 【主 证】：头痛绵绵，头昏眼花，午后较甚，神疲乏力，心悸易惊，面色少华。舌淡， 脉细弱。 【治 法】 ；补养阴血。 【方 药】：四物汤加减：当归 12 克、熟地黄 15 克、川芎 6 克、白芍 15 克、鸡血藤、 何首乌、蔓荆子 12 克、何首乌 18 克。每日 1 剂，水煎服。 【加 减】：兼有气虚者加党参、黄芪、白术、甘草。心悸不安者加麦冬、远志、枣仁。 七、痰浊型 【病因病机】：脾失健运，痰湿内生，痰浊上扰，阻遏清阳不升。 【主 证】：头痛昏重，胸脘满闷，呕恶痰涎，纳食呆滞，身体困重，苔白腻，脉滑。 【治 法】：化痰祛湿 【方 药】：半夏白术天麻汤加减：法半夏 15 克，白术 12 克，天麻 12 克，茯苓 12 克， 陈皮 6 克，蔓荆子，蒺藜各 10 克。每日 1 剂，水煎服。 【加 减】：胸闷、苔白腻者加厚朴。口苦，苔黄腻者去白术，加胆南星、黄芩。痰浊 化热者加黄连 10 克、竹茹 12 克。 八、血瘀型 【病因病机】：跌扑损伤，或久病入络，致气血瘀滞，阻塞脉络。 【主 证】：头痛缠绵，势如锥刺，痛有定处，反复发作，经久难愈，或有外伤史。妇 女月经色褐有块。舌质暗或有瘀斑，脉弦涩。 【治 法】：化瘀化瘀。 【方 药】：血府逐瘀汤加减：桃仁 10g、红花 10g、川芎 10g、白芷 10g、生姜各 10 克， 丹参 15 克，当归 12g、柴胡 6g、地龙 20g、全蝎 8g、枳壳 10g、赤芍药 12g、甘草 6g、牛 膝 12g、泽泻 15 克，白芥子 12 克。 【加 减】：疼痛较甚者，可加全蝎、蜈蚣各 5 克；或乳香、没药、五灵脂。头晕者菊 花。睡眠不宁者加枣仁、远志、生龙骨、生牡蛎。 九、肾虚型 【病因病机】：火盛伤阴，或肾水不足，不能濡养肝木，致肝肾阴亏，肝阳上亢，或肾精 不足，髓海空虚，或肾阳衰微，清阳不展。 【主 证】：头胀痛，头痛且空，眩晕耳鸣，健忘遗精，腰痠困痛，肢软乏力。舌红， 脉沉细无力。 【治 法】：滋阴补肾。 【方 药】：主方大补元煎加减：熟地黄 20 克，山药 18 克，山茱萸 12 克，枸杞子 15 克，党参 15 克，当归 10 克，杜仲 15 克，白芍 12 克，女贞子 15 克，甘草 6 克。水煎服。 【加 减】：传统滋补肾阴用六味地黄丸，大补元煎比地黄丸效用尤佳。肾阳虚证见舌 质淡，苔薄白，形寒肢冷者，则宜温补。可选右归丸(熟地黄、山药、杞子、山茱萸、菟丝 子、杜仲、当归、肉桂、附子、鹿角胶)。或上方加熟附子 10 克、肉桂 5 克、巴戟天 15 克。 十、邪火热毒型 【主 证】：头痛，高热，口渴，甚至抽搐动风者， 【治 法】：治宜泻火解热毒。 【方 药】：清瘟败毒饮：石膏、犀角、黄连、山栀、黄芩、知母、生地黄、赤芍药、 玄参、牡丹皮、连翘、竹叶、桔梗、甘草、加羚羊角、天麻、钩藤等。 附：辨六经 1.太阳经：头痛连项背，或有发热恶风寒者，舌苔薄，脉浮者，治宜发散解表，常选荆防 败毒散(荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、桔梗、川芎、茯苓、甘草) 或葛根 汤(葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣) 。 2.少阳经：头痛发于两侧，或有往来寒热、胁痛，口苦，舌苔薄黄、脉弦者。治宜和解少 阳，选小柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣) 加味。 3.阳明经：头痛发于前额或眉心处，胃热口渴欲饮，脉洪大，舌苔干燥者。治宜清胃火。 选白虎汤(石膏、知母、甘草、粳米 )加味。若肠热便秘，脉沉实有力者，治宜攻下法，选 用承气汤(大黄、芒硝、枳实、厚朴 )加减。 4.太阴经：头痛，食少，大便溏薄，脉迟缓，舌苔白腻者，治宜温中补脾。选理中汤(人参、 白术、干姜、甘草)加味。若痰湿重头痛，亦属太阴。可选平胃散( 苍术、厚朴、陈皮、甘 草)、蝎蜈片( 全蝎、蜈蚣) 。 5.少阴经：头痛，四肢逆冷，脉沉细，舌淡苔白者，治宜温经扶阳。选麻黄附子细辛汤(药 同方名)加味。老人阳虚感冒多见此证，治疗相仿。 6.厥阴经：头痛甚于巅顶，或有干呕吐涎沫，舌苔白，脉沉者，治宜温肝降逆。选用吴茱 萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣) 加味。 附：辨五官 1.头痛伴耳鸣，或有耳痛与头痛并见，实证从少阳经治，选小柴胡汤加减。虚证从肾治， 选方与肾虚证型同。 2.头痛伴目赤多垢，新病多感风热外邪，选桑菊饮。急痛，目赤，便秘，多肝火邪热上冲， 治宜清肝泻火。选用龙胆泻肝汤，或当归龙荟丸，或三黄丸(大黄、黄芩、黄连) 加减。若 伴见眩晕、视糊、舌红等阴血虚证者，治宜滋养肝肾。选杞菊地黄丸(地黄、杞子、菊花、 山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻)。 3.头痛伴鼻塞、咽痛、脉浮者，宜清散风寒，选苍耳散(苍耳子、辛夷、白芷、薄荷) 、甘桔 汤(甘草、桔梗)。若兼肝火旺，鼻涕黄浓者，宜清肝为主，选清肝保脑丸 (藿香、龙胆草)。 若伴咳嗽、舌红，属肺肾阴虚者，宜清养肺肾之阴，选麦味地黄丸(麦门冬、五味子、地黄、 山药、山茱萸、丹皮、茯苓