妇科内分泌疾病

妇科内分泌疾病 第一章 闭经 闭经是妇科疾病中比较常见的症状之一，而非某种疾病的名称。病因繁多，有生理上 的缺陷造成的原因，也有原发卵巢功能异常和 HPO 轴失调等，加之受到环境的影响，使得 诊断和治疗很困难。 单纯用性激素引发的月经只能说明子宫内膜对性激素的反映正常，并非是所需要的疗 效。 闭经的定义：目前主张以患者自身生理周期来计算；凡 3 个周期或 6 个月未来潮者称为继 发闭经；年龄在 16 岁以上，第二性征已发育，或者年龄超过 14 岁，第二性征未发育 称为原发性闭经。此外还要排除生理性闭经和假性闭经。 （青春期前无月经，妊娠期， 哺乳期和围绝经期后的绝经均为生理性闭经，属于正常现象；先天或后天生殖道发育 异常造成的闭锁、粘连使得月经无法排出，称为假性闭经） 闭经的分类： GnRH 中枢神经系统 下丘脑 垂体前叶 卵巢 子宫 体内外环境 月经 LHFSH E P 区：下丘脑及中枢神经引起的闭 经 区：腺垂体病变引起的闭经 区：下生殖道和靶器官病变所引 起的闭经 区：卵巢病变引起的闭经 2 闭经-除了在青春期前,妊娠期或哺乳期及更年期后 -为病理性 ,闭经表明下丘脑- 垂体- 生殖腺 -子宫相互作用所产生之周期性的内膜变化即月经失败.闭经亦可由于解剖 异常；下丘脑,垂体或其他内分泌功能障碍；卵巢衰亡,或遗传性缺陷。按照其原因而定,闭 经可伴有其他异常,如多毛,肥胖与半乳糖血症. 慢性无排卵为生殖年龄中未孕妇女最常见的闭经方式.靶器官无解剖异常以阻止 月经来潮.慢性无排卵可视为月经所显示之月-节律的稳定状态已不复运转.慢性无排卵 名称的含义是卵巢卵泡的功能仍然存在,并能用适当的方法使周期性的排卵被诱发或再 开始.下丘脑-垂体单位看来未受损伤 ,但有功能性的紊乱而造成促性腺激素分泌的异常. 由于下丘脑,垂体或其他内分泌功能紊乱或不适当的激素反馈,可造成慢性无排卵，有迹 象表明下丘脑形式的慢性无排卵是一组不同的疾病所产生之相似的症状.它们是由不同 程度的精神上及肉体上的紧张,饮食,体质,运动,环境与其他未知因素而引起.不适当的反 馈可由于性激素结合球蛋白的异常缓冲(如在肝脏疾病中),过度腺体外生成雌激素(如在 肥胖中), 功能性雄性素过多(卵巢或肾上腺),或如多囊卵巢综合征等紊乱所造成.慢性无 排卵的特征为低至正常水平的促性腺激素,相对低水平的雌激素及闭经.然而亦可发生不 规则,大量的子宫出血,因为其是无对抗性的雌激素刺激。 3 第一节：精神型下丘脑功能性闭经 功能性下丘脑闭经(FHA)是由于促性腺功能不足而导致性腺功能低落的闭经中常见的 一种,其中以精神型闭经较为常见。来自体内外的各种刺激，通过大脑神经内分泌系统的各 种渠道影响 HPO 轴的正常运转而导致闭经。 一临床征象 多发于年青未婚女性，脑力劳动者，经常处于紧张状态者。常伴有消瘦，体重减轻， 营养不良，有时伴随极度劳累或剧烈运动后，过去有月经失调史或服用镇静剂和安眠药， 许多患者的紧张状态发生在青春期前后。 二体内外环境的刺激对生殖功能的影响 去甲肾上腺素能 肾上腺皮质髓质 刺激 内啡肽 GnRH 减少 CRH LH 减少 ACTH 减少 皮质和肾上腺素增加E 减少 去甲肾上腺素增加 腺垂体促性腺 GnRH 神经元 腺垂体 促肾上腺 性腺 抑制 兴奋 应激机制 紧张状态对于生殖功能的危害是公认的。来自身体、精神和环境的各种信 4 息和刺激，激活交感神经系统并使垂体分泌应激激素，如催乳素（PRL） 、生长 激素和促肾上腺皮质激素（ACTH） 。最重要的神经内分泌应激反应是垂体-肾上 腺轴分泌糖皮质激素和儿茶酚胺的反应。其活动控制中枢是促肾上腺皮质激素 释放激素（CRH） ，释放自室旁核。 CRH 的作用：1.在大脑,与加压素、催产素共同参与调节情绪和学习。 2能促中枢去甲肾上腺素能的活动，从而诱发周围去甲肾上 腺素的释放，以及肾上腺髓质释放肾上腺素。 3在下丘脑，CRH 诱发制造肽类物质。 4CRH 由门静脉进入腺垂体，促 ACTH 和内啡肽的释放。 CRH 已被证实能损伤 HPO 的功能，使 LH 水平下降，GnRH 分泌频率下降。 三.病理生理 Klinefelter 于 1934 年提出精神因素影响卵巢功能低落的依据,认为由于 情绪导致雌激素低落的内分泌变化,是 LH 低而 FSH 正常,通过 HPO 轴释放 LH 的 机制受到影响造成的。FSH 促卵巢时，需要与 LH 协同作用，才能分泌雌激素。 因此，LH 不足可造成雌激素低落而引起闭经。总之,FHA 患者是由于多种内 分泌机制相互作用导致 HPO 轴功能障碍,从而造成绝经. （一）GnRH 分泌失常 HPO 轴潜在功能正常，造成闭经的原因是 GnRH 脉冲式分泌减少。并且对 外源性 GnRH 反应不一.造成的原因是由于过高的内啡肽和多巴胺造成的. 分类：1.LH,FSH 低落,卵巢功能极差; 2.LH,FSH 接近正常,有一定卵巢功能; 3.高 LH 低 FSH,类似 PCOS; 4.LH,FSH 均高,类似早绝经期. (二)肾上腺皮质激素过多 造成的原因也是由于情绪失调影响到 HPA 轴(下丘脑-腺垂体-肾上腺轴)的 功能,导致肾上腺皮质激素的过多分泌和昼夜分泌规律的减弱. (三)催乳素的增多 许多种刺激,如针刺、外科手术、麻醉、运动、低血糖、情绪等,都会导致 PRL 释放增加.FHA 患者因精神因素通过交感神经系统,引发 PRL 升高. 四.药物治疗 调整生活,消除情绪上的压抑,有时可自然恢复. 1. 雌,孕激素周期治疗 人工周期直接作用于潜在功能正常的子宫内膜,对于被抑制的 HPO 轴起正常 反馈调节的作用. 2. 氯底酚胺 3. GnRH 或 GnRH-A 注射 第二节 神经性厌食症 5 为心理,神经内分泌紊乱.病因不明,怀疑与遗传因素,下丘脑功能异常,心理 因素和社会因素有关. 临床表现:1.常见于青春期女孩,25 岁以下发病.均有良好的社会,经济和文化方 面的家庭背景. 2.为了防止体型过胖而过分限制饮食,甚至几乎不进食. 3.闭经为主要的表现(原发或者继发).可在发生明显消瘦前,后或者与 消瘦同时发生,伴有明显的性征消退,子宫和卵巢缩小. 4.常伴有畏寒,便秘和呕吐,往往有患者主动诱发,易情绪激动. 5.全身明显消瘦,体重下降 25%-40%,皮下脂肪消失,呈恶病状. 6.皮肤干燥,发黄,毛发脱落但是有时全身柔毛增加. 7.低体温,低血压和心动过缓(小于 60 次/分) 心理障碍 厌食 GH-IGF-I ADH 甲状腺 肾上腺 卵巢 下丘脑半饥饿 神经性厌食症时心理,营养,内分泌的相互关系 治疗： 1寻求信任和合作； 2恢复正常体重； 3防止复发。 第三节 Kallmann 综合症 6 中枢神经异常导致，以低促性腺素、低性激素且伴有嗅觉丧失为特征；为遗 传疾病，需激素维持治疗。 第四节 席汉综合症 垂体功能低下的疾病。主要由于产后大出血与休克造成垂体前叶急性坏死， 丧失正常功能，而垂体后叶可幸免，但严重时会影响后叶功能并发尿崩症。 表现为产后虚弱，面色苍白，无乳汁分泌，从此再无月经来潮，并有畏寒、 头晕、头痛、贫血、消瘦及毛发脱落等现象，严重者持续闭经，最终子宫、乳 房退化萎缩。 轻度患者 GnRH 刺激治疗有希望恢复垂体功能，严重患者只能依靠终身激素 替代治疗，否则会出现由于长期低雌激素而产生骨质疏松，心血管与脂代谢异 常。 第五节 垂体肿瘤 垂体细胞主要分为嗜酸性、嗜碱性和兼色性 3 种；垂体肿瘤最常见的是兼 色细胞瘤，占 85%，而垂体肿瘤发病率占脑内肿瘤的 10%。 一多肽激素类肿瘤 （一）生长激素过度分泌性垂体肿瘤 儿童期垂体肿瘤可导致生长激素分泌过多，出现巨人症；成年人垂体肿瘤 则导致肢端肥大症，常见并发甲亢，女性患肢端肥大症常闭经或溢乳，多毛。 （二）催乳细胞分泌性垂体肿瘤 占 70%，常见症状是溢乳和闭经，头痛是各种垂体肿瘤的常见症状。部分 患者由于肿瘤压迫视交叉出现视野缺损或者视力受损。 高催乳素血症患者 PRL 高达 100g/ml 以上，如达到 300-500g/ml 应考 虑垂体催乳素肿瘤。 二糖蛋白激素垂体分泌腺瘤 1促甲状腺分泌过多的肿瘤 2产生 FSH 的垂体肿瘤 第六节 空蝶鞍综合症 多发于女性，无明显的内分泌紊乱。头痛，偶有鼻溢和溢乳，血 PRL 稍高。 7 第七节 高促性腺激素闭经 高促性腺激素闭经是由卵巢本身异常导致功能衰退或衰竭造成的闭经，为 卵巢性闭经。性腺合成性激素低下或者不能合成性激素造成闭经，下丘脑-腺垂 体轴缺乏卵巢分泌的雌激素及抑制素的负反馈，使得 GnRH 分泌过高，也称高促 性腺激素性性腺功能低下。 表现为原发性和继发性闭经，原发性造成的原因是性腺发育不全，继发性 的则是各种原因造成的卵巢早衰。 酶缺陷的性腺功能低下：半乳糖血症 由缺乏半乳糖-1-磷酸盐尿苷转移酶的缺陷造成半乳糖代谢障碍导致，出现 肝、肾、神经系统等异常，和性腺功能低下有关系。 治疗 （一）雌激素疗法 适用于各种类型的高促性腺激素闭经，可缓解不适症状，防止性器官萎缩， 骨质疏松，及心血管及脂类代谢异常引起的疾病。使子宫和卵巢复苏。 （二）HMG/HCG 诱发排卵 第八节 女性生殖道畸形综合症 8 中胚层 骨骼系统 肾系统 年个 中肾管残余 尾端 头端 中肾管 子宫及阴道上皮 副中肾管 输卵管 女性生殖器部分 体腔上皮 第九节 闭经的诊断与鉴别诊断 一闭经的诊断 1详细病史：月经史，月经异常的发展过程，过去使用的治疗方法和效果。有 无精神神经刺激史以及环境改变等诱因；过去疾病和手术史。对原发性闭经 要注意幼年发育与疾病等。 2体格检查：精神状态，营养，身长，体重，毛发分布等，第二性征的发育情 况，有无溢乳情况。妇科检查时注意外阴和下生殖道是否有异常等。 3辅助诊断 二闭经的鉴别 9 孕酮试验 血 PRL （） （+） （正常） （高） 人工周期 （） （+） FSH、LH TSH （正常） （高） 原发性甲状 腺功能不足 子宫性 高 LHFSH 正常 低 卵巢性 PCOS FSH530mIU/ml LH525mIU/ml FSH2mm，面部或躯干20 个或脓疮20 个 5 囊性 炎性病损5mm 13 三阴蒂增大 四肥胖 身体质量指数=体重（kg）/身长 2（m 2） 24 超重 女性27；男性25 肥胖 30 超重 30% 第五节 常见的高雄激素血症 常见的高雄激素血症主要为卵巢和肾上腺病变。 引发常见的高雄激素血症的常见原因： 1卵巢：PCOS，间质泡膜细胞增生症，分泌雄激素肿瘤； 2肾上腺：21-羟化酶缺陷症，皮质醇增多症，肾上腺肿瘤 3特发性多毛 4药物：雄激素，孕激素，丹那挫等。 一多囊卵巢综合症 为卵巢病变中最常见的高雄激素血症，发病原因不明，系 HPO 轴失调造成。 二卵泡间质泡膜细胞增生症 三卵巢肿瘤 四21-羟化酶缺陷 五肾上腺皮质功能亢进症 六肾上腺分泌雄激素肿瘤 七特发性多毛 第七章 多囊卵巢综合症 多囊卵巢并非是一种简单独特的疾病，而是一种多起因，临床表现多样化 的综合症。其病理生理变化涉及范围广，包括神经、内分泌、代谢系统及卵巢 局部的调控因素，造成某个调节机制的不平衡而出现各种反馈失调和连锁反应， 导致诊断和治疗复杂化。 第一节 对多囊卵巢综合症的认识 1845 年最早发现并描述了一例硬化囊性变卵巢；当时采用的双侧卵巢楔形 14 切除术，效果很好。归纳其症候群为：闭经、多毛、肥胖和不育和双侧卵巢囊 性增大。随着研究的深入，范围扩大，认识到其中有许多非典型的症状。最终 称其为多囊卵巢综合症 PCOS。 正常女性中 PCOS 也较为常见，约占 22%，多数仅表现为轻度多毛和月经失 调。 发生率（%）症状 例数 平均 范围 肥胖 600 41 16-49 多毛 879 69 17-83 男性化 431 21 0-28 周期性月经 395 12 7-28 功血 547 29 6-25 闭经 640 51 15-77 痛经 75 23 双相基础体温 238 15 12-40 术后见黄体 391 22 0-71 不育 596 74 35-94 1962 年 PCOS 患者临床特征发生率 临床特征 % 多毛 61 痤疮 24 脱发 8 皮肤及附件 黑棘皮 2 正常周期 25 月经稀发 45 闭经 26 周期过频 3 月经紊乱 痛经 1 未测定 67 原发不育 20 继发不育 9 生育状态 可生育 4 1989 年 B 超诊断 PCOS 的临床特征 第二节 多囊卵巢综合症的病理生理 基本特征：1.雄激素过多 2.恒定的雌激素水平（E 1比 E2高） 3.高 LH 伴有正常或者低水平的 FSH 4.卵巢上有多个囊性卵泡和间质增生 5.高胰岛素血症抗胰岛素 15 一雄激素过多多毛症 在 PCOS 中，所有的雄激素都明显增加，同时，性激素结合球蛋白 SHBG 则 减少，造成游离雄激素增多。多囊卵巢综合症雄激素：雌激素为 8：1； 体表征象为多毛，但血睾酮水平与多毛的程度无对应，皮肤较敏感的是双 氢睾酮 DHT 二雌酮过多 多囊卵巢综合症的血 E2来源于多个不同成熟期的卵泡，一般持续在早-中 期卵泡水平，而雌酮（E 1）则明显增多，与 E2比例失调，尤其是肥胖者，雌酮 水平更高，并且不受垂体调节，持续的高水平分泌；高水平的雌激素导致垂体 对下丘脑的 GnRH 敏感性增加，LH 水平上升；同时对 FSH 有选择性抑制作用， FSH 水平较低，形成典型的高 LH，低 FSH 的内环境。 三促性腺激素比例失调 LH 水平的升高是由于下丘脑垂体轴的脉冲式释放的增加，达到高于正常 卵泡中期的水平，而 FSH 相当于卵泡早期的水平。 已证明高水平的雌激素是通过促进性腺合成和导致垂体 GnRH 受体的增加， 从而加强垂体对 GnRH 的敏感度。 四高催乳素血症 高催乳素血症与 PCOS 关系复杂，发生率为 10%-15%，PRL 差异较大，但一 般 PRL 均高于正常水平。 五高胰岛素血症和抗胰岛素 PCOS 患者中胰岛素升高，尤其肥胖者更为明显，一般认为是机体对胰岛素 的抵抗造成胰岛素升高，因此，高胰岛素，高雄激素和肥胖常相伴发生。肥胖 在 PCOS 患者中占 20%-60%，脂肪分布不均，高雄激素表现为上身肥胖，高雌酮 表现为下身肥胖，PCOS 多集中于上身。 六细胞色素功能异常 七下丘脑-垂体-卵巢轴的恶性循环 第三节 病因的推测 一肾上腺功能初现时功能过盛 二遗传因素 第四节 诊断与鉴别诊断 一PCOS 的诊断 （一）临床特征 表现为月经失调，多毛，肥胖和不育（不排卵） 。 1长期无排卵：表现为月经失调和不育。月经稀发居多，闭经次之，多发生于 青春期，为初潮后不规则月经的继续。 16 2雄激素征象：多毛，痤疮，极少数出现男性化征象。 3代谢失调：肥胖或者微胖。 （肥胖者占 20%-60%，肥胖患者多发胰岛素抵抗， 血糖高，而非肥胖者，LH 高，多 HPO 轴功能紊乱） （二）内分泌异常 1LH 和 FSH 异常（LH 偏高 FSH 偏低，LH/FSH2.5-3） 2雄激素过多 3雌酮和雌激素失常(E1E2) （三）卵巢形态异常 PCOS 特征为卵巢表面平滑，白膜增厚，可达 150-600m（正常小于 100） 。白膜下见许多不同发育程度的卵泡及闭锁卵泡，偶见白体。不同程度的 泡膜细胞黄素化，可延伸到外泡膜细胞层，间质细胞增生。 B 超：卵巢增大，每平面至少有 10 个以上 2-6mm 直径的卵泡，分布在皮 质的周边。间质增多。 腹腔镜：卵巢形态饱满，表面苍白平滑，包膜厚，有时可见血管网，表 面还可见多个突起的囊状卵泡，称为牡蛎卵巢。 二与 PCOS 类似症状疾病的鉴别 1肾上腺功能亢进 （1）柯兴综合征 肾上腺皮质增生，分泌大量雄激素和皮质激素，表现为月经 失调，圆脸，肥胖，紫纹，多毛等。 实验室测定，LH 在正常范围，皮质醇水平较高。 （2）肾上腺肿瘤 2肾上腺酶缺乏症 3卵巢疾病 （1）泡膜细胞增殖症 （2）卵巢雄激素肿瘤 4高催乳素血症 PCOS 约有 30%存在高催乳素血症 5甲状腺功能亢进或低落 6抗胰岛素 PCOS 并发胰岛素抵抗，可出现黑棘皮症，表现为肥胖，雄激素 过多，闭经，色素沉积。 部 分 Pcos症 LH变 化 参 考 曲 线 示 例 0 5 10 15 20 色 带 1色 带 2色 带 3色 带 4色 带 5色 带 6色 带 7色 带 8色 带 9色 带 10 28 LH 17 第五节 治疗 PCOS 的长期无排卵，关键在于反馈机制的混乱和失调，主要环节有： .LH/FSH 失调，LH 高而 FSH 低； .雄激素过多； .E1E2，雌激素相对稳定； 1 2 3 .卵巢有多个不同程度的囊性卵泡和泡膜细胞黄素化，并有间质增生。治疗方 4 法必须有针对性的选择适合个体的方法，可分为 诱发排卵； 抑制法，抑制 1 2 LH，PRL，雄激素等。 一诱发排卵法 （一）启动卵泡成熟 1克罗米芬 非固醇类抗雌激素制剂，具弱雌激素作用，可使 FSH 水平上升，也伴随 LH 的上升，关键是促使卵泡成熟。 2人类绝经期促性腺素 HMG 3GnRH 脉冲法注射可调节 HPO 轴，诱发卵泡发育。 （二）诱发排卵 在卵泡成熟后的辅助治疗，以模拟 LH 峰状分泌，诱发排卵。 1HCG LH 类似，除可维持排卵后的黄体功能外，还可促排卵，一次注射 5000-10000IU 即可模拟 LH 峰，但是需要防止卵巢过度刺激综合症的发生。 2GnRH 冲击法 3黄体酮冲击法 4雌激素冲击法 可加强 LH 峰，同时使不成熟卵泡闭琐，但若使用时间过早 则会导致主卵泡消失，从而无排卵。 二抑制法 （一）肾上腺皮质类固醇 主要作用是抑制来源于肾上腺皮质的雄激素，常用地塞米松，地塞米松 可以有效的降低血睾酮的含量，与 CC 同时使用可以显著提高怀孕机率。但对多 毛无明显作用。 （二）安体舒通 其作用是通过阻止睾酮与毛囊结合，也可通过抑制 17-羟化酶，从而 干扰卵巢雄激素的合成。安体舒通可以有效减少多毛现象。 （三）溴隐亭 作用于下丘脑，增加 PRL 抑制因子，从而抑制 PRL 的分泌 （四）GnRH-A 大剂量抑制法 降调节使得 LH 和 FSH 分泌下降。 （五）孕酮类抑制法 1复方口服避孕药 孕酮与雌激素制剂，可抑制 LH 和卵巢雄激素的产生，也可影响 ACTH 的释放， 抑制肾上腺雄激素的合成。这种雌孕激素合并疗法能使无排卵型的子宫内膜周 18 期脱落，6-12 月可以抑制毛发生长。 2醋酸甲孕酮（安宫黄体酮） 抗雄激素制剂，适用于 LH 和 T 较高者。 3醋酸环丙氯地孕酮 高效孕酮和抗雄激素制剂，同时有抗雌激素作用，需要和炔雌醇同时使用。 三手术法 （一）双侧卵巢楔行切除 使血睾酮和雄烯二酮水平下降，但是会引发盆腔粘连，严重可导致不孕。 （二）腹腔镜下手术 腹腔镜下进行卵泡穿刺，电凝和激光疗法有一定效果。 四辅助疗法 控制饮食，控制体重和增加运动均可减轻 PCOS 症状，并且有望恢复排卵。 19 第八章 功能失调性子宫出血 功能失调性子宫出血（DUB）简称功血，是指非器质性的由于月经失调造成 不正常子宫出血（由器质性造成的子宫出血占 25%左右，由 HPO 轴失调造成的 子宫出血，即功血，占 70%以上） 。常见的无排卵性功血主要表现为月经周期， 月经量和月经期的紊乱。 月经失调： 1月经过多；经量多，周期长，有规律的子宫出血，经量超过 80ml； 2月经过频；周期短于 21 天； 3月经不规则；月经不规则，经量不多； 4月经不规则，月经过多；不规则，经量多，周期长； 5月经过少；月经规则，量少； 6月经稀发；超过 40 天； 7月经中期出血；排卵期子宫出血； 可能的原因： 1HPO 轴失调，但青春期，生育期和围绝经期发病机理都不同； 2子宫内膜结构差异及导致出血和止血机制的差异； 3就诊时病情发展的阶段，所接受治疗和服用药物； 第一节 临床表现 由于缺乏孕酮，子宫内膜仅受雌激素维持。雌激素水平变幻莫测，从而造 成月经日期无法预测；周期不规则，相隔数天到 1-3 月不等；经期长短不一， 从 1-2 天到 10 天以上，甚至可达 1 月以上；经量不定，淋漓不断到冲血。以 上现象取决于子宫内膜在雌激素作用下脱落与修复的情况。若流血过多，可能 导致贫血。功血一般发生在青春期、初潮开始后的 1-2 年和更年期。 第二节 病理生理 一般通过子宫内膜的检查，BBT 的变化，血尿激素测定来确诊和处理。 一HPO 轴调节机制的失调 测定功血者的促性腺激素和类固醇的分泌模式，证明大多数功血属无排卵 性功血。 （一）青春期功血 E1 和 E2 正常范围，但缺少正常的由雌激素正反馈引发的 LH 峰，导致无排 卵。在失去正常周期促性腺激素调节下，卵巢反应无规律，分泌以雌激素为主 的性激素，作用于内膜，引起功血。CC 治疗可恢复排卵。 （二）更年期功血 主要由于卵巢功能的衰退，对促性腺激素反应下降而失去排卵功能。 （三）生育年龄功血 起因复杂，类固醇反馈机制的不协调造成，加上外周雄激素转化为雌激素 增加，造成 LH 和雌酮水平升高，导致 LH 和 FSH 比率失调，无 LH 峰，无排卵。 20 另一些患者表现为不明原因的 LH，FSH 比率偏低，影响卵泡成熟。 二子宫内膜的变化 无排卵型子宫内膜出血，属于雌激素撤退性或突破性出血。在长期雌激素刺 激下，子宫内膜细胞不断增生，呈增生期内膜。增生过长的子宫内膜由于缺乏 孕激素周期性的保护作用，子宫内膜增厚，血管和腺体增多，组织变脆。当雌 激素不足以维持增厚的内膜时，内膜表面出现不规则的出血和脱落，在雌激素 的作用下，出血面修复，但另一处可发生脱落，多处脱落时则可能出现大量的 出血。 三表现 婴儿期和儿童期 新生女婴可有几天少量见红,这是因为胎儿在子宫内时,其子宫内膜被胎盘 雌激素刺激所致.在儿童期任何其他生殖道的出血是很少的,并应寻找原因.最常 见的原因是外阴与阴道的意外创伤.阴道炎(往往由于异物),尿道口脱垂及妇科 肿瘤也可引起出血.卵巢肿瘤一般不会引起出血,除非有内分泌活性.儿童期出血 必须考虑到早熟,并往往能由于第二性征的发育而识别.许多病例的出血原因不 明,但可能由于服药,中枢神经系统的病损,甲状腺功能低下或肾上腺,或卵巢肿 瘤. 80%的阴道与子宫颈的阴道腺病和透明细胞腺癌表现的症状是出血与阴道排 出物增多.这些病损与胎儿在子宫内时与母亲用过己烯雌酚有关,并可藉细胞涂 片及用阴道镜直接在可疑区域作活检而诊断.除非有恶变存在,大多数病损不需 治疗,但应定期检查 生殖年龄 在生殖年岁里,伴有凝血异常的原发性或继发性血液疾病,可引起异常出血. 青少年与妇女疑有凝血疾病者应作血液学检查.例如,功能失调性子宫出血在妇 女的 von Willebrand 病中是最常见的症状. 生殖年龄妇女中异常出血最常见的器质性原因是妊娠合并症.几乎半数出血 的妇女合并有妊娠症状或已确认为早孕者,她们将自发地流产出胎儿.重要的鉴 别诊断包括宫外孕与妊娠性滋养叶细胞疾病.妊娠产物潴留的感染与子宫内膜炎 常常在分娩后或流产后短期内出血,但有时2 周后. 生殖年岁中外阴出血几乎都是由于创伤. 阴道病损引起出血包括阴道腺病及恶变.阴道炎引起出血较常见于儿童与绝 经后妇女,因为她们的阴道粘膜较薄.但如炎症严重,则在生殖年岁里也可引起少 量见红.外科手术后形成的肉芽组织(尤其是子宫切除术)可引起出血.可能需要 作活检以排除恶变.虽然用硝酸银烧灼或冷冻治疗在大多数病例中能够止血,但 是大的病损可能需要外科切除. 21 宫颈病损引起出血包括宫颈癌,良性宫颈病损,宫颈炎(很少引起出血,除非 合并宫颈外翻,但可能引起血染的排出物),宫颈或内膜息肉(引起性交后出血), 粘膜下肌瘤(引起月经期间出血,月经过多,或月经过频)及宫颈的尖锐湿疣. 子宫肌腺病(内膜良性入侵肌层)为一常见的疾病,只在少数病人中引起症状,且 往往在生殖年岁的晚年.月经过多与月经间期出血是最常见的主诉,接着是盆腔 内疼痛及尿频与里急后重感.妇科检查时,可感到子宫增大,圆形,较正常稍软,且 可伴有肌瘤.手术前作 MRI 以帮助作诊断.如诊断正确,子宫切除术可解除所有病 人的症状.避孕类固醇药与 GnRH 类似物并不十分有效. 40 岁的妇女,40%有肌瘤存在,只有少数有症状者需要治疗.它们能引起任何 类型的出血. 功能性卵巢囊肿较为常见,50%病人有月经异常,范围从闭经到月经过多. 在年轻妇女中,囊性附件肿块可自然消失.附件肿块5cm 并持续存在1 月,需 要外科探查以排除肿瘤.任何卵巢肿瘤可引起子宫出血,但是出血往往只存在于 有内分泌活性的肿瘤. 甲状腺功能紊乱可合并月经不正常.可造成月经过多,但更常见的是月经过 少与闭经. 绝经后 任何绝经后妇女的子宫出血,必须排除妇科恶性疾病.引起绝经后 出血的最常见的良性疾病是萎缩性阴道炎,萎缩性子宫内膜,内膜息肉及内膜过 度增生.萎缩性子宫内膜引起出血的原因不清楚.内膜息肉经诊断性刮宫后不必 再进行治疗,但必须观察是否有复发.内膜过度增生应用孕激素治疗或作子宫切 除术治疗(见下文). 功能失调性子宫出血(子宫功能性出血) 异常的子宫出血,不伴有肿瘤,炎症或妊娠. 功能失调性子宫出血,这个最常见的子宫异常出血是一个排除性的诊断.它 最常发生于生育生命的两端,50%的病例存在于45 岁的妇女,20%存在于青少 年.它可伴有无排卵周期(70%的病例)或排卵周期.无排卵妇女的出血一般是由 于无对抗性的雌激素刺激子宫内膜(如采用外源性雌激素,或为有正常促性腺激 素水平的妇女而无排卵),它可引起内膜过度增生.内膜是由于雌激素的刺激使其 增厚,其不完全的与不规则的脱落,造成了不规则的与延长时间的出血,有时出血 量很多.在排卵周期中,异常的出血一般是由于黄体期的异常.功能失调性子宫出 血常见于多囊卵巢综合征的妇女.约有 20%的内膜异位症妇女有不明机制的功能 失调性子宫出血. 病史与体检不能断定是否有内膜过度增生存在.在用阴道超声检查时,测量 内膜厚度能帮助确定是否有过度增生.无排卵妇女中,厚度4mm,很少有过度增 生,厚度4mm 则可为正常或指示过度增生或癌症.35 岁的妇女,有多囊卵巢综 合征者,及/或有长期无排卵出血病史者及肥胖妇女,应在药物治疗开始前作内膜 22 活检,因为其发生内膜癌的危险性有所增加.应测定血色素与血红细胞计数以估 计出血的长期性与严重性. 第三节 诊断和鉴别诊断 功血的诊断主要靠排除器质性病变和了解卵巢功能状况，还需注意鉴别妊 娠并发症。全身疾病所导致的月经过多，特别是血液病绝不能忽视。 （一）病史 （二）体格检查 （三）实验室诊断 1诊断性刮宫 2BBT；一般功血无排卵，若有排卵则是月经中期出血。 3宫颈黏液；羊齿状晶体，提示有雌激素作用，而无排卵。 4凝血因素 5阴道脱落细胞 6激素测定；E，P，T 7B 超 8宫腔镜及碘油造影。 第四节 治疗 目的是控制多量的出血，防止再发生不规则出血（即调整周期）和处理子 宫内膜的病变。 一止血 按当时的流血过程，血流量，贫血程度来决定激素的种类和剂量的选择。 孕酮类药物具有抗雌激素的作用，原理是促进雌激素的排出、减少其受体、 抑制雌激素其促进子宫内膜有丝分裂的作用，抑制子宫内膜的生长。此外，足 量的孕酮类药物可以促进子宫内膜出现分泌期变化，停药后有类似月经期的内 膜脱落。但是孕酮类药物有很强的副作用，损伤肝脏，所以要控制好最低剂量； 雌激素也有止血的功能，原理是促进子宫内膜的增生，覆盖脱落的创面区 域，但是雌激素大量口服会引起恶心，呕吐等副作用； 激素都是作用于子宫内膜，并且两种激素都会在停药 1-3 天出现撤退性出 血，不是复发，应该掌握用药和停药的时间；大量出血时，使用的激素量也很 大，就要注意减量的问题，按 1/3 递减。 （一）大量出血止血法 排除由于孕酮撤退引起的出血后的大量出血，选用剂量视情况而定，要求 达到 24 小时出血减少，48-72 小时止血。 1孕酮类 （1） 炔诺酮（妇康片） 23 （2） 己酸孕酮 （3） 甲孕酮（安宫黄体酮） 不良反应较小； 2雌激素 口服剂量大，副反应大，不宜采用。 （二）少量或中量止血法 采用生理剂量的全周期或者半周期短期疗法，既可以止血有可以调节周 期。 （三）止血剂 （四）刮宫术和宫腔镜 激素治疗无效时使用。 二调节周期法 一般采用性激素引起内膜的周期变化和按时撤退出血，特别是用雌、孕激 素顺序疗法可以使子宫内膜出现类似月经的变化。 （一）全周期疗法 1雌、孕激素序贯疗法 适用于青春期或者卵巢功能低落、子宫偏小者， 前期雌二醇，后期加用安宫黄体酮。 2雌、孕激素合并疗法 复方炔诺酮片，全量或者半量 22 天。 （二）后半周期-短周期疗法 目的是利用孕激素作用于已受雌激素影响的增生期子宫内膜，在雌、孕激 素影响下出现撤退性出血，可在雌、孕激素基础上再加雄激素。 三促排卵法 一般在月经周期基本控制下恢复排卵。 1CC 停药后 7-10 天出现排卵，也有 20 天出现的，这种现象称为克罗米 芬反跳。若 20 天以上没有出现排卵，B 超发现成熟卵泡的则采用 HCG 激发治疗；若无成熟卵泡则用雌、孕激素导致撤退性出血，预 防功血的复发。 2GnRH GnRH 脉冲式给药可促进卵泡的发育。 三子宫切除术 24 第九章 黄体期缺陷 临床上诊断月经失调时首先要了解卵巢的功能，明确属卵泡发育缺陷或者 排卵障碍，抑或是黄体期缺陷。黄体功能不足则是黄体期常见的失调。卵泡不 破裂黄素化是一新的潜在黄体期失调。 第一节 黄体 Corpus luteum，功能是在卵泡分泌雌激素的基础上再分泌雌、孕激素， 使已受雌激素影响的子宫内膜呈分泌变化，为受精卵着床和胚胎发育提供场所。 因此黄体功能是保证从未孕到着床的生理性过渡，若未受孕的话黄体维持一段 时间后自然消亡，即黄体溶解。若受孕，黄体功能不足则会导致流产； 黄体是暂时的内分泌器官，若未受孕则在 7-9 天开始退化，相对固定的生 存期是 12-16 天。 黄体功能的调节 黄体功能在生殖中具有关键的作用，其非但使子宫内膜为着床做准备，而 且与早期胎盘组织合成 HCG 有关。若未受孕的话黄体维持 14 天左右，因黄体退 化而月经来潮。 （一）中枢生殖激素 LH 为黄体生成和维持黄体功能最重要的激素，月经中期的 LH 峰非但与激 发排卵有关，还与排卵后黄体形成以及黄体的功能，促使黄体分泌以孕激素为 主的各种激素直接相关。 HCG 的 亚单位与 LH 同源，使 HCG 可以与 LH 受体结合，这一特性使受孕 后 HCG 可以振兴处于衰退中的黄体功能，承前启后。 黄体由排卵后的卵泡黄素化而成，因此 FSH 在卵泡期对卵泡生成的调节作 用间接影响到排卵后的黄体功能。FSH 增加 LH 和 FSH 受体，促进卵泡正常发育， 若卵泡期 FSH 分泌异常则卵泡生长不良，可导致今后形成的黄体功能异常。 （二）局部调节因子 1前列腺素（PG） 2生长因子 3抑制素，激活素 （三）性激素 第二节黄体功能不足 主要是指合成和分泌的孕激素等物质不足，可影响受精卵着床或导致早期 流产。黄体功能不足不是一种持续的疾病，仅仅是偶然出现于某个周期。在不 孕和早期流产中若不做检测也很难发现。 一病理生理 25 不仅是因黄体期异常导致的，还与卵泡期异常有关系。 （一）卵泡期失调 在卵泡生成的过程中，某些失调可导致以后的黄体功能异常。曾发现在早 期卵泡期和中期卵泡期 FSH 水平偏低会导致黄体功能不足。 卵泡期 LH 分泌频率改变可导致黄体功能不足；年龄较大的不孕者 LH 频率 会增加，而年轻女性，运动员，营养失调患者则 LH 频率减小。 排卵期 FSH 和 LH 峰状分泌失常或者 FSH/LH 比值较低也导致黄体功能不足； PRL 的高低影响 LH 的分泌频率和幅度，也会导致黄体功能不足。 （二）黄体期失调 黄体的形成和黄体合成、分泌孕酮的功能与排卵前的 LH 峰和黄体期的 LH 持续分泌有关。发现黄体功能不足时 LH 排卵峰与中晚期 LH 水平明显低于对照 组，正常黄体期 LH 分泌的特点是频率低，幅度高，当这些异常的话都会影响黄 体功能。 近年发现运动量过大和体重过轻都会导致黄体功能不足。强烈运动者常有 黄体功能不足，且 LH 脉冲频率低，而慢跑锻炼者无此现象。突然的强烈运动会 影响卵泡生成，继而影响黄体功能，孕酮的合成减少。 体重过轻会导致黄体功能不足，甚至闭经。还发现以素食为主，低热量时 体重不变，但 LH 脉冲频率降低，黄体功能不足。 （三）孕早期失调 晚期黄体随 LH 和 PG 等局部因素的变化，黄体溶解，月经来潮。若受孕、 胚胎种植，则 LH 的促黄体作用由 HCG 代替，HCG 使处于衰退过程的黄体功能再 度兴起。若因黄体功能不足子宫内膜准备不良，或者受孕后 HCG 的生物活性下 降和分泌模式改变，则可导致孕酮分泌不足引起流产。因晚期黄体中，孕酮主 要由小黄体细胞分泌，若小黄体细胞缺陷也可是孕酮分泌不足的原因。 （四）子宫内膜因素 表皮生长因子、胰岛素样生长因子和它们的结合蛋白（IGFBPs）和子宫内 膜中的多肽均影响子宫内膜的生长和分化。因此当上述因子失常时必然影响子 宫内膜在黄体期的生长和分化。子宫内膜的性激素受体缺乏，导致孕酮在子宫 内膜不能起相应的生物学效应，同样，由 G 蛋白缺乏也会引起黄体功能不足。 二诊断 目前还没有理想的标准来诊断黄体功能不足。仅能从月经周期短、不育和 早期流产等病史中得到诊断线索。 （一）子宫内膜活检 （二）基础体温 （三）孕酮 一般测定中期黄体期血清黄体酮水平反映黄体功能，当血清黄体酮大于 9.54nmol/L(3ng/ml)时子宫内膜呈分泌期变化，因此认为孕酮小于 10 ng/ml 为 黄体功能不足。但是由于孕酮是属于脉冲式分泌，仅有平均水平可以判断出黄 体功能不足。 （四）超声检查 26 三治疗 1黄体酮 在黄体期补充黄体酮是主要的治疗方法，一般雌、孕激素联合治疗效果较 好，乙炔雌二醇 0.025mg 和安宫黄体酮 10mg 联合使用，于基础体温上升后的第 二天开始，每天一次，共 10 天，有利于孕卵着床和早期胚胎发育。 2CC 卵泡发育不良是黄体功能不足的原因，因此用 CC 促进卵泡的生长。 3HCG 为常用方法。 第三节 卵泡黄素化不破裂综合征 1975 年报道用 CC 促排卵不成功，但是出现泡膜细胞和颗粒细胞黄素化， 因此称为卵泡黄素化不破裂综合征（LUF） 。因并非每一次月经周期均有卵泡黄 素化不破裂的现象，所以无法与正常排卵周期区别。 一发生率 在不孕症患者中发病率很高，促排卵治疗者发生率尤其高，接近 50%；LUF 可以重复发生并影响生殖，但并非必然。 二临床表现 卵泡黄素化不破裂往往无症状，也没有异常体征，与有排卵的月经周期相 似，基础体温曲线也是双相的，惟有在 B 超监测排卵或者腹腔镜检查下才可发 现。 三诊断 1B 超监测 自优势卵泡出现直到基础体温上升后 3-5 天，显示卵泡持续存在。B 超需与 宫颈评分和基础体温相结合。当基础体温上升，宫颈评分下降且黏液变稠，具 诊断价值。 在卵泡发育过程中发现卵泡黄素化不破裂有 2 种情况：一是为优势卵泡达到 成熟卵泡大小（18mm-25mm