妇科手术预防用药指南

ACOG 妇产科临床指南 -妇科手术预防性抗生素的应用 摘要 手术切口部位的感染仍然是最常见的外科手术并发症。大约 5%的手术患者会发生外科 手术部位的感染而导致住院时间延长和手术风险增高。感染控制措施的一大进展之一就是 预防性抗生素的应用。然而，依据患者的个体化原则，不加区别的应用抗生素与耐药菌的 产生相关。因此，把握预防性应用抗生素指征及时间，对临床医生来说相当重要。本文目 的是综述预防手术切口部位感染的证据和妇科手术抗生素正确预防性应用。 背景 妇科感染的病理生理学和微生物学 随着手术部位污染细菌的数目和毒力的增强，术后感染的风险增高。手术和外源性物质 的使用，例如缝线，进一步的增加感染的风险。同时，宿主全身或局部的免疫机制抑制增 加了细菌种植和感染几率。组织内的抗生素提供了一个增强宿主自然免疫保护功能的手段。 细菌的耐药机制可能通过使微生物逃避预防性应用的抗生素而导致手术部位感染的发生。 大部分手术部位感染的病原体来源于患者皮肤或阴道的内源性菌群。当皮肤切开的时候， 暴露的组织就存在内源性感染的风险。这些微生物通常包括需氧的革兰氏阳性球菌（如葡 萄球菌），当切口靠近会阴或腹股沟时，也可能包括粪便菌丛（如厌氧的细菌和革兰氏阴 性需氧菌）。当手术时打开阴道，手术部位暴露于厌氧和需氧的多种微生物菌群中。按照 手术切口分类系统，（Surgical Wound Classification system)这些手术被划分为清洁- 污染切口（见下表）。由于复杂的阴道菌群的改变而导致潜在的厌氧病原菌浓度升高，与 子宫切除术后残端蜂窝组织炎发生的风险相关。这些微生物也可能在手术时向腹部切口处 扩散。而且，皮肤微生物（表皮葡萄球菌和金黄色酿脓葡萄球菌）能导致腹部切口感染。 妇科手术操作，例如腹腔镜或开腹手术，术后的感染往往是由于皮肤细菌的污染而并非来 自阴道的细菌迁徙感染所致。 可能损伤宫颈内口的手术操作如子宫输卵管碘油造影，宫腔声学造影、宫内节育器放置、 子宫内膜活检、输卵管染色素通液法和诊断性刮宫术，都可能导致阴道上段和宫颈内口才 能发现的微生物在子宫内膜和输卵管的种植。然而，术后感染却很少发生，且常倾向于发 生在有盆腔感染病史或手术时发现既往有盆腔炎的患者（例如，输卵管积水）。当选择预 防性抗生素或治疗术后感染时，不论是子宫内膜炎或是盆腔感染性疾病，都应该考虑到多 种微生物感染的特性。 外科手术切口分类系统 类/清洁切口：手术未进入炎症区，未进入消化道、生殖道和未感染的泌尿道。另外，清洁 切口最初处于闭合状态，如果需要，采用闭式引流方式。 类/清洁-污染切口：手术进入消化道、生殖道、或泌尿系统但无明显污染。特殊的是，如 果未发生感染或无菌技术无缺陷的阑尾和阴道的手术也划分在此类中。 类/污染切口：无菌技术有重大缺陷或有来自胃肠道的内容物渗漏，或进入急性炎症但未化 脓区域的切口。 类/污染-感染切口：手术位于已有临床感染或脏器穿孔的部位，表明导致术后感染的微生 物在术前手术区域就存在。 预防性抗微生物理论 最新的无菌技术应用与外科手术部位感染的大幅度下降相关，但是手术部位的细菌污 染是不可避免的。定居的细菌和预防性应用的抗生素在机体内的相互博弈是决定手术部位 是否感染的最大因素。全身应用预防性抗生素是建立在宿主组织内的抗生素能够增强宿主 自然免疫防御机制的理念上，从而帮助杀灭种植于伤口上的细菌。在此过程中，由于只有 一个很窄的有效的抗微生物时间窗，因此需要在细菌入侵前的很短或入侵时就应用抗生素 （如刚切开切口或刚进行阴道操作时，或脐带钳夹即刻）。延迟使用 3-4 小时会导致预防 性抗生素使用失效。 麻醉诱导的过程给我们提供了一个方便的时间（在切开切口一个小时之内）开始妇科大 手术预防性抗生素的应用。数据表明，对于长时间的妇科手术，为了保持整个手术过程中 机体内足够的药物水平，应该每隔药物半衰期的一到两倍时间间隔，再次给予一剂。头孢 唑林，建议在接近持续 3 小时的手术应该再次给予一剂。手术失血量增加（超过 1500 毫升） 时，应再次使用预防性抗生素。非上述情况之外，其他情况既不需要在手术前几天使用预 防性抗生素，也没有指征术后继续使用。预防性抗生素的应用系术时患者呈非感染的状态， 因此，除了前面提到的情况外，不需要重复使用抗生素。如果患者的手术具有很高的感染 风险，应该考虑使用治疗性抗生素。 药理学和药效学 头孢菌素作为大多数手术的选择药物是因为他们具有广泛的抗菌谱和低过敏反应和副作 用。头孢唑林是最常用的药物因其合理的且较长的半衰期和低廉的价格。大多数的临床研 究表明它和其他的头孢菌素相似，对清洁-污染切口如子宫切除术，在体外抗厌氧菌活性提 高。表一列出了手术中抗生素的使用方案。 肥胖患者预防性抗生素的剂量应该增加。这篇文章中肥胖定义为体重指数超过 35 或者 体重超过 100 公斤（220 磅）.一项研究表明肥胖患者血液和组织内的头孢唑林水平于低同 其他对照患者（体重指数 224）。标准的单次头孢唑林的剂量应该从 1g 增加到 2g. 抗生素的副反应 副作用包括过敏反应，从轻微的皮疹到严重的过敏性休克程度不等。过敏性休克少见， 但可直接最危患者生命。据报道，由于青霉素引起的过敏性休克在治疗过程中发生率为 0.2%，致命性危险发生率为 0.0001%。 即使头孢菌素会导致胃肠道难辨梭状芽孢杆菌的生长，伪膜性肠炎在预防性抗生素的使用 过程中并不常见。然而，医院总的与抗生素相关的腹泻发生率约为 3.2%-29%。几乎 15%的 接受 - 内酰胺酶抗生素治疗的住院患者发生腹泻，接受克林霉素治疗的患者腹泻发生率 为 10%-25%。影响疾病发生和严重程度的易感宿主因素和环境因素包括高龄，相关疾病， 近期手术和近期使用的改变肠动力的药物。诱导细菌耐药性的产生可能是预防性抗生素延 长使用的结局。因此，不推荐重复使用预防性抗生素。 1. 最佳的应用预防性抗生素的时间是麻醉刚刚开始诱导之前 2. 可供选择的药物包括头孢替坦、头孢西丁、头孢呋辛、氨苄西林舒巴坦 3. 2g 剂量推荐用在体重指数超过 35 或体重超过 100 公斤（220 镑） 4. 有青霉素速发型超敏反应妇女抗生素的选择 5. 环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 6. 如果既往有盆腔炎的病史或术中发现有输卵管扩张的患者；对于没有输卵管扩张的患者， 没有预防的指征。 临床思考和建议： 以下情况下，恰当的预防性抗生素治疗方案是什么？ 当选择一个预防性抗生素药物时，应该考虑如下因素。药物选择必须 1）低毒性 2）其安 全性得到公认 3）不被常规用于治疗感染 4）其抗菌谱包含最有可能引起感染的微生物； 5）手术过程中，相关组织内能够达到有效浓度，6）能够短时间内进入患者体内 7)给药途 径采取有效的方式以确保在手术即时达到手术部位 子宫切除术 经阴道或经腹子宫切除的患者应接受单剂预防性抗菌素。近期的研究报道显示多达一半 的接受子宫切除的妇女使用不正确时间的预防性用药或没有使用预防性抗菌素。 超过 30 个以上的前瞻性随机临床试验和两个荟萃分析表明预防性抗生素充分降低了术后感 染率，减少了术后住院时间。大多数研究显示了没有特别的优于其他药物的抗菌素。尽管 尚无针对腹腔镜辅助下子宫切除术、腹腔镜下子宫次全或全切术的研究，但是在这些操作 中，预防性抗菌素的使用看起来仍是合理的。腹腔镜手术预后的安全性和有效性，证实这 些患者接受预防性抗菌素是合理的。 细菌性阴道病是子宫切除术后感染的一个公认的高危因素。细菌性阴道病患者术前和术后 采用甲硝唑的治疗至少 4 天，且在手术前立即开始，能够降低异常菌群妇女的阴道残端感 染发生。 腹腔镜和剖腹手术 没有资料推荐预防性抗生素用于未累及阴道和肠道的清洁手术。一项安慰剂对照随机临 床试验未显示出头孢菌素预防性用于进行腹腔镜手术妇女的益处。预防性抗菌素不推荐用 于进行诊断性腹腔镜手术或剖腹探查术。 子宫输卵管碘油造影，输卵管染色素通液法，宫腔声学造影和宫腔镜手术 子宫输卵管碘油造影是一个常见的评价不孕夫妇输卵管性不孕的手术操作。这些患者 HSG 术后的盆腔炎并不常见，但是可能存在潜在的严重并发症。对于在 HSG 时有输卵管扩 张的妇女有较高的发生术后盆腔炎的发生率（11%）。在进行 HSG 前，应该考虑是否存在下 生殖道衣原体感染的可能性。一个回顾性的综述中，调查者观察到无输卵管扩张的患者中， 无 HSG 术后盆腔炎的发生。（0/398） 无盆腔感染史的患者，HSG 可以不使用预防性抗菌素。如果 HSG 证实输卵管扩张，采 用多西环素 100mg，每天 2 次，共 5 天，能降低 HSG 后盆腔炎的发生。对有盆腔炎史的患 者，多西环素应该在手术前使用，如果发现输卵管扩张则术后持续使用。因为诊断性腹腔 镜手术下的输卵管通液同 HSG 是相似的，如果发现异常输卵管则多西环素的推荐使用也相 同。然而，目前尚无资料来支持这种推荐方案。对于考虑存在活动性盆腔感染的妇女（急 性盆腔炎），不论 HSG 还是输卵管染色素通液法等操作均不能进行。 对于进行宫腔声学造影的妇女，尚无我们可供建立预防性抗生素推荐方案的数据，但是 报道的术后感染发生率微乎其微（在一项研究中 0/300）。预防性抗生素使用与否应该建 立在患者自身患 PID 的风险上；不推荐常规使用预防性抗生素。 宫腔镜术后感染不常见，估计发生率在 0.18%-1.5%。一个包括 2116 例宫腔镜手术的前 瞻性研究（782 例子宫肌瘤切除、422 例子宫内膜息肉摘除、623 例子宫内膜切除、90 例子 宫纵膈切除、199 例子宫粘连分离术）均未使用预防性抗生素。术后仅有 18 例（0.85%） 子宫内膜炎出现。一个前瞻性研究评价了采用阿莫西林克拉维酸钾预防宫腔镜子宫内膜激 光消融术和子宫内膜切除术后的菌血症，结果显示无效。尽管使用抗菌素组菌血症的发生 率小于安慰剂组（2% vs16%），大多数分离出的微生物的临床意义不明确（厌氧葡萄球菌） ，推测可能由污染所致。在接受预防性抗菌素组中，术后发热翻倍。两组术后发生感染需 要使用抗生素治疗之间没有明显的差异，11.4%的安慰剂组患者需要使用抗生素，而预防组 为 9%。 其他的回顾性病例分析评估了子宫内膜消融术，报道了相似的低感染率。一项 568 人未 使用预防性抗生素治疗的系列研究中，只有 1 例发生子宫内膜炎（0.18%）。在第二个 600 人的研究中，两人（0.3%）发生轻微的盆腔感染，其中一人接受了预防性抗生素（1/495）,另 一人未接受预防性用药（1/105）。然而，在 200 名进行宫腔镜手术而未使用预防性抗生素 的妇女的队列中，调查者报道有 3 例严重的盆腔感染，尽管这三人既往都有盆腔炎病史。 普通人群中进行操作存在低感染风险，并且缺乏有效性的证据，因此不推荐常规使用预防 性抗生素。然而，其他的经宫颈的操作，例如子宫输卵管碘油造影、输卵管染色素通液法、 宫腔声学造影等，对于有盆腔炎病史或在手术中发现输卵管受损的患者应该考虑使用预防 性抗生素。 宫内节育器和子宫内膜活检 宫内节育器具有高效的避孕效果，但是它的潜在感染风险也限制了其使用。与 IUD 相关 的感染风险绝大多数发生在放置后的最初几周或几个月内，表明了放置时引起的宫腔污染 是感染的发病机制而不是宫内节育器或尾丝本身。有四个采用多西环素或阿奇霉素作为预 防性抗生素的随机临床研究正在进行了之中。不论使用预防性抗生素与否，盆腔感染性疾 病的发生都不常见，因此在放置 IUD 时，预防性抗生素的使用是没有指征的。一协作组织 研究得出结论，IUD 放置时不论多西环素或阿奇霉素，所得到的益处都很少。但当联合其 他四项研究结果，发现与 IUD 放置相关的感染率有所上升。在美国进行的试验中，所有的 患者都进行了淋球菌和衣原体的筛查，阳性结果的患者被排除在研究之外。因为所得数据 有限，所以在放置 IUD 时进行性传播疾病筛查的卫生经济学尚不清楚。在美国进行的一个 仅有的随机对照试验得出结论，对于 IUD 放置前进行了性传播疾病筛查的妇女，预防性抗 生素并没有益处。 子宫内膜活检术后感染的发生目前尚无数据。其发生率假定是微不足道的，因此推荐不 使用预防性抗生素。 手术流产 15 个随机临床试验有 11 个支持在选择性堕胎的吸引刮宫术时采用预防性抗生素。一个 由 11 个安慰剂做对照的双盲临床试验的荟萃分析显示，接受抗生素治疗的妇女流产术后发 生上生殖道感染与接受安慰剂的妇女相比，总的相对风险（RR）为 0.58（95% CI）。高风 险妇女中，术前有盆腔炎病史者总的 RR 为 0.56；流产时支原体培养阳性者总的 RR 为 0.38。低风险妇女中，无既往盆腔炎病史者总的 RR 为 0.65；支原体培养阴性者，RR 为 0.63。流产的围手术期给予抗生素，如果不考虑它本身的风险，则能够降低总的 42%感染 的发生，因此证实了这些妇女预防性抗生素使用的有效性。稽留流产进行吸刮术发生感染 的风险同选择性堕胎相似。因此，尽管缺乏数据支持，对稽留流产也应该使用预防性抗生 素。 最佳的抗生素和药物剂量尚不明确。四环素类和硝基咪唑类给予流产后盆腔炎显著的保 护作用。一个荟萃分析显示，最有效的和最便宜的药物之一是多西环素，人流前一小时 100mg 口服，随后手术后 200mg 口服。据估计，门诊治疗一例单纯流产后引起的盆腔炎的 花费远远超过多西环素预防性用药的费用。一个前瞻性的随机试验显示在治疗不全流产前 预防性用药没有益处。 术前肠道准备 由于既往手术史或炎症，例如盆腔炎或子宫内膜异位症，而导致的盆腔粘连使妇科手术 偶尔也会发生小肠和大肠损伤的风险。对于进行选择性肠道手术的患者，考虑使用有效的 胃肠外抗生素预防感染是合理的。没有证据表明机械性的肠道准备进一步降低了感染的风 险。机械性肠道准备的同时加入口服抗生素，与恶心、呕吐和腹部疼痛增加有关，对于预 防术后感染没有益处，因此不推荐使用。8 个随机临床试验证实了不论先前是否进行伴或 不伴口服抗生素的肠道准备，术前胃肠外的预防性抗生素都是有效的，能够降低术后感染 发生的风险，例如伤口和腹部内感染的风险。目前尚不确定是否有优于其他的药物，但是 广谱的头孢菌素如头孢西丁常常被使用。一个近期的研究显示厄他培南对进行选择性结直 肠手术的患者在防止外科手术部位感染方面优于头孢替坦，但是可能与升高艰难梭状芽胞 杆菌感染的风险相关。 心内膜炎的预防 美国心脏协会关于预防感染性心内膜炎的指南在 2007 年进行修订。在对相关文献进行 分析后，美国心脏协会不再推荐仅仅为了预防心内膜炎而对进行泌尿生殖道或胃肠道手术 的患者使用抗生素。这包括进行子宫切除术的患者。 妇科泌尿手术 一些研究表明预防性抗生素用于由于尿动力学检查所致的尿道感染方面无效。一项研究 证实在进行尿动力学测试后 45 名妇女中有 2 名（4%）未给予抗生素发生了术后尿培养阳性， 与之相比，测试后 3 天每天给予呋喃妥因 50mg 每天 3 次，51 名妇女无一例感染。第二项 研究证实尿动力测定后的 49 名妇女中有 10 名（18.9%）未给予预防性抗生素者尿培养阳性， 接受了预防性治疗的 4 名妇女（8.9%）尿培养阳性。两项研究之间差异相比没有显著性。 因为尚无研究关于“症状性感染”或术后菌尿症的微生物学的报道，这个部位可能由于非 尿路致病菌污染所致。然而，在发生无症状菌尿的妇女中，进行尿动力学测定时大约 8%有 菌尿。因为菌尿和尿路感染能够引起逼尿肌的不稳定性，推荐采用尿培养或尿液分析或两 者进行预测。阳性结果患者应给予抗生素治疗。 尿路感染在一次膀胱插管后的发生率据报道大约为 2%。尚无随机试验用来对比预防性 抗生素和安慰剂以试图进一步降低尿路感染的发生率。目前尚无成人的资料，但是有个随 机临床试验表明尚未批准对进行清洁的间歇性插管的儿童使用预防性抗生素。实际上，泌 尿道感染的发生率在持续使用抗生素的患者显著升高。因此，对于膀胱插管者，由于感染 率较低，因此并没有使用预防性抗生素的指征。 进行阴道前后壁修补手术的患者，不论是否行子宫切除，都是预防性抗生素的适应症。 阴道上皮切开时，按照外科手术分类上被划为清洁-污染手术切口。目前尚无关于此前瞻性 研究。尽管缺乏随机对照研究，在这些研究中，预防性抗生素还是被常规使用在包括经阴 道放置补片等的有效性的研究中。 进行泌尿妇科手术的患者经常在出院时需要留置尿管。有限的证据表明接受环丙沙星 200mg，从术后 2 天直至尿管拔出能减少菌尿或其他感染体征例如脓尿或从手术病人术后至 少 24 小时的膀胱引流中分离出革兰氏阴性菌。对于泌尿妇科手术后留置尿管出院的病人应 该每天使用抗生素。一个随机试验显示，泌尿妇科术后，放置多达 6 周的耻骨上造瘘管的 患者使用预防性抗生素可减少 42%的尿道感染。 对青霉素过敏的患者应该用哪种抗生素？ 青霉素的过敏反应发生率为 0.7-4%，涉及四种免疫病理学机制，所有这些在 - 内酰胺 酶抗生素中可以看到：1）速发型过敏反应；2）细胞毒性抗体；3）免疫复合物 4）细胞介 导的超敏性。5-20%患者有对 - 内酰胺酶抗生素发生反应的病史。 像青霉素样，头孢菌素含有 - 内酰胺环。然而，五噻唑烷环结构被六环的-内酰胺环 并氢化噻嗪环，头孢菌素副反应发生率为 1-10%，罕见的过敏性休克的发生率不足 0.2%。 青霉素过敏者发生头孢菌素过敏的