妊娠合并胰腺炎

关键词急性胰腺炎 急性胰腺炎发病率逐年增高，但在妇女妊娠期间，发生重症胰腺炎少见。一旦发生， 对孕妇、胎儿的危害极大，孕妇死亡率达 20%50%。我科近年收治 2 例，现分析如下。 1 临床资料 例 1，患者，33 岁，G4P038 周，因上腹痛 1+h，急诊入院。半月前因胆管蛔虫症住院 治疗，入院前晚曾进食较多油腻食物。查体：T37。8，P86 次/min，BP110/70mmHg，R26 次/min，有稍微宫缩，胎心 140 次/min。血常规： WBC20109/L，N0。87，RBC3。421012/L，Hb110g/L，PLT112109/L。诊断：G4P038 周孕头位活胎临产，胆道蛔虫症。予以待产、对症治疗。入院后 4+h，上腹疼痛加重，胎 心 80100 次/min，诊断胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产术，取下腹横切口，术中发现腹腔内 有红褐色乳糜样液体 600ml，子宫、附件呈灰褐色，手术娩出一女活婴，Apgar 评分 4 分， 抢救后转儿科治疗。子宫收缩差，出血 500ml，缝合子宫后请外科医生台上会诊，探查发 现胰腺肿胀，疑合并胰腺炎，做左上腹单管引流。术后查尿淀粉酶 1400u/L，血淀粉酶 840u/L。患者出现呼吸急促，血压下降，予以气管插管呼吸机加压吸氧、胃肠减压、补充 血容量、升压药物等治疗，术后 5h 出现少尿、全身水肿，术后 15h 无尿，速尿用至 160ml 仍无尿，腹痛加重，肠鸣音消失，诊断妊娠晚期重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、肾功 能衰竭，于术后 40h 取上腹切口做剖腹探查，术中见血性液体 800+ml，肠壁覆盖脓苔和皂 化斑，胰腺组织大部分坏死，清除坏死组织，切开胰腺被膜，腹腔引流，术后病情继续加 重，于第 2 次手术后 12h 死亡。 例 2，患者，22 岁，因 G2P034+3 周先兆早产、胎膜早破入院。入院后保胎治疗。第 3 天因胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产，术中出血 200ml。术后 2h 出现呃逆、恶心、呕吐、上 腹胀痛及腰背痛，用胃复安、度冷丁治疗，症状缓解。术后 10h 出现心慌、发绀、呼吸急 促、全身冷汗、精神差、腹胀进行性加重、肠鸣音弱，T39，P130 次/min，R34 次 /min，BP94/58mmHg，尿糖，酮体，血糖 23。5mmol/L。诊断：妊娠期糖尿病、酮症酸中毒。 术后 30h，血气分析：pH7。43，SpO287%；肾功： BUN11。7mmol/L，Cr172mmol/L，Ca2+1。93mmol/L，Glu16。9mmol/L，血淀粉酶 1184u/L；腹部卧位片：大量腹水； WBC158109/L，N0。89，ALT374u/L，AST347u/L，K+2。9mmol/L，Na+143mmol/L，Cl10 8mmol/L，诊断为产褥期胰腺炎，采取抗休克、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、抑制胰腺分 泌、抗感染、营养支持、呼吸机正压吸氧、胃肠减压等治疗。术后第 24 天，CT 发现腹腔 脓肿形成，剖腹探查，见上腹广泛粘连，胰体、尾见包裹性脓肿 8cm10cm8cm，左肾前 间隙脓肿 8cm6cm6cm，胰头明显变硬，胰体、尾体、尾大片坏死，网膜散在皂化斑， 腹腔积脓 2000ml，吸出脓液，清除胰腺坏死组织，用双氧水、生理盐水、甲硝唑液清洗创 面、脓腔，放置引流管 5 根，术后用庆大霉素、甲硝唑液、生理盐水经引流管冲洗腹腔 3 天，术后第 15 天拔出引流管，48 天痊愈出院。 2 讨论 2。1 病因一般认为妊娠合并急性胰腺炎的病因为多样化：妊娠合并胆结石，形成胆源 性胰腺炎；孕妇常伴高脂血症和血液黏稠度增加，导致胰腺血管栓塞或胰腺微循环障碍； 妊娠期内分泌的影响，胰腺分泌增多，胰高内压力增多，使胰腺组织充血水肿渗出；增大 子宫压迫胰腺致胰管内压力增高、胰腺缺血。但本组患者无胆结石，血脂正常，1 例有胆 道蛔虫。 2。2 诊断妊娠合并急性胰腺炎临床表现无特异性，上腹部疼痛、恶心、呕吐为急性胰 腺炎三大症状，中上腹或右上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎患者的最重要的症 状，90%的患者有此症状，且伴有恶心、呕吐等。但妊娠期急性胰腺炎的腹痛可以稍微，甚 至不典型，而以恶心、呕吐严重且频繁，往往难以解释。在妊娠晚期，非凡是处于临产阶 段，急性胰腺炎的撕裂性上腹痛常被宫缩痛掩盖或与宫缩痛混淆。少数患者可出现多器官 功能障碍和衰竭。在上腹部，居于腹膜炎与上腹包块的体征可不典型。本组 2 例患者均发 生于妊娠晚期，因其症状不典型，都将上腹痛与其宫缩痛混淆，2 例均以胎儿宫内窘迫行 急诊剖宫产术。其中例 1 因术中出现腹腔血性腹水，探查胰腺而确诊；例 2 因术中未发现 腹腔渗液，术后症状进一步加重，出现大量腹水，血淀粉酶升高达 1184u/L，方得以确诊。 因此，由于妊娠合并胰腺炎临床表现不典型，误诊率高，多发生在妊娠中、晚期，对孕妇 和胎儿影响大，治疗难度大，易延误抢救时机。对妊娠期及产褥期出现急腹症状且不能用 产科原因解释者，均应高度警惕妊娠合并胰腺炎的发生。及时查血、尿淀粉酶和影像学检 查，方可早期诊断、早期治疗。 2。3 治疗妊娠与非妊娠急性胰腺炎的处理方法原则上基本相同。妊娠期急性胰腺炎以 保守治疗为主，保守治疗的目的是通过降低胰酶合成使胰腺得以休息。但在保守治疗不佳 时，手术是必要的。Block1对妊娠合并急性胰腺炎的手术治疗提出一些原则：妊娠早 期发生的急性胰腺炎一般进行保守处理，可在妊娠中期给予手术治疗；对于妊娠中期患者， 急性胰腺炎症状控制后可以考虑手术治疗；妊娠晚期胰腺炎应给予保守治疗，尽量争取在 分娩后行手术治疗；对于少数经保守治疗情况恶化的即可考虑手术治疗。手术处理包括对 胰腺本身的手术，也包括与胰腺相关疾病的手术。手术力求简单有效。本组例 1 在急诊剖 宫产术中才确诊，由于经治医生经验不足，术中仅行胰周引流，未对胰腺进行充分减压， 致术后患者病情恶化，早期出现严重腹胀、MODS，表现为典型暴发性胰腺炎，因而再次手 术，但患者最终因 MOF 死亡。因此，对此类患者，如术中一旦确诊，应进行正规胰腺被膜 切开减压引流，这样即可充分引流出腹腔酶性渗液及胰腺坏死组织，可直接减少操作性炎 性介质释放，减轻全身毛细血管内皮及胰外脏器的损伤，可终止病情发展。另外，使肿胀 胰腺减压，改善胰腺微循环，避免胰腺坏死病变加重，可利于病情的终止；其次，解除腹 内高压，