局部解剖学考试重点

解剖重点知识整理 上肢 鼻烟壶， “鼻烟窝”位于腕和手背外侧部的浅凹，在拇指充分 外展和后伸时明显。其桡侧界为拇长展肌腱和拇短肌腱，尺 侧界为拇长伸肌腱，近侧界为桡骨茎突，窝底为手舟骨和大 多角骨，窝内有桡动脉通过。 大圆肌下缘为肱动脉和腋动脉的分界标志。 桡动脉体表投影：从肘前横纹中点远侧两厘米处分别至桡骨 茎突前方和豌豆骨桡侧的连线为桡尺动脉的体表投影。 桡神经：先行于肱动脉后方，继而伴肱深动脉向后进入肱骨 肌管至臂后区。 腋腔的构成？由一顶、一底和四壁围成：顶：由锁骨中 1/3 部、第一肋外缘和肩胛骨上缘围成，是腋窝的上口，向上通 颈根部。底：朝向下外，由皮肤、浅筋膜和腋筋膜共同构 成。内侧壁：由前锯肌、上位 4 个肋骨及肋间隙构成。 外侧壁：由肱骨的结节间沟、肱二头肌长、短头和喙肱肌组 成。前壁：由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成。 后壁：由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌和肩胛骨构成。 筛状筋膜 锁胸筋膜：胸壁深筋膜的深层张于喙突，锁骨下肌与胸小肌 之间的部分称为锁胸筋膜，其深面是到上肢的血管神经鞘， 胸内，外侧神经和胸肩峰动脉的分支穿出锁胸筋膜后至胸大， 小肌；头静脉和淋巴管由此筋膜穿入至腋窝。 臂丛：臂丛经斜角肌间隙进入腋窝后，围绕腋动脉第 2 段周 围形成内侧束，外侧束和后束，分别位于腋动脉的内侧，外 侧和后方。 （1）内侧束的分支：胸外侧神经，肌皮神经，正 中神经外侧根（2）内侧束的分支：胸内侧皮神经，臂内侧皮 神经，前臂内侧皮神经，正中神经内侧根（3）肩胛下神经， 胸背神经，饶神经，腋神经。 肱动脉分支：肱深动脉，尺侧上副动脉，尺侧下副动脉 正中神经：伴肱动脉走行于肱二头肌内侧沟，先行于动脉外 侧，约在喙肱肌止点处斜过肱动脉前方至其内侧，下行至肘 窝。正中神经在臂部无分支。 尺神经：在臂上部行于肱动脉内侧，至臂中点附近离开肱动 脉，向后穿过肌间隔，进入臂后区。 桡神经：先行于肱动脉后方，继而伴肱深动脉向后进入肱骨 肌管至臂后区。 肘窝的构成及其内结构的排列:肘窝上界为肱骨内、外上髁的 连线，下外侧界为肱桡肌，下内侧界为旋前圆肌，顶由浅入 深依次为皮肤、浅筋膜、深筋膜及肱二头肌腱膜，底由肱肌、 旋后肌和肘关节囊组成。 肱二头肌腱位于肘窝中央，其尺侧 有肱血管、肘深淋巴结、尺血管、正中神经，其桡侧有桡血 管、桡神经、前臂外侧皮神经。 肘关节动脉网的构成：位于肘关节周围，由肱动脉发出的尺 侧上副动脉和尺侧下副动脉；肱深动脉发出的中副动脉和桡 侧副动脉；桡动脉发出的桡侧返动脉；尺动脉发出的尺侧返 动脉；骨间总动脉发出的骨间返动脉等相互吻合而成。 三角肌：起于肩胛冈、肩峰和锁骨外侧 1/3、肌纤维由前、外、 后三个方向包绕肩关节，止于肱骨的三角肌粗隆。作用：使 肱骨外展，前部纤维可屈肩关节，后部纤维可伸肩关节。由 腋神经支配。 腋神经：发自臂丛后束，与旋肱后动脉伴行，穿四边间隙至 背侧，分布于三角肌、小圆肌，其终末支在三角肌后缘中点 处穿筋膜，分布于臂外侧的皮肤。在临床上，由于腋神经的 行径与外科颈紧邻，肱骨外科颈骨折断端可能伤及腋神经。 肩胛上动脉 旋肩胛动脉 肱二头肌腱膜与肱二头肌腱交接处，是触摸肱动脉搏动和测 量血压的听诊部位。 肌腱袖：由冈上、下肌，小圆肌和肩胛下肌的肌腱，在肩关 节囊周围连成腱板，围绕肩关节的前、后和上方，分别止于 肱骨大、小结节，并与关节囊愈着，对肩关节起稳定作用。 当肩关节扭伤或脱位时，可致肌腱袖撕裂或肱骨大结节骨折 等。 肱骨肌管：又称桡神经管。又肱三头肌与肱骨桡神经沟围成。 管内有桡神经和肱深血管通过。 肘后三角：屈肘时肱骨内上髁、外上髁和尺骨鹰嘴之间形成 一个等腰三角形，称肘后三角。 肘外侧三角 肘关节动脉网：位于肘关节周围，由肱动脉发出的尺侧上副 动脉和尺侧下副动脉；肱深动脉发出的中副动脉和桡侧副动 脉；桡动脉发出的桡侧返动脉；尺动脉发出的尺侧返动脉； 骨间总动脉发出的骨间返动脉等相互吻合而成。 腕管：屈肌支持带与深面的腕骨沟共同构成腕管。腕管里有 指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱，分别被屈肌总腱鞘或尺侧囊 和拇长屈肌腱鞘或桡侧囊包绕。正中神经由两者之间进入手 掌。 伸肌支持带： 掌浅弓、 掌深弓： 肱骨骨折及移位的解剖学基础 1肱骨外科颈骨折 骨折线位于肱骨大、小结节和大、小 结节嵴交界处。骨折后，近侧（上）断段因冈上肌、冈下肌 和小圆肌的作用而呈外展和外旋错位；远侧（下）断段因胸 大肌、背阔肌和大圆肌的作用而呈内收和内旋错位。腋神经 的行径与外科颈紧邻，骨折断端可能伤及腋神经。 2肱骨中段骨折 若在三角肌止点以上骨折，近侧断段因 胸大肌、背阔肌和大圆肌作用而呈内收错位；远侧断段因三 角肌作用而呈外上错位。若在三角肌止点以下骨折，近侧断 段因三角肌、喙肱肌和冈上肌作用，向外前方错位；远侧断 段因肱二头肌和肱三头肌作用而向上错位。因桡神经紧贴桡 神经沟行走，肱骨中段骨折可能伤及桡神经。 3肱骨下段骨折 肱骨下段逐渐由柱状变为扁平状，骨密 质亦变薄，这一部分受外力影响时，可能发生肱骨髁上骨折。 由于肘部在屈或伸的不同状态下受外力打击，将产生不同类 型的髁上骨折。屈型，近侧断段因肱二头肌的作用而向前向 上错位。伸型，远侧断段因肱三头肌的作用向后向上错位。 骨折错位可能将肘关节前方的肱动脉、正中神经和桡神经挤 压于断端之间，造成血管神经损伤。 尺神经损伤会出现屈腕能力减弱，环指、小指远节指关节不 能屈曲，小鱼际肌萎缩而出现“爪形手” 正中神经在臂部损伤时，患者前臂不能旋前，拇指、食指和 中指不能屈，鱼际萎缩，称为猿手。若正中神经在腕部受损， 症状局限于手部，其皮肤分布区感觉障碍，鱼际萎缩，拇指 丧失对掌功能。 下肢 大隐静脉起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方 1 cm 处上行进 入小腿内侧, 继续伴隐神经上行，再经股骨内侧髁后方约 2 cm 处，进入大腿内侧区与股神经前皮支的内侧支伴行，逐渐 转向大腿前上，最后在耻骨结节外下方约 34 cm 处穿大腿 阔筋膜（隐静脉裂孔）汇入股静脉。 大隐静脉除沿途收纳小 腿和股内侧区的浅静脉外，汇入股静脉前，还收纳了以下 5 条静脉属支：旋髂浅静脉，腹壁浅静脉，阴部外静脉，内测 浅静脉，股外侧浅静脉。隐静脉全长的官腔内，有 910 对 静脉瓣当深静脉回流受阻时，穿静脉瓣膜关闭不全，深静脉 血反流入浅静脉，可导致下肢浅静脉曲张 。 髂胫束：大腿的深筋膜称阔筋膜，坚韧而致密，包裹整个大 腿，上方附着于腹股沟韧带及髂嵴，并与臀筋膜和会阴筋膜 相续。 阔筋膜在大腿外侧部非常坚韧，由髂嵴前份连至胫骨外侧髁 的部分特别强厚，呈带状，称为髂胫束。 隐静脉裂孔 saphenous hiatus: 又称卵圆窝，为腹股沟韧 带中、内 1/3 交点下方约 1 横指处阔 筋 膜 的卵圆形薄弱区,是 由大 隐 静 脉 穿经阔筋膜并钩绕牵拉形成。表面覆盖一层疏松 结缔组织称筛 筋 膜 ，有大隐静脉及其属支穿入,血管周围有大 量的淋巴结,大隐静脉穿过此孔后发生出五条属支。隐静脉裂 孔外缘锐利，上端止于耻骨结节并与腹股沟韧带和腔隙韧带 相续；下端与耻骨肌筋膜相续。其形状呈镰状，因此又称为 镰缘. 血管腔隙：由腹股沟韧带，髂骨与髂耻弓围成的间隙，内含 髂腰肌、股神经和股外侧皮神经。由腹股沟韧带、耻骨梳韧 带、腔隙韧带及髂耻弓围成，内有股鞘、股动脉、股静脉、 生殖股神经股支及淋巴管通过。 肌腔隙（lacuna musculorum）：腹 股 沟 韧 带 与髋 骨 间被 髂 耻 弓 （连与腹股沟韧带和髋骨的髋耻隆起之间的韧带）分 隔成内、外侧两部；外侧的即为肌腔隙，是腹、盆腔与股内 侧区之间的重要通道。肌腔隙前界为腹股沟韧带外侧部，后 外界为髂骨，内侧界为髂耻弓。内有髂 腰 肌 、股 神 经 和股外 侧皮神经通过。临床意义：患腰 椎 结 核 时，脓液可沿腰大肌 及其筋膜，经此腔隙扩散至大腿根部，并可能刺激股神经产 生相应的症状。 简述股三角的构成及内容：股三角的上界为腹股沟韧带，外 下界为缝匠肌内侧缘，内下界为长收肌内侧缘，前壁为阔筋 膜，后壁凹陷，自外向内为髂腰肌、耻骨肌和长收肌及其筋 膜。股三角内的结构由外向内依次为股神经，股鞘及其包含 的股动脉、股静脉、股管及股深淋巴结，脂肪组织等。股神 经、股动脉和股静脉三者间的位置关系为股动脉居中，于腹 股沟韧带中点深面由髂外动脉延续而成，外侧为股神经，内 侧为股静脉。此种关系便于临床上进行股动脉压迫止血，股 动、静脉穿刺及股神经麻醉的定位。 收肌管：又称 Hunter 管。位于股中 1/3 段前内侧，缝匠肌深 面，大收肌和股内侧肌之间。由股内侧肌、缝匠肌、长收肌 和大收肌围成。是一断面呈三角形，长 1517的管状间隙。 前壁为张于股内侧肌与大收肌间的收肌腱板，浅面覆以缝匠 肌，外侧壁为股内侧肌，后壁为长收肌和大收肌。上口与股 三角尖相通，下口为收肌腱裂孔，通腘窝上角。所以收肌管 又称股腘管。股三角或腘窝的炎症可借此互相蔓延。 试述梨状肌上、下孔的构成及其穿行的结构：梨状肌穿坐骨 大孔出盆腔，与坐骨大孔上、下缘之间各形成一间隙，分别 称为梨状肌上孔和梨状肌下孔。 穿经梨状肌上孔的结构自外 侧向内侧依次为臀上神经、臀上动脉和臀上静脉。穿经梨状 肌下孔的结构自外侧向内侧依次为坐骨神经、股后皮神经、 臀下神经、臀下动、静脉，阴部内动、静脉和阴部神经。 坐骨神经：（走形）全身最粗大的神经，起于骶丛，多以单 干形式出梨状肌下孔。在臀大肌深面，坐骨结节与大转子之 间，进入股后区，行于大收肌和股二头肌长头之间，下降至 幗窝上角，分为胫神经和腓神经。 简述腘窝的境界及内容：腘窝为膝后区一菱形凹陷，其外上 界为股二头肌腱；内上界为半腱肌和半膜肌，股薄肌、缝匠 肌和部分大收肌也参与内上界构成；内下和外下界分别为腓 肠肌内、外侧头；腘窝顶（浅面）为腘筋膜，是大腿阔筋膜 的延续，向下移行为小腿深筋膜；腘窝的底自上而下为股骨 腘面、膝关节囊后部及腘斜韧带、腘肌及其筋膜。腘窝内有 重要的血管、神经以及淋巴结、滑液囊及脂肪组织等，由浅 至深依次为胫神经、腘静脉、腘动脉，以及外上界的腓总神 经。血管周围有腘深淋巴结。 膝关节动脉网：旋股外侧动脉降支，膝降动脉，膝上内侧动 脉，膝上外侧动脉，膝中动脉，膝下内侧动脉，膝下外侧动 脉，股深动脉的第 3 穿动脉，胫前返动脉。 意义：为股动脉、腘动脉、胫前动脉建立侧支循环。 小隐静脉： 伸肌下支持带：由足底深筋膜浅层形成，坚强致密，呈三角 形，尖（后端）向后附于跟结节，底（前部）向前分成 5 束， 彼此借横纤维相连，附着于各跖趾关节囊和趾腱鞘。 又称小腿十字韧带，由深筋膜增厚形成，多呈横的“Y”字型， 外侧端附着于跟骨外侧面的前部，内侧端分上、下两束，分 别附于内踝及足内侧缘。 踝管 ：跟腱止端与跟骨骨面之间的滑膜囊。屈肌支持带与跟 骨内侧面及内踝共同围成一管道称踝管。踝管内有疏松结缔 组织，是小腿后区通向足底的重要路径。小腿或足底感染时， 可经踝管相互蔓延。踝后区的外伤、出血或肿胀均可压迫踝 管的内容物，引起踝管综合征。 足弓：可分为内外侧弓和横弓。是由跗骨与跖骨借韧带、关 节连结而成，借足底肌、韧带和肌腱维持，弹性好，具有缓 冲震荡、支持、保护足底血管、神经免受压迫的作用。 胸部 胸骨角是胸骨柄与胸骨体的结合处，所形成的微向前 方突出的角，侧方平对第二肋，是计数肋骨的体表标 志。.是上、下纵隔的分界平面；后方平对第 4 胸椎 体下缘，和主动脉弓的起端和止端；.支气管分叉， 气 管 杈在此平面出现；、食管与此平面以下与左主 支气管交叉，形成食管第二狭窄。 乳 房 悬韧带： 乳腺腺叶间有与皮肤垂直的纤维束， 上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，对乳房起支持和 固定作用，称为乳房悬韧带 suspensory ligament of breast，或 Cooper 韧带。即把乳腺固定在胸壁上的 一组弓形纤维，这些纤维结缔组织对乳房起固定和支 持作用，使人站立时乳房不致下垂。 试述女性乳房的淋巴回流。女性乳房淋巴管丰富，分为浅、 深两组，淋巴回流主要注入腋淋巴结。乳房外侧部和中央 部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结，这是乳房淋巴回流 的主要途径。乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结 和锁骨上淋巴结。乳房内侧部的一部分淋巴管注入胸骨旁 淋巴结，另一部分与对侧乳房淋巴管吻合。乳房内下部的 淋巴管注入膈上淋巴结前组，并通过腹壁和膈下的淋巴管与 肝淋巴管交通。乳房深部的淋巴管，经乳房后间隙注入位 于胸大、小肌之间的胸肌间淋巴结或腋淋巴结的尖淋巴结。 回流特点：乳腺癌时，淋巴回流受阻引起乳房水肿，同时乳 腺癌局部的纤维组织增生，乳房悬韧带变短，使皮肤形成许 多小凹陷，呈橘皮样改变。 锁胸筋膜：胸壁深筋膜深层位于胸大肌深面，上端附于锁骨， 向下包裹锁骨不肌和胸小肌，并覆盖在前锯肌表面，其中张 于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分，称锁胸筋膜。 锁胸 筋膜深面有胸内、外侧神经和胸肩峰动脉的分支穿出至胸大、 小肌，头静脉和淋巴管穿经此筋膜入腋腔。手术切开锁胸筋 膜时应注意保护胸内、外侧神经，以免损伤而导致胸大、小 肌瘫痪。 膈（很重要！）膈为一向上隆凸的薄肌，位于胸、腹腔之 间，封闭胸廓下口。膈穹窿右高左低，最高点分别位于右第 4，左第 5 肋间隙，膈上面覆以隔胸膜筋膜、壁 胸 膜 或心 包 壁层， 隔着胸膜与肺底相邻，中央部与心包愈着。膈下面右 半与右半肝在内叶，隔下面左半与肝左外叶、胃和脾相邻。 膈中央部为腱膜，称中心腱，周围部为肌纤维。根据肌纤维 起始部位不同分为胸骨部、肋部和腰部。腰部内侧份的肌纤 维形成左脚和右脚，中间份纤维起自第 2 腰椎体侧面，外侧 份纤维起自内、外侧弓状韧带。内侧弓状韧带为张于第 1、2 腰椎体侧面与第 1 腰椎横突之间，外侧弓状动带 为张于第 1 腰椎横突与第 12 肋之间的腱弓。 在胸骨部与肋部之间以及 肋部与腰部之间，常各有一呈三角形无肌束的小间隙，分别 称为胸肋三角和腰肋三角，为膈的薄弱区。腹壁脏器有时可 经此突入胸腔，形成膈疝。上有三个裂孔1主 动 脉 裂 孔 在 膈与脊柱之间，有降主 动 脉 和右侧胸 导 管 通 过 ；2食 管 裂 孔位于主动脉裂孔的左前方，有食管及迷 走 神 经 前 后 干 ， 胃 左 血 管 的 食 管 支 和 来 自 肝 后 部 的 淋 巴 管 通过； 是膈疝好 发部位之一。3腔静脉孔在中心腱的后部，食管裂孔的右前 方，平第 8 胸椎平面，有下腔静脉、右膈神经的腹腔支通过。 .胸膜腔：肺根下方脏、壁胸膜的移行部分形成的双层结构， 称为肺韧带，它上连肺根，下部可达肺的下缘，有固定肺的 作用。为脏、壁胸膜在肺根处相互延续共同围成的左、右各 一的密闭窄隙，腔内为负压，并有少量浆液。有利于心脏搏 动和飞的呼吸。 肋膈隐窝：在有些部位壁胸膜相互转折处的胸膜腔，即使在 深呼吸时，肺缘也达不到其内，这些部位的胸膜腔称为胸膜 隐窝。 位于肋胸膜与膈胸膜转折处，自剑突向后下至脊柱两侧，呈 半环形，后部较深，是最大的胸膜隐窝，也是胸膜腔最低处， 胸膜腔积液首先积聚于此处。 简述壁胸膜返折线的体表投影：胸膜前界为肋胸膜前缘与纵 隔胸膜前缘的返折线。两侧均起自胸膜顶，即锁骨内侧 1/3 段上方 2.5cm 处，向内下行经胸锁关节后方至第 2 胸肋关节 的高度，两侧靠拢，于正中线稍偏左垂直向下。右侧直达第 6 胸肋关节处移行为下界，左侧至第 4 胸肋关节处转向下，沿 胸骨侧缘外侧 22.5cm 下行，达第 6 肋软骨中点处移行为下 界。两侧胸膜前界在第 24 胸肋关节高度互相靠拢，而上、 下又各自分开，形成两个三角形无胸膜区。上方的为上胸膜 间区，又称胸腺三角，儿童较宽，内有胸腺；成人较窄，有 胸腺遗迹和结缔组织。下方者称为下胸膜间区，内有心包和 心，故又称心包三角，此处心包未被胸膜遮盖，直接与胸前 壁相贴。 胸膜下界为肋胸膜与膈胸膜的返折线。左侧起自第 6 肋软骨 中点处，右侧起自第 6 胸肋关节后方，两侧均向外下行，在 锁骨中线与第 8 肋相交，腋中线与第 10 肋相交，肩胛线与第 11 肋相交，近后正中线平对第 12 胸椎棘突高度。 肺根内各结构的排列关系及肺根的毗邻。 肺根主要结构的位置关系有一定规律，由前向后为上肺静脉、 肺动脉、主支气管和下肺静脉；自上而下，左肺根依次为肺 动脉、主支气管、上肺静脉和下肺静脉；右肺根为上叶支气 管、肺动脉，中、下叶支气管，上肺静脉和下肺静脉。 两肺根的前方为膈神经和心包膈动、静脉，后方为迷走神经， 下方为肺韧带。左肺根的上方尚有主动脉弓跨过，后方为胸 主动脉；右肺根的前方有上腔静脉、部分心包和右心房，上 方有奇静脉弓。 纵隔：是左、右纵隔胸膜之间全部器官、结构和结缔组织的 总称。解 剖 学 常采用四分法，即以胸 骨 角 和第 4 胸椎体下缘 的平面，将纵隔分为上纵隔 和下纵隔，下纵隔又以心 包 的前、 后壁为界划分为前纵隔、中纵隔和后纵隔。临床上多采用三 分法，即以气 管 和支气管的前壁以及心包后壁为界分为前纵 隔和后纵隔又以胸骨角平面分为上纵隔和下纵隔。 上纵隔位于胸廓上口和胸骨角平面之间，前界为胸骨柄，后 界为第14胸椎及椎间盘，两侧为纵隔胸膜。上纵隔由前向 后可分为三层：胸骨后结构：胸腺，左、右头臂静脉和上腔 静脉。中间结构：主动脉弓及其三大分支，膈神经及迷走神 经。脊柱前结构：气管、左喉返神经和食管。 主动脉弓：位置主动脉弓平右第 2 胸肋关节后方接升 主 动 脉 ， 呈弓形向左后行，至脊柱左侧第 4 胸推下缘续为胸主动脉。 弓的上缘平胸骨柄中部或稍上方，下缘平胸骨角，小儿主动 脉弓位置略高。弓的上缘发出三大分支，从右往左分别为头 臂干，左颈总动脉和左锁骨下动脉，其中头臂干将进一步分 出右颈总动脉和右锁骨下动脉。新生儿主动脉弓在左锁骨下 动脉与左颈总动脉起始部之间至动脉导管相对的部位常有一 明显的窄带，称主动脉峡，其位置平对第 3 胸椎。 动脉导管三角：位于主动脉弓的左前方，其前界为左膈神经， 后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、 左喉返神经和心浅丛。该三角是临床手术寻找动脉导管的标 志。 动脉韧带：为一条连于主动脉弓下缘与肺动脉干分叉处稍左 侧的纤维结缔组织索，又称为动脉导管索，是胚胎时期动脉 导管的遗迹，连于主动脉弓下缘与肺动脉干分叉处的稍左侧。 在出生后约 15 小时发生功能性闭锁。若 1 岁尚未闭锁，为先 天性心脏病之一。 下纵隔分为前、中、后纵隔。 前纵隔 内有胸腺下部、胸膜囊前部、部分纵隔前淋巴结及 疏松结缔组织。 中纵隔 包含有心包、心及出入心的大血管根部、奇静脉弓、 膈神经、心包隔血管、心神经丛及淋巴结等。 心包： 外层：纤维心包，厚而坚韧，不易伸展，当心包腔积液时， 腔内压力升高，可压迫心。 内层：浆膜心包，分脏、壁两层，壁层与纤维心包的内面紧 密愈着，在出入心的大血管根部稍上方反折为脏层，即心外 膜。慢性炎症时，脏、壁层可粘连愈着，限制心脏舒缩。 心包腔：为浆膜心包脏、壁层围成的狭窄而密闭的腔隙，内 有少量浆液，在心搏动时起润滑作用。 心包横窦：位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房之间 的心包腔，可容一指，是心血管手术暂时阻断血流的部位。 心包斜窦：位于两侧肺上、下静脉，下腔静脉、左心房后壁 与心包后壁之间，是心的后方浆膜心包脏、壁层之间及两者 互相反折所形成的盲腔，为心包积液的常见部位。 心包前下窦：位置较低，是一部分浆膜心包壁层前部与下部 移行处所夹的腔，深 12cm，心包积液常先积聚于此。 心包裸区：心包前壁直接与左侧第 46 肋软骨前部、第 45 肋间隙及胸骨下左半部相邻的区域，可经此部位进行心 包穿刺。 后纵隔是指位于心包后壁与下部胸椎之间、胸骨角平面以下、 膈以上的部分。后纵隔内有食管、胸主动脉、奇静脉、半奇 静脉、副半奇静脉、胸导管、迷走神经，内脏大、小神经， 胸交感干以及纵隔后淋巴结等。 腹部 腹股沟韧带：腹外斜肌腱膜下缘增厚形成，两端附着于髂前 上棘与耻骨结节。其内侧端的部分纤维弯向后下方附着于耻 骨梳，形成了腔隙韧带（陷窝韧带）和耻骨梳韧带。 腹股沟管浅环：即皮下环，为耻骨结节外上方的腹外斜肌腱 膜上的三角形裂隙。正常人浅环可容纳一食指尖，其内有精 索或子宫圆韧带通过。腹外斜肌腱膜在浅环处延续成薄膜， 被覆在精索的外面进入阴囊，称精索外筋膜。在腹股沟疝时 ，浅环常明显增大，若浅环大到一定程度，则疝可通过浅环 突入阴囊。 腔隙韧带。腹外斜肌在髂前上嵴与脐连线以下移行为腱膜。 腱膜前下缘形成腹股沟韧带。腹股沟韧带内侧端小部分纤维 由耻骨结节向下后外侧转折形成（陷窝韧带） 。腱膜在耻骨结 节外上方有一三角形裂隙即腹股沟浅环（皮下环） 。内侧角止 于耻骨联合，反转韧带外侧角止于耻骨结节。外侧角有部分 纤维经精索深面向内上方反折至腹白线，并与对侧的纤维相 接，称（Colles 韧带） 。 腹直肌鞘是由腹内、外斜肌和腹横肌腱膜形成的。腹外斜肌 腱膜参与构成腹直肌鞘的前层，腹横肌腱膜参与构成腹直肌 鞘的后层，腹内斜肌腱膜在腹直肌外侧缘处分为前、后两层： 前层走行于腹直肌前面并与腹外斜肌腱膜融合，后层走行于 腹直肌后面并与腹横肌腱膜融合。 弓状线：在脐下 45处，腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜 转至腹直肌前面，均参与组成腹直肌鞘的前层，该处的腹直 肌鞘后层形成一凹向下的弓状游离缘，称为弓状线。在弓状 线以下，腹直肌缺乏鞘的后层，只有腹横筋膜将腹直肌与腹 膜分开。 试述腹股沟管位置、构造和内容物。 腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，由外上 斜向内下的肌肉筋膜裂隙。男性长 45cm，内含精索；女性因 骨盆较宽，故稍狭长，有子宫圆韧带通过。腹股沟管有前、 后、上、下四个壁及内、外两个口。前壁：浅层为腹外斜肌 腱膜，深层在管的外侧 1/3 处有腹内斜肌起自腹股沟韧带的 肌纤维加强；后壁：为腹横筋膜，在管的内侧 1/3 处有发育 程度不一的联合腱加强；上壁：为腹内斜肌与腹横肌形成的 弓状下缘；下壁：为腹股沟韧带构成的凹槽。内口：为腹股 沟管深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动 脉的外侧，是腹横筋膜外突形成的一个卵圆形孔；外口：为 腹股沟管浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三 角形裂隙。 临床意义：腹股沟疝修补术时，根据情况可将腹内斜肌和 腹横肌的弓状下缘及联合腱在精索之间缝合于腹股沟韧带， 亦可将它们在精索之后拉向下缝合于腹股沟韧带或址骨疏韧 带上。 外科手术中，怎样鉴别腹股沟斜疝和直疝？ 腹股沟斜疝由腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环脱 出，经腹股沟管全程，出腹股沟管浅环入阴囊或大阴唇，故 包在精索的三层被膜内，疝囊颈比较明显；而腹股沟直疝是 由腹壁下动脉内侧的腹股沟管后壁顶出，通过腹股沟三角， 而不经过腹股沟深环，故疝囊在精索被膜之外，且无明显的 疝囊颈。故腹壁下动脉可作为两者鉴别诊断的标志。 腹股沟三角：由腹直肌外缘、腹股沟韧带和腹壁下动脉围成， 又称 Hesselbach（海氏）三角。三角区内无腹肌。腹横筋膜 又较薄弱，加之腹股沟浅环也位于此区，因此是腹前壁的一 个薄弱区，腹腔内容物若经此三角突出达皮下称直疝。而经 腹股沟管深环腹股沟管腹股沟管浅环突出者称腹股沟斜 疝。 肝的韧带：镰状韧带、冠状韧带、左三角韧带、右三角韧带。 阑尾系膜：呈三角形连于阑尾与肠系膜下端之间的双层腹膜 结构，将阑尾连于小肠系膜下端，系膜的游离缘内有阑尾血 管、淋巴管、神经，故阑尾切除术时，应从系膜游离缘进行 血管结扎。 小网膜由肝胃韧带和肝十二指肠韧带共同构成。 网膜囊 网膜孔 肝肾隐窝：位于肝右叶和右肾之间。仰卧时腹膜腔的最低洼 处，易于积液。结肠上区间隙发生脓肿（膈下脓肿）时，以 右肝下间隙脓肿多见，次为右肝上间隙脓肿 直肠子宫陷凹：又称 Douglas 腔 。是腹 膜 在直 肠 与子 宫 之 间移行形成的陷凹，是立位和半卧位时女性腹膜腔的最低部 位，与阴 道 穹 后部仅隔阴道后壁和一层腹膜。腹膜腔的积液 常积于此，可经阴道穹后部穿刺或引流。 腹腔干 为一粗短动脉干，在膈的主动脉裂孔稍下方起自腹主 动脉前壁，向前达胰上缘，分为 3 条较大的分支：胃左动脉， 脾动脉，肝总动脉。 肠系膜上动脉的主干呈向左侧稍凸的弓状，从弓的凸侧依次 发出胰十 二 指 肠 动脉和十余支空、回肠动脉，从弓的凹侧依 次发出中结肠动脉、右结肠动脉和回结肠动脉。 肠系膜下动脉供应横结肠的左侧 1/3、降结肠、乙状结肠及部 分直肠。起源于腹主动脉，发起于主动脉分叉近端数厘米处， 直径通常小于肠系膜上动脉。 分支：1.左结肠动脉：升 支、降支 2.乙状结肠动脉（左下结肠动脉）3.直肠上动脉 （痔上动脉）：右支、左支 门 静 脉 的 主 要 属 支 ： 肠系膜上静脉，脾静脉，肠系膜下静脉， 胃左静脉，胃右静脉，胆囊静脉，附脐静脉。通过食管静 脉丛在食管下段及胃的贲门附近形成肝门静脉与上腔静脉的 吻合，其交通途径为：胃左静脉与奇静脉相交通通过直肠 静脉丛形成吻合，交通路径为直肠上静脉经直肠静脉丛与直 肠下静脉及肛静脉相交通通过脐周静脉网形成吻合通过 腹膜后静脉丛形成吻合。当门静脉高压时，上述静脉丛或静 脉怒张则可形成食管静脉曲张、痔和腹壁静曲张。如食管静 脉丛曲张破裂，可引起呕血，如直肠静脉丛曲张破裂可引起 便血，脐周围的腹壁浅表静脉可发生曲张，称为“海 蛇 头 ”。 食管腹部甚短，约1-2厘米，在通过食管裂孔处构成第三狭窄 （距中切牙约40厘米） 。下端与胃贲门相续，其左、右缘分别 与胃大、小弯相续，左缘与胃底向左上方的膨隆间的夹角叫 做贲门切迹。食管前、后面有迷走神经前、后干走行。食管 腹部由胃左动脉及膈下动脉的分支供给，静脉回流经胃静脉 入于门静脉。 试述胃的位置和毗邻。 位置：胃中度充盈时，大部分位于左 季肋区，小部分位于腹上区，胃贲门在第 11 胸椎左侧，幽门 在第 1 腰椎下缘右侧。 毗邻：胃前壁的右侧部与肝左叶相邻； 左侧部上份与膈相邻，下份与腹前壁相贴。 胃床：胃后壁隔网膜囊与膈的左侧部、胰、左肾、左肾上腺、 脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官构成胃床。 胃的神经：交感纤维来自腹腔神经节的节后纤维；副交感纤 维来自迷走神经的胃前支和胃后支，它们由贲门延胃小弯排 列，并发出四到六个分支分布于胃前壁和胃后壁，最后在角 切迹附近以鸦爪形分支分布于幽门部；高选择性迷走神经切 断术时，应切断迷走神经胃前后支的所有胃壁支，但需保留 鸦爪，以不影响胃的排空功能。 十二指肠悬韧带（Treitz 韧带）：连于十二指肠空肠曲与右 膈脚之间的腹膜皱襞，该悬肌由肌纤维和结缔组织构成，内 有十二指肠悬肌，对十二指肠空肠曲有固定作用，是手术时 确定空场起始部的标志。 肝门：肝脏面正中有略呈“H”形的三条沟，其中横行的沟位 于肝脏面正中，有肝左、右管居前，肝固有动脉左、右支居 中，肝门静脉左、右支，肝的神经和淋巴管等由此出入。第 一肝门：肝的脏面凹陷，有一横沟，称为第一肝门，有肝左、 右管，肝门静脉左、右支和肝固有动脉左、右支、淋巴光及 神经出入。 第二肝门：肝膈面腔静脉沟的上部，肝左、中间、 右静脉出肝出称第二肝门。 第三肝门：在腔静脉沟下部，肝 右后下静脉和尾状叶静脉出肝处。 胆囊三角：又称 Calot 三角，由胆囊管、肝总管、肝的脏面 共同围城的三角形区域，胆囊动脉一般由此通过，是手术中 寻找胆囊动脉的标志。 阑尾手术：层次：皮肤、皮下组织、筋膜、肌层、腹膜外 组织、腹膜。阑尾的位置：位于右髂窝内，根部附着于盲 肠后内侧壁，三条结肠带的汇合点。 常见的位置有回肠前位、盆位、盲肠后位、回肠后位和盲肠 下位。其体表投影在脐与右髂前上棘连线的中外 1/3 交界处。 肾被膜，有三层由内向外依次为：纤维囊：薄而坚韧，紧 贴肾实质，与肾表面容易分离，肾部分切除和外伤时要缝合 肾纤维囊。脂肪囊：有支持和保护肾的作用，肾囊封闭时 即将药物注射入此囊中。肾筋膜：前、后两层，向下开放， 向下可与直肠后间隙相通。 腹主动脉：不成对脏支即腹腔干、肠 系 膜 上 动 脉 及肠系膜下 动脉。成对脏支即肾 动 脉 、肾上腺动脉和睾丸或卵巢动脉。 壁支：膈下动脉，腰动脉，骶正中动脉； 盆部和会阴 会阴：膈以下封闭骨盆下口的全部软组织，即广义的会阴。 狭义的会阴在男性系指阴囊根与肛门之间的软组织，在女性 是指阴道前庭后端与肛门之间的软组织，又称为产科会阴。 界线：即骨盆上口，由骶骨岬、骶翼前缘、髋骨的弓状线、 髂耻隆起、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴和耻骨联合上缘围成。 闭膜管：闭孔周缘附着一层结缔组织膜（闭孔膜） ，其前上方 留有一管状裂隙，称闭膜管，管内有闭孔血管和闭孔神经通 过 . 坐骨直肠（肛门）窝：境界：位于肛管两侧，为尖朝上、 底朝下的锥形间隙。锥尖由盆膈下筋膜与闭孔筋膜汇合而成， 锥底为肛区的皮肤。内侧壁为肛门外括约肌、盆底肌及盆膈 下筋膜，外侧壁为坐骨结节、闭孔内肌。内容物：阴部内 动脉、阴部内静脉、阴部神经、淋巴。临床意义：坐骨直肠 窝内脂肪的血供欠佳，又邻直肠和肛管，感染时易形成脓肿 或瘘管。 阴部神经 齿状线以上来自肠系膜下丛随直肠上动脉行走的分支及盆 丛随直肠下动脉行走的分支。 齿状线以下来自躯体性阴部神经的分支 齿状线以上的直肠粘膜疼痛不敏感，如内痔、肿瘤等疾患不 感疼痛，因而早期往往不易发觉，而齿状线以下的部分则感 觉敏锐，如有病变可引起剧烈疼痛。 会阴浅筋膜。会阴浅筋膜（Colles 筋膜），覆盖于会阴肌浅 层及各海绵体表面。向前上延续于阴囊肉膜、阴茎浅筋膜以 及腹前外侧壁的浅筋膜深层（Scarpa 筋膜）；两侧附着于耻 骨弓和坐骨结节 下缘；向后在尿生殖膈后缘处与尿生殖膈上、下筋膜相愈着； 在中线上还与会阴中心腱和男性的尿道球中隔相愈着。 腰上三角：位于第 12 肋下方，内侧界为竖脊肌，外下界为腹 内斜肌，上界为下后锯肌，底为腹横肌腱膜，三角内自上而 下有肋下神经，髂腹下神经，髂腹股沟神经通过。肾脏手术 腹膜外路必经此三角，也是腰疝好发部位。 腰下三角：位于腰部下方，下界为髂嵴，外上界为腹外斜肌 后缘，内上界为背阔肌前下缘，底为腹内斜肌，此三角是腹 后壁的一薄弱区，易形成腰疝。 齿状线dental line 肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环形线，称齿状线 或肛皮线。此线上、下覆盖的上皮、血液供应、淋巴引流以 及神经分布完全不同。 齿状线上、下结构的区别 头部 额顶枕区的软组织由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜（皮下组 织） 、帽状键膜及枕额肌、键膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。 浅部三层连接紧密，难以分开，合称“头皮” 。皮肤特点：厚 而致密，含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺；血管丰富。为疖肿、 皮脂腺囊肿的好发部位；二是具有丰富的血管，外伤时易致 出血，但创口愈合较快。 颈筋膜，分为浅、中、深三层， （1）浅层：又名封套筋膜。 围绕整个颈部，包绕斜方肌和胸锁乳突肌，形成两肌的鞘； 向后附着于项韧带及第 7 颈椎棘突，向前在正中线彼此相延 续；向上附着于颈上界的骨面；向下附着于颈、胸交界处的 骨面。颈筋膜浅层在下颌下三角和腮腺区分为两层，分别包 绕下颌下腺和腮腺，形成两腺的筋膜鞘。 （2）中层：位于舌骨下肌群深面，包饶着咽、