巢湖市第一人民医院

人民医院“优质护理服务示范工程”实施细则 各病区、科室： 为贯彻落实 2010 年全国护理工作大会精神，深入开展“ 优质护理服务示范工 程”（以下简称 “示范工程”）创建活动，根据 “关于下 发巢湖市第一人民医院 2010 年“优质护理服 务示范工程 ”实施方案的通知”精神，并依据卫生部在全国范围内 开展的“医疗质 量万里行”活动内容， 结合我院护理工作实际，特制定实施细则如 下： 一、确定试点病区 根据各病区自愿申报情况，医院对“示范工程”的试点病区进行了综合审核， 经院办会讨论确定，十一、十三、十四及十七病区为“ 示范工程” 试点病区。 二、创建总体目标 到 2010 年底，评选院级“优质护理服务示范病房”3 个、 “优质护理服务先进 个人”5 名；创建巢湖市 “优质护理服务示范医院” 和“ 优质护理服务示范病房”2 个、 “优质护理服务先进个人”3 名；争创安徽省“ 优质护 理服务示范医院”和“优 质护理服务示范病房”1 个、 “优质护理服务先进个人”1 名。 三、具体实施要求 （一）成立组织：各试点病区需成立以科主任为责任人的“示范工程” 领导小组， 制定具体实施计划，明确工作重点，做好创建活动的 组织安排和准备工作。 （二）建立健全规章制度，明确岗位职责 1、各试点病区需遵照院办字201045 号文件精神，结合本科室具体情况，完 善病区护理管理相关规定，加强临床护理管理工作。 2、各试点病区要提出服务理念、宗旨及 质量方针，改进护理服务质量，提高 护理服务满意度。 3、建立健全病区护理工作规章制度，制定常 见疾病护理常规、 单病种临床护 理路径、基础护理、专科护理工作 质量评价和考核标 准。 4、实行护士岗位责任制，制定并落实护士的岗位职责和工作标准， 规范临床 护理工作流程（如入院、出院、住院患者护理工作流程等），明确质量标准。 5、建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住 院患者满意度进行绩效考核，将考核 结果记入“个人 质量考核档案”。 （三）切实落实基础护理，改善护理服务 1、院部将卫生部关于印发住院患者基础护理服务项目（试行）等三个文件 的通知（卫医政发20109 号）等内容进行汇编，全院护士人手一册，并将其内容 纳入院务公开内容，各病区要 组织全体医护人员认真学习，加强护理人员的风险 意识教育，并融入到日常工作之中，防患于未然，真正实现“安全百分百” 。 2、各试点病区要更新护理服务理念，根据患者病情制定出相应基础护理服 务项目，正确处理好患者家属、 护士完成（或承担）生活 护理的问题，明确 护士的 责任和职责，并尊重患者（或家属）的 习俗，如： 对 于重危病患者，取消家属或 护工做生活护理；对生活部分自理者， 协助完成生活 护理；对于生活完全自 理者，鼓励并指导患者生活和康复自理和功能 锻炼； 倡导家属和护士共同参与 部分生活护理，让患者感受到 亲情。逐步探索 实施“无陪护”管理和家属“陪而不 护”管理，达到家属不在患者身边“放心、安心”。 3、加强危重、新入院、手 术等病人床头交接班制度落 实。晨会交接班有护士 长、夜班 护士、 责任护士共同交接。 查看生命体征监护 、皮肤、各种管道情况、 护 理记录等，并交代治疗情况和注意事 项。 4、落实“ 护理查房制”：护士长每日二次、科护士长每周二次、护理部每周一 次护理查房。 让护理管理者走 进病房，加 强管理力度，确保各项护理措施的落实。 5、加强与患者的沟通交流，满足患者对环境、治疗 、用药膳食营养、康复、心 理干预、手 术、检查等知情需要，促 进临床护理工作 “贴近患者、贴近临床、贴近 社会”。 6、试点病区结合本科实际，将 “以病人为中心” 的服务理念和人文关怀融入 到护理工作，倡导微笑服务 、礼貌服务、超前服 务，倡 导“特色品牌” 护理文化活动， 拓展护理内涵，强化品牌意 识，提高患者的满意度。 四、综合保障措施 1、增加“ 示范工程”试点病区护士配置，使其床护比大于 1：0.45(重症监护 病房大于 1:2.5). 2、各试点病区结合工作实际，探索 护士分层次管理，将主管护师、护师、护 士按组分配，并依据岗位职责 、工作量和专业技术要求等要素 实施弹性排班， 实 行多人多岗制度，增加晚夜班 护士值班人数及提高晚夜班费：晚班 3 人（含二线 班），20 元/人；夜班 2 人（含二 线 班）， 50 元/人。为患者提供 连续、全程、无缝隙的 护理服务。 3、试点病区在原出院人次奖金提成比例基础上，另提适当比例（其中，十一 病区 30%，十三病区 20%，十四病区 20%，十七病区 80%）作为病区护理单元绩 效考核和奖励基金。 4、医院加强药品、物资、 维修、送 检、安全、膳食、陪检等方面的保障支持力 度，减少护士的非护理工作，做到 护士的时间是用于直接服 务病人，确保 护理服 务内涵落实到位。 5、取消不必要的护理文件书写， 简化护理文书，执 行“巢湖市护理文书书写 要求”。 五、加强督查考核 1、护理部与试点病区建立落实基础护理的责任制。根据活动的进程分阶段 进行检查和考核，并将检查 和考核结果作为护士个人和护理单元奖惩、评优的依 据。 2、护理部加强对基础护理质量督导，成立基 础护理质量督查小组，每月定期 或不定期进行检查、督导，并在全院 护士长例会上进 行“ 月护理质量检查结果汇 总”通报。 3、科护士长每月不定期向住院病人发放“住院患者 满意度调查表”，进行问 卷调查，了解 试点病区基础护 理落实情况，确保 满意率大于 95%。 4、引入患者和社会参与评价机制，院部 实行出院患者电话回访制度，在 试点 病区开展“病员最满意的护 士” 月评活动；试点病区每周由病人评价护理工作，每 2 周召开一次护士及工休座谈会，广泛听取意见，掌握患者需求，月底评选 2 名 服务标兵，按月给予表彰。 5、护理部在创建期间，每月进行阶段性小结，肯定成绩，查找差距，并提出 整改意见及建议，及时总结经验 通报全院 六、总结表彰 总结开展“优质护 理服务示范病房 ”创建活动的经验 和成效，宣传推广好的做 法和先进经验，2010 年 10 月份积极参加省、市 级“示范医院”、 “示范病房”、 “先进 个人”等推荐评比活动，2010 年底 评选院级先进集体、个人，并遵照院办201046 号文件精神给予表彰奖励。 河北医科大学第二医院 优质护理服务工作总结 2011年 1月-6 月 2011年我院被卫生部增加为重点联系医院，医院领导对优 质护理工作的开展高度重视，院务会做了专题研究，成立了由 一把手院长担任组长的“优质护理服务示范工程”领导小组， 主管护理的副院长与护理部负责具体策划与实施，将工作按职 能进行分工，形成了全院上下一盘棋的良好工作氛围。特别是 今年上半年，医院在改革临床护理模式、落实责任制整体护理， 加强科学管理、增加一线护士配备、调动护士积极性等关键问 题上进行了很好地探索与实践，优质护理服务工作初见成效并 得到了患者、家属及社会的普遍好评。 一、明确工作目标，加大推进力度 根据卫生部2011 年推广优质护理服务工作方案及河北 省卫生厅河北省 2011年优质护理服务工作推进方案 ，医院 制定了2011 年推进优质护理工作实施方案和2011 年优质 护理服务工作计划，进一步细化了工作目标，明确了各职能 部门的责任和工作进度，严格按照工作标准和工作进度扎实推 进有效落实。 截止到 2011年 6月底已有 33个病区开展优质护理服务， 占全院病区总数的 80.49%，7 月份开展优质护理病区数在全院 达到 100%，年底将有 80%的病区达到卫生部和卫生厅要求的标 准。 二、组织全院各层人员培训，提高思想认识 （一）科主任、护士长培训：今年上半年，护理部先后多次 请主管护理的郭力副院长及河北省护理质量管理控制中心副主 任、河北省护理学会理事长高荣花就优质护理服务内涵对 试点病房的科主任、护士长进行专题讲座，解答困惑，坚定信 心。 此外，护理部组织全院护士长深入学习相关文件精神 15次， 试点病区护士长座谈会和护士座谈会共 10次，组织护士长及护 士共 70余人参加省内学习班，22 人赴外省开展好的医院参观。 在护士长例会上，请高荣花主任对河北省实施优质护理服务 工作标准考评细则逐条解析，为优质护理工作的顺利开展起 到很好的推动作用。 （二）年轻护士培训：在优质护理开展一段时期后，我们发 现年轻护士对患者进行生活照顾方面存在一定顾虑，认为此类 工作无技术含量，成为阻碍优质护理开展的一种思潮。针对此 情况，护理部特意组织工作两年内护士共 112名，召开优质护 理座谈会，就如何履行护士职责及提供专业照顾等问题展开热 烈讨论，为大家解除了顾虑，指明了方向。 (三)全体员工培训：医院加大优质护理宣传力度，扩大培 训范围，将优质护理相关的政策文件、护理理论知识、工作标 准、技术服务规范等挂至医院内网上，供全院医护人员学习， 并于 6月 24日至 29日对临床医生 592人进行了优质护理理论 知识考核。 此外，还特邀高荣花主任先后两次对全院 873名护 士进行了优质护理服务的内涵是落实护士职责的培训，为 全院工作开展营造了很好的氛围。 (四)加强考核，固化知识：为保证优质护理工作的深入开 展，医院于上半年分别 4次对包括护士长在内的 1120人次进行 优质护理知识考核，并将考核成绩记入个人技术档案。 三、落实重点工作 （一）保证一线护士配备 为保证患者安全，提高一线护士配备，医院对全院护理人 力资源配置现状进行调研，在去年增加 122名一线护士的基础 上，于今年上半年又招聘了 190名大专以上护士充实到护理队 伍，其中本科以上学历护士占 48.42%，全院护士与床位比由原 来的 1:0.42，增加到现在的 1:0.51，临床一线护士占全院护士 的比例达到 98.40%，临床护理质量得到了保障。 （二）改革工作模式，实施责任制整体护理 试点病区实施责任分工，把患者包给护士，平均每名护士 白天负责 6-10名患者。此外，护士长将护士按年资及能力进行 分层，不同层级护士分管不同患者，危重患者及技术能力要求 高的工作由高层级护士负责，白班和夜班都有高年资护士带班， 并按照患者需求进行弹性排班。现所有开展的试点病区均已进 行了不同程度护理工作模式的改革。发展较快的病区已通过责 任组长竞聘上岗及岗位职责和工作流程的调整，很好地实现了 层级对应与责任分工的有机结合，患者不仅感受到护士与日俱 增的责任感，更享受到了家属照顾所无法比拟的专业护理照顾， 而护士则从中感受到了专业价值及职业发展中的前景所在。 （三）全面落实护士职责 1、优化护理流程，规范工作标准。医院要求试点病房从患 者入院到出院实施全程优质护理，以患者为中心优化工作流程。 如护理部为全院设计了基础护理评估实施手册，并就工作流程、 岗位职责、岗位标准对全院提出规范要求；泌尿外科设计了动 态交班表，规范交接程序及交接语言。取消了 3-7班，提早半 小时交接，避免信息衰减。出院时发放连心卡和科室名片，进 行特异性出院宣教，将服务延伸至院外；呼吸科将各项工作流 程进行统一，特别是对专业生活照顾内容也进行了规范，并明 确了不同岗位的护理质量考核标准，使护士工作有章可循，充 分体现了护理工作的专业水平。 2、引入患者监督机制，畅通医患沟通渠道。医院在全院各 病区向社会公示了分级护理项目和内容，将护理部的电话设为 服务投诉电话进行公示，并设立了反馈意见箱。此外，护理部 修改了满意度调查表，增加了患者切实得到护理服务的内容， 对试点病区每两周进行一次满意度测评，科室对每名出院患者 都进行满意度测评，以患者为中心的质量评价机制已初步形成。 3、充分发挥观察者、沟通者、实施者的作用。护理部将护 理培训及质量控制重点转移到患者所接受到的护理效果上，在 专科培训上重点放在护士的观察病情能力、健康指导能力，并 以患者及医生的评价作为一种效果评估手段，把护士的工作岗 位由护理站推向了病床旁。 四、加强护理队伍科学管理 （一）医院适时调整，加强对护理工作的组织领导 为了加强护理部的管理能力，医院于 6月 9日调整了护理 部主任，任命赵滨为护理部主任，并增加干事一名。针对当前 工作现状和重点任务进行人员分工和重要工作的部署。具体分 工为协调组织等工作由赵滨主任全面负责；质量管理工作 由张丽华副主任负责；人员培训、考核工作由杨丽雅副主任 负责；宣传报道、资料收集和上报工作由张玉乾护士长负责； 每个主任还对试点病区进行了分工包干负责，实施一抓到底 的策略。 （二）规范护士执业管理。为保证护士依法执业，护理部对 新招和调入护士适时进行注册或执业地点变更手续，使全院护 士注册有效率 100%，护士持证上岗率达 100%。 （三）建立机动护士人力资源库。护理部今年建立了有 30 人的机动护士人力资源库，统一对库中人员进行培训、考核、 管理、调配，探索全科护士的培训方法，以便应对医院科室应 急事件发生后护士的应对能力。 （四）科学建构护理队伍。医院现有护理人员 1306名，其 中中专 162人、大专 598人、本科 539人、研究生 7人，在试 点病房中担任高级责任护士的多为本科学历，工作五年以上骨 干力量，充分调动了高学历与高能力护士的潜能，使护理队伍 的用人机制更为科学化。 四、建立绩效考核和激励机制，提高护士积极性 （一）将优质护理服务纳入护士长绩效考核。6 月 22日， 医院出台了医疗医技科室主任、护士长绩效考核办法 ，对医 疗医技科室实行绩效考核，将优质护理开展情况纳入百分考核 中，其中优质护理一项占 30分。 （二）初步尝试护士绩效考核与薪酬持勾。各试点病区根据 科室情况初步建立绩效考核制度，将护士护理患者和完成护理 工作的数量、质量、技术难度、患者满意度等作为考核指标， 并将考核结果作为护士收入分配、奖励评优的重要条件，体现 多劳多得、优绩优酬的原则，充分调动广大护士积极性。 (三)将优质护理服务作为医院评优的重要依据。在今年评 选优秀护士、优秀护士长中，医院依据临床工作量、工作表现 以及开展优质护理服务的情况，对示范病区的护士长进行了表 彰。此外，医院先后几次接受了卫生厅组织的优质护理示范工 程检查和考评，我院呼吸内科被评为河北省优质护理示范工程 先进科室，消化内科何文英护士长和呼吸内科张玲丽被评为省 级先进个人，极大地调动了护理人员的工作热情。 五、健全后勤保障系统，支持临床一线护士工作 （一）我院硬件条件较差，重症患者多，探视和陪床的家属也较 多，为给患者提供安全、安静的环境，医院保卫处招聘了 40名安全 保卫人员，用于维持病区秩序，为患者和陪护人员提供安全保障， 对探视人员进行有序管理。 （二）随着夏季的到来，为保证患者和家属的饮食安全，感染控 制科与营养科对食堂卫生和饭菜质量进行了检查，规范了饭菜的采 购、加工流程，杜绝不合格食品。 （三）总务处建立每日巡查制度，派巡查员每日深入到病区排查 水、电、物等各项维修问题，及早发现问题并解决，减少了护士长 与后勤维修部门的反复协调时间。 （四）为了改善病区环境，完善各种配套设施，护理部与总务处 共同努力，加班加点，利用一周时间完成了住院病房楼各层大厅、 病区走廊及公共区域的粉刷。洗衣房对病区全部窗帘进行清洗。 （五）为提高医院保洁质量，医院对保洁公司进行重新招标，原 来的一个公司招为两个，有力地改善了医院卫生环境。 （六）信息中心对微机系统进行了系统升级并拟对病房内传呼系 统进行更新，已完成统计工作。 （七）护理部协同采购处，为临床科室配备了 622件护理用具， 其中基护车 48台、治疗车 51台、过床桌 163个、洗头盆 50个、床 档 310个等，将为患者和护理工作提供物品保障。 (八)成立陪检、转运、特护为一体的勤务中心，医院共有 病房勤务工 65名，路护送工 24名，送化验工 8名，特护工若 干名协助进行生活照顾。 （九）医院物资供应站、消毒供应中心，洗衣房棉织品全部实 行下收下送，共配备物资下送人员 10名，消毒灭菌物品下收下 送 人员 20名，被服下收下送人员 10名。 六、开展优质护理服务取得的成效 （一）患者享受到了更加安全优质的护理。 1、示范病房基础护理落实率 100%，每月的质量检查显示， 基础护理达标率 98%。不仅减轻了家属负担，也享受了更专业 的照顾。 2、治疗护理流程更加放心。每个患者都有责任护士 24小 时负责，按照患者的需要和规范流程进行护理，不安全因素明 显减少。如:心血管内科责任护士靳业辉在为 6床患者马艳梅做 晨间护理时，发现其左上臂外侧有一 2*3cm大小瘀斑，考虑与 患者服用抗凝药物有关，及时报告主管医生，停用抗凝药“替 罗非班” ，避免了不良后果出现。 3、健康教育向个体化、专科化发展。试点病区根据住院 患者的不同时期制订了各种手册及温馨提示，为其进行个体化 指导，方便患者和家属随时查阅。 4、每个患者都清楚自己的管床医生和责任护士，归属感 和安全感增强。6 月份对 28个试点病房的 280个患者进行满意 度调查，其中 95%的患者和家属都清楚自己的管床医生和护士 是谁，表扬护士达 325人次。 （二）护士的专业价值感得到提升。 1、护士主动服务和创新服务意识增强。能够积极主动地为 患者解决实际问题。如眼科玻璃体切除硅油填充术后患者需每 天保持面向下卧位达 10余个小时，为使患者更加舒适，护士自 行设计了小头枕，减轻了患者的痛苦，增加了其依从性。 2、护士在工作中获得了职业成就感。临床护理工作实行责 任制，责任护士对所负责的患者包干到底，学习专业知识的积 极性明显增加，护士主动及时地参与到医生查房、病情了解、 检查了解等工作中，护理工作得到了医生的认同和尊重。血液 内科、小儿内科、微创外科等多位主任反映，护士对患者的病 情关心增加了，能够及时发现问题，可以放心去门诊，安心去 手术。 3、护士责任心得到加强。护理模式的转变使每个护理人员 都参与到管理患者的工作中来，责任心增强，观察病情更细致， 服务更贴近患者，能主动巡视病房，发现问题及时处理。如： 呼吸科 16床患者马玉池，入院后有体温高症状，最高达 38.3 度，患者对发热耐受性极差，体温稍有升高就强烈要求药物降 温，责任护士发现患者特点后，给其进行了详细的物理降温知 识讲解，并以实际行动不厌其烦地每天数次为患者实施物理降 温，让患者信服，患者家属感动地说：“通过你的照顾，我们 不仅不用承受再次扎针的痛苦，还减少了我们的医药费支出， 没有你的细心和耐心，我们不会恢复这么快。 ”此事虽小，但使 我们的护士通过优质护理服务真实体会了自身的价值所在。 （三）医院运行更加良性化。 1、试点病区陪住率降低。实行优质护理以来，不仅护士 在患者床旁的时间增多了，基础护理工作落实了，而且关注患 者安全的各个细节，家属对护理工作放心，试点病区陪住率有 了明显下降，减轻了患者的负担。 2、患者对护士的赞誉增多了。护士的工作重心由护理站、 治疗室转为患者床旁和病房，与患者的沟通多了，彼此之间的 关系变得十分融洽，仅呼吸内科一个示范病区自实行优质护理 服务以来就收到锦旗 5面，感谢信 28封，真正达到了零投诉。 七、存在的问题 （一）我院收治患者多数病情重，治疗任务重，一些基础护 理和健康教育还不能落实到每个环节中，有待于进一步细化、 充实。 （二）护理人员数量仍存在不足，派班模式需进一步摸索完 善。 （三）护理工作依病人情况的不同很难做到完全客观量化， 如何能将护士分层管理与绩效、薪酬进行合理结合，既体现多 劳多得，又能兼顾公平，是困扰我们的一大难题，需再进一步 探讨。 （五）医院硬件较差，患者就医环境有待于进一步改善。 八、下一步工作计划 我院护理工作的发展目标将积极配合国家公立医院改革， 适应人民群众健康需求，努力促进护理质量持续改进和临床护 理技术的发展，实施优质护理服务，拓展服务内涵，达到患者、 社会、政府三满意。 （一）不断丰富服务内涵，将质量控制重点放在患者所得到 的护理服务上，使护士真正贴进患者、掌握患者、服务患者。 （二）在全院广泛开展优质护理服务。进一步深化“以患者 为中心”的服务理念，注重人性化关怀，优化服务流程，不断 丰富服务内涵，积极探索在门诊、急诊、手术室等各部门开展 优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度。 (三)拓展护理服务内涵，履行健康教育、协调沟通的护理职 能，开展家庭、社区护理服务，建立出院