外科中级实践技能

骨肿瘤的好发年龄和部位 好发年龄 好发部位 骨软骨瘤 青少年 长骨干骺端 骨巨细胞瘤 20-40 股骨下段和胫骨上段 骨肉瘤 青少年 股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端 尤文肉瘤 儿童 骨干股骨、胫骨、腓骨、肩胛骨 骨转移瘤 40-60 躯干骨 骨囊肿 儿童和青少年 长管状骨干骺端，最常见肱骨上段、 腹 股沟 解剖： 内 口 腹 横筋 膜； 外口 腹外斜肌腱膜。 上壁 腹内斜肌+腹横肌； 下壁 腹股沟韧带+腔隙韧带。 前壁 皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌； 后壁 腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。 斜疝 VS 直疝 鉴别点 斜 疝 直 疝 1.发病年龄 2.突出途径 3.疝块外形 4.压迫深环（内口）试验 5.精索与疝囊关系 6.疝囊颈与腹壁下动脉关系 7.嵌顿机会 多见儿童、青壮年 经腹股沟管，可进阴囊 椭圆或梨形、上部呈蒂柄状 回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再突出 精索在疝囊后方 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 较多 多见老年 经直疝三角，不进阴囊 半球形，基底宽 压住深环后增高腹内压，疝块仍突出 精索在疝囊前外方 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 无或极少 腹股沟疝修补方式关键考点 方法 适用于 加强前壁 Ferguson 腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全 Bassini 腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝 Halsted 与 Bassini 法相似 McVay 后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝 加强后壁 Shouldice 较大的成人斜疝和直疝。复发率低 肛周脓肿 全身 局部 1）肛门周围脓肿（最常见） 不明显 肛周持续跳动性疼痛，明显红肿、硬结、压痛，有波动感。 2）坐骨肛管间隙脓肿 开始就有 持续性胀痛，逐渐加重为明显跳痛，压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。 3）骨盆直肠间隙脓肿 非常明显 不显著。CT 可发现。 4）其他深部脓肿 不同程度 不明显，表现为会阴、直肠坠胀感，排便时疼痛加重；直肠指检：痛性包块。 周围血管疾病 5 个试验的意义 1.Trendelenburg 试验 大隐静脉瓣膜功能 2.Perthes 试验 深静脉是否通畅？能否手术？ 3.Pratt 试验 下肢浅静脉曲张 交通瓣膜功能 4.Buerger 试验（肢体抬高实验） 下肢是否有供血不足？ 5.解张实验（蛛网膜下隙阻滞麻醉） 血栓闭塞性脉管炎 痉挛为主，还是血管已闭塞？ 内痔分度 出血 脱出 I 度 便血 无痔脱出 度 常有 排便时有痔脱出，便后可自行还纳 度 偶有 排便或久站，咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳 度 偶有 痔脱出不能还纳或还纳后又脱出 直肠癌手术方法 手术方法 适应证 1.经腹腔直肠癌切除术（Dixon），又称直肠前切除术 距肛门10cm（保肛） 2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles） 距肛门7cm；要求：远端切缘距癌肿下缘 2cm 以上。 3.拉下式直肠癌切除术 距肛门 710cm 4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann 手术） 年老体弱，不能耐受 Miles 手术或急性梗阻不宜行 Dixon 手术者。 5.（补充）局部切除术 瘤体小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层者。 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 病史 继发于胆道感染或其他化脓性疾病 继发于阿米巴痢疾 症状 病情急骤严重，全身脓毒血症症状明显 病较缓慢，病程较长，但贫血较明显 血培养 细菌培养可阳性 细菌培养阴性 粪便检查 无特殊发现 可找到阿米巴滋养体 脓液性状 黄白色 棕褐色 脓液培养 常为阳性 阴性 脓肿 较小，常为多发 较大，多为单发，多见于肝右叶 【肝脓肿切开引流适应证】A.较大脓肿，估计有穿破可能 B.已穿破胸腔或腹腔 C.胆源性肝脓肿 D.位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔 E.慢性肝脓肿 病期长的慢性局限性厚壁脓肿-肝叶切除。 肝癌、肾癌会出现癌旁综合征 ：低血糖症和红细胞增多症，血沉增快、还有高血钙、高胆固醇血症 肝癌诊断 关键点： AFP400gL，持续 4 周以上； AFP200gL，持续 8 周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌 肝血管造影：小肝癌最优；数字减影肝血管造影（DSA），可发现直径为 0.5cm 的肿瘤。 肝功能 Child-pugh 分级 可作根治性肝癌切除者 1、 单发； 2、 多发全肝 50%； 总体感觉 偏积极：能切就切（即使有淋巴或远处转移） 异常程度得分 项目 1 2 3 血胆红素（mmol/L） 51.3 血浆清蛋白（g/L） 35 2835 6 （凝血酶原比率%） （30） （3050） （1610 9L、血红蛋白和血细胞比容进行性降低、血糖11.1mmolL、血钙 6cm；C.合并症：合并感染或出血 【汇总 TANG】脾切除血液病5312 1.球形 2.椭圆形 3.地中海 4.自免溶贫 红细胞 5 5.丙酮酸激酶 粒细胞 3 1.慢淋 2.慢粒 3.霍奇金 血小板 1 ITP 特发性血小板减少性紫癜 全血/全身 2 1.脾亢 2.戈谢病 上消化道出血 疾病 比例 病 因 主要临床表现 1.胃十二指 肠溃疡 40%50 % 溃疡基底的动脉被侵蚀破裂 500ml，以呕血为主，也可便 血 2.门静脉高 压症 20% 食管、胃底黏膜因曲张静脉变薄，被粗糙食物损伤或反流 的胃酸腐蚀 5001000ml，主要为呕血， 单纯便血少 3.应激性溃 疡 20% 休克、严重感染、烧伤（Curling 溃疡）、严重脑外伤 （Cushing 溃疡）、大手术 500ml，以呕血为主，也可便 血 4.胃癌 癌组织缺血坏死，表面糜烂溃疡，侵蚀血管 5.胆道疾病 肝脓肿破入门静脉或肝动脉分支；肝脏肿瘤或外伤引起肝 实质中央破裂 200300ml，便血为主 特点为反复多次 成分输血 1.血细胞成分 红细胞 浓缩红细胞 相当于 200ml 全血 应用广泛 洗涤红细胞 含少量血浆、WBC 和 PLT 发热反应者 无肝炎病毒和抗 A、B 抗体 冰冻红细胞 不含血浆，可保存 3 年 同上， 自身储血 去白红细胞 去除大部分白细胞 多次输血、需长期反复输血 白细胞 主要为浓缩白细胞，并发症多，应用少 血小板：机器单采、手工，前者更好，红、白细胞污染低，免疫反应、病毒传播少。 2.血浆 新鲜冰冻血浆（FFP）：全血离心后立即冷冻保存。适用于各种凝血因子缺乏、凝血障碍。 冷冻血浆（FP）：前者解冻后去除沉淀，再冷冻，因子、因子、和部分纤维蛋白原的含量较 FFP 低，其余因子相同。 冷沉淀：FFP 解冻后的沉淀，适用于血友病、纤维蛋白原缺乏 3.血浆蛋白 白蛋白：适用于低蛋白血症、扩容； 免疫球蛋白：乙型肝炎免疫球蛋白、静脉注射丙种球