实验诊断学复习纲要

实验诊断学实验诊断学 复习纲要复习纲要 第一临床医学院第一临床医学院 09 临床临床 2 班班 周梦周梦 2010 届的学弟学妹们，当我把这份资料理好交到你们手里时，我能预见今后它的历程。该份资料中，很多字 体都是有阴影的，意思是这些内容是重点，你们需要掌握，有些字体是斜体的（PS：为了便于观看，我又将 其调整为正常的，但是答案还是非常明显的。 ） ，意思是这道简答题的答案，有些细节我也已经在括号里注明 了，简答题的题目已写在答案附近，有波浪形的下划线标明。除了已经写明简答题的一些内容，其他内容也 是有可能会出大题，只是注明的相对几率更高一点，当然前提是试卷不偏，像我们的那次出的是自身抗体的 检测，相对就比较偏了，使我们没有预测到的，所以大家在复习的时候要多看书，不能太依赖资料。我想你 们的生理应该还是有印象的。本科目学分不高，但是考前准备不能太忽略，实验诊断，说实话，不好准备。 最后祝你们考出好成绩！ 周梦 - 1 - 第一临床医学院 09 临床 2 班 一、实验诊断概论 1.实验诊断学概念 实验诊断学（laboratory diagnosis）：指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息作为预防、诊断、治 疗疾病和预后评价的医学临床活动，包括实验室前、实验室和实验室后三个部分。 2.实验诊断的影响因素和质量体系 系统误差与偶然误差 完善质量保证体系：室内质量控制（精密度） 、室间质量控制（准确度）和全面质量管理 3.检验标本的采集与处理 血液标本的种类：全血（血细胞成分检查） 、血清（大部分临床生化检查和免疫学检查） 、血浆（部分临床生 化检查、凝血因子测定、游离血红蛋白测定） 采血部位：毛细血管采血、静脉采血、动脉采血 采血时间：空腹采血、特定时间采血、急诊采血 标本采集后的处理：抗凝剂（枸橼酸钠、肝素、EDTA-Na 2） 、及时送检和检测 骨髓标本的采集和处理 排泄物、体液标本的采集和处理 4.实验诊断的临床应用和评价 正确选择实验室检查项目要有：检验诊断学的知识和临床经验，既要做到“有的放矢” ，又要避免“撒大网” 常用诊断性实验的评价指标： 灵敏度：某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力，即所有病人中真阳性结果的百分数。 特异性：某检验项目确认无某种疾病的能力，即所有非病人中真阴性结果的百分数。 准确度：诊断准确结果的百分数。 5.实验诊断的参考值范围与医学决定水平 参考值：对抽样的个体进行某项目检测所得的值，所有抽样组测得的值的平均值加减两个标准差即为参考范围。 医学决定水平：指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起 排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上采取何种处理方 式或决定采取某种治疗措施等等。 2、临床血液学检测 （1）血液一般检测 1.红细胞的检测和血红蛋白的测定 Normal Values: 红细胞数：男性（红细胞数：男性（ 4.0-5.5） *1012/L 女性（女性（ 3.5-5.0） *1012/L 血红蛋白：男性血红蛋白：男性 120-160g/L 女性女性 110-150g/L 临床意义：临床意义： 红细胞及血红蛋白增多红细胞及血红蛋白增多 相对性增多：血浆容量减少，红细胞容量相对增加，见于严重呕吐、腹泻、大量出汗和大面积烧伤等。相对性增多：血浆容量减少，红细胞容量相对增加，见于严重呕吐、腹泻、大量出汗和大面积烧伤等。 绝对性增多绝对性增多 继发性：各种心肺疾病所致红细胞代偿性或非代偿性增加继发性：各种心肺疾病所致红细胞代偿性或非代偿性增加 原发性：即真性红细胞增多症（骨髓增殖性疾病）原发性：即真性红细胞增多症（骨髓增殖性疾病） 红细胞及血红蛋白减少红细胞及血红蛋白减少 生理性减少：老年人、妊娠中晚期生理性减少：老年人、妊娠中晚期 病理性减少：见于各种贫血（红细胞生成减少、红细胞破坏增多、红细胞丢失过多）病理性减少：见于各种贫血（红细胞生成减少、红细胞破坏增多、红细胞丢失过多） 2.血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用 血细胞比容（血细胞比容（ HCT）：指抗凝全血经离心沉淀后测得的红细胞占全血的容积百分比，也称血细胞压积。）：指抗凝全血经离心沉淀后测得的红细胞占全血的容积百分比，也称血细胞压积。 临床意义：临床意义： 同红细胞和血红蛋白同红细胞和血红蛋白 红细胞平均值的计算红细胞平均值的计算 简答题简答题 1：简述何为：简述何为 MCV、 MCH、 MCHC 以及它们的临床意义？以及它们的临床意义？ 平均红细胞容积（平均红细胞容积（ MCV）：指每个红细胞的平均体积，以飞升（）：指每个红细胞的平均体积，以飞升（ fl）为单位。）为单位。 MCV=HCT/RBC 平均红细胞血红蛋白量（平均红细胞血红蛋白量（ MCH）：指每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克（）：指每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克（ pg）为单位。）为单位。 MCH=Hb/RBC 平均红细胞血红蛋白浓度（平均红细胞血红蛋白浓度（ MCHC）：指每升血液中平均所含血红蛋白浓度，以）：指每升血液中平均所含血红蛋白浓度，以 g/L 表示。表示。 MCHC=Hb/HCT 临床意义：临床意义： 贫血的形态学分类贫血的形态学分类 MCV（ 80-100fl） MCH（ 27-34pg） MCHC（ 32%-36%） 病因病因 正常细胞性贫血正常细胞性贫血 80-100 27-34 32-36 再生障碍性贫血、急性失血性贫血再生障碍性贫血、急性失血性贫血 、多数溶血性贫血、骨髓病性贫血等、多数溶血性贫血、骨髓病性贫血等 大细胞性贫血大细胞性贫血 100 34 32-36 叶酸及（或）维生素叶酸及（或）维生素 B12缺乏所引缺乏所引 起的巨幼细胞贫血及恶性贫血起的巨幼细胞贫血及恶性贫血 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 2500ml/24h 少尿：少尿： 3 个。个。 b.血红蛋白尿（与血尿鉴别）：尿液呈浓茶色或酱油色，主要见于严重的血管内溶血如 PNH、蚕豆病 c.胆红素尿：尿内含有大量的结合胆红素，尿液呈豆油样改变，见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸 d.脓尿和菌尿：新鲜尿液因含大量脓细胞或细菌而呈白色混浊或云雾状，见于泌尿系统感染 e.乳糜尿：尿中因混有淋巴液而呈乳白色，见于丝虫病及肾周围淋巴管梗阻 气味：慢性膀胱炎及尿潴留（氨味） ；有机磷中毒（蒜臭味） ；糖尿病酮症酸中毒（烂苹果味） ；苯丙酮尿症 （鼠臭味） 酸碱反应：反映肾脏调节体液酸碱平衡的能力 Normal Values：pH 约 6.5，波动于 4.5-8.0 临床意义： a.尿 pH 降低：酸中毒、痛风、服用氯化铵、低钾性代谢性碱中毒等 b.尿 pH 升高：碱中毒、膀胱炎、服用小苏打、肾小管性酸中毒等 尿比密（尿比密（ SG）：在）：在 4 条件下尿液与同体积纯水的重量之比。条件下尿液与同体积纯水的重量之比。 Normal Values： 1.015-1.025 临床意义：临床意义： a.尿比密升高：糖尿病、肾前性少尿、急性肾小球肾炎尿比密升高：糖尿病、肾前性少尿、急性肾小球肾炎 b.尿比密降低：大量饮水、尿崩症、慢性肾小球肾炎等尿比密降低：大量饮水、尿崩症、慢性肾小球肾炎等 化学检测 尿蛋白 Normal Values： 定性试验：阴性定性试验：阴性 定量试验：定量试验： 0-80mg/24h a.蛋白尿:尿蛋白定性试验为阳性或定量试验超过 150mg/24h b.按分子量大小分 3 组 i 高分子量蛋白质：9 万，如 Ig、补体等 （T-H 糖蛋白） ii 中分子量蛋白质：4-9 万，以白蛋白为主 iii 低分子量蛋白质：80%，见于各类肾小球疾病，见于各类肾小球疾病 非肾小球性血尿：肾小球以下部位和泌尿通路上毛细血管破裂的出血，红细胞形态仍正常，呈均一性血尿，非肾小球性血尿：肾小球以下部位和泌尿通路上毛细血管破裂的出血，红细胞形态仍正常，呈均一性血尿， 多形性红细胞多形性红细胞 300*106/L 时变混浊时变混浊 化脓性脑膜炎：白细胞化脓性脑膜炎：白细胞 ，呈脓样乳白色混浊，呈脓样乳白色混浊 结核性脑膜炎：白细胞结核性脑膜炎：白细胞 ，呈轻度毛玻璃样混浊，呈轻度毛玻璃样混浊 病毒性脑膜炎：仍清晰透明或微浊病毒性脑膜炎：仍清晰透明或微浊 凝固物：正常脑脊液放置凝固物：正常脑脊液放置 24h 后不会形成薄膜及凝块后不会形成薄膜及凝块 急性化脓性脑膜炎：静置急性化脓性脑膜炎：静置 1-2h 形成凝块形成凝块 结核性脑膜炎：静置结核性脑膜炎：静置 12-24h 形成纤细的薄膜形成纤细的薄膜 蛛网膜下隙梗阻：蛋白质含量蛛网膜下隙梗阻：蛋白质含量 15g/L，脑脊液呈黄色胶冻状，脑脊液呈黄色胶冻状 化学检查 pH：Normal Values：7.31-7.34 当颅内发生炎症时，葡萄糖代谢旺盛，使乳酸(LA)，pH 蛋白质测定蛋白质测定 原理：脑脊液中蛋白质与石碳酸结合生成不溶性蛋白盐而出现混浊或沉淀，此法比较敏感，当总蛋白量超过原理：脑脊液中蛋白质与石碳酸结合生成不溶性蛋白盐而出现混浊或沉淀，此法比较敏感，当总蛋白量超过 0.25g/L 时，可呈弱阳性反应（蛋白时，可呈弱阳性反应（蛋白 +饱和石碳酸饱和石碳酸 蛋白盐蛋白盐 ） 。 结果以（结果以（ -）（）（ +）表示）表示 Normal Values： 阴性或弱阳性阴性或弱阳性 0.20-0.45g/L（腰椎穿刺）（腰椎穿刺） 临床意义：临床意义： 蛋白含量增加蛋白含量增加 a.脑膜炎脑膜炎 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 : + 50g/L 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 : + + 10g/L 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 : + + b.脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍 -蛋白质蛋白质 如椎管肿瘤如椎管肿瘤 ,蛛网膜下腔粘连蛛网膜下腔粘连 c.免疫球蛋白合成增加伴血管通透性增加（免疫球蛋白合成增加伴血管通透性增加（ BBB） -蛋白质蛋白质 如脑炎、格林巴利综合症等如脑炎、格林巴利综合症等 d.局部蛋白含量局部蛋白含量 - 蛋白质蛋白质 如脑出血时血液蛋白混入脑脊液如脑出血时血液蛋白混入脑脊液 葡萄糖测定：脑脊液中葡萄糖浓度为血糖浓度的葡萄糖测定：脑脊液中葡萄糖浓度为血糖浓度的 60 Normal Values： 儿童儿童 2.8-4.5mmol/L（ 50 80mg/dl） 成人成人 2.5-4.4mmol/L（ 45 80mg/dl） 临床意义：临床意义： a.降低：葡萄糖无氧酵解增加或血糖向脑脊液转送障碍降低：葡萄糖无氧酵解增加或血糖向脑脊液转送障碍 脑膜炎及神经梅毒脑膜炎及神经梅毒 化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎： 结核性脑膜炎：结核性脑膜炎： 病毒性脑膜炎：病毒性脑膜炎： N b.增高：见于各种原因引起的血清葡萄糖含量增加增高：见于各种原因引起的血清葡萄糖含量增加 氯化物测定：脑脊液中氯水平较血清高氯化物测定：脑脊液中氯水平较血清高 20 Normal Values： 儿童儿童 111-123mmol/L 成人成人 120-130mmol/L 临床意义：临床意义： - 11 - 第一临床医学院 09 临床 2 班 a.下降下降 中枢神经系统炎症：结核性脑膜炎中枢神经系统炎症：结核性脑膜炎 、化脓性脑膜炎、化脓性脑膜炎 血氯水平下降：严重呕吐、腹泻、脱水血氯水平下降：严重呕吐、腹泻、脱水 b.升高升高 (由于血氯水平的升高）：尿毒症、肾炎、心衰等由于血氯水平的升高）：尿毒症、肾炎、心衰等 酶学测定酶学测定 a.乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（ LDH）：）： 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 - 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 N 脑出血脑出血 - 外伤引起的出血外伤引起的出血 N 脑部肿瘤脑部肿瘤 :急性期急性期 - 静止期静止期 N b.腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ ADA）：结核性脑膜炎）：结核性脑膜炎 c.溶菌酶（溶菌酶（ LZM）：结核性脑膜炎）：结核性脑膜炎 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 d.肌酸激酶（肌酸激酶（ CK）：）： ：化脓性脑膜炎结核性脑膜炎脑血管疾病及肿瘤：化脓性脑膜炎结核性脑膜炎脑血管疾病及肿瘤 显微镜检查：显微镜检查： 正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞，主要是单核细胞和淋巴细胞正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞，主要是单核细胞和淋巴细胞 步骤：脑脊液离心步骤：脑脊液离心 沉渣沉渣 涂片涂片 瑞氏染色瑞氏染色 油镜油镜 Normal Values： 成人（成人（ 0-8） *106/L 儿童（儿童（ 0-15） *106/L 临床意义：临床意义： 主要用于鉴别中枢神经系统炎症主要用于鉴别中枢神经系统炎症 a.化脓性脑膜炎：急性期持续时间长，白细胞化脓性脑膜炎：急性期持续时间长，白细胞 ，以，以 Ne 为主为主 b.结核性脑膜炎：白细胞结核性脑膜炎：白细胞 ，早期以，早期以 Ne 为主，中晚期以为主，中晚期以 Ly 为主为主 c.病毒性脑膜炎：亚急性期出现较早，白细胞病毒性脑膜炎：亚急性期出现较早，白细胞 ，以，以 Ly 为主为主 d.隐球菌脑膜炎：以隐球菌脑膜炎：以 Ly 为主，可发现隐球菌为主，可发现隐球菌 e.脑部寄生虫感染：脑部寄生虫感染： WBC ，以，以 E 为主为主 ,脑脊液中可检到寄生虫虫体或虫卵脑脊液中可检到寄生虫虫体或虫卵 f.脑部肿瘤：脑部肿瘤： WBC ，以，以 Ly 为主，脑脊液可见恶性细胞为主，脑脊液可见恶性细胞 细菌学检查 a.革兰氏染色后镜下直接观察：对于化脓性脑膜炎时其阳性率约为 60-90% b.细菌培养：主要用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌分离培养 c.墨汁染色：用于新型隐球菌的观察 免疫学检查 免疫球蛋白 化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 脑瘤 神经梅毒 IgA IgG IgM IgE 四种脑膜炎的比较四种脑膜炎的比较 简答题简答题 12： 简述常见中枢神经系统疾病脑脊液的检查特点简述常见中枢神经系统疾病脑脊液的检查特点 压力压力 外观外观 凝固凝固 细胞细胞 蛋白质蛋白质 葡萄糖葡萄糖 氯化物氯化物 细菌细菌 细胞计数细胞计数 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 浊浊 脓块脓块 多核多核 化脓菌化脓菌 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 不定不定 薄膜薄膜 早中、晚淋巴早中、晚淋巴 TB 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 清清 无无 淋巴淋巴 轻度轻度 N N 阴性阴性 隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎 不定不定 可有可有 淋巴淋巴 中中 隐球菌隐球菌 （3）浆膜腔积液检测 浆膜腔 少量液体 浆膜腔积液 胸腔 1.018 凝固性：漏出液不易凝固，渗出液能自凝 化学检查 黏蛋白定性试验（Rivalta Test） 原理：酸性糖蛋白 PI=3-5，在稀醋酸溶液中析出形成白色沉淀【漏出液多为阴性，渗出液多为阳性】 蛋白定量实验：漏出液30g/L 葡萄糖测定：漏出液接近血糖水平，渗出液往往低于血糖水平 乳酸测定：乳酸浓度升高往往提示细菌感染，有助于漏出液渗出液的判断 LDH 测定：渗出液 LDH 浓度升高 显微镜检查 细胞计数：漏出液 WBC500*106/L 细胞分类：漏出液 L 和间皮细胞为主，渗出液可见各种细胞增多 步骤：离心沉渣涂片瑞氏染色油镜分类 脱落细胞检查：肿瘤细胞的检出可作为原发性或继发性肿瘤的诊断依据 寄生虫检查：乳糜液可检查微丝蚴，阿米巴病积液可找到阿米巴滋养体 细菌学检查 镜检：离心沉渣涂片革兰染色或抗酸染色找病原菌 细菌培养（必要时） 4.漏出液与渗出液鉴别诊断漏出液与渗出液鉴别诊断 简答题简答题 13：简述漏出液和渗出液的鉴别要点：简述漏出液和渗出液的鉴别要点 鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液 原因原因 非炎性所致非炎性所致 炎症肿瘤化学物理刺激炎症肿瘤化学物理刺激 外观外观 淡黄，浆液性淡黄，浆液性 不定，可为血性脓性乳糜性不定，可为血性脓性乳糜性 透明度透明度 透明或微混透明或微混 多混浊多混浊 比重比重 1.018 凝固性凝固性 不自凝不自凝 能自凝能自凝 粘蛋白定性粘蛋白定性 阴性阴性 阳性阳性 蛋白定量蛋白定量 30g/L 葡萄糖定量葡萄糖定量 与血糖相近与血糖相近 常低于血糖水平常低于血糖水平 细胞计数细胞计数 常常 500 106/L 细胞分类细胞分类 以以 L 、间皮细胞为主、间皮细胞为主 根据病因，分别以根据病因，分别以 N 、 L 为主为主 细菌学检查细菌学检查 阴性阴性 可找到病原菌可找到病原菌 积液积液 /血清总蛋白血清总蛋白 0.5 积液积液 /血清血清 LDH 比值比值 0.6 LDH 200IU 5、常用肾脏功能实验室检测 1.肾小球功能检测 肾小球滤过率（GFR）：单位时间内（min）经肾小球滤出的血浆液体量 正常成人滤过液（原尿）约为 120-160ml/min 肾清除率（肾清除率（ C）：双肾于单位时间（）：双肾于单位时间（ min） ,将多少毫升血浆中的某物质全部清除出去。将多少毫升血浆中的某物质全部清除出去。 C=UV/P 单位单位 ml/min（ UV 某物质每分钟在尿中排出的总量；某物质每分钟在尿中排出的总量； P 某物质在血浆中浓度）某物质在血浆中浓度） 不同物质在肾脏分泌排泄过程不同，清除率与肾小球滤过率的关系有： 全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，如菊粉，则清除率完全反映肾小球滤过率。 全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐，可基本代表 GFR。 全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收、如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。 除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，则可作为肾血流量测定。 血肌酐与血尿素氮：血肌酐（血肌酐与血尿素氮：血肌酐（ Scr）和血尿素氮（）和血尿素氮（ BUN）的浓度取决于机体的分解代谢与肾脏的排泄能力。在）的浓度取决于机体的分解代谢与肾脏的排泄能力。在 摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力。因此，摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力。因此， Scr 和和 BUN 浓度在一定程度浓度在一定程度 上可反映肾小球滤过率功能的损害程度，是常用的肾功能指标。上可反映肾小球滤过率功能的损害程度，是常用的肾功能指标。 Normal Values： Scr：血清：男性：血清：男性 53 106mol/L 女性女性 44-97mol/L - 13 - 第一临床医学院 09 临床 2 班 BUN：成人：成人 3.2 7.1mmol/L 临床意义：临床意义： 简答题简答题 14：简述慢性肾衰时：简述慢性肾衰时 Ccr、 Scr、 BUN 与病情程度的关系（与病情程度的关系（ Ccr 见下一页）见下一页） 非早期肾功能损伤指标，常在肾小球滤过功能严重受损时才明显升高。在慢性肾衰竭尤其是尿毒症时升高程度非早期肾功能损伤指标，常在肾小球滤过功能严重受损时才明显升高。在慢性肾衰竭尤其是尿毒症时升高程度 与病变严重性一致。与病变严重性一致。 肾衰竭代偿期：肾衰竭代偿期： Scr 178 mol/L ， BUN 9mmol/L 肾衰竭期：肾衰竭期： Scr 445 mol/L ， BUN 20mmol/L。 作为肾小球滤过率的指标来说，Scr 比 BUN 准确、稳定，Scr 基本上不受饮食、高代谢等肾外因素影响。而 BUN 受蛋白质分解或摄入过多的影响如在急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手 术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食时 BUN 常可升高而 Scr 一般不升高。 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（ Ccr）：肾在单位时间内把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，是检测肾小球滤过）：肾在单位时间内把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，是检测肾小球滤过 功能最常用的试验。功能最常用的试验。 标本采集及方法：标本采集及方法： 检验前连续低蛋白饮食检验前连续低蛋白饮食 3 天（蛋白质天（蛋白质 0.009 临床意义：临床意义： 肾小球肾炎肾小球肾炎 : 滤过减少，重吸收正常滤过减少，重吸收正常 少尿，尿比重少尿，尿比重 慢性肾炎：浓缩差慢性肾炎：浓缩差 多尿，尿比重多尿，尿比重 慢肾晚期：只有滤过，重吸收差慢肾晚期：只有滤过，重吸收差 固定尿比重固定尿比重 1.010 左右左右 尿渗透压测定：指尿液中溶质的摩尔数（不同于尿比重）尿渗透压测定：指尿液中溶质的摩尔数（不同于尿比重） ，反映尿中各种溶质微粒的总数目，而与溶质分子，反映尿中各种溶质微粒的总数目，而与溶质分子 相对重量、微粒体积大小无关，因而测定尿渗透压比尿比重测定更能真正反映肾浓缩和稀释能力。相对重量、微粒体积大小无关，因而测定尿渗透压比尿比重测定更能真正反映肾浓缩和稀释能力。 方法：冰点法: 1 Osm 能使 1Kg H20 冰点降 1.86 摄氏度 Normal Values：血浆（POsm）：275-305mOsm 尿液（UOsm）：600-1000mOsm UOsm/POsm:3-4:1 临床意义：UOsm 下降，UOsm /POsm 下降，意味着肾浓缩功能受损 UOsm /POsm1，等渗尿，肾浓缩稀释功能几乎完全丧失，见于慢性肾小球肾炎 UOsm /POsm 1，若，若 342mol/L 根据黄疸程度判断黄疸原因（总胆红素水平）根据黄疸程度判断黄疸原因（总胆红素水平） 完全阻塞性黄疸：完全阻塞性黄疸： 342mol/L 不完全阻塞性黄疸：不完全阻塞性黄疸： 171-265mol/L 肝细胞性黄疸：肝细胞性黄疸： 17.1-171mol/L 溶血性黄疸：溶血性黄疸： 50% 为阻塞性黄疸为阻塞性黄疸 正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果 简答题简答题 17：简述正常人及常见黄疸胆色素代谢检查的临床意：简述正常人及常见黄疸胆色素代谢检查的临床意 义义 血清胆红素（血清胆红素（ mol/L ） 尿内胆色素（尿内胆色素（ mol/L ） STB CB UCB CB/STB 胆红素胆红素 尿胆原尿胆原 正常人正常人 3.4-17.1 0-6.8 1.7-10.2 20-40% (-) 0.84-4.2 溶血性黄疸溶血性黄疸 50% (+) 减少或缺如减少或缺如 3.血清酶检测 肝脏疾病时酶活力改变的机制：酶合成异常或肝细胞释放增加 分类 反映肝细胞病变和坏死的酶(ALT、AST) 反映肝、胆淤滞的酶(ALP、GGT) 反映肝纤维化的酶(MAO、PH) 反映肝细胞合成功能的酶(AChE) 血清酶的测定 血清转氨酶测定血清转氨酶测定 简答题简答题 18：简述转氨酶在不同肝病类型的变化：简述转氨酶在不同肝病类型的变化 ALT(GPT)：L-丙氨酸-酮戊二酸 L-谷氨酸丙酮酸 AST(GOT)：L-门冬氨酸-酮戊二酸 L-谷氨酸草酰乙酸 许多脏器和组织均含有这两种转氨酶，但两者分布的次序大致为许多脏器和组织均含有这两种转氨酶，但两者分布的次序大致为 ALT：肝：肝 骨骼肌肾心，骨骼肌肾心， AST：心肝骨：心肝骨 骼肌肾。骼肌肾。 在肝细胞中，在肝细胞中， ALT 主要存在于非线粒体中，而大约主要存在于非线粒体中，而大约 80%的的 AST 存在于线粒体内。存在于线粒体内。 临床意义：临床意义： a.急性病毒性肝炎转氨酶升高急性病毒性肝炎转氨酶升高 ALT 与与 AST 均显著升高，但均显著升高，但 ALT 升高更明显，是诊断急性病毒性肝炎重要检测手段。升高更明显，是诊断急性病毒性肝炎重要检测手段。 在急性肝炎恢复期，如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝炎转为慢性。在急性肝炎恢复期，如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝炎转为慢性。 “胆酶分离胆酶分离 ”现象：急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以现象：急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以 AST 升高明显，如在症状恶化时，黄疸进升高明显，如在症状恶化时，黄疸进 行性加深，酶活性反而降低，提示肝细胞严重坏死、预后不佳。行性加深，酶活性反而降低，提示肝细胞严重坏死、预后不佳。 b.慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升或正常，若慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升或正常，若 AST 升高较升高较 ALT 显著，显著， ALT/AST 1，提示慢性肝炎进入活动期，提示慢性肝炎进入活动期 可能。可能。 c.酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且 ALT/AST 1。 d.肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。 e.急性心肌梗死：AST 增高，与心肌坏死范围和程度有关。 f.肝内外胆汁淤积：转氨酶活性通常正常或轻度上升。 g.其他疾病：如骨骼肌疾病、肾梗死等转氨酶轻度升高。 碱性磷酸酶测定（碱性磷酸酶测定（ ALP） ALP 广泛存在于肝脏、骨骼、肠上皮、胎盘、肾脏、成骨细胞和白细胞中含量丰富。广泛存在于肝脏、骨骼、肠上皮、胎盘、肾脏、成骨细胞和白细胞中含量丰富。 血清血清 ALP 测定主要用于诊断肝胆系统疾病，尤其是对黄疽类型的鉴别更具有参考意义。测定主要用于诊断肝胆系统疾病，尤其是对黄疽类型的鉴别更具有参考意义。 当肝内、外胆道阻塞使胆汁排泄不畅时，当肝内、外胆道阻塞使胆汁排泄不畅时， ALP 胆汁淤积的酶学指标。胆汁淤积的酶学指标。 临床意义：临床意义： a.肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞性疾病时，肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞性疾病时， ALP 明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质 细胞的肝胆疾病细胞的肝胆疾病 (如肝炎、肝硬化如肝炎、肝硬化 )， ALP 仅轻度升高。仅轻度升高。 b.黄疽的鉴别诊断：黄疽的鉴别诊断： ALP 和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疽鉴别诊断。和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疽鉴别诊断。 阻塞性黄疸：阻塞性黄疸： ALP 及胆红素及胆红素 ， ALT 原发性肝癌：原发性肝癌： ALP ， ALT 及胆红素及胆红素 或正常或正常 肝细胞性黄疸：肝细胞性黄疸： ALT ，胆红素，胆红素 ， ALP 或正常或正常 ALT AST - 17 - 第一临床医学院 09 临床 2 班 c.骨骼疾病：如佝偻病等血清骨骼疾病：如佝偻病等血清 ALP 升高。升高。 d.生长中儿童、妊娠中晚期血清生长中儿童、妊娠中晚期血清 ALP 生理性增加。生理性增加。 - 谷氨酰转移酶测定谷氨酰转移酶测定 (-GT) 以肝脏居多，次为肾脏、胰腺，心肌、肺、脑等处亦有，而骨胳无。以肝脏居多，次为肾脏、胰腺，心肌、肺、脑等处亦有，而骨胳无。 正常人血清正常人血清 -GT 主要来自肝脏。血清主要来自肝脏。血清 -GT 升高的机制与升高的机制与 ALP 相似。相似。 临床意义：临床意义： a.阻塞性黄疸：上升与黄疸程度平行阻塞性黄疸：上升与黄疸程度平行 b.原发性肝癌：阳性率原发性肝癌：阳性率 95%以上以上 c.酒精性肝病、药物性肝病：酒精性肝病、药物性肝病： -GT 多明显升高，多明显升高， ALT 轻度轻度 d.急性肝炎：恢复期尚增高急性肝炎：恢复期尚增高 未愈未愈 e.慢性肝炎或肝硬化：持续增高慢性肝炎或肝硬化：持续增高 不稳定或恶化不稳定或恶化 单胺氧化酶测定单胺氧化酶测定 (MAO) MAO 活性测定在肝硬化的诊断中具有重要的参考价值，用来观察肝纤维化程度，但对早期肝硬化反应不敏感。活性测定在肝硬化的诊断中具有重要的参考价值，用来观察肝纤维化程度，但对早期肝硬化反应不敏感。 临床意义： a.肝脏病变：80以上的重症肝硬化病人及伴有肝硬化的肝癌患者 MAO 活性增高，急性肝炎时 MA0 大多正常。 b.肝外疾病如慢性充血性心力衰竭、糖尿病等，MAO 也可升高。 肝纤维化的实验室检查包括：单胺氧化酶（MAO） 、脯氨酰羟化酶（PH） 、型前胶原氨基末端肽（PP） 、透明 质酸（HA） 、型胶原及其分解片段及层粘连蛋白。 4.肝脏病检查项目的合理选择与应用 选择项目应考虑的选择原则：病情需要；敏感性、特异性高；实验室条件允许 选择项目 健康体检: ALT、肝炎病毒标志物和血清蛋白电泳 肝炎：急性(诊断)：ALT、胆红素、尿三胆、肝炎病毒标志物 慢性：ALT、胆红素、尿三胆、肝炎病毒标志物、AST、ALP、TP、A/G、-GT、血清蛋白电泳 黄疸: 一般 STB、CB、尿三胆、ALT 肝癌或梗阻：STB、CB、尿三胆、ALT、ALP、AFP、CEA 原发性肝癌：除一般肝功,加测 AFP、ALP、-GT 等 肝纤维化或肝硬化：筛选检查加 MAO、PH 及 PP 疗效评估和随访：可根据不同疾病检查不同实验项目 其他疾病：骨骼疾病、肾脏疾病与肝胆疾病的鉴别 7、临床常用生物化学检测 血糖的来源及去路： 非糖物质 食物的消化和吸收 合成糖元 糖原分解 有氧氧化 糖异生 从尿排出 1.空腹血糖测定(GLU) 临床意义： 血糖升高：生理性：饱食、高糖饮食后、情绪紧张等 病理性：糖尿病、内分泌疾病如甲亢、应激状态（颅内压增高等） 血糖减低：低血糖症 GLU=11.1mmol/L(200mg/dl) 空腹静脉血浆葡萄糖=7.0mmol/L(126mg/dl) OGTT 时，两小时静脉血浆葡萄糖=11.1mmol/L(200mg/dl) 8、临床常用免疫学检测 临床免疫学检查常用于感染性疾病、自身免疫性疾病、变态反应性疾病、免疫缺陷病、肿瘤等疾病的诊断与疗 效监测。 1.血清免疫球蛋白（Ig）检测 Ig 通常是指一组具有抗体活性或化学结构与抗体相似的球蛋白，由浆细胞合成和分泌，有特异性识别抗原 的功能，但必须与抗原结合形成免疫复合物后才能启动效应功能。包括：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE 。 含量 特点 IgG 7.0-16.6g/L,占 70-80 再次免疫应答抗体、具抗菌、抗病毒活性，能通过胎盘 IgA 0.7-3.5g/L，占 10-15 分泌型（SIgA)有局部粘膜抗感染功能，存在各种分泌物中；血清型免疫作用弱 IgM 0.5-2.6g/L,占 5-10 五聚体，分子量最大 Ig，如天然凝集素抗 A、抗 B IgE 0.1-0.9mg/L 与变态反应、寄生虫病、皮肤过敏有关 临床意义：见课本 血清 M 蛋白测定 多发性骨髓瘤：IgG、IgA、IgE，少见 IgD 巨球蛋白血症：大量 IgM 2.血清补体检测 总补体溶血活性 CH50 测定：溶血素（抗体）致敏绵羊红细胞 溶血 Normal Values：50-100kU/L 补体 C3 与 C4 测定：C3 是传统和旁路途径激活的关键 Normal Values：C3:0.8-1.5g/L C4:0.2-0.6g/L 临床意义（CH50、C3 与 C4）： 升高：炎症、肿瘤等 降低：肾炎、自身免疫病如系统性红斑狼疮等 3.细胞免疫检测 T 细胞亚群的检测 E 玫瑰花结形成试验（ERFT)：检测 T 细胞数量【T 细胞表面具绵羊红细胞（SRBC）受体】 Normal Values：58-72左右 临床意义： 升高：见于自身免疫性疾病及器官移植排斥反应等 降低：见于免疫缺陷性疾病等。 淋巴细胞转化试验（LCT)：检测 T 细胞的生物学功能【淋 T 淋母细胞】 临床意义：转化率降低，见于细胞免疫缺陷或细胞免疫功能低下患者。 淋巴细胞亚群的分化抗原测定(cluster differentiation CD) T 细胞： CD3 +-总 T 标志、CD4 +-TH 标志(help T cell)、CD8 +-Ts 标志(suppressor T cell) 临床意义：CD4 +/CD8+: Th/Ts，降低常见于 AIDS。 B 细胞： CD19、CD20、CD22 等 细胞因子检测 白介素-2（IL-2)和 IL-2R：白细胞介素（IL）多种细胞产生的能介导免疫细胞间的相互作用。IL-2 是由活 化 T 细胞产生，具有多向性作用的细胞因子 肿瘤坏死因子（TNF)：引起肿瘤组织出血、坏死和杀伤作用 干扰素（IFN)：抗病毒、抗肿瘤作用 4.肿瘤标志物检测 肿瘤标志物（tumor marker)是指在肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身合成、释放或者是由机体对肿瘤 细胞反应而产生的一类物质。包括蛋白质类、糖类和酶类肿瘤标志物。 肿瘤标志物检测的意义是：高危人群的筛查、辅助诊断、观察疗效和肿瘤复发检测以及判断预后。 甲胎蛋白（AFP）：胎儿早期肝脏合成的糖蛋白，对诊断肝细胞癌有重要临床意义。 Normal Values：血清300g/L 癌胚抗原（CEA） Normal Values：血清5.0g/L 临床意义：非特异性广谱性肿瘤标志物，特别是消化道肿瘤患者中可升高，对肠癌复发、转移有重要意义。 PHA 补体 - 19 - 第一临床医学院 09 临床 2 班 前列腺特异抗原（PSA）：PSA 是一种由前列腺上皮细胞分泌的单链糖蛋白。在血清中 PSA 以游离 PSA 和复 合 PSA 两种生化形式存在。在前列腺癌时血清水平明显升高，敏感性、特异性高。 鳞状上皮癌抗原（SCC) Normal Values：血清1.5g/L 临床意义：SCC 水平升高见于肺鳞状上皮癌和宫颈癌 CA19-9 用于诊断胰腺癌、肝胆和胃肠道疾病；CA125 用于诊断卵巢癌；CA15-3 用于诊断乳腺癌。 5.自身抗体检测 自身免疫病是指免疫系统对自身成分的免疫耐受性减低或破坏，产生自身抗体损伤含有相应自身抗原的组织器 官而造成的疾病。 类风湿因子（RF)：是变性 IgG 刺激机体产生的一种自身抗体，主要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关 节液中。主要为 IgM 型。 临床意义：类风湿性疾病时，RF，阳性率达 70-90; 其他自身免疫性疾病，RF 亦 抗核抗体检测 抗核抗体（ANA）：指抗各种细胞核成分的自身抗体，是血清中存在的一类和自身组织细胞的细胞核发生反 应的自身抗体的总称。 临床意义：SLE(未治疗的)，阳性率达 80-100，亦可见于其他自身免疫性疾病。 可提取性核抗原（ENA）：ENA 抗体谱包括抗 Sm、抗核糖体、抗 Scl-70、抗 Jo-1、抗 SS-B、抗 SS-A 和抗 nRNP 等的抗体。 临床意义： 抗 Sm 抗体：SLE 的特异性标志之一 ，抗 dsDNA 和抗 Sm 抗体同时检测，可提高 SLE 的诊断率。 抗 SSA、SSB 抗体干燥综合征 抗 nRNP 抗体-混合性结缔组织病 抗双链 DNA（ds-DNA）抗体：抗 dsDNA 抗体靶抗原是细胞核中 DNA 的双螺旋结构。 临床意义：SLE 的高特异性试验，但敏感性较低，活动期 SLE 阳性率 70-90。 6.感染免疫检测 细菌感染免疫检测 抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）测定 临床意义：风湿、风湿性关节炎、风湿性心脏病、急性肾小球肾炎时 肥达氏反应：利用伤寒和副伤寒沙门菌菌液为抗原，检测病人血清中有无相应抗体的一种凝集试验。伤寒第 三周后阳性率达 80%，初期阴性。 简答题简答题 19：简述肥达试验的原理及其临床意义：简述肥达试验的原理及其临床意义 Normal Values：伤寒 H1:160，O1:80，副伤寒甲、乙、丙1:80 临床意义： O、H 均升高：伤寒 O 不高、H 升高：预防接种或回忆性反应 O 升高、H 不高：感染早期或交叉反应 病毒感染免疫检测 TORCH 试验：弓形虫、风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹 性传播疾病免疫检测 梅毒感染检测 筛选试验：RPR快速血浆反应素试验 确诊试验：TPHA梅毒螺旋体血凝试验 HIV 感染检测 筛选试验：ELISA 法测 HIV 抗体 确诊试验：蛋白印迹试验或 RT-PCR 测 HIV-RNA 9、临床常见病原体检测 1. 标本的采集运送和检查方法 细菌检验标本采集与送检的基本原则细菌检验标本采集与送检的基本原则 注明被检人姓名、性别、年龄、临床诊断、标本来源及检验目的、抗生素使用情况。注明被检人姓名、性别、年龄、临床诊断、标本来源及检验目的、抗生素使用情况。 尽量在抗生素使用前采集标本。尽量在抗生素使用前采集标本。 在采集血液、脑脊液、穿刺液等标本时，应严格执行无菌操作，避免杂菌污染。在采集血液、脑脊液、穿刺液等标本时，应严格执行无菌操作，避免杂菌污染。 立即送到实验室，某些细菌还应注意保温、保湿。立即送到实验室，某些细菌还应注意保温、保湿。 盛标本容器须经灭菌处理，勿用消毒剂。盛标本容器须经灭菌处理，勿用消毒剂。 常见标本的采集常见标本的采集 血液与骨髓血液与骨髓 采血部位多为肘静脉，切忌在静滴抗菌药物的静脉处采集血标本，无菌操作。采血部位多为肘静脉，切忌在静滴抗菌药物的静脉处采集血标本，无菌操作。 每次采血量为每次采血量为 5 10ml 左右，培养基与血液之比以左右，培养基与血液之比以 10:1 为宜，以稀释血液中的抗生素、抗体等杀菌物质。为宜，以稀释血液中的抗生素、抗体等杀菌物质。 选择体温上升或高温时采血。对已用抗菌药物而又不能停药者，应在下次用药前采血。选择体温上升或高温时采血。对已用抗菌药物而又不能停药者，应在下次用药前采血。 每例建议不同时间不同部位采血每例建议不同时间不同部位采血 3 次，注意区别感染菌和皮肤污染菌。次，注意区别感染菌和皮肤污染菌。 尿液尿液 中段尿采集：最常用的方法。采样前须消毒尿道口将中段或近后段的尿液留于无菌容器中。中段尿采集：最常用的方法。采样前须消毒尿道口将中段或近后段的尿液留于无菌容器中。 导尿管采集尿液：可减少污染，但易引起逆行感染。不可从集尿袋下端管口留取标本。导尿管采集尿液：可减少污染，但易引起逆行感染。不可从集尿袋下端管口留取标本。 膀胱穿刺采集尿液：病人耻骨上皮肤消毒后，以无菌针筒作膀胱穿刺。此法主要用于尿液厌氧菌培养或婴膀胱穿刺采集尿液：病人耻骨上皮肤消毒后，以无菌针筒作膀胱穿刺。此法主要用于尿液厌氧菌培养或婴 幼儿。幼儿。 粪便粪便 挑取有脓血粘液部分的新鲜粪便约挑取有脓血粘液部分的新鲜粪便约 2 3 克盛于灭菌容器中送检，也可用拭子挑取粪便插入克盛于灭菌容器中送检，也可用拭子挑取粪便插入 Cary-Blair 运运 送培养基中送检。送培养基中送检。 对不易获取粪便者，如婴幼儿可用直肠拭子采集送检。对不易获取粪便者，如婴幼儿可用直肠拭子采集送检。 呼吸道标本呼吸道标本 自然咳痰：清水反复漱口后用力咳嗽，从呼吸道深部咳出自然咳痰：清水反复漱口后用力咳嗽，从呼吸道深部咳出 ,以清晨第一口痰为好。以清晨第一口痰为好。 气管镜下采集法、气管穿刺法：下呼吸道病原学的理想标本，可减少污染，但病人有一定的痛苦，不易接气管镜下采集法、气管穿刺法：下呼吸道病原学的理想标本，可减少污染，但病人有一定的痛苦，不易接 受和推广。受和推广。 应及时送检和处理应及时送检和处理 (1 小时小时 )，放置时间长可导致肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等的检出率明显下降。，放置时间长可导致肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等的检出率明显下降。 脑脊液等无菌体液标本脑脊液等无菌体液标本 严格无菌条件下采集标本。严格无菌条件下采集标本。 尽量采集多的标本送检。尽量采集多的标本送检。 尽快送检或床旁接种可提高阳性率，特殊标本需保温。如脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。尽快送检或床旁接种可提高阳性率，特殊标本需保温。如脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。 其它标本其它标本 (伤口、烧伤创面、脓肿等伤口、烧伤创面、脓肿等 ) 无菌生理盐水清洗病灶表面后，用无菌拭子取病灶深部的脓液和分泌物，立即送检。无菌生理盐水清洗病灶表面后，用无菌拭子取病灶深部的脓液和分泌物，立即送检。 对未溃破的脓肿直接用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液送检，也可以切开排脓时用无菌拭对未溃破的脓肿直接用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液送检，也可以切开排脓时用无菌拭 子采样。子采样。 生殖道标本包括尿道口分泌物、外阴糜烂物、宫颈口分泌物、前列腺液等，应注意保温