妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎

妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎 中华临床医杂志(电子版)2012 年 1 月第 6 卷第 1 期 ChinJClinicians(ElectronicEdition), January1,2012,Vo1.6.No.1 22MotzerRJ,EscudierB,OudardS,eta1.Phase3trialofeverolimus formetastaticrenalcellcarcinoma:finalresultsandanalysisof prognosticfactors.Cancer,2010,116:4256-4265. 23GeorgeS,BukowskiRM.Roleofevemhmusinthetreatmentof renalcellcarcinoma.TherClinRiskManag,2009,5:699-706. 24KontovinisL,LaschosK,KaradimouA,eta1.Sequentialtreatment withsorafenibandsunitinibinmetastaticrenalcellcarcinoma: clinicaloutcomesfromaretrospectiveclinicalstudy.MedOncol, 2011Jan30. 25WeikertS,KempkensteffenC,BuschJ,eta1.SequentialmTOR inhibitortreatmentwithtemsirolimusinmetastaticrenaleell carcinomafollowingfailureofVEGFreceptortymsinekinase inhibitors.WorldJUrol,2011. (收稿日期:20118-24) (本文编辑:郝锐) 都晓伟,任明华,倪少滨.转移性肾细胞癌的治疗进展J/CD.中华临床医师杂志:电子版, 2012,6(1):143146 妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎 迟心左 妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎或称为高甘油三 酯血症性急性胰腺炎,是一种特殊类型的胰腺炎,发病率约 1/2.5 万分娩,它除具有重症急性胰腺炎的临床特征外. 血清甘油三酯11.3mmol/L,或在 5.611.3mmol/L, 但血 清呈乳糜状 J,以发病急,并发症多,复发性强,病死率高为 特点,需要特别警惕.高甘油三酯血症亦是重症急性胰腺炎 的病因之一,约占全部急性胰腺炎病例的 10%和妊娠病例的 50%以上.当血清甘油三酯11.3mmol/L, 易诱发急性 重症胰腺炎”.产科与外科密切配合,共同救治是保证母儿 安全的关键. 一 ,高脂血症性重症急性胰腺炎发病原因 1.妊娠期正常脂质代谢:妊娠期体内甘油三酯 ,脂肪 酸,胆固醇,磷脂等浓度受肝脏功能和脂质代谢的影响.孕 早中期大量的胰岛素,孕激素及皮质醇促进甘油三酯,总胆 固醇及血浆脂蛋白的生成和储存,并随孕周的进展稳步增 加,至孕晚期达高峰,约为非妊娠期的 24 倍左右 J,出现 生理性高血脂状态,但血清甘油三酯生理性增加很少超过 3.4mmol/L;孕晚期,受胎盘生乳素的影响血清中游离脂肪 酸水平逐渐上升,高密度脂蛋白一胆固醇在妊娠 12 周后随着 雌激素的增加而持续增加,妊娠期的高血脂状态是诱发胰腺 炎的高危因素之一. 2.妊娠期异常脂质代谢:妊娠晚期 ,由于雌激素诱导增 加了甘油三酯的合成和极低密度脂蛋白的分泌,血甘油三酯 升高三倍水平,当其超过正常值变为病理性时,胰腺毛细血 管可被凝聚的血清脂肪颗粒栓塞引起微循环障碍,从而成为 急性胰腺炎的始发或促进因素 J.高脂血症性急性胰腺炎 易发生在先前有脂质代谢异常的妇女,如某些家族性高脂血 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2012.O1.036 作者单位:100053 北京,首都医科大学宣武医院妇产科 Email:chixinzuosina.eom 症患者圳,目前尚不清楚是否妊娠增加这部分人胰腺炎的 风险,但在孕妇肥胖,体重增长过快,年龄较大,合并胆石症, 糖尿病,子痫前期以及甘油三酯代谢紊乱等情况下,可直接 诱发急性胰腺炎.顾京红等报道了 68 例妊娠期急性胰 腺炎孕妇中 42 例(61.76%)血脂代谢异常,明显高于对照 组,其中 4 例甘油三酯高达 24mmol/L,提示妊娠晚期易发生 严重高脂血症. 3.胆石症,胆囊疾病:受雌激素影响 ,妊娠期间胆固醇 浓度增高,胆汁分泌受抑制,胆石症,胆囊疾病的发病率较非 妊娠期增加,这也成为妊娠合并胰腺疾病的重要高危因素. 一 旦并发坏死性胰腺炎,妊娠期的高甘油三酯血症,脂肪酸, 胆固醇的升高及孕期特有的激素水平变化等因素的叠加,使 妊娠时发生的高脂血症性急性胰腺炎更加凶猛,后果更加 严重. 4.糖尿病:也是诱发妊娠合并重症胰腺炎的一个不可 忽视的因素,并发高脂血症时,血清淀粉酶,脂肪酶也常常出 现假阴性结果,高脂血症胰酶还激活凝血因子,使血小板凝 集呈高血凝状态,还可损害血管,在发病 72h 内出现一个或 多个器官功能衰竭,使妊娠合并急性胰腺炎时并发症出现的 时间更加提前. 二,高脂血症性重症急性胰腺炎的诊断 (一)实验室检查 1.血清和尿淀粉酶测定:血和尿淀粉酶升高是急性胰 腺炎的诊断依据.75%的患者外周血清淀粉酶升高 ,血淀 粉酶一般发病后 612h 开始升高,24h 达高峰,4872h 后 开始下降,持续 35d.当血清淀粉酶1000U/L 时,强烈 提示急性胰腺炎.但是血清淀粉酶正常时并不能排除急性 胰腺炎的诊断,其数值高低亦未必能反映病情轻重,因为胰 腺广泛坏死时,淀粉酶也可不增高.尿淀粉酶在发病后 12 24h 开始升高,当300U/L(苏氏法)时,为诊断急性胰腺炎 的重要依据,一般认为,尿淀粉酶在血清淀粉酶活性恢复正 中华临床医师杂志(电子版 )2012 年 1 月第 6 卷第 1 期 ChinJClinicians(ElectronicEdition). January1.2012.Vo1.6.No.1 常后,仍可持续 57d,因此,尿淀粉酶测定对于患急性胰腺 炎而没有及时就诊的患者很有价值.总之,血清淀粉酶出现 早,维持时间短,尿淀粉酶出现稍晚,维持时间长. 2.血清脂肪酶测定:脂肪酶常在起病后 l224h 内活 性升高,2472h 达峰值,持续 1015d.脂肪酶持续时间 长,对发病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值,其灵 敏度 82%和特异性 90%的特点与淀粉酶联合测定时诊断的 准确性大大提高. 需注意的是高脂血症性重症急性胰腺炎的患者血清多 呈乳糜状,因无法上机检测而需反复层析,分离,其数值不能 反映病情轻重,仅供临床参考. 3.血清甘油三酯水平:显着升高 11.3mmoVL,可以作 为诊断高脂血症性胰腺炎的参考指标. (二)影像学检查 1.超声检查:作为首选影像学检查可以了解病情 ,协助 诊断治疗,且患者容易接受.超声检查见胰腺体积增大,实 质结构不均及胰周水肿.对胰腺肿大,脓肿及假性囊肿有诊 断意义,可以了解胆囊,胆道情况.且对胆石症有较好的影 像表现. 2.计算机断层扫描:动态 CT 增强扫描在诊断重度急性 胰腺炎上有 92%一 95%的敏感度和 98%一 100%的特异 度,增强扫描检查有助于判断急性胰腺炎的严重程度,附 近器官是否累及.可直接反映胰腺肿胀程度,有无坏死出 血,胰周水肿及腹膜后积液情况,有利于全面,细致,准确显 示胰腺病变,尽管 CT 增强扫描检查有诊断价值 ,但妊娠期患 者恐射线对胎儿有影响而有顾虑,而且增强扫描中使用的造 影剂有肾毒性,阻止了它在肾脏功能不全或肾脏衰竭的患者 中应用. 3.MRI:MR为一种无创性检查,能显示胰腺及胰周的 正常解剖和胰腺坏死组织,胰管及周围组织变化,与 CT 比较 它可获得多平面,清晰软组织对比度的图像,更有利于我们 建立三维空间认识,为观察机体提供了一个更立体的领域. CT 常难区分坏死部分与坏死灶周围的积液 ,因此有夸大坏 死面积的倾向,而 MRI 可以较好地区分坏死部分和坏死周围 的积液,对轻症急性胰腺炎的显示优于 CT.MRI 在显示胰 腺出血,胰管的完整性,异常以及揭示胰腺炎的病因方面优 于 CT,不需要注射造影剂并且无肾损害 ,是评估胆道结石优 先的方法.对于晚孕期急性重症胰腺炎,Mm 是一种安全有 效的方法. 三,高脂血症性重症急性胰腺炎对母儿的影响 普遍认为妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎预后较 差,因其甘油三酯显着增高,使血清混浊,影响血淀粉酶和其 他生化指标的检测,造成血淀粉酶升高不明显的假象,容易 误诊和漏诊;并且高脂血症引起的急性胰腺炎起病急 ,全身 病理生理反应急剧,对母胎危害极大,50%发生胰腺假性囊 肿,多器官功能衰竭,腹腔室隔综合征 ,全身炎性反应综 合征,产后出血,DIC,持续高血糖成为妊娠合并高脂血症性 重症急性胰腺炎的主要并发症和死亡原因,其中胰性脑病临 床表现多种多样,为病程中的一系列神经精神障碍症候群, 其症状多出现在急性反应期,极少数亦发生于恢复期.以烦 躁,谵妄,精神异常和定向力障碍最为常见,可有弥漫性头痛 及脑膜刺激症状,或出现意识迟钝,兴奋,抽搐,浅昏迷,甚至 昏迷等.孕晚期对胎儿来说易发生早产,胎儿窘迫,胎死宫 内等. 四,高脂血症性重症急性胰腺炎的治疗 1.基本治疗:目前认为,妊娠合并高脂血症性重症急性 胰腺炎的治疗原则与非妊娠期的处理原则基本相同.禁食, 胃肠减压,纠正水电解质紊乱及营养支持等,抗生素仍应以 青霉素类和头孢类抗生素为首选;对于高甘油三酯血症,应 强调严格控制饮食,包括低脂,低能量饮食,降脂治疗,胰岛 素,肝素和中链甘油三酯等特殊的营养支持,尤其是家族性 高脂血症脂蛋白脂肪酶缺乏者,使血清甘油三酯控制在 5.65mmol/L 水平.另外,全胃肠营养支持 ,限用脂肪乳,强 化胰岛素治疗以增加脂蛋白酯酶活性,肝素治疗亦为增加酯 酶活性,对血脂极高和重症胰腺炎或出现乳糜微粒血症综合 征的患者,可予血浆置换治疗,这样可快速,安全,有效地治 疗极度升高的血脂和胰腺炎. 2.高容量血液滤过(highvolumehemofitration,HVHF): HVHF 是一种较先进的血液净化方法,可提供非常重要的赖 以生存的内稳态环境,迅速,安全地处理高脂血症,可阻断和 逆转疾病病程,特别是在严重的妊娠高脂血症胰腺炎妇女, 发病 48h 内尽早实施效果更佳. HVHF 治疗非妊娠合并重症胰腺炎的系统评价结果显 示,早期血液滤过能提高总体治愈率,降低总体病死率,手术 率和并发症的发生率,反复或间歇进行血液滤过能改善预后 并且无不良反应.近年来,HVHF 开始用于治疗妊娠合并 重症胰腺炎并逐渐受到关注.研究显示,保守治疗与 HVHF 联合治疗妊娠合并重症急性胰腺炎患者与单纯保守治疗相 比,前者在平均动脉压,心率和氧合指数及血淀粉酶下降程 度上均有显着改善,母儿死亡率均显着低于后者.高志英 等报道了 6 例重症胰腺炎采用 HVHF 治疗,与对照组相 比降低了重症胰腺炎孕妇死亡率,是具有前景的救治手段之 一 ,可明显改善孕产妇预后. 因此,作者认为,对妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺 炎患者,联合 HVHF 治疗能够改善妊娠结局,对母儿有利. 虽然 HVHF 用于妊娠期治疗报道的例数较少,目前也无高质 量的循证医学证据,但在妊娠合并重症胰腺炎的治疗中,若 单一治疗无明显疗效时,也不妨考虑联合应用 HVHF. 3.产科处理:妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎作 为一种全身性疾病,产生的细胞因子和炎症介质必然会通过 胎盘影响胎儿的生长发育;当胎儿死亡后又可影响孕妇的预 后.因此,应把孕妇的生命安全作为选择治疗方式的首要依 据.妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎是否终止妊娠对 病情有利目前仍有争议.有研究认为该病不是治疗性流产, 引产及分娩的适应证,不主张终止妊娠作为治疗手段;但也 有研究认为,对于重症胰腺炎,病情凶险出现腹腔,腹膜后大 量积液和肠腔大量积气致腹内高压时,终止妊娠不失为一种 有效的减压措施,减少腹腔间室综合征的发生,并且阻断妊 娠带来的各项病生理改变,对母儿均有利.其分娩方式则视 母儿具体情况而定.一般认为,重症胰腺炎终止妊娠的指征 有高热伴腹部体征加重,弥漫性腹膜炎,出现呼吸困难,血氧 饱和度下降甚至多器官功能衰竭征象,胎儿窘迫,胎儿出生 中华临床医师杂志(电子版 )2012 年 1 月第 6 卷第 l 期 ChinJClinicians(ElectronicEdition). January1.2012.v01.6,No.1 后有可能存活等.孙胜等报道了妊娠晚期合并重症胰腺 炎 24 例,孕 3239 周,其中高脂血症 12 例,孕妇死亡 2 例, 新生儿死亡 4 例,提出妊娠晚期及早干预,尽快终止妊娠以 便积极治疗原发病,降低母婴死亡率.朱磊等报道了 2 例晚期妊娠合并高脂性重症胰腺炎,指出对于近足月或存在 胎儿窘迫者,应果断终止妊娠,而对于孕周较小者,可先采取 血浆置换迅速降低血脂治疗,可反复进行,视治疗效果如何 决定是否继续延长孕周抑或终止妊娠. 总之,妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎对母儿危害 极大,关键在于提高警惕,早期识别,早期诊断,其治疗多采 用兼顾母儿的综合方案,产科与外科协调配合,降低孕产妇 及围生儿死亡率.在孕前是否需要对脂质代谢异常妇女进 行高危筛查,尚需更多研究确定. 参考文献 HerfortK,FialovaV,SrpB.Acutepancreatitisinpregnancy. MaterMedPol,1981,13:15.17. YadavD,PitchumoniCS.Issuesinhyperlipidemicpanereatitis.J ClinGastreenterol,2003,36:54-62. Eddy 叮,GideonsenMD,SongJY,eta1.Panereatitisinpregnancy. ObstetGynecol,2008,112:10751081. 樊薇,周涛,曹静,等.妊娠期急性胰腺炎的诊治分析.现代妇 产科进展,2006,15:620-621. CrisanLS,SteidlET,RiveraAlsinaMA.Acutehyperlipidemie panereatitisinpregnancy.AmJObstetGynecol,2008,198: e57-59. LippiG,AlbiereA,MontagnanaM,eta1.Lipidandlipoprotein profileinphysiologicalpregnancy.ClinLab,2007,53:173177. 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