常见疾病护理常规讨论稿

常见疾病护理常规 （讨论稿） 文山市人民医院 二 0 一二年十二月 文山市人民医院常见疾病护理常规 1 目 录 第一章 内科疾病护理常规 1 第一节 心血管内科疾病护理常规 1 一、高血压病 1 二、冠状动脉造影术、PTCA+支架植入术 .2 三、急性心肌梗死溶栓治疗 5 四、心肌梗死 6 五、病毒性心肌炎 8 六、心律失常 9 第二节 呼吸内科疾病护理常规 10 一、肺炎 10 二、支气管哮喘 11 三、慢性阻塞性肺疾病 13 四、支气管扩张 14 第三节 肾内科疾病护理常规 15 一、急性肾小球肾炎 15 二、慢性肾小球肾炎 17 三、肾盂肾炎 18 四、慢性肾功能衰竭 19 五、肾病综合症 21 六、经皮肾脏穿刺活检术 23 七、血液透析 24 第四节 代谢内分泌科疾病护理常规 26 一、糖尿病 26 二、甲状腺功能亢进症 28 2 三、类风湿性关节炎 29 四、急性白血病 30 五、再生障碍性贫血 31 六、干燥综合症 33 第五节、消化内科疾病护理常规 .34 一、上消化道大出血 34 二、消化性溃疡 35 三、肝硬化 37 四、急性胰腺炎 39 第六节 神经内科疾病护理常规 40 一、脑梗死 40 二、病毒性脑膜炎 41 三、脑出血 43 四、面神经炎 44 第七节 急诊内科疾病护理常规 46 一、有机磷农药中毒 46 二、毒蕈中毒 47 三、昏迷 48 四、休克 50 五、高热 51 第八节 儿科疾病护理常规 52 一、新生儿病理性黄疸 52 二、小儿惊厥 53 三、上呼吸道感染 55 四、小儿肺炎 56 五、小儿腹泻 57 六、新生儿窒息 58 第九节 疼痛科疾病护理常规 59 文山市人民医院常见疾病护理常规 3 一、颈 椎 病 59 二、腰椎间盘突出症 61 三、带状疱疹 62 第二章 外科疾病护理常规 64 第一节 外科疾病手术前后一般护理常规 64 第二节 重症医学科疾病护理常规 66 一、气管插管的护理 66 二、气管切开的护理 67 三、吸痰的护理 67 四、机械通气的护理 68 五、呼吸衰竭 69 六、急性心力衰竭 70 第三节 普外科疾病护理常规 72 一、急性阑尾炎 72 二、肠梗阻 73 三、腹外疝 74 四、下肢静脉曲张 75 第四节 肝胆外科护理常规 76 一、胆石症 76 二、胆囊炎 79 第五节 肛肠外科疾病护理常规 80 一、痔疮 80 二、肛瘘 82 三、肛周脓肿 83 4 第六节 神经外科疾病护理常规 84 一、脑出血术后 84 二、硬膜外血肿 87 三、硬膜下血肿 88 四、脑挫裂伤 90 五、颅内肿瘤 91 第七节 心胸外科护理常规 94 一、肋骨骨折 94 二、食道癌 96 三、乳腺癌 98 四、自发性气胸 100 五、体外循环围手术期 101 六、风湿性心脏病 105 第八节 泌尿外科疾病护理常规 107 一、术前护理 107 二、术后护理 107 三、导管护理 108 四、体外冲击波碎石护理 108 五、上尿路结石 109 六、膀胱结石 110 七、良性前列腺增生 111 第九节 骨科疾病护理常规 112 一、锁骨骨折 112 二、股骨骨折 114 文山市人民医院常见疾病护理常规 5 三、踝关节骨折 115 四、人工髋关节置换术 116 五、肱骨外科颈骨折 118 第十节 产科疾病护理常规 119 一、产科一般护理 119 二、产褥期妇女 120 三、产后出血 121 四、胎膜早破 122 五、妊娠期高血压 123 第十一节 妇科疾病护理常规 125 一、盆腔炎 125 二、卵巢肿瘤 126 三、葡萄胎 127 四、功能失调性子宫出血 128 第十二节 五官科疾病护理常规 130 一、青 光眼 130 二、白内障 131 三、慢性扁桃体炎 132 四、鼻窦炎 133 五、鼻出血 134 六、急性化脓性中耳炎 136 文山市人民医院常见疾病护理常规 1 第一章 内科疾病护理常规 第一节 心血管内科疾病护理常规 一、高血 压 病 【定义】 是指体循环动脉血压增高，使收缩压或舒张压高于正常或两者均高、 收缩压140mmHg（18.7kpa）和(或) 舒张压90mmHg(12kpa)。 【护理评估】 1.了解患者何时被确诊为高血压，是否有头痛、眩晕、气急、耳鸣等 症状，平时 血压控制在什么水平，是否按时服药，了解患者是否有高血压、 糖尿病等家族史。 2.症状：早期出现头晕、头痛、耳鸣、心悸，也可有视物模糊，鼻出血 等较重的表现。 【护理问题】 1.焦虑 2.活动无耐力 3.知识缺乏 4.潜在并发症：高血压危象 【护理措施】 1.心理护理，关心患者，了解患者的思想，生活及工作情况，消除患 者对疾病的恐惧心理和悲观情绪。 2.保持环境安静，舒适；嘱患者多卧床休息，保证充足的睡眠。 3.做好饮食指导：以低盐、清淡、低胆固醇和低动物脂肪为主。体重 超重者应限制热量和脂类的摄入；戒烟限酒。多吃水果蔬菜，预防便秘。 4.遵医嘱给予适当的降压药和镇静剂，指导患者正确用药：强调长 2 期药物治疗的重要性必须遵医嘱按时按量服药不能擅自突然停药。 5.用药期间应指导患者起床不宜过快，动作不宜过猛，防止头晕加重 和体位性低血压。 6.密切观察血压心率的变化，定期测量体重，并做好记录。 7.严密观察头痛、头晕等情况，是否有呕吐、抽搐、昏迷等神经系统 症状出现，如有异常及时通知医生。 【健康指导】 1.使患者及家属了解血压升高导致心、脑、肾等重要脏器损害的重要 性，以引起足够重视。坚持长期饮食、运 动、 药物治疗，将血压控制在正 常水平。 2.教会患者及家属正确测量血压的方法和自我监测病情，告知有关 药物名称、 剂量、用法、作用及副作用，嘱患者按时服药。 3.指导患者坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，少食多餐，避免过饱，多 食新鲜蔬菜、水果，预 防便秘。 4.保持乐观情绪，适量运动。 【护理评价】 1.患者主诉头痛症状减轻、血压恢复正常。 2.学会自我检测血压，了解合理饮食。 3.无高血压危象发生，如有发生能及时处理。 二、冠状动脉造影术、 PTCA+支架植入术 【定义】 冠状动脉造影术（CAG）简称冠造术，即向冠状 动脉内注入造影剂， 使冠状动脉显影的方法。可显示冠状动脉的解剖畸形及阻塞病变的位置、 程度和范围，是检查冠心病的重要方法。 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA），是经皮穿刺将球囊扩张导 文山市人民医院常见疾病护理常规 3 管插入冠状动脉狭窄部位，用以扩张冠状动脉狭窄的管腔，解除其狭窄， 增加冠脉血流量，使相应心肌供血增加，以缓解症状，改善心功能。 冠状动脉内支架安装术是将金属或塑料制成的支架，植入病变的冠 状动脉内，支撑其管壁，以保持管腔内血流通畅。 【护理评估】 1.了解患者的发病史、诱因和心前区疼痛的性质、部位、程度、持续 时间和缓解方式。 2.了解患者心电图检查情况。 3.评估患者对冠状动脉造影、PTCA+支架安置术的目的、重要性、手 术过程和注意事项的了解程度。 【护理问题】 1.疼痛 2.恐惧 3.自理能力缺陷 4.知识缺乏 5.潜在并发症：心梗、栓塞、低血压、出血 【护理措施】 术前护理 1.术前向患者做好解释工作，介绍冠造、PTCA+支架安置术的目的、 手术过程。 2.协助医生完成必要的检查：心电图、超声心电图及相关血液生化。 3.双侧腹股沟及会阴部区域备皮，做碘过敏试验。 4.术前 4 小时禁食、水、不禁药。 术后护理 1.术后给予持续心电监护 24-48 小时，严密观 察生命体征。 2.患者需卧床休息 24 小时、PTCA 术后患者保留血管鞘 4-12 小时， 拔除鞘管后加压包扎 24 小时，沙袋压迫止血 8-12 小时，穿刺侧肢体制动。 4 3.观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛。留置血管鞘时，应注意鞘管 周围有无渗血，若渗血明显时，及时通知医生给予处理。 4.注意观察足背动脉搏动情况、皮肤颜色及温度的变化。 5.因术中应用造影剂，体内蓄积时间长，会对肾脏有损害，故在术后 给予补液 1000-1500ml，同 时鼓励患者多饮水，以加速造影剂代谢。 6.饮食宜清淡、易消化、营养丰富、低 盐低脂饮食。 7.术后 24 小时可适当活动，应先在床上坐起，无头晕、目眩等不适 时，可在床 边活动。 【健康指导】 1.在患者能适应的范围内，逐渐增大活动量，不可做剧烈运动，保持 情绪稳定，保 证充足睡眠。 2.注意保暖，预防感冒。 3.进食低盐低脂饮食，每餐不宜过饱，可适当增加粗纤维和黑木耳， 保持大便通畅。 4.戒烟，可少量饮酒，不喝浓茶和咖啡。 5.支架术后半年做冠脉造影复查，以便了解血管再通情况。 【护理评价】 1.患者了解介入手术的相关知识，恐惧心理或焦虑情绪减轻，积极配 合介入手术，未发生并发症。 2.患者和家属了解冠心病的相关知识，建立良好的生活方式。 3.掌握定期门诊复查的时间和必要性，按时门诊复查。 三、急性心肌梗死溶栓治疗 文山市人民医院常见疾病护理常规 5 【定义】 急性心肌梗死患者发病 6-12 小时内伴 S-T 段抬高，无禁忌症者可 进 行静脉溶栓治疗，常用药物有尿激酶（UK）。 【护理评估】 1.了解心前区疼痛的性质、其剧烈程度、持续时间、有无恶心、呕吐 等症状，是否有心律失常、休克、心力衰竭。 2.症状：持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数及血清心肌酶增 高，心电图进 行性改变，大汗、 烦燥不安、恐惧及濒死感，可发生心律失 常、休克或心力衰竭。 【护理问题】 1.疼痛 2.恐惧 3.心输出量减少 4.知识缺乏 5.潜在并发症：出血、心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死 【护理措施】 1.溶栓前协助医生做心电图，并给予心电监护，吸氧。 2.溶栓前根据医嘱给患者嚼服阿司匹林。 3.遵医嘱使用静脉溶栓药。 4.密切观察生命体征、尤其注意有无低血压发生。 5.密切观察胸痛减轻程度及缓解时间。 6.观察并记录皮肤黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血及颅内出血情 况。 7.溶栓前、后各抽血 1 次，溶栓后每 2 小时抽血查心肌酶。 8.溶栓后 3 日内每日抽血查肝肾功、血常规、尿常规、大便潜血及凝 血因子。 【健康指导】 6 1.生活方式指导，低盐低脂饮食、限制热量摄入、戒烟限酒，经常适 度的体力活动，避免过饱，防止便秘。 2.告诉患者及家属，调整和改变不良生活方式既有利于疾病的康复， 也有利于生活质量的提高。 3.应给患者创造一个良好的身心休养环境。 【护理评价】 1.患者主诉心前区疼痛减轻或消失。 2.患者的恐惧感和焦虑情绪有所所减轻，能积极配合治疗和护理。 3.患者的心律失常能及时发现和控制。 四、心肌梗死 【定义】 是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断， 使相应心肌持久而严重的缺血所致。 【护理评估】 1.了解发病时的特征、剧烈程度、持续时间、既往有无高脂血症、高 血压、糖尿病及心绞痛发作史。 2.症状：持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数及血清心肌酶增 高，心电图进 行性改变，可发生心律失常，休克或心力衰竭。 【护理问题】 1.疼痛 2.焦虑 3.心输出量减少 4.体温过高 5.活动无耐力 6.潜在的并发症：心律失常或心力衰竭 文山市人民医院常见疾病护理常规 7 【护理措施】 1.入院后住监护室，立即缓解疼痛，给予吗啡等药物止痛处理。 2. 急性期（发病后的前 3 日）绝对卧床休息，协助床上进食、大小便， 限制探视，无并发症者，第 4 日可在床上活动，无不适可床边活动。 3.持续心电监测，注意生命体征变化，观察心率、心律变化，观察呼 吸、血压情况，有异常马上报告医生处理。 4.持续低流量吸氧（2-3L/min），饮食以低盐，低脂肪，清淡易消化饮 食，少量多餐，忌烟酒。 5.做好心理护理，讲解疾病相关知识，消除紧张、焦虑情绪，同时保 证充足的睡眠。 6.嘱患者不要用力排便，必要时可给开塞露通便。 【健康指导】 1.心理指导 保持乐观、愉快的情绪，树立战胜疾病的信心。 2.合理饮食 应少食多餐，避免暴饮暴食， 给低脂肪、适量蛋白、高维 生素高纤维饮食，预防便秘，尽量少盐、茶，忌烟酒。 3.指导患者进行分阶段循序渐进的增加运动量，活动内容包括个人 卫生、家务劳动、 娱乐 活动、步行活 动，避免 剧烈运动、竞技性活动、 举重 或活动时间过长。 4.坚持治疗，定期复查。 【护理评价】 1.患者心前区疼痛减轻或消失。 2.卧床期间病情缓解，无并发症的发生。 3.恐惧情绪消除。 五、病毒性心肌炎 8 【定义】 是指由嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要 病变的心肌炎。以儿童和青少年多见。 【护理评估】 1.询问患者近期内 1-4 周有无发热、咽痛、全身酸痛、呕吐、腹泻 2.症状：咳嗽、呼吸困难、发绀、心悸、气促、心前区不适或隐痛等症 状 【护理问题】 1.活动无耐力 2.知识缺乏 3.焦虑 【护理措施】 1.调整情绪：关心患者，减轻患者心理压力。 2.休息与营养：急性期需卧床休息一个月，加强营养。多食易消化， 富含维生素和蛋白质的食物，多吃新鲜蔬菜和水果。戒烟酒，禁饮浓茶和 咖啡，给吸氧。 3.病情观察：重症患者可因突然泵衰竭或严重心律失常而死亡。需加 强心电监护，加强床边巡视。 4.用药护理:遵医嘱应用激素、利尿剂、血管扩张剂等治疗,向患者做 好解释,了解药物的不良反应,以取得配合。 【健康指导】 1.劳逸结合，避免过度劳累，可适量参加体育锻炼，提高和增强机体 抵抗力。 2.限制钠盐，不宜过饱，禁烟酒、咖啡等刺激食物。 3.加强饮食卫生，注意保暖，防止呼吸道及肠道感染。 4.坚持药物治疗，定期复查。 【护理评价】 文山市人民医院常见疾病护理常规 9 1.患者自觉活动耐力增加。 2.患者了解疾病相关知识。 3.患者焦虑消除。 六、心律失常 【定义】 是指心脏发生冲动的起源部位、频率、节律、传导时间和途径等一项 或多项发生异常。 【护理评估】 1.了解患者有无明确的原发病、了解心律失常的诱因及频率。 2.症状：轻者有心悸、胸闷、胸痛、乏力或心跳暂停感,重者头晕甚至 晕厥，严重者 发生心绞痛、休克、心力衰竭，室 颤患者可能出现阿- 斯综合 征（表现为意识丧失、抽搐、心跳呼吸停止）。 【护理问题】 1.活动无耐力 2.焦虑 3.知识缺乏 4.潜在并发症：猝死 【护理措施】 1.卧床休息, 减少活动，注意劳逸结合。 2.调整情绪,安慰患者，作好病情解释。 3.严密观察病情变化：观察生命体征和心电图的改变，行 24 小时心 电监护，及早 发现严重心律失常,及时通知医师处理。 4.遵医嘱使用抗心律失常药物,注意观察药物的疗效及不良反应。 5.做好生活护理及抢救的各种准备工作。 【健康指导】 10 1.向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及预防知识。 2.嘱患者注意劳逸结合，保证充足休息，保持乐观稳定情绪。戒烟酒， 避免饱餐和用力排便。 3.遵医嘱用药，发现异常及时就诊。 4.教会患者及家属监测脉搏的方法。 【护理评价】 1.患者自觉心悸症状缓解，活动耐力增加。 2.焦虑情绪减轻和消失。 第二节 呼吸内科疾病护理常规 一、肺炎 【定义】 肺炎是指肺泡腔和间质组织的肺实质感染。 【护理评估】 1.病史 2.评估呼吸 频率、节律、呼吸困 难与发绀程度，咳嗽、咳痰及胸痛 情况。 3.评估患者 神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量。 4.辅助检查 胸部 X 片、血气分析等 【主要护理问题】 1.清理呼吸道低效 2.低效型呼吸形态 3.体温过高 【护理措施】 1.急性期卧床休息。 文山市人民医院常见疾病护理常规 11 2.病室内保持室内空气新鲜、温湿度适宜。 3.饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜。 4.加强口腔护理。 5.高热者给予物理降温，鼓励患者多饮水，监测体温变化。 6.严密观察病情变化，防止高热体温骤降引起的虚脱及休克。 【健康指导】 1.注意休息，生活规律，戒烟、酒，少去公共场所。 2.进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动。 3.加强营养，给高蛋白、高热量、高 维生素饮食。 4.坚持呼吸锻炼，改善肺功能。 【护理评价】 1.患者能有效地呼吸和咳嗽排痰，呼吸道通畅，掌握非语言交流技巧。 2.患者及家属能知晓肺炎的预防知识，能采取有效的方法应付焦虑， 配合治疗。 二、支气管哮喘 【定义】 支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，此种炎 症常伴随引起气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促，胸闷和( 或) 咳嗽等症状，多在夜间和(或)凌晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的气 流阻塞，可以自行或通过治疗而缓解。 【护理评估】 1.病史（包括家族史） 2.评估呼吸 频率、节律、幅度，呼吸困 难与发绀程度，呼衰类型。 3.评估患者 神志、血压、呼吸、脉搏、尿量。 12 4.辅助检查 胸部 X 片、血气分析、肺功能等 。 【主要护理问题】 1.气体交换受损 2 睡眠形态紊乱 3 焦虑、恐惧 【护理措施】 1.病室内空气新鲜，避免接触过敏源。 2.帮助患者选择舒适的体位，防止受凉感冒。 3.给予营养丰富的清淡饮食，多吃水果、蔬菜。禁食引起哮喘发作的 食物，如鱼 、虾及蛋类 。 4.观察病情，了解患者生活环境、家庭及工作环境，观察发作诱因及 饮食习惯，以便寻找过敏原。 5.密切观察发作先兆，如胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、干咳、精神 紧张等。应 立即给予少量解痉剂，以制止哮喘发作。 【健康指导】 1.休养环境要舒适安静，空气新鲜，保持室内温、湿度。 2.根据气候增减衣服，避免受凉。 3.戒烟酒，远离过敏原。 4.多食高维生素、粗纤维食物。 5.每日进行呼吸锻炼，学会腹式呼吸。 【护理评价】 1.清醒患者能有效地呼吸运动和有效咳嗽，呼吸道保持通畅，掌握非 语言交流技巧。 2.患者及家属能知晓支气管哮喘的预防知识，能采取有效的方法应 付焦虑、配合治疗，能掌握喷雾剂的正确使用。 3.患者焦虑情绪减轻。 文山市人民医院常见疾病护理常规 13 三、慢性阻塞性肺疾病 【定义】 慢性阻塞性肺气肿是一组具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限 不完全可逆，呈进行性发展。 【护理评估】 1.病史 2.评估呼吸 频率、 节律、幅度，呼吸困难与发绀程度，呼衰类型，咳 嗽、咳痰情况。 3.评估患者 神志、血压、呼吸、脉搏、尿量、全身营养状态。 4.辅助检查 胸部 X 片、血气分析、肺功能等 。 【主要护理问题】 1.气体交换受损 2.清理呼吸道无效 3.生活自理能力缺陷 【护理措施】 1.卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取半卧位或坐位。 2.病室内保持空气新鲜，温、湿度适宜。 3.持续低流量氧气吸入。 4.饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜。 5.加强口腔护理。 6.观察病情变化，监测血气的变化。 7.指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、形状、气味等。 8.指导患者有效地咳嗽，学会腹式呼吸。 9.恢复期逐渐增加活动量。 【健康指导】 1.修养环境要舒适安静，空气新鲜，保持室内温、湿度。 14 2.根据气候增减衣服，避免受凉。 3.戒烟酒，多食高维生素、粗纤维食物，少食动物脂肪及胆固醇含量 高的食物。 4.坚持呼吸锻炼，避免剧烈运动，注意劳逸结合，必要时低流量吸氧。 【护理评价】 1.清醒患者能有效地呼吸运动和有效咳嗽，呼吸道保持通畅，掌握非 语言交流技巧。 2.患者及家属能知晓慢性阻塞性肺疾病的预防知识，能采取有效的 方法应付焦虑、配合治疗，能采取有效的方法避免上呼吸道感染。 四、支气管 扩张 【定义】 支气管扩张是支气管壁损伤而形成的管腔扩张和变形，多见于儿童 和青少年。 【护理评估】 1.病史 2.评估呼吸 频率、节律、幅度，呼吸困 难与发绀程度，咯血情况。 3.评估患者 神志、血压、呼吸、脉搏、尿量。 4.辅助检查 胸部 X 片、血气分析及血生化 检查等。 【护理问题】 1.潜在并发症:大咯血 2.焦虑、恐惧 3.清理呼吸道无效 【护理措施】 1.室内空气新鲜，温度、湿度适宜,防止呼吸道感染。 文山市人民医院常见疾病护理常规 15 2.饮食适宜为高热量、高蛋白及高维生素的食物。 3.保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会。 4.注意痰量及颜色，记录痰量，并注意痰液分层情况。 5.痰黏稠不易排出时，可行超声雾化吸入，服祛痰剂及多饮水。 【健康指导】 1.注意休息，劳逸结合，戒烟、酒。 2.保持室内空气新鲜，少去公共场所，预防感冒。 3.可做适当的体育活动，防止剧烈运动。 4.避免进食辛辣、过咸、过热、 过硬食品。 5.使用正确的咳嗽方法，保持呼吸道通畅。 【护理评价】 1.患者能有效地呼吸运动和有效咳嗽，呼吸道保持通畅，掌握非语言 交流技巧。 2.患者及家属能知晓支气管扩张的预防知识，能采取有效的方法避 免呼吸道感染及应付焦虑、配合治疗。 第三节 肾内科疾病护理常规 一、急性肾小球 肾炎 【定义】 简称肾炎，以起病急，血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，并 可有一过性氮质血症的一组疾病。 【护理评估】 1.病史 2.病情表现 晨起水肿，有血尿，轻、中度高血压 3.辅助检查 尿液检查；B 超检查等 16 【护理问题】 1.体液过多 2.知识缺乏 【护理措施】 1.休息与活动：急性期应卧床休息直至水肿消退、尿量增多、肉眼血 尿或明显镜下血尿消失，血压恢复正常，可起床逐步增加活动。 2.饮食和入量：急性期应严格限制钠的摄入，还应控制水和钾，根据 肾功能调整蛋白质。肾功能减退或氮质血症者应限制蛋白质摄入，应尽 量多摄入优质动物蛋白质，补充各种维生素。 3.控制感染：遵嘱给予抗生素，指导和协助患者注意保暖、预防感冒、 注意个人卫生、注意口腔和皮肤清洁。 4.高血压的治疗：轻度高血压可经休息、低盐饮食和利尿治疗恢复正 常，中、重度高血压应 遵嘱给予药物治疗。 5.遵嘱给予利尿剂，注意观察药效，准确记录出入量，每天测体重。 【健康指导】 1.适当锻炼增加抵抗力。 2.预防上呼吸道及皮肤感染。 3.定期到医院复查。 【护理评价】 1.患者能自觉控制水盐的摄入。 2.患者能执行饮食计划，浮肿消退。 3.患者能执行休息计划，活动量达到正常。 4.患者无护理并发症。 5.患者心理得到有效支持。 二、慢性肾小球 肾炎 文山市人民医院常见疾病护理常规 17 【定义】 简称慢性肾炎，指蛋白尿、血尿、高血压、水 肿为基本临床表现，起 病方式各不同，病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰竭的一 组肾小球疾病。 【护理评估】 1.病史 2.病情表现 水肿、蛋白尿、血尿、高血 压 3.辅助检查 尿液检查；血液检查；B 超检查等 4.心理社会反应 因疾病最终可演变为肾功能衰竭，患者出现焦虑、 恐慌情绪。 【护理问题】 1.体液过多 2.有营养失调的危险：低于机体需要量 3.有皮肤完整性受损的危险 4.知识缺乏 【护理措施】 1.评估患者病情，向患者介绍慢性肾功能衰竭的基本知识。 2.若患者无明显水肿、高血压，血尿和蛋白尿不严重，可从事轻微劳 动，但禁忌 劳累。有明显高血压、水 肿者或短期内有肾功能减退者，应适 当休息，并限制食盐的摄入。 3.肾功能较好者宜补充生物效价高的动物蛋白；已有肾功能衰退者， 应适当限制蛋白的摄入，必要时加服必需氨基酸。 4.注意保暖，保持空气新鲜，防止上呼吸道感染。 5.教会患者准确记录出入量。应用利尿剂后，应注意观察尿量、水肿 消退及血钾情况。 6.遵医嘱服用降压药及肾上腺皮质激素药物。 【健康指导】 18 1.对育龄期的女性患者，要告知妊娠对慢性肾炎的影响，若有高血压 或氮质血症，妊娠可加重肾脏疾病，并由此对胎儿产生不良影响。 2.预防感染，控制血压，减少或避免可以导致肾功能恶化的因素。 3.指导患者合理按时用药，了解药物毒副作用。 4.定期复查。 【护理评价】 1.患者正确执行饮食计划。 2.患者知道如何预防感染，未发生感染。 3.患者正确进行皮肤保护，皮肤完整性良好。 4.患者无护理并发症。 5.患者心理得到有效支持。 三、 肾盂肾 炎 【定义】 由细菌直接引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。 【护理评估】 1.病史 2.病情表现 全身表现 如畏寒、发热（体温可达 39）；泌尿系统表现 如尿频、尿急、尿痛及下腹部适等。 3.辅助检查 尿液检查；清洁中段尿培养；B 超检查等 【护理措施】 1.排尿障碍：尿频、尿急、尿痛 2.体温过高 3.潜在并发症：败血症、肾脓肿、肾周围炎 4.知识缺乏 【护理措施】 文山市人民医院常见疾病护理常规 19 1.心理支持与自我调度指导：因本病易复发、病程长，做好心理护理， 消除影响治疗的心理因素，切忌症状消失后即停止治疗。 2.饮食：给予高热量、高维生素、易消化饮食，鼓励患者多饮水，每天 应为 2000-3000ml 以上，以增加尿量，促进细菌和炎性物质的排出。 3.休息与活动指导：急性期应绝对卧床休息，恢复期可适当活动，但 避免劳累，保 证充足的休息与睡眠。 4.遵医嘱给予抗菌药物的治疗。 【健康指导】 1.逆行感染是最常见的感染途径，故要注意外阴部清洁卫生，特别注 意月经期、妊娠期的卫生。 2.积极防治全身性疾病，解除尿路梗阻。 3.多饮水、勤排尿。 4.定期到医院复查，若有异常立即就医。 【护理评价】 1.患者能正确留取标本。 2.患者能按时按量服药。 3.患者掌握肾盂肾炎的相关知识。 4.患者无护理并发症。 5.患者心理得到有效支持。 四、慢性肾功能衰竭 【定义】 指各种终末期肾脏疾病，病程逐渐发展，肾单位大量毁损，引起体内 氮质和其他代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调以及某些内分泌 活性物质和灭活障碍等出现一系列严重的临床综合征。 【护理评估】 20 1.病史 2.病情评估 （1）代偿期 常无症状 （2）氮质血症期 轻度贫血、夜尿增多 （3）肾衰竭期 明显消化道症状、贫血、代谢性酸中毒 （4）肾衰竭终末期 中度贫血、消化系统症状、电解质和酸碱平衡紊 乱 3.辅助检查 尿液检查；血液检查；B 超检查等 4.心理社会反应 患者及家属思想、经济负担过重 【护理问题】 1.体液过多 2.营养失调：低于机体需要量 3.潜在并发症：心脏博出量减少 4.有皮肤完整性受损的危险 5.有感染及受伤的危险 6.知识缺乏 7.活动无耐力 8.预感性悲哀 【护理措施】 1.嘱患者避免过于劳累，注意多休息。 2.饮食：慢性肾功能衰竭行透析治疗者不必限制蛋白质的摄入，未行 透析者应食用高热量及低蛋白（优质动物蛋白）饮食。无高血压和水肿者 不必严格限制钠盐，应补充足够的维生素。 3.避免或及时停用对肾脏有损害的药物。 4.遵医嘱使用利尿剂，并注意观察用药效果。 5.肾功能衰竭患者常伴有贫血，抵抗力下降，应加强口腔护理及皮肤 护理，必要 时可涂止痒霜。 文山市人民医院常见疾病护理常规 21 6.督促患者按时服用降压药，并注意观察用药效果。 7.做好心理护理。 【健康指导】 1.嘱患者定期复诊。 2.指导患者透析期间的自我护理。 3.预防感染。 4.按时合理的用药，作用药物的毒副作用。指导患者自我监测血压， 使血压控制在 150/90mmHg 以下。 【护理评价】 1.患者能按要求控制入液量。 2.患者会进行预防感染的防护，住院期间不发生感染。 3.患者无护理并发症。 4.患者心理得到有效支持。 五、 肾病综合症 【定义】 指由各种肾脏疾病所引起的一组临床症状和体征，其主要临床表现 为大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/24h）、低蛋白血症（血浆白蛋白 13mmHg。术 后需严密监测以上各项指标，以及血气、血钾、血钠的变化， 104 维持水电解质和酸碱平衡。保持心包纵膈引流管通畅，观察引流量及性 状，做好记录。 （4）心力衰竭：应指导患者合理休息，降低机体耗氧量，限制钠盐摄 入，严格控制液体出入量，急性肺水肿时取半坐卧位，双腿下垂，给氧时 予 30%-70%乙醇湿化，同 时给予强心、利尿 剂镇静剂。 （5）急性肾衰：主要表现少尿、无尿、高血钾、尿素氮及血清肌酐升高。 应注意观察尿颜色，定时测尿量、尿比重及 PH 值，尿量减少时，及 时找 原因，对症 处理。 （6）感染：严格执行无菌操作，做好各种管道护理，合理应用抗生素， 加强机体抵抗力。 【健康指导】 1.向患者及家属讲解相关知识， 2.按医嘱坚持服药，告知服药注意事项。 3.保证睡眠，生活规律，注意劳逸结合。 4.定期复查。 【护理评价】 1.患者情绪稳定，配合治疗护理。 2.患者及家属了解并掌握自我保健知识。 3.患者无护理并发症发生。 六、 风湿性心 脏病 【定义】 风湿性病变引起心脏瓣膜炎症性损害，形成瓣膜粘连、增厚，纤维化、 钙化，导致心 脏瓣膜狭窄和关闭不全，主要为二尖瓣或主动脉瓣关闭不 全。 【护理评估】 文山市人民医院常见疾病护理常规 105 1.病史 生活习惯、基础疾病等 2.症状 活动后心悸、气促，重者呼吸困难、咳嗽、尿量减少、下肢凹 陷性水肿，主 动脉瓣狭窄为心绞痛、晕厥。 3.辅助检查 心电图、心超、MRI 等，相关免疫生化检验。 4.心理社会反应 【护理问题】 1.活动无耐力 2.气体交换受损 3.有体液不足的危险 4.潜在并发症 心输 出量减少、 电解质紊乱心包填塞、心律失常、血 栓形成 【护理措施】 术前 护理 1.体位和活动 限制活动量，避免剧烈活动，防止血栓脱落致猝死， 有血栓者绝对卧床休息。 2营养：以高蛋白、高维生素、粗 纤维低盐饮食为主，多食新鲜蔬菜 及水果，保持大便通畅。 3心理护理：保持良好的心态，正确对待疾病。 4.劝阻吸烟，注意保暖，防止感冒。 5.遵医嘱给予强心利尿药，观察药物不良反应。 术后 护理 除同体外循环围手术期术后护理外要抗凝治疗，瓣膜置换术后，为 防止人工瓣膜血栓形成，术后均抗凝治疗，替换生物瓣膜者，抗凝治疗 3- 6 个月，替换 机械瓣膜者需终身抗凝治疗。术后 1 日无活动性出血可开始 抗凝治疗，在抗凝治疗过程中，注意观察牙周有无出血，皮下有出血点和 瘀斑、柏油样便、月 经 量增多等症状，出 现上述症状应及时处理，暂停用 药，待凝血 酶原正常后继续服用。 106 【健康指导】 1.合理调配饮食，养成规律排便习惯，以防便秘。 2.根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，术后 1 年内避免重体力劳 动、 剧烈运 动，避免外伤。 3.注意防寒保暖，避免呼吸系统感染，避免在湿热或寒冷的地方活动 以免增加心脏负担。 4.在医师的指导下用药。长期用抗凝药要注意定期测定凝血酶原时 间，根据检测结果调整剂量。 5.加强功能锻炼，定期复查。 【护理评价】 1.患者及家属了解疾病相关知识，配合治疗护理。 2.患者无护理并发症发生。 第八节 泌尿外科疾病护理常规 一、 术前护 理 1. 心理护理：耐心向患者及家属解释手术方法的特点。 2.术前洗澡、更衣、修剪指（趾）甲，不能自理者应在床上擦洗。 3.局部备皮，做药物过敏试验，检查手术区域皮肤情况。 4.必要时遵医嘱给予清洁灌肠。 5.术前监测生命体征，如有异常及时报告医生。 6.成人术前 6 小时禁食，4 小时禁饮，小儿术前 4 小时禁食，2 小时 文山市人民医院常见疾病护理常规 107 禁饮。 7.术前 30 分钟遵医嘱给予术前用药，取下假牙、发卡等。 8.手术患者带上手腕带，备齐术中用物，同患者一起送至手术室。 二、 术后护 理 1.遵医嘱给合理卧位，检查各种引流装置并妥善固定。测量生命体征， 处理医嘱，向术者了解患者术中情况。 2.严密观察生命体征，遵医嘱给相应级别护理，病情变化应及时通知 医师。 3.术后遵医嘱给予镇痛剂、镇静剂，以保证充分的休息。 4.严密观察切口有无出血，保持敷料干燥。 5.饮食护理：局麻患者，术后一般不禁食。腰麻及全麻患者，清醒后 肠蠕动恢复即可进食。 6.预防压疮发生，凡不能自行更换体位的患者，应按时协助更换体位。 7.预防感染：每日行口腔护理 1-2 次，尿道口 护理每日 2 次，严密观 察并发症。 8.鼓励并协助患者早期下床活动，多饮水。 9.做好出院指导及心理护理。 三、 导管护 理 1.妥善固定：固定好各种导尿管及集尿袋，防止牵拉和滑脱。 2.定时观察：根据病情定时观察尿的颜色、性状。 3.保持引流通畅：引流管长度适中，勿使导管扭曲、受压或堵塞。 108 4.防止逆行感染：无菌集尿袋应低于尿路引流部位，防止尿液倒流； 保持导管周围清洁干燥，及时更换渗湿敷料；留置导尿管者，每日用碘伏 棉球消毒尿道口及外阴 2 次，除去分泌物及血痂；定时放出尿袋中的尿液， 每日更换尿袋 1 次；长期置管者应定时更换；冲洗及更换管道时严格无菌 操作；鼓励患者多饮水，增加内冲洗作用。 四、体外冲击波碎石 护理 1.向患者讲明该方法简单、安全有效、可重复治疗。 2.饮食：正常进食，嘱多饮水可增加尿量，促进结石排出。 3.体位：适当活动、经常变换体位，采用患侧卧位，可促进碎石排出。 4.病情观察：严密观察和记录碎石后排尿及排石情况；定时摄腹部平 片观察结石排出情况。若需再次治疗，间隔时间不少于 7 日。 五、上尿路 结 石 【定义】 上尿路结石包括肾和输尿管结石，肾结石位于肾盂和肾盏中。输尿 管结石常停留或嵌顿于生理狭窄处。 【护理评估】 1.病史 饮食及生活习惯等。 2.症状 腰部钝痛、绞痛、 肾区叩击痛、畏寒、发热、血尿、脓尿、无 尿等。 3.辅助检查 泌尿系平片、B 超，尿常 规等生化检验。 【护理问题】 文山市人民医院常见疾病护理常规 109 1.疼痛 2.有感染的危险 3.体液不足 4.知识缺乏 【护理措施】 1.疼痛：发作期患者应卧床休息，遵医嘱使用药物止痛，病情较重者 应输液治疗。 2.促进排石：鼓励患者大量饮水，在病情允许的情况下，适当作一些 跳跃或其他体育运动、改变体位，以增强患者代谢，促进结石排出。 3.病情观察：每次排尿于玻璃瓶或金属盆内，观察尿液内是否有结石 排出。 4.饮食：禁烟、酒，忌辛辣刺激性食物。 5.心理护理：可讲解结石产生的基本原理，做好健康教育。 6.体外冲击波碎石：按体外冲击波碎石护理常规护理；如手术治疗者， 按术前及术后护理常规护理。 【健康指导】 1.鼓励患者多饮水，常规每天饮水 3000-4000ml，为了预防结石复发， 24 小时尿量维持在 2000-3000ml。 2.动物蛋白和食糖的摄入要适量，菠菜含草酸极高，最好避免食用； 茶以不饮或淡饮为好。 3.建议在饮水后多活动，以利于结石排出。 【护理评价】 1.患者疼痛缓解，舒适感增加。 2.患者及家属了解疾病相关知识，并掌握自我保健知识。 六、膀胱 结 石 110 【定义】 即结石位于膀胱内，原发性结石明显少于继发性结石。 【护理评估】 1.病史 饮食及生活习惯等。 2.症状及体征 主要是膀胱刺激症状，如尿频、尿急和尿痛，排尿突 然中断，并感疼痛，变换 体位又能继续排尿。 3.辅助检查 尿常规及相关生化检验，B 超、膀胱造影等。 【护理问题】 1.疼痛 2.有感染的危险 3.知识缺乏 【护理措施】 1.疼痛：发作期患者应卧床休息，遵医嘱使用药物止痛，病情较重者 应输液治疗。 2.留置尿管：按导管护理常规护理。 3.饮食：禁烟、酒，忌辛辣刺激性食物。 4.心理护理：可讲解结石产生的基本原理，做好健康教育。 5.手术治疗患者按术前术后护理常规进行护理。 【健康指导】 1.鼓励患者多饮水，常规每天饮水 3000-4000ml，为了预防结石复发， 24 小时尿量维持在 2000-3000ml。 2.动物蛋白和食糖的摄入要适量；菠菜含草酸极高，最好避免食用； 茶以不饮或淡饮为好。 3.建议在饮水后多活动，以利于结石排出。 【护理评价】 1.患者疼痛缓解，舒适感增加。 文山市人民医院常见疾病护理常规 111 2.患者及家属了解疾病相关知识，并掌握自我保健知识。 七、良性前列腺增生 【定义】 简称前列腺增生，是老年男性常见病，是由于下尿路梗阻引起的排 尿异常，甚至影响肾功能。 【护理评估】 1.病史 生活习惯、职业等。 2.症状 主要表现为尿频、排尿困难、尿潴留。 3.辅助检查 相关血液生化检验，残余尿测定、膀胱镜检查等。 【护理问题】 1.排尿型态异常 2.疼痛 3.有感染的危险 4.恐惧 【护理措施】 1.疼痛：发作期患者应卧床休息，遵医嘱使用药物止痛、解痉，病情 较重者应输液治疗。 2.饮食：禁烟、酒，忌辛辣刺激性食物；嘱患者吃粗纤维、易消化食物， 以防便秘；鼓励患者多饮水，勤排尿。 3.留置尿管：按导管护理常规护理。 4.心理护理：耐心向患者及家属解释手术方法的特点。 5.手术治疗患者按术前术后护理常规进行护理。 【健康指导】 1.术后避免用力活动，如提重物、用力排便、活动过量等，以免造成 再出血可能。 112 2.养成多饮水的习惯，保证每日足够的尿量。 3.禁吸烟和饮酒，多食易消化食物，预防大便干燥。 4.尽量不久坐和骑车，以免因腹压增加而引起出血。 5.结合患者康复情况，避免性生活。原则上经尿道切除后 1 个月，经 膀胱切除后 2 个月后可恢复性生活。 【护理评价】 1.患者了解疾病相关知识，学会自我保健。 2.患者睡眠改善，舒适感增加。 第九节 骨科疾病护理常规 一、 锁骨骨折 【定义】 锁骨的完整性和连续性中断。 【护理评估】 1.病史 外伤史等。 2.症状 局部肿胀、皮下淤血、骨折部位压痛或畸形。 3.辅助检查 X 线摄片等。 【护理问题】 1.疼痛 2.肢体移动障碍 3.焦虑、恐惧 4.知识缺乏 【护理措施】 1.病情观察：观察肢端血运及患肢远端皮肤颜色、温度。 文山市人民医院常见疾病护理常规 113 2.饮食：给高蛋白，高维生素、高钙及粗纤维饮食。 3.遵医嘱给止痛剂、并观察疗效及副作用。 4.给心理疏导及健康宣教。 5.指导功能锻炼。 【健康指导】 1.指导患者和家属正确掌握有关牵引、外固定的配合方法。 2.指导患者根据骨折不同部位和不同时期进行适当的功能锻炼。 3.定期复查，逐步恢复功能活动。 4.骨质疏松者应补钙。 【护理评价】 1.患者疼痛缓解，焦虑消除，了解疾病相关知识。 2.患者掌握功能锻炼的方法。 二、股骨骨折 【定义】 股骨的完整性和连续性中断。 【护理评估】 1.病史 外伤史、跌倒史等。 2.症状 局部肿胀、疼痛、压痛、功能 丧失。 3.辅助检查 X 线摄片、CT 等。 【护理问题】 1.疼痛 2.焦虑 114 3.躯体移动障碍 4.潜在皮肤感染 5.潜在并发症：关节僵硬、骨筋膜室综合症等 6.知识缺乏 【护理措施】 1.病情观察：严密观察患肢的血运情况。 2.行骨牵引的患者按骨牵引常规护理。 3.安置患者取舒适位、局部制动，抬高患肢，使患肢处于功能位。 4.加强基础护理，按摩骨突部位，预防压疮的发生。 5.观察疼痛的部位、性质、发作时持续时间和剧烈程度，遵医嘱给止 痛剂。 6.做好疾病宣教。 【健康指导】 1.安全指导 指导患者及时评估家庭环境的安全性、药物影响患者活 动的障碍物，如台阶、小块地毯、散放的家具等。 2.长期坚持功能锻炼 告知患者出院后继续功能锻炼的方法及意义。 指导患者使用轮椅、步行辅助物，提高患者掌握自我照顾的能力。 3.定期复查。 【护理评价】 1.患者疼痛缓解，焦虑消除，了解疾病相关知识。 2.患者掌握功能锻炼的方法。 3.患者无护理并发症发生。 三、踝关 节骨折 【定义】 踝关节的连续性和完整性中断。 文山市人民医院常见疾病护理常规 115 【护理评估】 1.病史 外伤史等。 2.症状 局部疼痛，肿胀瘀斑，踝关节内翻或外翻畸形及活动受限。 3.辅助检查 X 线摄片等。 【护理问题】 1.疼痛 2.恐惧 3.活动受限 4.有感染的危险 5.知识缺乏 【护理措施】 1.病情观察：观察肢端血循环，皮温，颜色。 2.遵医嘱给止痛剂及抗感染药物，并观察其疗效及副作用 3.石膏固定患者按石膏固定常规护理。 4.给高热量，高蛋白，高钙，高磷 饮食，促进骨痂生长。 5.做好疾病宣传及健康教育。 6.指导功能锻炼。 【健康指导】 1.预防骨质疏松，对因踝部存在骨质疏松的骨折患者，每日应户外晒 太阳 1 小时，或补充鱼肝油滴剂或维生素 D 奶，酸奶等，以促进钙的吸 收。 2.指导患者进行合理有效的，循序渐进的功能锻炼，骨折愈合固定后， 可行踝关节旋转，斜坡练步，站立屈膝背伸和下蹲等自主操练，再逐步练 习行走。 3.定期进行复查。 【护理评价】 1.患者疼痛缓解，焦虑消除，了解疾病相关知识。 116 2.患者掌握功能锻炼的方法。 3.患者无护理并发症发生。 四、人工髋关节 置换术 【定义】 是指用生物相容性和机械性功能良好的金属材料制成的类似人体关 节的假体。 【护理评估】 1.病史 原发疾病、受伤史等。 2.症状 关节活动受限、髋关节疼痛、肿胀等。 3.辅助检查 X 线摄片、CT、相关血液生化等。 4.心理社会反应 【护理问题】 1.焦虑、恐惧 2.自理能力缺陷 3.疼痛 4.潜在并发症 肺、脂肪栓塞 5.有皮肤、血管、神经损伤的危险 6.知识缺乏 【护理措施】 1.术前做好心理疏导，疾病宣传，健康教育，皮肤准备等。 2.术后病情观察；密切观察患者的生命体征，血氧饱和度，伤口渗血 及负压引流是否通畅，引流液的颜色、量，注意患肢的皮温，小腿的周径。 如患者出现疼痛加重，局部红肿，皮肤发热，且与对侧肢体周径不同，应 考虑静脉血栓形成，及时通知医生。 3.体位护理：术后给平卧位，患肢保持外展 15-30 度中立位，穿丁字 文山市人民医院常见疾病护理常规 117 裤防止髋关节脱位。 4.预防血栓，遵医嘱使用抗凝剂。 5.遵医嘱给止痛剂或镇痛装置。 6.术后两周扶拐下地，根据置换关节的种类决定开始负重的时间。 【健康指导】 1.同骨科出院指导。 2.术后六不要：不要交叉双腿；不要卧于患侧，如卧于患侧，双腿间应 放一软枕；不要做沙发或软椅；坐位时不要紧前倾；不要弯腰拾东西；不要 盘腿坐。 3.扶拐行走 6 个月，1-2 个月门诊复诊一次。 【护理评价】 1.患者焦虑减轻，情绪稳定。 2.患者了解疾病相关知识，自理能力加强。 3.患者疼痛减轻，舒适感增加。 4.患者无护理并发症发生。 五、肱骨外科颈 骨折 【定义】 指肱骨解剖颈下 2-3，肱骨大、小 结节下缘 与肱骨干交界 处之间的骨折。 【护理评估】 1.病史 受伤史等。 2.症状 患肢疼痛，肿胀，畸形，皮下淤血，上肢活动障碍。 3.辅助检查 X 线摄片等。 【护理问题】 1.疼痛 118 2.恐惧、焦虑 3.自理缺陷 4.有骨折再移位的危险 5.躯体移动障碍 6.肿胀，有循环障碍的危险 7.有皮肤受压破损的危险 【护理措施】 1.心理护理：向患者解释固定的目的及重要性，让其了解固定的时限， 自觉地维持有效的外固定，配合功能锻炼，促进骨折愈合。 2.饮食应限制热量摄入，选用植物油，提供优质蛋白、丰富的维生素 和高钙饮食。 3.病情观察：夹板或石膏固定者，观察伤口及患肢的血运情况和手指 活动情况。 4.抬高患肢，促进淋巴和静脉回流，减轻肿胀。 5.患肢固定后，前臂宜屈 90中立位悬吊于胸前。 6.遵医嘱给止痛剂及抗感染药物。 【健康指导】 1.饮食宜多给高蛋白、高维生素、含钙丰富的饮食，增强体质，促进 骨折愈合