促进健康可持续发展

充分利用各种资源，促进健康可持续发展 郑振佺 作者简介：郑振佺，男，1961 年 5月生，福建长乐人，1984 年上海第一医学院（现复 旦大学）毕业，2002 年晋升教授。现任福建医科大学公共卫生学院社区卫生与全科医学系主 任、社会医学与卫生事业管理硕士研究生导师；农工党福建省委会医药卫生工作委员会主任； 中国管理科学研究院特约研究员；福建省卫生经济学会副会长；福建省新型农村合作医疗省 级专家技术指导组副组长。曾发表学术论文四十多篇，执笔完成了关于“十五”期间提高 农民生活质量的综合研究的总报告。 科学发展观，即以人为本，全面、协调、可持续发展，强调经济与社会的协调发展，人 与经济社会、自然的协调发展。随着科学技术的进步和商品经济的发展，包括医药科学技术 和医疗卫生服务在内，人们注意到人类在创造巨大财富和舒适生活的同时，越来越担心资源 与环境的因素是否会限制人类的继续发展。昨天和今天的发展是否会降低我们这代和未来几 代人的生存质量。这就是 20世纪末全球关注的可持续发展战略。可持续发展是指在满足当 代人需要的同时，不损害人类后代满足其自身需要的能力。可持续发展战略要解决资源的代 际平等、人际平等。 1 健康与健康价值 生物医学的健康概念有三种说法：健康就是生物学上的适应；健康就是机体处于内稳态； 健康就是正常的功能活动。与之对应的疾病是“机体在一定条件下，经致病因素的作用后， 出现的一种复杂的病理过程。 ” 世界卫生组织在 1978 年阿拉木图世界卫生年会上，重申：“健康不仅是没有疾病或不 虚弱，而是身体的、精神的健康和社会幸福的完美状态” 。根据这个健康观，健康可被理解 为生物学、心理学和社会学三维组合的概念。从生物学角度看，人的健康主要是检查器官功 能和各项指标是否正常；从心理、精神角度看，人的健康主要是有无自我控制能力、能否正 确对待外界影响、是否处于内心平衡的状态；从社会学角度衡量人的健康，主要涉及个体的 社会适应性、良好的工作和生活习惯、人际关系和应付各种突发事件的能力。 1998 年 5 月 举行的 WHO 总会创建 50 周年纪念会上， WHO 对健康宪章进行了修改，重新定义为：健康 是身体、智力、精神和社会完好的一种不断变动的状态，而不是指没有患病或身体虚弱。 现在认为所有生物体都会有病，都要经历生长、老化、死亡的过程。因此，可以把健康 与疾病看作是一个连续的统一体或是分度尺。良好的健康在一端，死亡在另一端，每个人都 在疾病-健康连续统一体的两端之间的某一地方占有一个位置，而且随着时间的推移在变 化着。健康的成分与不健康的成分是共存的，疾病中包含有健康的因素，健康人也存在疾病 的成分，绝对的健康意味着健康的完好状态，最差的健康意味着死亡，健康与疾病之间是一 个连续变化的过程，构成个体不同的健康状态。 健康的价值是社会用于健康的资源消耗所换来的新价值以及使人们免于疾病痛苦和使民 族优质定向繁衍的无形价值。其表现形式有：（1）健康的物质价值：这是国民生产总值和 2 国民收入中健康投资所产生的价值和新价值；（2）健康的精神价值：一定的寿命、反应灵 敏的头脑、良好的记忆力和思维能力是健康的表现，也是社会精神财富的必须条件；（3） 健康的社会幸福价值：健康是为人类创造物质财富和精神财富的前提条件，健康也是保证人 的生存质量和生活质量的条件；（4）健康也保证人类自身进化：社会人口优质化需要采取 措施促使人的优质基因的发展，阻断不良基因的传递和繁殖，使人类成为掌握自己命运的主 人。 健康的价值观概括起来是：健康是人类社会存在和发展的基本条件，健康是一切财富中 最宝贵的财富，一切需要中的第一需要，健康投资是一切经济、社会投资中社会效益最大的 投资，人人享有卫生保健是一项具有划时代意义的全球战略。 健康是基本人权，达到尽可能的健康水平，是世界范围内一项重要的社会性指标。健康 是人类的一项基本需求和权利，也是社会进步的重要标志和潜在动力，要求人们重视健康的 价值，树立“人人为健康，健康为人人”的正确概念。 2 医学发展与医学模式转变 广义的医学包括医学科研、医学教育、医学实践（包括预防、治疗、保健、康复、健康 教育与健康促进等） 、医疗卫生服务产品的生产流通环节、医疗卫生各个环节的管理等。它 是为增进人体健康，预防疾病，改善和创造合乎生理要求的生产环境、生活条件所采取的个 人和社会措施。它可分为三个基本环节：一是使人体在出生前后便有一个比较强健的体质； 二是促使人体在生活和劳动过程中增强体质，能够避免和抵御外部环境对人体的不良影响， 并保持完满的精神状态和良好的社会适应能力；三是对业已患病的人体进行治疗，使之恢复 健康。不管是哪个医学的表象内容，其宗旨总是提高和维护全体人群的健康水平。 2 生物医学模式指导下的医学发展与社会持续发展的矛盾 现代医学发展在上述三个方面都取得了伟大成就，但是，同时也带来了许多问题。如日 新月异的医学技术，造就了日益膨胀的医学和医疗保健费用。很多技术，都是倾向于增加费 用。通过提供以前没有的治疗方法，创造新形式的康复和延长生命的方法，使医学沿着以昂 贵的治疗方法治疗少数人的疾病的方向前进。许多由技术发展带来的健康状态改善都是边缘 性的，效益也是昂贵的，甚至很多诊断技术超越了治疗的可能性。由于医学传统地接受了治 疗为主、治愈为目的的生物医学模式，昂贵地去谋求医疗的进步，这成为过去五十年来医学 的标志，也使许多国家按照可持续发展的原则，已经走到了医学可供性的边缘。几乎所有的 医学进步和医学需求有很大程度上受公众需求、政府计划、市场力量所驱动。医学的成就， 公众相信医学的效率，慢性病患病率的上升，加剧了医疗服务需要，加上医疗市场的影响力， 市场成为医学革新的强有力的发生器。由于医疗市场基本上是对个人需要的反应，而不一定 对公益有所反应。伴随着公众健康计划的衰落和非保险者的增加，医学的公平性受到损害， 医学的整体性也一样，一步步地沦为商业力量的俘虏。医学及其目的，正面临挑战，主要表 现为：（1）经济上不能承受医疗费用过快增长：新技术在临床应用中产生了一种承受不起 的医疗保健服务，正在形成一个在贫富之间不公平持续增长的鸿沟，将为所有政府在提供正 当有效的医疗保健方面制造无休止的争论。 （2）临床上混乱：将很难在治疗和照顾之间找到 3 好的平衡，在征服疾病和改善生命质量之间找到好的平衡，在减少残废率和患病率之间找到 平衡，在社会对增强医疗保健资源投资和人群健康实际上得到改善之间，也难找到好的平衡。 （3）社会公平受挫：医疗高技术不适当应用与传统医学理念的结合可能导致公众期望获得 那些经济、社会和伦理上过于昂贵的服务者增加，人群公平的程度受挫。 2 医学及相关学科的科学发展促使改变医学发展方向 临床医学与公共卫生分久必合的趋向，使预防和临床工作人员联系在一起，从不同角度 有组织地进行活动，促使他们之间进行知识交流，彼此把对方带入与本专业有关但又不很熟 悉的领域，打破惯性思维和保守倾向，换个新的视角观察问题，从整体角度考虑问题，进入 更深层次的思考。这种不同知识结构的互相交流，使人们从经验思维、实验分析思维进入综 合思维方式，形成立体化、网络化、多层次、多视角的立体思维方式，自然引起对生物、心 理、社会因素综合作用的思考。 医学认识手段的现代化，使对疾病的认识在一定程度上摆脱了过分依赖个体经验，加强 了分工协作，趋向于社会化，不同专业共同参与对疾病的考察，以及他们之间实现认识上的 互补，为多学科参与医学实践提供了可能，为心理学家和社会学家参与医学认识与实践提供 了可能。 现代医学中分子生物学、免疫学、遗传学的发展，揭示了宏观活动整体性的基础。特别 是信息观点的引入，发现在人体内、人体与环境之间广泛存在着信息传递及交流，心理应激 现象与激素分泌之间的联系，以心理活动为中介引起的社会因素与人体活动之间的联系，都 促进了用生物、心理、社会因素综合考虑思路的发展。 所有这些医学学科内部的融合和外部的交叉，都把现代自然科学和社会科学的理论和技 术带入医学领域，将观察健康与疾病问题的视角向社会和心理领域延伸和拓展。 生物医学的窘况和加剧的矛盾，迫使人们用生物心理社会医学模式的理念和可持续发展 的原则去反思我们的传统医学目的。医学及其目的迫切需要在生物心理社会医学模式及积极 健康观的指导下，纳入到社会可持续发展的大系统中去，重新审视、调整、完善。 走向成熟与完整的医学，应该是有节制的和谨慎的医学。对新知识和新技术刻意追求， 容易使人们忘记死亡是不可避免的，忘记疼痛和疾苦与人体情况不可分开。医学用理智来权 衡其对疾病和疾患的斗争，其作用不是超越肉体，而是帮助人们尽可能在有限时间内过着健 康的生活。 医学应该是公正和公平的医学。医学应对所有人都是提供得起的，而不仅是对那些能按 市场价格支付的人。医学不应该继续研究那些仅对富人用得起的药物和技术，也不应在不可 避免的疾病的发生或在死亡边缘上挣扎。 医学应该是尊重人的选择和尊严，医学应尊重人的自由和尊严，应该对医学技能和知识 的使用做出负责任的选择，应该由公众和病家做出治疗、生活态度和行为、终止维持生命的 治疗的选择，以及稀缺资源的分配。 2 生物心理社会医学模式的提出对医学发展的影响 生物心理社会医学模式是 1977 年美国纽约州 Rochester 大学精神病学和内科学教授恩格 尔提出。它是基于系统论的原则，包括疾病、病人和环境，环境包括自然环境和社会环境。 在这个系统框架中，可以把健康或疾病理解为从原子、分子、细胞、组织、器官、系统到人， 4 以及由人、家庭、社区、人类构成概念化相联系的自然系统。健康反映为系统内、系统间高 水平的协调。恢复健康不是健康的以前状态，而是代表一种与病前不同的系统新的协调。 生物心理社会医学模式表明， （1）要在一个多层次的等级系统中研究人体或人；（2） 每一层次都是异质多功能单位组成的有机结构整体；（3）每个层次系统既是由低层次系统 构成的，本身又是更高层次的组成部分；（4）各层次内有横向的相互作用，各层次间又存 在着纵向的相互作用，包括向上因果作用和向下因果作用；（5）任何层次的变化都会影响 整个系统，并受到系统的作用。在这种医学模式看来，人体内部各器官、组织、细胞是统一 的；人体的生理、心理、社会、生态圈也是统一的。这种统一的关系一旦被破坏，就会生病。 成为一个病人不单纯是一种生物学状态，而且是一种社会状态，对于疾病，不仅要考虑其生 物学变化，而且要考虑其心理、社会变化。所以，生物心理社会医学模式认为：（1）疾病 不是单一因果关系链的结果，是许多因素共同作用的复合物，是人与环境相互作用的产物， 它涉及到环境（物理、化学、生物、家庭、社会等） 、精神（潜意识和意识）和躯体（系统、 器官、组织、细胞、分子-）等多方面；（2）疾病不能与患病的人相脱离，患病的人不 能与其环境相脱离，否则无法理解疾病和病人；（3）每一种疾患都是不同的，就像每一个 病人都是不同的一样，要在共性中把握规律，在个性中把握特征；（4）躯体和精神是有机 联系着的，是整体的两个方面，它们相互影响，相互制约，不可分割；（5）医疗服务是医 患互动的一种过程，医患关系影响着这一过程的结果和质量，医生与病人都要主动参与。 基于可持续发展的理论和生物心理社会医学模式，医学的发展有赖于社会的可持续发展， 社会的持续发展对医学有着促进作用：（1）社会可持续发展改善人类生存的环境和条件， 有利于疾病谱的改变；（2）社会可持续发展使医学科学技术有持续发展的经济基础；（3） 社会可持续发展最终改善人类的生存环境和生活质量。同时社会可持续发展的水平与速度也 制约医学的发展，医学发展的经济需求不应超过社会经济发展的水平，应该考虑社会和个人 的承受能力。根据公平与公正的原则，人不分种族、性别、等级、贫富，都要获得医疗的权 利，当世界上还有许多人无法享受医疗资源时，医学必须满足全体人民的基本需要。因此， 医疗模式应从治疗型转向预防保健型，从以疾病为主导转变到以健康为主导，从单个患者转 向家庭和社区，使医疗防治目标转变为生理健康、心理健康与环境协调发展。医学除了研究 人类疾病的发生、发展及其防治规律，更需要以生物心理社会医学模式来研究人类生命活动 和外界环境的相互关系。医学发展应成为社会可持续发展的重要和积极的组成部分。 3 调整国家卫生事业发展策略，促进健康可持续发展 人类的社会进步，对劳动者提出了更高的要求，劳动者对自己生命质量及生活质量也有 了高标准要求。健康作为适应这种要求的基础，有了发展。人类生活质量从自然方面向社会 方面发展，包括消除环境污染、改善和美化生活条件，发展社会文化服务，以及改进社会治 安等方面的进展。经济发展，社会进步，最终都要落到人的发展上，才算是真正的发展。 31 可持续发展战略对医学发展的影响 社会的进步与发展、生物心理社会医学模式的形成，使医学从象牙塔走出来面对社会， 使医学由传统的纯自然科学回归到自然科学与社会科学相结合交叉的应用性科学的现实。医 5 学与社会经济发展的双向性，决定了它作为社会可持续发展的组成部分，显现出作用的双重 性。而医学所有的社会功能，又反过来表达了诸多医学的目的。可持续发展是指在满足当代 人需要的同时，不损害人类后代满足其自身需要的能力。可持续发展战略要解决资源的代际 平等、人际平等。现代社会把经济、社会、资源、环境视为密不可分的整体，经济的发展不 能只注重数量增长而忽略对资源持续的发展模式和生活方式的研究。如何把社会、人口、环 境、资源、经济等复杂成分统一到一个整体中的研究，促进了资源的拓展，产生了泛资源的 概念。泛资源是自然资源概念的延伸，包括自然资源、人力资源、信息资源、科技资源、时 间资源和空间资源，当然也包括医疗卫生资源。可持续发展理论提出了泛资源概念和竞享元 概念，目的是要在泛资源与竞享元之间建立发展的公平与效率的规则。这个规则叫竞享规则， 即竞享元在泛资源的竞争配置和开发利用时应遵从的最基本原则：（1）公平与公正属于竞 争规则体系的社会规则；（2）帕累托最佳经济规则：即经济发展中资源配置达到这样一种 状态，就是资源配置的改变不会让任何一个人的效用水平下降，至少是在不下降的情况下， 使其他人的效用水平有所提高；（3）资源与环境的保护属于生态规则：根据可持续发展的 资源概念和竞争原则，医药卫生事业是可持续发展资源中的组成部分，它既是提供医药产品 和防治服务的硬资源，又是集科技、信息、人力和时空资源于一体的软资源，表现出资源利 用的有限和资源开发的潜力双重特性。 32 医疗卫生服务对社会发展的作用 医务劳动是人口生产、劳动力生产和社会联合劳动中一种生产健康的劳动。人口和劳动 力的生产过程，就是个人消费品生产以及用于人口和劳动力生产的诸多精神生产、劳动生产、 教育生产、健康生产的平行的生产消费过程。医务劳动就和其他用于人口和劳动力生产的各 种劳动联合一起共同承担人口和劳动力生产的使命。 而且，医务劳动具有多属性特点。医学教育生产卫生劳动力，医学科研生产科学和技术， 药品器材研制生产医用药品和器材，医务工作生产诊治技术，预防服务生产预防保健技术， 都是围绕健康而活动。医务劳动是一种创造价值的劳动，其创造价值的量，应高于一般的社 会劳动。医务劳动创造价值量的多少，与卫生事业发展密切相关。卫生事业是由医疗、预防、 教育、科研、药品、器械等企事业单位组成的，其自身发展体现为这些单位的人力、物力、 技术发展的数量水平，即医务劳动生产力的条件和功能状态，简称卫生工程能力。 由于医务劳动既直接创造价值又间接地并入社会劳动之中参与创造价值，由于医务劳动 与社会人口体力、智力素质的提高关系密切，是社会生产劳动得以进行的基础条件和前提条 件，由于医务劳动创造的价值量大于一般社会的平均价值量，在现代社会，人们物质生活需 要得到基本满足之后，健康需要就成为人们的第一需要。 经济的发展需要人力资本作为坚实的后盾。没有健康就没有小康，健康是财富。投资健 康，就是投资于未来的经济增长。健康（与教育一样）是使人类生活体现价值的基本潜能之 一。疾病的痛苦和英年早逝使得疾病控制成为所有社会关注的中心，并激发人们将健康列为 国际法规定的基本人权之一。健康是劳动生产力的基础，是在校学习能力的基础，也是智力、 体力和情感发育能力的基础。对个人和家庭来说，健康能为个人未来的发展和经济保障提供 能力。从经济角度讲，健康和教育是人类资本的两大基石，也是个人经济生产力的基础。 3 调整国家卫生事业发展策略 6 医疗卫生事业的主要任务就是保护和增进人民健康。所以制定计划必须以提高人民健康 为中心。具体要求是：针对威胁人民健康的各类疾病，尤其是传染病、寄生虫病、慢性非传 染性疾病，积极开展医学科学研究，并采取适宜卫生技术诊疗疾病；对目前因科学技术发展 限制尚无法治愈的疾病，力求减轻痛苦、延长寿命，尽可能提高生活质量；对影响人民群众 健康的常见病、多发病要积极采取措施进行预防和诊治；同时，开展心理保健，重视心理健 康的维护。要树立三级预防与健康促进观念，不仅防疫上要贯彻预防为主，一切卫生机构都 要树立预防为主的思想。同时，要从我国基本国情和国力出发，从卫生事业的实际情况和卫 生资源的实际拥有量出发，实事求是，量力而行。而且要注意卫生事业内部各部门、各要素 及群众健康需求与供给间的平衡。要运用系统的概念和方法，研究各种联系，协调各方关系， 统一配置卫生资源，保证整个卫生事业持续稳定增长。具体注意以下几个方面的平衡： （1）卫生事业发展与社会经济发展；（2）卫生发展与人口发展；（3）预防保健事业与医 疗服务事业；（4）各级各类医疗机构；（5）卫生队伍中各级各类人员；（6）医疗卫生服 务与医学教育；（7）城市卫生事业与农村卫生事业；（8）中医事业与西医事业。 4 充分利用各种资源，满足病人整体健康需要 生物心理社会医学模式表明，影响人群疾病与健康的主要因素有：（1）环境因素：包 括自然环境因素（空气、水、食物、土壤、生产环境等） 、社会环境因素（经济、政治、文 化、居住条件） 、心理环境（工作紧张、人际关系、生活压力） 。 （2）生活方式及行为因素： 包括生活行为（吃、住、行、休息） 、工作行为（努力程度、完成任务） 、休闲娱乐行为（吸 烟、喝酒、体育活动、娱乐方式、饮食习惯等） 。 （3）生物遗传因素：包括人的生物特性 （生、老、病、死的规律） 、种族差异、个体差异（家族遗传特性、遗传性疾病、遗传倾向 等） 。 （4）医疗卫生服务因素：包括医疗卫生机构的布局、医疗卫生水平和质量、群众就医的方 式、便利、费用、保障制度、医疗卫生保健方式（社区卫生服务、健康教育） 。所以，解决 人群健康问题，促进健康可持续发展，首先要分析不同时期、不同区域、不同社会经济发展 状态下的不同人群健康状况、影响健康的各因素存在情况以及解决健康问题的资源可利用情 况，然后提出解决人群健康问题的最佳方案。 41 确定治疗和服务的最终目标 随着疾病谱的转变，我们能治愈的疾病已越来越少，而疾病的预防却显得越来越重要。 要解决病人的健康问题必须采取综合性的措施，因此，单纯临床治疗已无法概括医生提供的 服务。医生应明智地确定治疗的最终目标，并深刻认识服务的最终目的。针对不同的病人， 治疗的最终目标可包括以下六个方面：（1）治愈疾病 例如；杀死微生物、切除肿瘤、解 除病人的恐惧等。 （2）预防疾病复发 例如；急性风湿热恢复期用抗生素预防复发、精神分 裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。 （3）限制结构或功能创伤的继续发展。 （4）预防 并发症的发生 例如：无症状的高血压病人服用利尿剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预 防血栓形成。 （5）缓解现有的症状 例如：使用激素、止痛药、抗抑郁药、抗炎药等。 （6） 让病人舒适而有尊严地死亡 例如：缓解症状、减轻痛苦、维护病人的自尊和尊严、改善病 7 人的生命质量。 医疗卫生服务的最终目的可包括：（）减轻或消除病人的痛苦。痛苦是一种综合性的 体验，不仅仅来源于疾病或疾患本身，而可能产生于与疾病或疾患有关的各个方面。因此， 只治疗疾病并不能全面地消除病人的痛苦；（）解决病人的健康问题。健康问题包括疾病、 疾患和生活问题，与生物、心理、社会等因素有关。因此，解决病人的健康问题需要采取综 合性的干预措施；（）维护和促进个人的健康，全科医生的服务对象不仅仅是病人，也包 括健康的人，不仅仅是来就诊的病人，也包括未就诊的病人，医生不仅要治疗疾病、预防疾 病，而且要提高个人的健康水平；（）满足病人的需要。这是医生最高层次的服务目标。 病人不仅要求维护和促进健康，追求健康、幸福的生活，而且也要求得到尊重和理解，要求 参与并主宰自己的命运要求体现自我价值等。 4 与病人及其家庭一起制订最佳健康问题解决方案 最佳的医疗卫生服务方案并不是由医生独自制定的，医生认为最佳的方案有可能病人及 其家庭无法执行或不愿执行。让病人及其家庭参与制订服务方案是现代医生应采取的一种明 智的临床策略，它在伦理学上保证医生能尊重病人及其家庭的意愿和价值，在遵医行为方面 保证病人及其家庭能全面、完整地执行方案，并使方案产生最佳效果和效益。让病人及其家 庭参与制订方案的前提是病人及其家庭均十分了解问题的性质、预后、危险性、可供选择的 治疗方法及其效果和代价等各方面的信息，必要时应通过教育、交流和协商来转变病人及其 家庭的不正确认识和观念。如果在此基础上，医生与病人及其家庭在处理方案的选择上达成 了一致，那么，这种处理方案才是最佳方案。最佳处理方案必须是：（）医生认为是目前 效果最好、代价最小、最适合病人的方案；（）病人及其家庭能接受处理方案所涉及的程 序、条件和结果；（）病人及其家庭有资源执行这一方案；（）医生、病人及其家庭有 信心和能力执行这一方案；（）处理方案已考虑到病人及其家