宫颈癌诊治指南

一、子宫颈癌 一、子宫颈癌 1.分期规则 1.1. 临床诊断分期 宫颈癌的分期依据是临床检查，因此，每个患者均应进行 仔细的临床检查，要求经两个有经验的医生（其中至少一 名为副高级以上职称）检查后确定分期，存在明显争议时 可请第三名医师（副高以上职称）确定。 必要时在全身麻醉下检查。 临床检查确定的分期不得因以后的发现而更改。 对某一病例分期有争议时，应采用相对早期分期诊断。 触诊、视诊、以及肺部检查对于每个病人的诊断分期都是 必须的。 怀疑有浸润前病变的患者可行阴道镜、宫颈管诊刮术(ECC) 等检查。 临床上出现症状或体征，怀疑膀胱或直肠病灶者，须经膀 胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。 IB1 期或以上建议行盆腹腔 CT 或 MRI 检查。 可选择的检查包括：动脉造影、静脉造影、剖腹探查术、 超声探查、PET/CT 等，这些检查发现的结果解释尚不能 肯定，故不能作为改变期别的根据，但具有制定治疗计划 价值。 对扫描检查怀疑的淋巴结行细针穿刺，能帮助制定治疗计 划。 2 2 1.1.2. 1994 年 FIGO 临床分期（见表 1） 表 1. 子宫颈癌：FIGO 分期标准 （1994 ） 0 期 原位癌，宫颈上皮内瘤 3 (CIN3) 期 肿瘤仅局限于宫颈（不考虑肿瘤向宫体侵犯） A A1 A2 B B1 B2 仅能由显微镜诊断为浸润癌，任何大体所见病灶，甚至表浅浸润 都属于B。浸润限制于可测定的间质内浸润范围：最大垂直深 度 5.0 mm，最大水平宽度7.0 mm。垂直浸润深度应从表皮或腺 体的基底层不超过 5.0 mm，脉管（静脉或淋巴管）累及不改变 分期。 测定的间质深度3.0 mm，宽度7.0 mm。 测定的间质深度3.0 mm 而5.0 mm，宽度7.0 mm。 临床可见肿瘤限于子宫颈，或临床前肿瘤大小超出A 范围。 临床可见肿瘤最大径4.0 cm。 临床可见肿瘤最大径4.0 cm。 期 宫颈癌侵犯超出子宫，但未累及骨盆壁或阴道下 1/3。 A B 无明显宫旁侵犯 明显宫旁侵犯 期 肿瘤已侵犯盆壁，直肠检查发现宫颈肿瘤与盆壁之间无间隙；或 者，肿瘤已累及阴道下 1/3。所有的肾积水或无功能肾均包括在 内，除非这些肾异常有已知的其他原因可解释。 A B 肿瘤累及阴道下 1/3，但未侵犯盆壁。 盆壁累及，或肾积水，或无功能肾。 期 肿瘤扩散的范围已超出真骨盆，或经活检证实膀胱或直肠粘膜受 侵。这些粘膜泡状水肿不属于。 A B 肿瘤累及临近器官。 肿瘤转移到远处脏器。 妇科肿瘤诊疗指南子宫颈癌 3 33 3 1.1.3. 术后病理分期 手术病理检查切除的标本结果，是最确切诊断肿瘤侵 犯范围。 这些结果不能改变临床分期，但可将这些结果记录在疾病 的病理分期法则中，TNM 分期正是符合情况。 首次诊断时确定分期，而且不能更改，即使在复发时也是 如此。 只有在临床分期的准则严格执行时，才有可能比较各个临 床单位和不同治疗方式的结果。 1.1.4. 手术病理分期 (见表 2 ) 表 2. 子宫颈癌：FIGO 与 UICC 分期 UICCFIGO 分期 T N M 0 Tis N0 M0 IA1 T1a1 N0 M0 IA2 T1a2 N0 M0 IB1 T1b1 N0 M0 IB2 T1b2 N0 M0 IIA T2a N0 M0 IIB T2b N0 M0 IIIA T3b N0 M 0 IIIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3a N1 M0 T3b 任何 N M0 IVA T4 任何 N M0 4 4 IVB 任何 T 任何 N M1 UICC：国际抗癌联盟 1.2. 宫颈癌治疗 1.2.1. CIN3（原位癌） LEEP 电刀宫颈锥切 当宫颈管内累及时，选择患者采用 LEEP 或电刀锥切，保 留子宫，以免放疗和/或更广泛手术。其中，年轻或未生育 者首选 LEEP。 全子宫切除：已过生育年龄患者或无生育要求愿望、锥切 内切缘存在瘤变患者。 1.2.2. 微浸（microinvasion ）癌 : IA1 和 IA2 期 IA1 和 IA2 期诊断仅能根据切缘阴性的锥切、或宫颈切除、 或子宫切除标本作出。 如果锥切活检切缘为 CIN3 或浸润癌，且 ECC 阳性的年轻 患者应行第二次锥切，年龄较大者可行改良根治子宫切除 术：切除 1/2 主、骶韧带和 2 cm 阴道。 在最终治疗前，应行阴道镜检查，以排除阴道上皮内瘤变 （VAIN ） 。 妇科肿瘤诊疗指南子宫颈癌 5 55 5 图 1. 微小浸润癌治疗规范图（ECC: 宫颈管诊刮术；LVSI： 脉管侵犯；RH：根治子宫切除； PL：盆腔淋巴结切除术） 涂片异常但钳取活检阴性 钳取活检示“微小浸润癌” 盆腔、延伸野放疗+ DDP 周疗 宫颈锥切活检 微小浸润 5 mm 切缘阴性 ECC 阴性 切缘阳性 ECC 阳性 IA1 期 无 LVSI IA2 期 有 LVSI 的 IA1 期 延伸野放疗 DDP 周疗 有生育要求： 根治性宫颈切除+ PL 宫颈锥切+ PL 无生育要求：改良 RH+ PL 再次锥切 锥切不便者改良 RH+PL 6 6 1.2.2.1. IA1 期 经腹筋膜外全子宫切除，如果存在阴道穹隆 VAIN，应切 除阴道穹窿。 如有生育要求，锥切术后随访观察即可，术后 4 个月，10 个月巴氏涂片，如前两次正常，则每年细胞学涂片一次。 如有脉管浸润，则同 IA2 期处理。 手术禁忌症者，采用 HDR 腔内放疗，A 点剂量 50 Gy (5 球 5 腔) 1.2.2.2. IA2 期 推荐治疗是改良的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。 如有生育要求，则根治性宫颈切除和盆腔淋巴结切除。 如锥切切缘阳性和/或 ECC 示不典型腺上皮，则重复锥切， 或改良根治术和盆腔淋巴结切除。 不能手术者，则予全量放疗（同 IB1 期） 。 1.2.2.3. 随访： 术后 4 月、10 月涂片两次正常后，每年一次涂片 1.2.3. 浸润癌 1.2.3.1. 初步检查： 见有病灶的患者，应行活检以确定诊断。 初步检查包括临床检查和阴道镜检查阴道，以排除阴道 VAIN。 如有相关的临床症状，则予以相应得检查，如膀胱镜和直 肠镜检查。 胸片和肾脏检查（超声、或 IVP、或 CT、或 MRI）是必 须检查。 妇科肿瘤诊疗指南子宫颈癌 7 77 7 盆腹腔淋巴结状态可经 CT 或 MRI 或 PET 检查。 1.2.3.2. IB1，IIA（ 4cm) 8 8 5) 脉管侵犯 6) 宫颈肌层浸润1/2 1.2.3.2.3.1 全盆腔标准野外照射（出现下列三项危险因素中任 何一项）：骨盆中平面剂量 45 50Gy，同步静脉化疗 (顺 铂 30 mg/M2/W)： 淋巴结转移 宫旁浸润 切缘阳性（宫旁） 1.2.3.2.3.2. 全盆腔小野外照射（出现下列三项危险因素中任何 一项）或标准盆腔野外照射（具有下列三项中 2 项或以上 者）:骨盆中平面剂量 45Gy。 肿瘤较大 ( 4cm) 脉管侵犯 宫颈肌层浸润1/2 1.2.3.2.4. 标准野与小野界定（表 3）： 表 3. 盆腔标准野和小野照射的界面 标准野 小野 前后野 上 4-5 腰椎间 1-2 骶骨间 下 闭孔下缘 闭孔中间 两侧 骨盆侧缘旁开 2 cm 骨盆脊侧缘 侧野 前 耻骨联合前缘 耻骨结节后 1cm 后 坐骨结节 骶骨前平面 妇科肿瘤诊疗指南子宫颈癌 9 99 9 1.2.3.2.3. 延伸野照射： 髂总或腹膜后淋巴结转移、2 个或以上盆腔淋巴结转移： 上界 L1 上缘，可用适形野照射，剂量 45-50Gy。 1.2.3.2.3.4. 阴道放疗： 阴道切缘阳性者，补充阴道粘膜下 0.5 cm 处 45 Gy 腔内 放疗 (7.5 Gy/次，共 6 次) 1.2.3.3. IB2IIA( 4cm)期 均要求均进入 CC0601 临床试验，随机入下列 4 组： 直接手术组； 先介入化疗，再手术组； 先静脉化疗，再手术组； 先腔内放疗，再手术组。 1.2.3.3.1. 主要治疗选择： 同步放化疗 根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结 切除术，通常术后辅以个体化放疗 新辅助化疗（腔内放疗） ，根治性子宫切除和盆腔淋巴结切 除术+腹主动脉旁淋巴结切除术；通常术后辅以个体化放 疗 1.2.3.3.2. 同步放化疗： 盆腔前后 4 野照射（标准野中央挡铅cm） ，180200cGy/ 次，骨盆中平面（B 点）剂量为 4550Gy/45 周 腔内后装，5 Gy/次，A 点剂量为 50Gy（5 球 5 腔） 同步化疗( 顺铂 30 mg/M2/W) 10 10 1.2.3.3.3. 首选手术和术后可予辅以个体化放疗： 1.2.3.3.3.1. 术后辅助治疗 1.2.3.3.3.1.1. 全盆腔标准野外照射，中骨盆剂量 45Gy，同步化 疗(顺铂 30 mg/M2/W)： 淋巴结转移 宫旁浸润 切缘阳性（宫旁） 1.2.3.3.3.1.2. 全盆腔小野外照射（出现下列三项中任何一项） 或标准盆腔野外照射（具有下列三项中 2 项或以上者）: 骨盆 中平面剂量 45Gy。 肿瘤较大（ 4 cm ） 脉管侵犯 宫颈肌层浸润1/2 1.2.3.3.4. 新辅助化疗（放疗）后行根治性子宫切除和盆腔淋 巴结切除 随机临床试验证据表明，铂类为主的新辅助化疗后手术治 疗效果比放疗效果好，但未见与放化疗效果的比较 新辅助放疗：术前腔内放疗 2 球 1 腔，A 点剂量 15 Gy 新辅助化疗方案： 静脉或动脉介入化疗: 顺铂为主方案 妇科肿瘤诊疗指南子宫颈癌 11 1111 11 图 2. IB-IIA 期宫颈癌治疗规范 （LN：淋巴结； DDP：顺 铂） IB 期 IIA 期 根治性子宫切除 盆腔淋巴结切除 增大腹主动脉旁淋巴结活检或切除 淋巴结阴性 无危险因素 淋巴结阴性 但有下列危险因素： 深肌层浸润 脉管浸润 肿瘤 4 cm 1 个盆腔 LN 阳性 切缘阳性 宫旁侵犯 盆腔阳性 LN 腹主动脉胖 LN 阳性 髂总淋巴结转移 观察随访 盆腔外放疗 盆腔外放疗+ DDP 周疗 12 12 1.2.4. 晚期宫颈癌：IIB, III 和 IVA 期 1.2.4.1. 首选治疗： 标准治疗为内外放疗和同步化疗 首选盆腔除脏术仅在 IVA 期且病灶未侵犯到盆壁，特别是 如果出现膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘患者。 1.2.4.2. 放射剂量和技术： 标准治疗为外照射加腔内近距离照射，同时铂类为主方案 的同步放化疗。 总治疗剂量：A 点剂量 75-80 Gy；B 点剂量 5560 Gy。 全盆腔标准野照射，骨盆中平面剂量达到 25Gy/3Ws, 改盆 腔 4 野照射，中平面剂量 20 25Gy，后装 A 点剂量 35Gy (4 球 3 腔)。 也可采用适形或调强适形放疗。 髂总或腹主动脉淋巴结阳性(影像学或活检证实) ，予以延 伸野照射。 顺铂 30 mg/M2/W 妇科肿瘤诊疗指南子宫颈癌 13 1313 13 IIB-IVA 期 盆腔、腹腔 CT 盆腹腔淋巴结 1.5 cm 附件肿块 盆腔、腹腔阴性 胸部 CT 胸部阴性 胸部阳性 切除附件肿块 腹膜外切除肿大淋巴 盆腔、延伸野放疗+ DDP 周疗 姑息性盆腔放疗 盆腔放疗+ DDP 周疗 延伸野放疗 图 3. 晚期宫颈癌的治疗规范图 （DDP ：顺铂） 14 14 1.2.5. IVB 期和复发宫颈癌 复发可能位于盆腔或远处，多数发生于诊断后的 2 年内， 预后差，中位生存时间为 7 个月； 减轻痛苦、缓解症状极为重要； 1.2.5.1. 首次治疗后复发处理： 治疗方式取决于患者状态、复发或转移部位和范围、以 及以前治疗方式。 1.2.5.1.1. 根治术后的局部复发 根治术后局部复发可采用放疗。 同步放化疗可改善效果。 在未累及盆壁、特别出现瘘者，可行盆腔除脏术。 1.2.5.1.2. 根治性放疗后局部复发 视复发时间、部位、范围而定，首选手术，或放化疗 1.2.5.1.3. IVB 期和转移性复发宫颈癌的全身化疗 顺铂是最有效的单药，最佳用法是每 3 周 50-100 mg/m2 静 脉。 顺铂和紫杉醇：总反应率达 46.3%，中位无进展间隔 5.4 个 月。 顺铂和拓扑体康：总反应率为 28%，中位生存时间 10 个月。 顺铂、异环磷酰胺和紫杉醇：总反应率为 46%中位生存时 间为 18.6 月。 推荐方案：DDP + 5Fu；DDP + IFO；DDP + paclitaxol 1.3. 单纯子宫切除术后发现浸润性宫颈癌（除 1A1 期）： 1.3.1存在复发高危因素者（如深肌层浸润，切缘阳性，脉 管侵犯），可选择盆腔放疗； 1.3.2不存在上述复发高危因素者，且胸片和盆、腹腔 CT 妇科肿瘤诊疗指南子宫颈癌 15 1515 15 无转移证据者，可选择根治性宫旁切除，上阴道切除 和盆腔淋巴结切除。 1.4 宫颈上皮内瘤（CIN ）变处理： 1.4.1 CIN 1 的处理 由于大部分的 CIN 1 不治疗也能自然消退 , 应根据病人 的具体情况如阴道镜检查情况和随诊条件,选择观察随诊或 不同方法的治疗。 1.4.1.1 观察随诊 若阴道镜检查满意,可仅仅随访观察.随访方法： 在 36 个月后重复一次细胞学检查，连续两次阴性可进入 常规筛查，即每年复查一次； 行 HPV 检查，HPV-DNA 阳性者行阴道镜检； 或直接行阴道镜检查。 1.4.1.2 物理治疗 必须是阴道镜检查满意、有宫颈活检组织病理学诊断之 后，方考虑实施物理治疗。治疗前颈管内搔刮术有助于发现 隐匿型宫颈浸润癌。 方法：激光、电灼、冷冻、微波等。 要求：月经干净后 37 天，无急性阴道炎。 1.4.1.3 切除治疗 用于阴道镜检查不满意的患者,或 CIN 经过治疗后复发的 患者。