常见心律失常及致命性心律失常的判断与急救

常见心律失常及致命性心律失常的判断与急救 一心律失常的分类 1.：激动起源异常 窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性 停搏。 异位心律：1）被动性异位心律：逸搏（房性、房室交界性、室性） ；逸搏 心律（房性、房室交界性、室性） 。 2）主动性异位心律：过早搏动（房性、房室交界性、室性） ； 阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性） ；心房扑动、心 房颤动；心室扑动、心室颤动。 2.：激动传导异常 传导障碍：如窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；室内传 导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）等。 房室间传导途径异常：预激综合征 二窦性心律失常的判断及急救 1. 窦性心动过速 判断：（1）临床：窦性心动过速窦性心律频率超过 100 次常见于： 1).健康人在吸烟，饮茶、咖啡、酒，体力活动与情绪激动等 2).某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、 心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等 药物亦经常引起窦性心动过速. （2）心电图表现：显示窦性心律的波在、导联直立， 导联倒置 ,间期 0.120.20 急救：让病人大声咳嗽。 嘱病人深吸气后憋住气，然后用力作呼气动作。 手指刺激咽喉部，引起恶心、呕吐。 嘱病人闭眼向下看，用手指在眼眶下 压迫眼球上部，先压右眼。同时搭脉搏数心率，一旦心动过速停止，立即停止 压迫。但切勿用力过大，每次 10 分钟，压迫一侧无效再换对侧，切忌两侧同 时压迫。青光眼、高度近视眼禁忌。同时口服心得安或心得宁片。针对原发 病因，必要时可应用镇静剂或 -受体阻滞剂。 2.窦性心动过缓 判断：（1）临床： 窦性心动过缓常见于： 1).健康的青年人、运动员与睡眠状态 2).颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄 疽，以及应用拟副交感药物、胺碘酮、 阻滞剂、普罗帕酮、 钙拮抗剂或洋地黄等药物 3).窦房结病变、急性下壁心肌梗塞亦常见窦性心动过缓 （2）心电图表现：成人窦性心律的频率低于次n (3)急救: 如果急性的 可以给以心前区叩击 窦性心动过缓 可以安装起搏器 3.窦性静止或窦性停搏 判断：（1）临床：过长时间的窦性停搏可令病人出现晕眩、视朦或短暂意识障 碍，严重者甚至发生抽搐 （2）心电图表现：1）为在较正常间期显著长的时期内无波发生， 或波与波群均不出现，长的 间期 与基本的窦性 间期无倍数关系 2）长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房 室交界处或心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律 控制心室 (3)急救 ：心肺复苏 4.病态窦房结综合征 判断：（1）临床：1）病人出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症 发作性晕眩, 视朦 ,乏力 ,晕厥 ,如有心动过速发作，则 出现心悸、心绞痛等症状 . （2）心电图表现：持续而显著的窦性心动过缓 窦性停搏与窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存 心动过缓一心动过速综合征 房室交界性逸搏心律等 急救：心 率 缓 慢 显 著 或 伴 自 觉 症 状 者 可 试 用 阿 托 品 、 舒 喘 灵 口 服 。 双 结 病 变 、 慢 快 综 合 征 以 及 有 明 显 脑 血 供 不 足 症 状 如 近 乎 昏 厥 或 昏 厥 的 患 者 宜 安 置 按 需 型 人 工 心 脏 起 搏 器 ， 合 并 快 速 心 律 失 常 的 ， 安 装 起 搏 器 后 再 加 用 药 物 控 制 快 速 心 律 失 常 发 作 。 心 房 颤 动 或 心 房 扑 动 发 作 时 ， 不 宜 进 行 电 复 律 。 三异位心律的判断及急救 1.房性期前收缩（房早 判断：（1）临床：房性早搏多数见于正常人，通常不引起自觉症状，亦不会引起循 环障碍，有时病人可诉心悸、胸闷。疲劳、焦虑、吸烟、饮酒、喝 浓茶、饮咖啡、洋地黄中毒、心房病变、心力衰竭、心肌缺血及心 肌梗塞均可引起房早。不同疾病引起的房早可出现不同的伴随症状， 心脏听诊可听到心脏搏动突然提早出现，而后为延长的代偿间歇， 早搏的第一心音较正常响亮，第二心音弱或听不到，早搏的脉搏弱， 或者摸不到。 （2）心电图表现：1提前出现的房性 P波，P形态与同导联的窦性 P 波 有一差异。 2P-R 间期一般在 012020s。 3P 波之后的 QRST 可有三种表现： (1)P，波之后的 QR5T 波群正常(与同导联窦性激 动的 QRST 一致) ，最常见。 (2)P波之后的 QR5T 波群变形，称房性期前收缩伴 室 内差异性传导或房早伴室内差异性传导。 (3)P波之后无 QRST 波群，称未下传性房性期前收 缩 或房早未下传。 4代偿间歇多不完全。 2. 室性期前收缩（室早） 判断：（1）临床：室性早搏是一种常见的心律失常，病人常诉说心悸、胸部有 “撞击感”。 （2）心电图表现：1、提前出现的宽大畸形的 QRS 波群，时限0.12S， 前无 P 波，继发 S-T 段与 T 波和主波方向相反。 2、联律间期恒定 3、代偿间期完全 4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上） 、 三联律、成对室早（左下图） 。 5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源 性室早搏。 3. 阵发性室上性心动过速 判断：（1）临床： 发作时有心悸、心前区不适、憋闷或心绞痛、眩晕，心率在 200 次/分以下，发 作时间较短，压迫颈动窦可使心率立即 恢复正常，如心脏有器质性病变，心率每分 钟超过 200 次 且持续时间长，导致血压下降，脑供血不足，头晕眼花、 恶心呕吐、 心绞痛、休克、昏厥者可发生猝死。 （2）心电图表现：1、续 3 个或 3 个以上快速均与的 QRS 波群，形态及 时限正常，当伴有室内差异传导时，QRS 波群变 宽 2、心率 160250 次,节律绝对规则 3、P波往往不易辨认 4、常伴有继发性 ST-T 改变 急救：兴奋迷走神经终止发作药物治疗：洋地黄类药物； 受体阻滞剂 试用心得安静注，重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用； 异搏定；药物通过升高血压，使迷走神经兴奋对阵发性室上性心动过 速 伴有低血压者更适宜，因增加心脏后负荷，需慎用；电学治疗； 射 频消融术 4. 阵发性室性心动过速 判断：（1）临床：突然发作、突然停止，每次发作可持续几分钟、几小时甚至 几天。心率多在每分钟 160220 次。大多数患者在发作时出 现心慌、头晕、面色苍白、神态紧张、心前区压迫感或疼痛， 也有的感到恶心、呕吐、尿频，严重者甚至昏倒。 （2）心电图表现：个或以上的室性早搏连续出现 波群形态畸形，时限超过 ； 波方向与波群主波方向相反 心室率通常为 100250 次；心律规则， 但亦可稍不规则 心房独立活动与波群无固定关系，形成房 室分离；偶尔，个别或所有心室激动逆传，夺获 心房 通常发作突然开始 心室夺获与室性融合波，室速发作时少数室上性 冲动可下传心室，产生心室夺获 ，夺获与室性融 合波的存在是确立室性心动过速诊断的重要依据 。 急救： 病人如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普 鲁卡因胺，同时静脉持续滴注； 静脉注射普罗帕酮亦十分有效 ； 其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律 如病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流 灌注不足的症状，应迅速施行直流电复律 洋地黄中毒引起的室 速，不宜应用电复律，应给予药物治疗复发性室速病人，如病情 稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过， 但有时会招致心率加快，令室速恶化，发展为心室扑动与颤动 5.房扑 判断：（1）临床：心房扑动的心室率不快者，病人全不觉察 .房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭 体格检查可见快速的颈静脉扑动 当房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化 有时能听到心房音 （2）心电图表现：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间 的等电线消失，在、或1 导联最为 明显，常呈倒置。典型房扑的心房率通常为 次 心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否 恒定。当心房率为次，未经药物 治疗时，心室率通常为次（： 房室传导） 波群形态正常，当出现室内差异传导或原 先有束支传导阻滞时，波群增宽、形态异 常 6.房颤 判断：（1）临床：1.组织缺血的表现 2.栓塞 :无心瓣膜病者合并房颤，发生中风的机会较无房颤者 高倍 3.心脏听诊第一心音强度变化不定。心律极不规则 （2）心电图表现：波消失，心房除极混乱，呈小而不规则的基线 波动，形态与振幅均变化不定，称为 f 波；频率约 0次min 心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传 导正常者，心室率通常在 1000 次 之间 波群形态通常正常 急救：减慢心室率 西地兰 0.20.4mg 稀释后缓慢静脉注射，如西地兰无效 可用地尔硫葺 510mg，缓慢静脉注射，而后 510mgh 静脉滴注。 在大多数心房扑动，西地兰无效，需用地尔硫卓复律 药物 心脏 正 常的孤立性房颤或高血压病人合并房颤，可选用静脉普罗帕硐 2mg kg，710 分钟静脉推注，也可一次顿服普罗帕酮 450600mg 。心 肌 梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。血流动力学不稳定时，同步直 流 电复律。房颤 100200J，心房扑动 2550J。 7.室扑 判断：（1）临床：一旦出现，病人神志很快丧失或抽搐，心音消失。 （2）心电图表现：心室扑动呈正弦波图型，波幅大而规则，频率 次（通常在 200 次 以上） ，有时难以与室速鉴别 8.室颤 判断：（1）临床：一旦出现，病人神志很快丧失或抽搐，心音消失。 （2）心电图表现：QRST 波完全消失。出现形态不同，大小各 异，极不均匀的颤动波。频率在 250500 次/ 分。 急救： 立即非同步直流电除颤复律。200360J查找并纠正病因或诱因， 如电解质紊乱（低钾低镁）、心肌缺血，洋地黄中毒或致 心律失常抗心律失常药。 (四) 传导阻滞的判断及急救 1.房室传导阻滞： 一度房室传导阻滞 二度房室阻滞 三度房室阻滞 （1）一度房室传导阻滞判断 判断：（1）临床：一度房室传导阻滞病人通常无症状 （2）心电图表现：1）P-R 间期大于 0.21S 2）每个 P 波后均有一相关 QRS 波群。 （2）二度房室传导阻滞判断 判断：（1）临床：第二度房室阻滞可引起心悸与心搏脱漏 （2）心电图表现： A 第二度型房室传导阻滞 1）PR 间期进行性延长,直至一个 P 波受阻不能下传心室; 2）相邻 RR 间期进行性缩短,直至一个 P 波不能下传心室; 3）包含受阻 P 波在内的 RR 间期小于正常窦性 PP 间期的两倍 B 第二度 型房室传导阻滞（莫氏型） 1)P-R 间期固定不变（可正常亦可延长） 2）部分 P 波后 QRS 波群，成为 2:1、3：2、3：1、4：3 等房室传导 (3)第三度房室阻滞的判断（亦称完全性房室传导阻滞） 判断：（1）临床：大多数在休息时可无症状，或有心悸感。在体力活动时可 有心悸、头晕、乏力、胸闷、气短。如心室率过于缓慢，尤其 是心脏同时有明显的缺血或其他病变，或并发于广泛急性心肌 梗死或严重急性心肌炎者，则症状可较重，可出现心力衰竭或 休克，或因大脑供血不足而发生反应迟钝或神志模糊，进而发 展为晕厥( 发生率可达 60%)、阿- 斯综合征。 （2）心电图表现：1) p-p 间距和 R-R 间距各自保持固有的规律性 2）P 波和 QRS 波群互不相关 3）P 波频率大于 QRS 波频率 (五) 预激综合症及急救 判断：（1）临床：单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心 动过速相似。并发房扑或房颤者，心室率多在 200 次/min 左 右，除心悸等不适外尚可发生休克