广泛全子宫切除术对盆底功能的影响

广泛全子宫切除手术对盆底功能的影响现状 北京大学深圳医院 妇产科 李环 一. 临床上哪些疾病需行广泛性全子宫切除术？ 包括：宫颈癌a2 、b、a 期、b 期患者经术前化疗后手术；子宫内膜癌期； 子宫肉瘤期。 二. 广泛性子宫切除术的手术范围有哪些？ 范围包括：髂总、髂内外、闭孔处及腹股沟深的淋巴结组织；全子宫及子宫颈旁的组 织、子宫骶韧带(3CM)、主韧带 (3CM)、膀胱子宫颈韧带；阴道旁组织至少切除 3CM； 穹窿下或距离癌瘤下部分阴道壁 3CM。 三. 广泛性子宫切除术可能伤及的韧带及筋膜、血管、淋巴结、神经包括： 1. 韧带：术中打开了阔韧带，离断了园韧带、主韧带、宫骶韧带、膀胱子宫颈韧带、 直肠阴道韧带等。 2. 筋膜：打开膀胱间隙，直肠侧间隙及后间隙。 3. 盆底支持结构包括哪些？ 盆底支持结构的 3 个水平：第 1 水平：顶端支持-由宫骶韧带 -主韧带复合体，垂直支 持子宫、阴道上 1/3；第 2 水平：水平支持 -由耻骨宫颈筋膜附着于两侧键弓形成白线 和直肠阴道筋膜肛提肌中线组成，水平支持膀胱，阴道上 2/3 和直肠；第 3 水平：远端 支持-耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。 4. 广泛全子宫切除术导致的盆底支持结构的损伤：术后患者完全丧失了在第一水平的 盆底支持，在第二、三水平也不同程度地受到损伤 5. 广泛全子宫切除术可能伤及的血管：切断的血管包括：子宫动、静脉；卵巢动、静 脉；盆腔各血管相连的小动、静脉。 6. 广泛全子宫切除术可能清除的淋巴：髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深部的淋巴 组织尽可能破坏盆腔区域内的淋巴管组织 7. 可能伤及的神经：盆腔自主神经；腹下神经(交感神经) ；盆腔内脏神经(副交感 神经) ；下腹下神经丛组成（交感及副交感神经） 。 广泛性子宫切除可能损伤盆腔自主神经的机制：a 切除宫骶韧带时，损伤腹下神经(交 感神经) 。b.清扫髂内静脉内侧及子宫深静脉周围淋巴结时. c.损伤盆腔内脏神经（副交感神 经）切除膀胱子宫韧带时，损伤下腹下神经丛膀胱支；d.切除直肠阴道韧带和阴道时，损 伤盆神经丛。 四. 广泛性子宫切除术后 PFD 的现状 手术损伤筋膜、韧带、盆底支持组织血管、淋巴管神经导致盆底功能障碍，包括 1.膀胱功能障碍 2.直肠功能障碍 3.盆底器官脱垂 4.性功能障碍 5.慢性盆腔痛 五. 为避免损伤所做的改良手术 1. 系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（SNSRH) 方法：手术中，保留子宫骶 韧带（USL）中的腹下神经（HN）;保留主韧带(CL) 中的盆腔内脏神经（ PSN）及盆丛 （PP,也叫下腹下丛） ；保留膀胱宫颈阴道韧带（VCVL）深层及阴道旁组织中（PC ）的 盆丛膀胱支、阴道支。此术式的优劣：优：膀胱功能得到很好的保护，劣：手术范围 不够？是否影响预后？术中寻找神经复杂，改良手术中分离切断子宫深静脉及膀胱静 脉,会影响盆底组织血供及导致慢性盆腔痛可能。 2.保留子宫的广泛宫颈切除术(RT) 方法：手术相似于广泛全子宫切除，只是手术中切除了 80%的宫颈并保留子宫体，切 除阴道 3CM，并端端吻合。继将长 10CM，寛 2CM 的 PROLENE 补片缝于子宫下端后壁， 分别与两侧子宫主韧带、骶韧带断端缝合，连接固定子宫。此术式的优劣: 优:子宫动脉宫 体支得到保护网片的使用减少了术后子宫脱垂的可能。劣: 病例局限，仅实用于早期宫颈 癌术中需多次快速病理检查。术后严密随访仍有一定的风险。 3.腹腔镜下 RH 方法：手术方法及范围同开腹手术。此术式的优劣：优:清扫骼内动脉内侧淋巴结及子宫深 静脉周围淋巴结时，较开腹手术损伤盆腔内脏神经要少；劣:如手术不熟练，则不能达到开 腹手术的范围 4.机器人辅助 RH： 同腹腔镜手术。虽然经过努力，但仍然难以解决盆底的问题 六. 手术后发生的盆底功能障碍性疾病 是各种损伤的综合反应 1. 膀胱功能障碍 ： a. 发生率 ：尿失禁：45.1%；排尿障碍：31.4% ；膀胱容量下降：22%-57%；尿潴留: 1.0048.33。 b. 病因：神经损伤：下腹下神经丛的膀胱支，内含有交感及副交感神经纤维，分别 控制膀胱括约肌及逼尿肌功能.感知膀胱容量变化。并相互调节起到控制排尿的作用。副交 感神经损伤可以引起膀胱对压力敏感性降低，导致尿潴留。交感神经损伤则引起膀胱顺应 性降低，膀胱颈机能关闭不全、导致尿失禁。 盆底支持结构的损伤：导致阴道穹窿和尿 道位置可能下移，膀胱后方空虚，充盈状态下膀胱支撑力量缺失而后屈.向骶骨窝过度伸张. 膀 胱底部与尿道后段形成锐角，尿液积聚于膀胱不易排出.膀胱颈部梗阻发生，形成尿潴留。 c . 膀胱功能障碍表现：漏尿、尿频、尿急、夜尿多、排尿不畅、排尿无力、尿潴留。 2. 直肠功能障碍-粪失禁 a. 肛-直肠动力障碍发生率：不明确 b. 病因：盆底支持结构第 2、3 水平的损伤。盆腔器官的粘连尤其是肠管的粘连。 手术导致下腹下神经及其分支直肠支损伤。精神、心理因素。 c. 直肠功能障碍 -粪失禁表现：便秘、排便不规律 里急后重、排便不能排便 疼痛、排便无力 3. 盆腔器官脱垂 a. .发生率：20%-28% b.病因：术中切除了子宫、阴道及宫旁组织，筋膜及韧带，导致盆底解剖位置的改变 使得盆腔器官的支持结构遭到较大的损伤。 c. 盆腔器官脱垂表现：阴道脱垂；膀胱脱垂；直肠脱垂；顶端脱垂。 4. 性功能障碍 a. 发生率：不明确。 b. 病因：手术损伤了支持盆腔的肌肉或韧带、血管神经可造成严重的解剖异常，导 致性功能障碍；手术后的阴道顶端疼痛导致顽固性性交不能；手术伤及阴道血管导致 阴道和阴蒂血流减少；精神、心理因素、内分泌性因素、神经性因素、药物因素。 c. 性功能障碍表现：性欲低落、性厌恶、性唤起障碍、性高潮障碍；性交疼痛：阴道 痉挛、其他性交疼痛障碍。 5.慢性盆腔疼痛 a. 发生率：24%-32% b. 病因：手术后的盆腔粘连，盆腔血管的结扎和切断引起的盆腔淤血疼痛盆腔内脏神 经 损伤导致的术后的盆腔痛；残留卵巢综合症、阴道顶端线头刺激。 c 临床表现：盆腔的变异性牵拉撕扯样疼痛、广泛的弥漫性下腹部持续慢性坠痛、钝痛、 周期性疼痛、压迫痛或刺痛、阴道的深部性交痛。 七. 康复治疗 1. 电刺激联合生物反馈 电刺激机理：放置于腹部或阴道的电极通过不同频率的电流刺激，强化整个盆底肌群， 另矩形脉冲电流刺激盆底肌（特别是肛提肌）的支配神经，经神经反射增强盆底肌的收缩。 机理.：低频电刺激对膀胱逼尿肌敏感，术后早期大部分患者均有腹部伤口疼痛，低频电 流亦有一定程度的敲打作用，通过止痛、放松的方法治疗患者。机理：炎症期，通过局 部电效应，可降低毛细血管的通透性，减少渗出、水肿，同时增强单核-吞噬细胞系统活性， 消除因盆腔炎性渗出而致的子宫后隙窝积液以及促使炎性包块的吸收和消散；炎性消退期， 可促进血液循环，加速新陈代谢，抑制炎性肉芽的形成，解除盆腔炎症及其与周围组织的 粘连，使得治疗效果长期稳定，复发率低。机理：通过加速盆腔微循环运动，促进血液 循环，减少血管淤血程度，使盆腔静脉血流出盆腔，改善全身及盆腔循环。机理：加强 盆腹肌的张力，使得促进血液循环的效果更为明显。激发局部组织产生前列腺素抑制剂， 提高痛阈，从而减轻疾病造成的疼痛。 八 常见手术后盆底功能障碍性疾病具体的电刺激方案 1. 尿失禁 ：方案 1 低频频率 1-200HZ（我院常用 10 HZ ） ，脉宽 1-200s，强度 1-200 V （我院常用 200 V ） ，每次治疗时间 10-15 分钟（我院常用 15 分钟） 。 （OAB UUI) 方案 2： 低频频率 1-200 HZ（我院常用 5 HZ ） ，脉宽 1-200s，强度 1-100 V （我 院常用 100 V ） ，每次治疗时间 10-15 分钟（我院常用 20-25 分钟） 。(SUI) 2.尿潴留将 PI-IENIX 通道的神经肌肉刺激治疗仪 A1 通道，连接两个电极片。将两电 极片放在耻骨联合上的膀胱区。两电极片相距 lcm，骨头电极片贴在骨头上。另一种方法 是将两电极片分别放在骶 3 位置，骨头电极片贴在骨头上。 方案 1：频率为 1 赫兹，脉宽 270 微秒，每次 15-30 分钟，每日 2 次。 方案 2：电刺激频率为 35 赫兹，脉宽 200 微秒，每次 15-30 分钟，每日两次。 3.盆腔器官脱垂 将阴道探头放入阴道，连线神经肌肉治疗仪，导入低频电流，根据患 者的感觉调节强度，并进行治疗。低频频率 8-33 HZ,脉宽 320-740s，每次治疗时间 10-15 分钟。 4. 性功能障碍： 第一步：给与频率为 85Hz 脉宽为 500us 的电刺激作用：唤醒患者深层和浅层肌肉收 缩的本体感觉 第二步：给与频率为 832Hz 脉宽为 320740us 的电刺激和生物反馈 作用：训练患者学习类肌纤维收缩以及学会分开会阴和腹部的收缩 第三步：给与频率为 30Hz 脉宽为 500us 的电刺激和生物反馈 作用：加强深层和浅层肌肉类肌纤维肌力 第四步：给与频率为 2080Hz 脉宽为 20320us 的电刺激和生物反馈 作用：让患者学习深层和浅层肌肉类肌纤维收缩，锻炼类肌纤维肌力 对于阴道疼痛患者可给予频率为 80Hz 脉宽为 120us 的电刺激或频率为 120Hz 脉宽为 80us 的电刺激（tens） 5. 慢性盆腔疼痛 方法： 止痛：电极：选择 1Hz，270us 的低频电极， 给予频率为 80Hz 脉宽为 120us 的电刺 激或频率为 120Hz 脉宽为 80us 的电刺激（tens） ，每次治疗 30 分钟，每月治疗 10 次；共 3 个月为一疗程。 电极位置：选择脐耻之间两侧旁开 6cm 处，贴片状电极片，从数个通道与 Phenix UBS 低频神经肌肉治疗仪连接，使用脉冲电流予以治疗 6. 血动力激活及加速，淋巴动力激活及加速 促进血管及淋巴管表面平滑肌收缩，增加血循环及淋巴回流，防止下肢静脉血栓、 防止及治疗淋巴囊肿。 方法：低频频率 4HZ,脉宽 320-740s，每次治疗时间 20 分钟。 九. 生物反馈 机理：借助现代仪器，将患者某些生理功能加以描记；同时转换为声、光等反馈信息， 使患者根据反馈信号学习调整不随意的内脏功能和其它躯体功能，达到防治疾病的目的。 方法： 1.首先进行 1 类肌训练，学会会阴收缩 2.继进行 2 类肌训练，以促进肌纤维收缩 3.1 类肌加 2 类肌训练，加强盆底整体功能 4.情景反射训练 5.阴道哑铃的长期使用，以维持治疗效果，防止复发。 尤其是性功能障碍的治疗在电刺激的基础上，首先：给与 A3 反射的生物反馈训练模 块，