应用后腹腔镜手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻

应用后腹腔镜手术治疗 肾盂输尿管连接部梗阻（附 42 例报告） 作者：王正平 杨威 万有贵 王大龙 封玉宏 作者单位：通辽市医院，内蒙古 通辽，028000，电话【摘要】 目的：探讨腹腔镜离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗 阻的方法和疗效。方法：42 例诊断为肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction,UPJO）患者经后腹腔途径行腹腔镜肾盂成形术。结果： 42 例手术均获成功，手术时间 80210min，平均 136min；出血 50100ml，平 均 65ml；平均住院 10d。术后 612 个月，经 B 超、IVP 检查，手术侧肾积水 减轻或消失，肾盂输尿管连接部（ureteropelvicjunction,UPJ)吻合口无狭窄， 肾盂、输尿管通过性良好。结论：腹腔镜离断肾盂成形术创伤小，患者恢复快， 安全可靠，是治疗 UPJO 的有效微创手术之一，值得临床推广应用。 【关键词】 肾盂输尿管连接处梗阻；腹腔镜术；肾盂成形术 肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是泌尿外科较常见到的疾病，是引起肾积 水、肾功能丧失的主要原因。腹腔镜治疗肾盂输尿管狭窄因其较传统手术具有 切口小,损伤少、术后疼痛轻微、患者能够早期离床活动、早期恢复工作等优 点,在临床上得到广泛的应用。2007 年 1 月至 2009 年 10 月，我科采用腹腔镜 经腹腔途径行离断式肾盂成形术（AndersonHynes ）治疗肾盂输尿管连接处 梗阻（ureteropelvic junction obstruction,UPJO）42 例，手术效果满意,现 报道如下。 1、资料和方法 1.1 一般资料 选择 2007 年 1 月至 2009 年 10 月因肾盂输尿管狭窄的住 院患者 42 例，其中男 28 例，女 14 例；年龄 1856 岁,平均(3710)岁。左 侧 26 例，右侧 16 例。除 10 例患者体检时发现肾积水外,其余患者术前均有不 同程度患侧腰部疼痛，行肾、输尿管和膀胱彩超检查示患者均有不同程度肾积 水,静脉尿路造影和逆行肾盂输尿管造影检查，证实肾盂输尿管连接部狭窄。 1.2 方法 气管插管麻醉，患者健侧卧位, 适当升高腰桥，于腋后线肋 缘下作切口，处作一 2cm 长横切口，钝性分开肌层和腰背筋膜，食指伸入腹 膜后将腹膜推向腹侧，将自制气囊置入腹膜后间隙，囊内注气 600800ml， 维持 35min 退出，建立一定空间，穿入一直径 10 mm Trocar，腋中线髂棘 上 12 cm 处作小切口，穿入一直径 10 mm Trocar，置入 12腹腔镜，在腹 腔镜引导下在腋前线肋缘下直视下穿刺置入 5mm Trocar，气腹压力维持在 1014mm Hg，然后置入腹腔镜器械，用超声刀进一步建立空间，然后打开肾 周筋膜，游离肾脏，于肾下极处找到输尿管。超声刀锐性分离输尿管旁组织, 显露肾盂。常遇到肾盂输尿管连接部的迷走血管,先钳夹观察肾脏血供，若肾 脏无大面积缺血时,用钛夹在迷走血管两端双重结扎,切断迷走血管。完全游 离输尿管上端和积水扩张的肾盂，在拟切除的肾盂输尿管连接部狭窄段远端， 在病变远端约 0.5 cm 斜行切断输尿管，使吻合口正对肾盂方向，切除多余的 肾盂和输尿管狭窄段，为避免吻合时有张力，应使裁剪后的肾盂下端呈舌状 下垂，输尿管断端纵行切开 1.01.5cm，用 5 个 0 可吸收缝线与肾盂下端全 层间断缝合，缝合时注意吻合面要恰好相对，避免输尿管扭转，先吻合后壁, 将置好导丝的双 J 管置入后腹腔,向下插入输尿管,抽去导丝后将双 J 管上端 送入肾盂,再吻合前壁。双 J 管一般放置 46 周后经膀胱镜拔除， 仔细检查 创面及 Trocar 戳口无出血后，于吻合口处喷洒生物蛋白胶 1 支，腹膜后留置 引流管 1 根，术后 35d 如无漏尿可拔除，关闭伤口，术毕。 2、结果 本组 42 例手术均顺利,无一例中转开放手术,手术时间 80210min，平 均 136min；出血量 50100ml，平均 65ml；未见明显出血和脏器损伤。有 3 例术后腹膜后引流管旁出现尿漏,经局部换药,延迟 1-4 周证实无尿漏后，拔 除引流管。其余病人拔管后无尿漏、腰痛及发热。病人术后第 3 天即可下床 活动,平均住院 10 d。术后 612 个月，经 B 超、 IVP 检查，手术侧肾积水减 轻或消失，肾盂输尿管连接部（ureteropelvicjunction,UPJ)吻合口无狭窄， 肾盂、输尿管通过性良好。 3、讨论 UPJO 是指尿液从肾盂的排出受到障碍，尿液在肾盂潴留，使肾盂内压升 高而逐渐形成，病因较多。但不外乎两种类型：（1）管腔内狭窄，包括肌组 织发育不良，横膈瓣膜，输尿管置入肾盂口过高，肾盂及输尿管上端结石等。 （2）管腔外压迫，常见者有纤维带粘连，异常肾血管压迫，腔静脉后输尿管 等。还可分为原发性和继发性两种。原发性包括 UPJ 解剖或者功能上的狭窄、 高位入口输尿管、迷走血管或者纤维束带引起的外源性压迫所致狭窄。继发 性是指由于感染、结石、缺血、医源性损伤所致梗阻。UPJO 的基本病理主要 是壁层肌内螺旋结构的改变，可能是先天性缺陷或由于外在因素使解剖形态 改变而伸长扭曲，使蠕动波无法通过。这可解释为何单纯解除外在因素常不 能达到消除梗阻的目的1。 UPJO 的诊断主要依靠影像学检查确定，逆行肾盂造影、MRI 检查是有特 征性表现， B 超检查可判定肾盂积水的严重程度及皮质厚度。逆行肾盂造影 检查可明确梗阻程度以及中下段输尿管膀胱有无病变。MRI 能较准确地判断 梗阻病变的性质，并清楚显示尿路外的相关病变，其中 MRU 检查尤其适合对 造影剂过敏者，它能直观地显示肾输尿管膀胱的梗阻状况及肾盂积水情况。 UPJO 的诊断并不困难，除确诊外，还要了解病变是一侧或双侧，有无其他合 并症，如感染、腹膜后肿瘤，并同时估计两侧肾脏的功能状态，必要时可行 ECT 检查，以便对手术时机的选择，术式选择以及术中可能需要处理的合并 症有明确的判定2。 UPJO 的治疗中包括各种肾盂成形术，开放离断性肾盂成形术虽然手术成 功率超过 90%,但因适应证最广、远期效果最好而被誉为治疗 UPJO 的“金标 准”3, 常规开腹手术治疗肾盂输尿管狭窄切口长，损伤大，恢复时间长， 患者所受痛苦较多，与传统开腹手术相比，腹腔镜治疗肾盂输尿管狭窄有手 术时间短，术中出血量少；术后患者切口疼痛轻，术后恢复快，住院时间短 和瘢痕小等明显的优点4、5。腹腔镜肾盂成形术可经腹腔或腹膜后途径 进行。国外学者根据大样本腹腔镜肾切除的经验,认为经腹腔途径比经腹膜后 途径手术更具侵袭性6。本组 42 例患者均施行后腹腔镜离断性肾盂成形 术,所有手术均获成功,围手术期无并发症，无一例中转开放手术,患者术后痛 苦小、恢复快、住院时间短、疗效显著。后腹腔镜下肾盂成形术具有开放手 术的优势,可分为离断成形术及非离断成形术，适应证为迷走血管或者纤维束 带引起的外源性压迫所致狭窄、肾盂重度扩张的 UPJO、合并有肾结石的 UPJO 及狭窄部内切开失败的 UPJO。 腹腔镜下肾盂成形术为重建性手术,技术难度相对较大,其手术适应证与 开放手术相同。腹腔镜肾盂输尿管狭窄手术是在二维图像的平面视觉引导下, 在限定的方向上远距离操作,与传统开腹手术相比既无立体感,也无手的直接 触觉感,它要求参与者之间良好的配合和眼、手、脚的协调性7。需要在 镜下对病变的肾盂离断、修剪,还要对肾盂、输尿管行端端吻合术。因此,术 者须具有熟练的腹腔镜基本技术及镜下缝合技术。结合本组患者的治疗经验, 我们有以下体会:(1)后腹腔途径入路简单直接,对腹腔脏器干扰少,手术空间 虽然较小,但完全能满足手术暴露和操作要求,可作为首选途径。(2) 提高和 掌握腹腔镜下解剖，腹腔镜手术借助内镜的放大功能，局部观察非常清晰， 但范围局限，不能时刻掌握全貌，而且镜下对局部解剖的辨认与肉眼下的观 察有差异，所以熟练掌握腹腔镜下解剖至关重要。(3) 良好的腹腔镜手术设 备是开展此项手术的前提，本组超声刀使用较多，超声刀进行切割分离止血， 操作方便、止血满意。 （4）做离断式成形时，狭窄段切除应做同方向的斜面 切除,沿肾盂面尖部与对应的输尿管位置剪开 510 mm,然后再剪除狭窄段, 斜面吻合可最大限度避免因吻合口造成再次狭窄。(5)置放双 J 管在术中是较 为关键的操作,输尿管背侧吻合好后,在前面开口处置入,与开放手术相同。 (6)迷走血管压迫的处理:遇到迷走血管压迫,须先观察其血供范围,以确定是 否离断血管或是肾盂。（7）手术后新形成的管腔要达到正常管径并且输尿管 开口于肾盂最低部，手术部输尿管段与肾盂正位接合，保持笔直。（8）由于 UPJO 病因较复杂，所以术后需定期复诊。 1 吴阶平.泌尿外科学.济南 :山东科学技术出版社，2004,544-547 2 金锡御,俞天麟.泌尿外科手术学 .北京: 人民军医出版社,2005,124-135. 3OReilly PH, Brooman PJ, Mak S, et al. The longterm results of AndersonHynes pyeloplastyJ. BJU Int, 2001,87(4):287289. 4郑江,王刚,李东,等.腹腔镜治疗肾盂输尿管连接部梗阻(附 5 例报道).湖北省卫生职工 医学院学报,2004,17:3334. 5齐琳，祖雄兵，张旭, 等. 后腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的临床价值. 中华泌尿外科杂志,2006,27:171173 6Rassweiler J, Frede T, He