弱视病历档案封面ouyangxiu

编号： 南京市残疾人联合会 低视力及视觉康复中心 0-6 岁贫困家庭残疾儿童眼科视力档案 姓名： 性别：（男、女）出生年月： 市 县（市、区） 乡 （镇） 姓名： 性别：(男/ 女）出生年月： 身份证号： 家庭住址： 法定监护人: 序号 姓名 关系 单位 联系电话 1 2 3 类别： 1.享受政府救助 享受低保 其他 眼 科 检 查 眼别 右眼 左眼 远 远 近 近 视力 矫 光 定 位 色 觉 红（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 矫 光 定 位 色 觉 红（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 眼睑 正常 红肿 气肿 皮下淤血 充血 水肿 硬结 压痛 下垂 其它： 正常 红肿 气肿 皮下淤血 充血水 肿 硬结 压痛 下垂 其它： 泪器 泪点：开放 狭窄 闭塞 外翻 内翻 溢 脓 泪囊区：正常 皮肤压痛 充血水肿 瘘 管 破裂 泪腺：正常 肿大（约 mm 质软、 硬） 其他： 泪点：开放 狭窄 闭塞 外翻 内翻 溢 脓 泪囊区：正常 皮肤压痛 充血水肿 瘘 管 破裂 泪腺：正常 肿大（约 mm 质软、 硬） 其他： 结膜 正常 充血（浅 深 混合） 水肿 分泌物 出血：无 有（部位： ） 其他： 正常 充血（浅 深 混合） 水肿 分泌物 出血：无 有（部位： ） 其他： 巩膜 正常 黄染 充血 压痛 隆起 结节 其他： 正常 黄染 充血 压痛 隆起 结节 其他： 角膜 大小 知觉减退 消失 透明 混浊 浸润 着色 新生血管 穿孔 瘘 裂伤 mm 异物 KP：无 有 （I II III） 大小 知觉减退 消失 透明 混浊 浸润 着色 新生血管 穿孔 瘘 裂伤 mm 异物 KP：无 有 （I II III） 前房 深度正常 深 浅 消失 闪光 （ ） 积血 积脓 异物 mm 部位 ： 其他： 深度正常 深 浅 消失 闪光 （ ） 积血 积脓 异物 mm 部位 ： 其他： 虹膜 纹理：清晰 不清晰 萎缩：无 有（部位： ） 色泽：正常 异常 新生血管：无 有 前粘连 后粘连 虹膜根部膨隆/离断 异物 mm 纹理：清晰 不清晰 萎缩：无 有（部位： ） 色泽：正常 异常 新生血管：无 有 前粘连 后粘连 虹膜根部膨隆/离断 异物 mm 瞳孔 mm 大小 圆形 梨形 D 形 不规则 居中 移位 瞳孔缘缺痕 色素外翻 残膜 瞳孔反应 正常 迟钝 消失 mm 大小 圆形 梨形 D 形 不规则 居中 移位 瞳孔缘缺痕 色素外翻 残膜 瞳孔反应 正常 迟钝 消失 晶体 透明 前囊着色 混浊部位： 核 皮 质 囊 混浊形态：点片 楔形 冠状 膜状 全 混 ） 脱位：全脱 半脱 虹膜投影存在 消 失 无晶体 皮质涌入前房 晶体嵌顿 异物 透明 前囊着色 混浊部位： 核 皮 质 囊 混浊形态：点片 楔形 冠状 膜状 全 混 ） 脱位：全脱 半脱 虹膜投影存在 消失 无晶体 皮质涌入前房 晶体嵌顿 异物 玻璃 体 透明 积血 积脓 混浊：（尘状 絮状 膜状 液化 度混浊 积血 积脓 脱 离 ） PVR 无 有（ ） 透明 积血 积脓 混浊：（尘状 絮状 膜状 液化 度混浊 积血 积脓 脱离 ） PVR 无 有（ ） 眼底 视乳头：正常 异常（ ） 血管：正常 异常（ ） 黄斑：正常 异常（ ） 视网膜：正常 水肿 出血 渗出 脱离 裂孔 图示: 视乳头：正常 异常（ ） 血管：正常 异常（ ） 黄斑：正常 异常（ ） 视网膜：正常 水肿 出血 渗出 脱离 裂孔 图示: 眼球 位置 、 运动 饱满 突出 内陷 萎缩 隐眼 缺如 震颤 内斜 外斜 垂直斜