心肌病室间隔心肌消融术中国专家共识

肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术中国专家共识 肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM）是肥厚型心肌病的一种，因肥厚室间隔造 成心室梗阻而得名。目前尚无理想的治疗措施，药物治疗为首选。 但部分 HOCM 患者药物治疗效果不佳或不能耐受，这部分患者需要 借助非药物治疗方法。非药物治疗方法包括手术和介入治疗，经皮 穿刺腔内间隔心肌消融术（percutaneous transluminal septal myocardial ablation, PTSMA）是一种介入治疗手段，其原理是通过导管注入无水酒精， 闭塞冠状动脉的间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、 变薄、收缩力下降，使心室流出道梗阻消失或减轻，从而改善 HOCM 患者的临床症状1 。 PTSMA 首先于 1995 年由 Sigwart 在 Lancet 报道，由于创伤小、操 作方便，这种技术现已在世界范围广泛开展。 一、 PTSMA 发展及应用 1981 年 Waller 等报告 1 例 17 岁女性 HOCM 患者，13 年后发生室 间隔心肌梗死，此后胸骨旁杂音消失，超声心动图显示室间隔厚度 变薄（由 23mm 降至 15mm） ，左心室流出道（ left ventricular outflow tract,LVOT）增宽2。1983 年 Sigwart、1994 年 Gietzen 等发现用类 似经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）选择性阻塞前降支发出的第一 间隔支可缓解 HOCM 的 LVOT 梗阻3,4。1995 年 Sigwart 等报道应 用 PTSMA 成功治疗 3 例 HOCM 患者，并随访 1 年，临床症状明显 好转5 。之后， PTSMA 技术在世界各地开展，检索 PubMed，15 年 （1995 年至 2010 年）内涉及室间隔酒精消融治疗的 HOCM 文献 700 余篇。 国内，1998 年赵林阳等首次报道应用 PTSMA 治疗 1 例 HOCM6， 随后辽宁省人民医院等近 30 家单位先后开展了此项技术，于 2001 年全国 PTSMA 总手术例数已达 150 例，居亚太之首。同年，由中 华医学会、中华心血管病杂志编委会组织高润霖、李占全等专家共 同制定我国经皮经腔间隔心肌消融术治疗的参考意见7。经过十多 年的历程，伴随 PTSMA 技术的提高，目前 PTSMA 已在 20 个省市 自治区近百家医院开展。 二、PTSMA 疗效及安全性评价 德国 Seggewiss 等早期进行了当时世界最大样本 PTSMA(241 例) 疗 效及安全的观察，对比术前和术后 3 个月、1 年和 2 年的左心室流 出道压力阶差（left ventricular outflow tract pressure gradient ,LVOTG）和心功能变化，结果显示 LVOTG 随着时间的推移进一步 下降，心功能改善，运动时间及耐力也逐渐增加8。Alam 等荟萃分 析 1996 至 2005 年已发表的 42 个研究，入选 PTSMA 患者 2959 例，随访观察 1.543.2（12.70.3）个月。发现 PTSMA 可使 LVOTG 持续下降，肥厚间隔变薄，HOCM 患者的症状和心功能改 善，运动耐力提高。30d 平均死亡率 1.5%，远期死亡率 0.5%。其他 并发症：心室颤动 2.2%，左前降支（LAD）闭塞 1.8%，三度房室 传导阻滞（atrioventricular block， AVB）置入永久性起搏器 10.5%，心包积液 0.6%9。 2003 年 ACC/ESC“肥厚型心肌病专家共识”中比较分析了 PTSMA 与外科间隔心肌切除术（myocardial myectomy，MM）疗效及安全性，结果显示 PTSMA 可以改善 HOCM 患者的临床症状，降低 LVOTG，是药物治疗难以改善症状 的 HOCM 患者的一种有效的治疗方法10 。 2007 年德国 Seggewiss 等又报道了 PTSMA 的长期随访结果，对 100 例 PTSMA 患者术后 3 个月、1 年和 8 年进行了随访发现心功能 NYHA 分级由术前 2.80.6 降至 1.40.6、1.50.6 和 1.60.7 （P5 年鲜见报道。现有资料显示 PTSMA 是一种非药物治疗 HOCM 有效安全的方法，与外科手术对 比，两种治疗方法的死亡率与症状改善程度无明显差异。 三、PTSMA 的适应证及禁忌证 1.PTSMA 适应证：掌握好适应证是规范开展 PTSMA 的关键，具体 适应证见表 1。 表 1 PTSMA 适应证 一临床症状 1 患者有明显临床症状，且乏力、心绞痛、劳累性气短、晕厥等 进行性加重，充分药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用 2 外科间隔心肌切除失败或 PTSMA 术后复发 3 不接受外科手术或外科手术高危患者 二.有创左心室流出道压力阶差 1 静息 LVOTG50mmHg 2 和（或）激发 LVOTG70mmHg 3有晕厥可除外其他原因者，LVOTG 可适当放宽 三. 超声心动图 1 超声心动图证实符合 HOCM 诊断标准，梗阻位于室间隔基底段， 并有与 SAM 征相关的左心室流出道梗阻，心肌声学造影确定拟消 融的间隔支动脉支配肥厚梗阻的心肌 2 室间隔厚度15mm 四.冠状动脉造影 间隔支动脉适于行 PTSMA 2.PTSMA 禁忌证：肥厚型非梗阻性心肌病。 合并需同时进行心 脏外科手术的疾病，如严重二尖瓣病变、冠状动脉多支病变等。 室间隔弥漫性明显增厚。终末期心力衰竭。 年龄虽无限制，但原则上对年幼及高龄患者应慎重，权衡利弊后决 定是否行 PTSMA 治疗。由于 PTSMA 术后右束支传导阻滞发生率 高，术前已存在完全性左束支传导阻滞者多数会面临AVB 并发 症，需置入永久性心脏起搏器，所以行 PTSMA 要慎重。 四、PTSMA 操作 术前准备同一般心血管病介入性治疗,常规行左、右冠状动脉造影。 造影时，可以选择右前斜位和后前位加头位，充分暴露基底部的间 隔支动脉。拟消融的间隔支血管多数起源于 LAD，以近段、近中段 为佳，一般不超过 LAD 中段，走行为前上至后下方向。造影结束后 测定 LVOTG：（1）单导管技术：用端孔导管在左心室与主动脉间 连续测压，获得连续压力曲线，测量 LVOTG；（2）双导管技术： 经一通路送端孔导管于主动脉瓣上，经另一通路送猪尾型端孔导管 置入左心室心尖部，同步测量主动脉根部及左心室腔内压力曲线， 在无主动脉瓣疾病时，其压差即为 LVOTG。 若静息 LVOTG30mm 8 高危的基因突变（MYH7， MYBp3 等） 9 LVOTG30mmHg* 10心房颤动* 11类晕厥* 12.心尖部室壁瘤* 注：*与心脏性猝死的直接关系尚未得到很好的确认 2. 手术指征：汇总分析国内外 PTSMA 手术指征 ,各国、各术者间不尽 相同，选择 LVOTG 值作为进行 PTSMA 的标准存在差异。任何治 疗方法的疗效评估均以临床症状改善为标准，LVOTG 不一定与临床 症状相平行，故适应证中静息 LVOTG 必须30mmHg，令人置疑。 Gietzen 等35 的观察表明在静息 LVOTG 30mmHg，激发后 （11145）mmHg（n=54）和 LVOTG30mmHg（n=95）的两组 病例中，PTSMA 术后疗效无区别【评估指标：室间隔厚度、心功能 （NYHA 分级） 、运动耐量、氧耗量、运动峰值心脏指数和负荷肺动 脉压】 。Robbins 等36对静息 LVOTG20mmHg，Maron 等37对 静息 LVOTG50mmHg 者行手术治疗表明，该类患者与术前 LVOTG 较高的患者比较，同样获得了临床症状的明显改善。因此静 息 LVOTG30mmHg 作为 PTSMA 的重要适应证之一，可能受到挑 战。临床上， Lakkis 等38选择静息 LVOTG 30mmHg，或激发 LVOTG50 mmHg 作为 PTSMA 的手术指征。而 David、Mark 等26,27及 2003 年 ACC/ESC“肥厚性心肌病专家共识 ”中主张静息或激发 LVOTG50mmHg 为 PTSMA 手术指征。也有部分学者采用静息或 激发 LVOTG30mmHg，还有学者主张静息 LVOTG30mmHg ， 或激发 LVOTG60mmHg，作为 PTSMA 手术指征。我国“经皮经 腔间隔心肌消融术治疗的参考意见”建议静息 LVOTG50mmHg， 或激发70mmHg。国内文献报道有采用：（1）静息 LVOTG50mmHg，激发100mmHg， （2）静息 LVOTG30mmHg，激发50mmHg， （3）静息 LVOTG50mmHg，激发 LVOTG60mmHg 等多种标准，作为 PTSMA 重要手术指佂。 综上所述，LVOTG 选择过低，会给患者增加了不必要的手术风险和 经济负担。LVOTG 选择过高，使部分 HOCM 患者得不到及时治疗。 本共识根据国内外大多数研究者的意见将静息 LVOTG50mmHg， 和（或）激发 LVOTG70mmHg 作为适应证选择的标准。 3. 靶血管的确定：正确选择梗阻相关的间隔支动脉，是 PTSMA 手术 成功的关键。该间隔支动脉绝大多数起源于左前降支，但由于存在 解剖的高度变异性，有时难以确定，故需要 MCE 帮助确认或校正 靶血管，避免误消融损伤正常的心肌。Faber 等39对 162 例 HCM 患者行 PTSMA，3 个月后随访发现 MCE 组较非 MCE 组 LVOTG 下 降更明显，前者并发症发生率显著低于后者。另外，间隔支血管与 主血管成角，使得导丝很难进入，尽管已有报道磁导航技术可以克 服这一困难，但因设备价格昂贵，难以广泛开展。目前，仍然需要 寻求经济及安全性更好的方法提高 PTSMA 的成功率。 4. 酒精用量：PTSMA 的酒精用量主要取决两种指标，一个为消融成功 终点，另一个为出现 AVB 等严重心律失常。现有多项研究显示随着 PTSMA 术后时间的延长，LVOTG 进一步下降，所以有没有必要为 追求达到消融终点值而在术中注入大量酒精？LVOTG 下降50% 作 为判断手术成功指标是否合适？值得商榷。多个研究显示 PTSMA 并发症与酒精用量有关，Veselka 等40证实低注射剂量(1ml)在大多 数患者(室间隔厚度31mm) 仍然有效，酒精的剂量不是术后 LVOT 梗阻改善的一个独立预测因素。究竟多少剂量的酒精注入靶血管能 产生最佳的室间隔梗死面积，获得最佳的临床及血液动力学的效果， 需进一步探索。 5.栓塞介质的改进：应用弹簧圈、可吸收明胶海绵或聚乙烯乙醇泡 沫颗粒封堵靶间隔支，替代无水酒精，摒弃了无水酒精的不足，是 新的尝试。由于新方法入选样本量较少，确切疗效有待进一步观察 41-43。 七、结束语 PTSMA 是 HOCM 一种介入治疗方法，长期随访研究显示其可以改 善患者的临床症状和心功能，提高生活质量。但因缺少与间隔心肌 切除术的随机对照研究，且应用时间短，还有很多问题有待于深入 研究。由于 PTSMA 技术要求高，且具有一定的损伤性，所以，要 求术者要经过培训，严格遵从适应证、禁忌证，慎重对待 PTSMA。 参考文献 1Carey Kimmelstiel,Barath Krishnamurthy,Andrew Weintraub et al.Alchohol septal ablation and hypertrophic cardiomyopathy.Chin J Cardiol.2009,37(12):1074-1077. 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