心律失常教案-张秩源

课 程： 心 律 失 常 授 课 教 师 ： 张 秩 源 教 案 概 要 课程名称：内科学 教案编号： 授课题目 （章、节） 心律失常 学时数 4 学时 教师姓名 张秩源 专业职称 医师 教材版本 内科学第六版 授课对象 （年级、专业） 急诊科医师 授课时间 教学目的与要求 （一）掌握：心律失常的分类；掌握心房颤动的病因，临床表现与治疗； 掌握室上性心动过速与室性心动过速的鉴别及其不同的治疗措施；掌 握-房室传导阻滞及左、右束支传导阻滞的心电图特征及治疗原 则。 （二）熟悉：心脏传导系统的解剖结构及心律失常的常用的诊断手段，熟 悉房性早搏、交界性早搏、室性早搏、心房扑动，病态窦房结综合征 的诊断与治疗。 （三）了解：心律失常的发生机制，预激综合征的病因，心电图表现及治 疗。 教学重点 重点讲解心律失常的分类；掌握心房颤动的病因，临床表现与治疗；室上 性心动过速与室性心动过速的鉴别及其不同的治疗措施；-房室传导 阻滞及左、右束支传导阻滞的心电图特征及治疗原则；常用抗心律失常代 表药物的适应征，不良反应。 教学难点 心房颤动的治疗、室上性心动过速与室性心动过速的鉴别及其不同的治疗 措施、-房室传导阻滞及左、右束支传导阻滞的心电图特征及治疗原 则。 课时分配 心律失常的分类（5 分钟） ；心房颤动的病因（5 分钟） ，临床表现（2 分钟） 与治疗（15 分钟） ；心律失常的发生机制（5 分钟） ，心脏传导系统的解剖 结构及心律失常的常用的诊断手段（8 分钟） ，房性早搏（5 分钟） 、交界性 早搏（5 分钟） 、室性早搏（5 分钟） 、心房扑动（5 分钟） ： 室上性心动过速与室性心动过速的鉴别（30 分钟）及其不同的治疗措施 （10 分钟）： -房室传导阻滞及左、右束支传导阻滞的心电图特征（35 分钟）及治 疗原则（5 分钟） ；常用抗心律失常代表药物的适应征，不良反应（20 分钟） ： 外语关键词 cardiac arrhythmia ；Atrial Fibrillation ； Paroxysmal superventricular Tachycardia ；Ventriculer Tachycardia ； Atrioventricular Block ；Intraventricular Block 参考资料 内科学 ，第六版，人民卫生出版社； 心脏病学 ，第五版，Braunwald 主编，陈灏珠主译； 辅助教学工具 多媒体（ ） 模型（ ） 标本（ ） 实物（ ） 录像（ ） 备注： 编写时间： 南华大学附属第二医院 制 心 律 失 常 （cardiac arrhythmia） （一）概 论 心律失常是指心律起源部位，心搏频率与节律以及冲动传导等的任一项异常。 心脏起源传导系统：心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室 束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。窦房结位于右心房上腔静 脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点，窦房结的冲动经前、中、后三条结 间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。房室束先发出左束支 后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。左束支后 分支细长，分支晚；两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合 成网，称为浦顷野纤维网深入心室肌。（多媒体展示心脏传导系统示意图）。 （二）心律失常的分类（按病理生理分类） 一、冲动起源异常所致的心律失常 1、窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停 搏、窦房阻滞。 2、异位心律 A、被动性异位心律 逸搏（房性 房室交界性、室性）；逸搏心律 （房性、房室交界性、室性）。 B、主动性异位心律 过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发 性心动过速（室上性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、 心室颤动。 二、冲动传导异常所致的心律失常 1、生理性：干扰及房室分离。 2、病理性：窦房传导阻滞，心房内传导阻滞，房室传导阻滞，心室内传导 阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。 3、房室间传导途径异常：预激综合征。 （三）心律失常的发生的机理 一、快速性心律失常发生机理 冲动传导异常折返、自律性增高、触发活动（triggered activity） 二、缓慢性心律失常发生机理 1、窦房结自律性受损 如因炎症、缺血、坏死或纤维化可致窦房结功能 衰竭，起搏功能障碍，引起窦性心动过缓，窦性停搏。 2、传导阻滞 窦房结及心房病变，可引起窦房阻滞，房内传导阻滞。 房室传导阻滞是由于房室结或房室束的传导功能降低，窦房结的兴奋激动 不能如期向下传导而引起，可分为生理性和病理性两种，病理性常见于风湿 性心肌炎、白喉及其他感染、冠心病、洋地黄中毒等，生理性多系迷走神经 兴奋性过高。按程度不同，房室传导阻滞分为三度。 （四）快速性心律失常 快速性心律失常包括过早搏动，阵发性心动过速（室上性、室性），扑动 与颤动（房性、室性）。 一、 过早搏动（Premature beat） 过早搏动简称早搏、系窦房结以外的异位起搏点（心房、心室、房室结区） 提前发出激动所致，也称期前（期外）收缩，可发生于正常人，如过度吸烟、 饮酒、喝浓茶、情绪激动。及发热等均可诱发。常见于多种心脏病如冠心病、 急性心肌炎、心肌病和甲状腺功能亢进性心脏病等病人，洋地黄类药物，锑 剂、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血钾以及心脏手术或心导管检查等均可引 起。 临床表现 1、症状 早搏可无症状，也可有心悸或心跳暂停感。频发早搏使心排血 量降低时引起乏力、头晕及胸闷，并可使原有的心绞痛或心力衰竭加重。 2、体征 体检可发现在基本心律间夹有提前搏动，其后有一较长间歇。 房性早搏的心音和基本心律类似。房性早搏的第一心音多增强或减轻，第二 心音可听不到，早搏引起的桡动脉搏动较弱或扪不到，形成漏脉，这是心室 充盈和搏血量少的结果。早搏呈二联或三联律时，可听到每 2 或 3 次心搏后 有一次间歇。早搏插入在两个基本心搏之间，称插入性早搏，听诊可为连接 三次较基本心搏为快的心搏。 3、心电图特点 可分为房性 房室交界处性和室性三种，其中以室性最为多见，其次为 房性、交界性。（多媒体所展示心电图来讲解） 4、临床意义 早搏发生在无器质性病变的心脏，多无临床意义。频发房性早搏，见于 二尖瓣病变，甲状腺功能亢进或冠心病，尤其是多源性的，可能是心房颤动 的前奏，发生于下列情况的室性早搏有可能为室性心动过速或心室颤动的前 奏，应高度重视，及时予以处理：频发（6 次/分或 30 次小时），持 续呈联律的，连续发生 23 次早搏，呈多源性或短阵心动过速者；QRS 波 群畸形显著或时限0.14 秒者。急性心肌梗塞 72 小时内出现的室性早搏。 洋地黄或锑剂中毒。低血钾引起的室性早搏。急性心肌炎。奎尼丁 晕厥、QT 时间延长综合征。体外循环术后 24 小时内。 5、治疗 治疗室性早搏的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和心性猝死。 但室早和心性猝死的因果关系尚未确定，也无证据说明抗心律失常药物抑制 室早能防止猝死的发生。此外必须提出，抗心律失常药物本身也能引起致命 心律失常。因此，抗心律失常药物的选择必须审慎。 二、 心房扑动与心房颤动（Atrial Flutter and Atrial Fibrillation） 心房扑动与心房颤动是发生于心房内的、冲动频率较房性心动过速更快 的心律失常。当心房异位起搏点的频率达 250350 次分，心房收缩快而协 调为心房扑动。若频率350 次分且不规则时，则为心房颤动。两者均可 有阵发性和慢性持续型两种类型。 1、病因：心房扑动与颤动的病因基本相同，高血压是房颤发生的肯定病 因，其次为冠心病（左室舒张功能减退后，左房压力升高，扩张，纤维化）， 风心病、甲亢性心脏病、心肌病（包括克山病）、心肌炎、缩窄性心包炎、 病态窦房结综合征等，特发性房颤约占 2530%，其原因不明，不伴明显器质 性心脏病。 2、发病机理：主要是折返激动及异位起搏点自律性增高，而以多发性折 返或微型折返激动学说较为合理。 3、临床表现：对血流动力学与心脏功能的影响及其所引起的症状，主要 取决于心室率的恢复及原来心脏病的轻重。阵发型或持续型初发时心室率常 较快，心悸、胸闷与恐慌等症状较显著。心室率较接近正常对循环功能影响 较小，症状亦较轻。快速心房颤动，左房压与肺静脉压急剧升高时可引起急 性肺水肿。心房颤动发生后还易引起心房内血栓形成，部分血栓脱落可引起 体循环动脉栓塞。心房颤动主要体征是心律绝对不规则，心音强弱不等，患 者脉搏次数显著少于心搏数，称为脉搏短础。心房扑动时心律可规则或不规 则、视心房与心室传导比例而定，若规则地按比例传导如 3:1 或 6:1 等。则 心室律规则。 4、心电图 （1）心房扑动 P 波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿 样的心房扑动波（F 波）。频率每分钟 250350 次。最常见的房室传 导比例为 2:1，产生每分钟 150 次左右快而规则的心室律，其次是 4:1 的 房室传导比例，形成每分钟 7080 次的心室率。有时房室传导比例不恒 定，引起不规则的心室律。QRS 波群形态多与窦性心律相同，也可有心 室内差异性传导。 （2）心房颤动 P 波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心 房颤动波（f 波），频率每分钟 350600 次；QRS 波群间距绝对不规则， 其形态和振幅可常有不等。 5、治疗 心房扑动与心房颤动，除针对病因和诱因治疗,应注意心室率的控制，异 位心律的转复以及复发的预防。 （1）心房扑动 发作时心室率快的，宜用洋地黄治疗。一般应先用西地兰 静脉注射，使心室率控制在每分钟 100 次以下，若心房扑动持续，宜考虑 同步直流电或奎尼丁转复。心房扑动电复率成功率达 95以上，而且所需 电能量较小，较使用奎尼丁安全，有条件的宜首先使用。口服奎尼丁或胺 碘酮也可能终止其发作，反复发作者，需长期服奎尼丁或胺碘酮预防。 （2）心房颤动 三个主要目标：复律并维持窦律、控制心室律、预防血栓栓塞。 心房颤动复律（药物或电）适应征：a、急性 AF；b、急性自限性病因所 致 AF；c、控制心室率后症状仍十分明显，维持窦律可能较大者； d、反复 栓塞，但拒绝抗凝或抗凝禁忌。 影响转复或难以维持窦律的因素：a、LAD 50mm； b、持续 t1 年；c、 有严重左心衰； d、SAN 病变；e、高龄；f、加重或引发 AF 因素 持续存在； g、多种药物治疗无效者。 抗凝：a、65y，无危险因素，用阿斯匹林 300325mg qd； b、 6575y、无危险因素，首选华法令，也可用阿斯匹林； c、 1 个危险因 素，用华法令，监测 INR。复律前 3 周后 4 周使用。 危险因素（8 个）：HP、DM、CHF、 75y、CHD、LAD 50mm、EF100ms VT； C、房室分离 VT； D、呈RBBB时，V1呈R、qR、Rs，V6呈QS、rS VT；呈LBBB时，V1或 V2的R波30ms,或RS60ms,而V6呈QR或QS VT。 5、治疗 （1）室上性阵发性心动过速 A、急性发作的治疗 发作持续或有器质性心脏病者，应尽早控制其发作。 a去除病因 b刺激迷走神经 用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心呕吐。深吸气后摒 气，再用力作呼气动作（Valsalva 法）或深呼气后摒气，再用力作吸气动 作（Muller 法）。颈动脉窦按摩；按摩前应听颈动脉，如有杂音不宜按 摩。病人取仰卧位以免发生昏厥。先按摩右侧约 10 分钟，如无效则按摩左 侧，且不可两侧同时按摩，以免引起脑缺血。颈动脉窦按摩的同时，作 Valsalva 动作可能提高疗效。如单用药物治疗无效，加作颈动脉窦按摩则 可使心动过速终止。压迫眼球；病人取平卧位，闭眼并向下看，用拇指在 一侧眶下适度压迫眼球上部，每次 10 秒，重压眼球可引起视网膜剥离，对 青光眼或高度近视者禁忌。 c药物治疗 异搏定：无心衰的患者首选，一般用 5mg 稀释后缓慢 静注、室上速未终止，再给 5mg，总量一般不超过 15mg。西地兰：大心脏 特别是伴心衰者，如两周内未用洋地黄类药物，首选西地兰 0.4mg 稀释后作 静脉注射，2 小时后无效，再静脉注射 0.2mg，24 小时总量不超过 1.2mg。升压药物；通过升高血压反射性地兴奋迷走神经达到终止室上性 心动过速的目的。可选用苯肾上腺素 0.5-1mg 或甲氧胺 1020mg 稀释后静 脉缓慢推注或快速滴注，以收缩压不超过 21.324.0kpa（160180mmHg） 为度。一旦心动过速停止，即应停药。有器质性心脏病或高血压患者不宜应 用。三磷酸腺苷酶（ATP）1020mg 加入于稀释后静脉注射。病窦综合征 患者忌用。新斯的明：为兴奋迷走神经的药物，用 0.5-1mg 皮下或肌肉注 射；有器质性心脏病或支气管哮喘者忌用，常可引起腹痛或肠鸣音亢进，该 药一般较少使用。还可用胺碘酮或心律平稀释后静脉注射或滴注。奎尼丁、 普鲁卡因酰胺等口服。通过电生理检查诱发和药物试验观察，以选择较敏感 有效的药物治疗。 d同步直流电复律 上述方法治疗无效时，可考虑同步直流电复律。 但洋地黄中毒所致的心动过速及有低血钾者不宜用电复律治疗。 e有条件者可单独或与药物合用经食道或直接心脏起搏，用超速刺激 或短阵猝发刺激终止心动过速。 f频繁发作而药物治疗预防无效者可考虑在电生理标测基础上，进行 心内膜导管消蚀、射频或手术阻断折返径路。 B、预防复发 发作频繁的病人，可选用能控制发作的药物口服，如异搏 定，心律平、或胺碘酮口服期维持。并应避免发作的诱因。 （2）室性阵发性心动过速 A、急性发作的治疗 室性阵发性心动过速可引起严重的血液动力学障碍， 甚至可发展为心室颤动，因而必须处理。 a治疗诱因及原发病 b药物治疗首选利多卡因 50100mg，稀释后缓慢静注，有效以后 14mg/分，静滴维持。也可用胺碘酮 150300mg 溶于 10葡萄糖液 250ml 静滴。亦可选用普鲁卡因酰胺、安搏律定、双异丙吡胺及心律平等。洋地黄 中毒所致者，用苯妥因钠 150250mg 溶于注射用水 20ml 中缓慢静注,必要 510 分钟后再予 100mg。在高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征基础上 发生的室性心动过速。宜用异丙肾上腺素 0.5mg%，静脉滴注。 c有条件者，可单独或与药物合用经食道或直接心脏起搏，用程序刺 激超速起搏或短阵猝发刺激终止心动过速。 d电学疗法 同步直流电复律；病情危急时，应在利多卡因 12 剂 无效后立即应用同步直流电复律。顽固性室速可用直流电或射频导管法消 融治疗。 B、预防复发 发作终止后，可选用能够控制发作的药物口服，以防止复 发。 四、心室扑动与心室颤动（Ventriculer Flutter and Ventriculer Fibrillation） 是最严重的心律失常。心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩；心室颤 动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤，两者对血液动力学的 影响均等于心室停搏。 1、病因及发病机理：常见的有急性心肌梗塞、严重低钾血症、药物如洋地 黄、奎尼丁、氯喹等的毒性作用；心脏手术、低温麻醉以电击伤等。 2、发病机理与心房扑动及颤动相似。 3、临床表现：心室扑动与颤动，一旦发生，病人迅即出现心脑缺血综合征 （即 Adrms-Stokes 综合征）。表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停止。 检查时听不到心音也无脉搏。 4、心电图：心室扑动表现为规则而宽大的心室波，向上和向下的波幅不等， 频率为每分钟 150250 次。心室颤动则表现为形态、频率及振幅均完全 不规则的波动，频率为每分钟 150500 次。 5、治疗：应立即就地进行心肺复苏的抢救，病人取平卧头低位，以掌根在 心前区胸骨下端拳击 23 次后，继以胸外心脏按压及进行口对口对鼻的 人工呼吸，并尽快建立有效的呼吸通道，静脉输液通道，心电图监测， 静脉注射肾上腺素，必要时加用阿托品和利多卡因，以及应用一些其他 药物，无效者予以电击除颤和心脏起搏，同时给予纠治酸硷与电解质平 衡的失调，低氧血症等治疗措施，对易发心室颤动而药物预防无效的高 危患者，可置自动除颤器。 （五）缓慢性心律失常 一、房室传导阻滞（Atrioventricular Block） 房室传导阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和 完全性两类。前者包括第一度和第二度房室传导阻滞，后者又称第三度 房室传导阻滞，阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支。 1、 病因：病因以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎 和其它感染。迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞。药物： 如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后，房室传导阻滞消失。 各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。高血钾、尿毒 症等。特发性的传导系统纤维化、退行性变等。外伤，心脏外科手 术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。 2、临床表现：第一度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音 减弱，此是由于 PR 间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。 第二度型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏， 第一心音强度可随 PR 间期改变而改变。第二度型房室传导阻滞病人 常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全 性房室传导阻滞。听诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变。 完全性房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和 心肌的基本情况。如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节 律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达 4060 次分，病人可能 无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在 40 次分以下， 可出现心功能不全和脑缺血综合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。 心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。每搏量增大产生肺动脉瓣区 收缩期喷射性杂音和第三心音。由于房室分离、房室收缩不协调，以致 不规则地出现心房音及响亮的第一心音。 3、心电图： （1）第一度房室传导阻滞 PR 间期0.20 秒，每个 P 波后， 均有 QRS 波群。 （2）第二度房室传导阻滞 部分心房激动不能传至心室，一些 P 波 后没有 QRS 波群，房室传导比例可能是 2:1；3:2；4:3。第二度房 室传导阻滞可分为两型。型又称文氏（Wenckebach）现象，或称莫氏 （Mobitz）型，型又称莫氏型，型较型为常见。 A、第二度型传导阻滞文氏现象P-R 间期逐渐延长，直至 P 波 受阻与心室脱漏，RR 间期逐渐缩短，直至 P 波受阻；包含受阻 P 波的 RR 间期比两个 PP 间期之和为短。 B、第二度型房室传导阻滞莫氏型PR 间期固定，可正常或延 长。QRS 波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为 1:1；2:1；3:1；3:2；4:3 等。下传的 QRS 波群多呈束支传导阻滞图型。 第一度和第二度型房室传导阻滞，阻滞部位多在房室结，其 QRS 波 群不增宽；第二度型房室传导阻滞，其阻滞部位多在希氏束以下，此 时 QRS 波群常增宽。 （3）完全性房室传导阻滞 P 波与 QRS 波群相互无关；心房速 率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；心室心律由交 界区或心室自主起搏点维持。QRS 波群的形态主要取决于阻滞的部位， 如阻滞位于希氏束分支以上，则逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支 处出现高位心室自主心律，QRS 波群不增宽。如阻滞位于双束支，则逸 搏心律为低位心室自主心律，QRS 波群增宽或畸形。邻近房室交界区高 位逸搏心律的速率常在每分钟 4060 次之间，而低位心室自主心律的速 率多在每分钟 3050 次之间。 4、 治疗 首先针对病因，如用抗菌素治疗急性感染，肾上腺皮质激素抑制非特 异性炎症，阿托品等解除迷走神经的作用，停止应用导致房室传导阻滞 的药物，用氯化钾静脉滴注治疗低血钾等。第一度与第二度型房室传 导阻滞预后好，无需特殊处理。但应避免用抑制房室传导的药物，口服 小剂量阿托品 0.3mg，每日 34 次或麻黄素 30mg，每日 34 次可使文 氏现象暂时消失。 阿托品有加速房室传导纠正文氏现象的作用，但也可加速心房率。 使二度房室传导阻滞加重，故对第二度型房室传导阻滞不利。 度型房室传导阻滞如 QRS 波群增宽畸形，临床症状明显，尤其 是发生心原性昏厥者，宜安置人工心脏起搏器。 完全性房室传导阻滞，心室率在 40 次分以上，无症状者，可不必 治疗，如心室率过缓可试给麻黄素、阿托品、小剂量异丙肾上腺素 510mg，每日 4 次，舌下食化。如症状明显或发生过心原性昏厥，可静 脉滴注异丙肾上腺素（1-4ug分）并准备安置人工心脏起搏器。 二、心室内传导阻滞（Intraventricular Block） 心室内传导阻滞指的是希氏束分支以下部位的传导阻滞，一般分为 左、右束支传导阻滞及左分支前、后分支传导阻滞。临床上除心音分裂 外无其它特殊表现。诊断主要依靠心电图。 1、病因：右束支细而长，右束支阻滞的病因有冠心病、高血压病、风湿性心脏 病、急性及慢性肺原性心脏病、心肌炎、心肌病、传导系统的退行性疾 病，埃勃斯坦（Ebstein）畸形，以及 Fallot 四联症或室间隔缺损纠正 手术后，很多右束支传导阻滞者无心脏病的证据，这种孤立的右束支传 导阻滞常见，其发生率随年龄而增加。 左束支较粗分支也早，左束支阻滞常表示有弥漫性的心肌病变。最 常见的病因为冠心病、高血压性心脏病或二者并存。也见于风湿性心脏 病、主动脉瓣钙化狭窄，原发性或继发性心肌病及梅毒性心脏病，极少 见于健康人。 左束支又分为左前分支及左后分分支两支，左前分支较细，仅接受 左前降支的血供，故易受损；而左后分支较粗，接受左冠前降支及右冠 后降支的双重血液供应，不易发生传导阻滞，如出现多表示病变严重。 主要病因为冠心病，亦可见于高血压病、心肌病、主动脉缩窄等。 2、心电图 （1）完全性右束支传导阻滞 V1 导联呈 rsR/型，r 波狭小，R波高 宽；V5、V6 导联呈 qRs 或 Rs 型，S 波宽；导联有明显增宽的 S 波、avR 导联有宽 R 波。QRS0.12 秒；T 波与 QRS 波群主方向相 反。 （2）完全性左束支传导阻滞 V5、V6 导联出现增宽的 R 波，其顶端平 坦，模糊或带切迹（M 形 R 波），其前无 q 波；V1 导联多呈 rS 或 QS 型，S 波宽大；导联 R 波宽大或有切迹；QRS0.12 秒；T 波与 QRS 波群主波方向相反。 （3）左前分支阻滞 电轴左偏4590；、avL 导联为 qR 型，R 波在 avL 大于导联；、avF 导联为 rS 型，S 波在 导联导联；QRS0.11 秒，大多数正常。 （4）左后分支阻滞 电轴右偏（达120或以上）；，avL 导联 为 rS 型，、avL 导联为 qR 型；QRS0.11S。 左后分支较粗，血供也丰富，不易出现传导阻滞，如发生表示病变 严重，右束支如同时发生传导阻滞，很容易发展成完全性房室传导阻滞。 （5）双束支传导阻滞 双束支传导阻滞是指左、右束支主干部位传导发 生障碍引起的室内传导阻滞。每一侧束支传导阻滞有一、二度之分。 若两侧阻滞程度不一致，必然造成许多形式的组合，出现间歇性，规 则或不规则的左、右束支传导阻滞，同时伴有房室传导阻滞，下传心 动的 PR 间期、QRS 波群规律大致如下：仅一侧束支传导延迟，出 现该侧束支阻滞的图形，PR 间期正常；如两侧为程度一样的一度 阻滞，则 QRS 波群正常，PR 间期稍延长；如两侧传导延迟（一度） 而程度不一，QRS 波群呈慢的一侧束支传导阻滞图形，并有 PR 间期 延长，QRS 波群增宽的程度取决于二束支传导速度之差，PR 间期延长 程度取决于下传的束支传导性；两侧均有二度或一侧为一度，另一 侧为二度，三度阻滞，将出现不等的房室传导和束支传导阻滞图形； 两侧都阻断，则 P 波之后无 QRS 波群。 当一帧心电图前、后对照能看到同时有完全性左束支传导阻滞及 完全性右束支传导阻滞的图形，伴或不伴有房室传导阻滞，可以肯定 有双侧束支传导阻滞。如仅见到一侧束支阻滞兼有 PR 间期延长或房 室传导阻滞，只能作为可疑，因这时的房室阻滞可由房室结、房室束 病变引起，若希氏束电图检查仅有 AH 延长而 HV 正常，可否定 双侧束支阻滞。 左束支二分支或右束支与左束支一分支发生传导障碍时均称为二 支传导阻滞，较常见的有：右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞； 心电图上同时具备右束支和左前分支传导阻滞的特征。右束支传导 阻滞伴左后分支传导阻滞。左前分支传导阻滞合并左后分支传导阻 滞引起的左束支传导阻滞。 右束支传导阻滞伴交替的左前分支和左后分支阻滞引起左束支和 左束支的双发支传导阻滞（称三分支阻滞），这种形式常伴有莫氏 型房室传导阻滞。 双侧或三支传导阻滞是严重心脏病变引起，包括急性心肌梗塞、 心肌炎及原因不明的束支纤维化，容易发展成完全性房室传导阻滞。 3、 治疗 主要针对病因，若左、右束支同时发生阻滞，则将引起完全性房室传 导阻滞，这是因为心室起搏点的位置低，其频率较慢，易致 AdamsStokes 综合征发作，应考虑及早安装人工心脏超搏器。 （六）常用抗心律失常药物的临床应用 近十多年来，心律失常的治疗有较大的进展，包括病因治疗、药物治疗、 电学治疗和手术治疗等。抗心律失常药物的应用，仍是最主要的疗法。 一、抗心律失常药物及其分类 目前常用的是改良的 Vaughan williams 分类法（1984），按细胞电生 理和临床应用分成四类，并将类分成三个亚类。 第类：膜抑制剂。主要降低心肌细胞对钠离子的通透性，使心肌动 作电位 0 相上升速度及幅度降低，从而减慢传导，同时使膜反应性降低， 有效不应期延长，也降低起搏细胞 4 位相的坡度，从而降低自律性，该类 又分为三个亚类。 A 类：奎尼丁、普鲁卡因酰胺，双异丙吡胺、安搏律定、安它唑琳、 缓脉灵、吡呱醇（Pirmenol）、环苯唑啉（Cibenyoline）等。 B 类：利多卡因，慢心律、室安卡因、苯妥英钠、乙吗噻嗪。 C 类：英卡胺、氟卡胺、劳卡胺、心律平及 Indecainide。 第类： 肾上腺素能受体阻滞剂，主要作用为阻断或减弱交感神经 对心肌的兴奋作用，包括心得定。氨酰心安、美多心安、心得平等。 第类：动作电位延长剂。延长心肌细胞动作电位时间及有效不应期， 包括胺碘酮，溴苄胺、甲磺胺心定(sotolol)等。 第类：钙拮抗剂。抑制心肌细胞钙慢通道，阻止钙离子流入主要对慢 反应纤维起作用。包括异搏定、硫氮卓酮。 其它药物：包括腺苷（Adenosine）、三磷腺苷、洋地黄、钾盐、异丙 肾上腺素等。 以上仅是根据主要的电生理作用来分的，而有些药物可有多种电生理 作用，如胺碘酮不仅具有第类的作用，而且有第类的钠通道阻滞作用， 溴苄胺及甲磺胺心定属第三类药物，亦具有类药的作用。 二、常用的抗心律失常药物 1、奎尼下（Quinidine） 用于各种过早搏动，心动过速以及心房颤动，心房 扑动的复律。目前主要用于房颤、房扑复律以及电复律后维持窦性心律 之治疗，有时亦用于某些顽固性室上性或室性快速心律失常而用其它药 物难以控制者。房颤复律多口服 0.2g 每 2 小时一次，共 5 次，如无效逐 渐增加 0.1g 的剂量，一般最多用到 0.4g 每二小时一次，避免发生严重 副作用。本药疗效显著，但安全范围小,主要问题为发生奎尼丁昏厥，为 室速或室颤所致，多数学者认为其发生似与剂量无关，小剂量亦可发生， 而可能与低钾、心功能差，对本药敏感等因素有关。 2、普鲁卡因酰胺（Procainamide） 对室上性、室性心律失常均有效，主要 用于以难治性室速、预激综合征合并房颤。静脉给药 0.1 克加 5葡萄 糖 20ml 缓慢推注 5 分钟，510 分钟注射 1 次，总量不超过 1 克；也可 静脉滴注。应在心电监护下进行，并密切观察血压。应用时应谨慎。有 时也用于治疗顽固性室早，用量每日 4 次，每次 0.250.5 克，但不宜 长期维持，因用药几月后有近三分之一病例发生狼疮综合征。 3、双异丙吡胺（Disopyramide） 作用类似奎尼丁，可用于室性与室上性 心律失常，有效率为 7580，口服 100150mg，每日 4 次，常见副作 用是由抗胆硷作用引起的排尿困难，口干和视力模糊等。负性肌力作用 显著、故不能轻易和 阻滞剂，异搏定同用。对心衰、青光眼、尿潴留、 传导阻滞，病窦综合征等应禁忌或慎用，孕妇亦不宜用。 4、安搏律定（茚满丙二胺 Aprindine） 对室性与室上性心律失常均有效， 本药的毒性作用剂量和治疗剂量很接近，用量应小，2550mg，每日 2 次。神经系统副作用常见，包括头晕、颤抖、复视、癫痫样抽搐等，可 在其它药无效时选用。 5、利多卡因(Lidocaine） 本药对频发室早、室速、室颤均有效，包括急 性心肌梗塞、洋地黄中毒、手术引起者，并可提高室颤阈，室颤电击不 能复律者可用利多卡因后再电击，可能复律。静脉给药，先给负荷量 50100mg，510 分钟酌情给 50mg，第一小时不超过 300mg，维持量 1- 3mg/分。本药毒副作用小，用药过大时可引起嗜睡、肌肉颤动，抽搐， 甚至窦性静止，房室阻滞。心衰、肝功能损害及老年人应酌情减量。 6、慢心律(Mexiletine） 作用与利多卡因相似，但可口服。主要用于室早 与室速。口服剂量为 0.10.2g，每 68 小时一次，静脉内可首次在 1520 分钟内滴注 100200mg，以后 23 小时内给 200mg。副作用较 轻，主要副作用有恶心、呕吐及运动失调、颤抖、头晕、视力模糊等神 经系统症状。 7、妥安卡因（Tocainide） 作用也类似利多卡因，主要用于室性心律失常， 口服剂量 0.3-0.6g，每 812 小时一次，副作用轻，与慢心律者相似。 8、苯妥英钠（Diphenylbydantion） 目前主要用于洋地黄性反应引起的异 位心律。静脉内每次用 100125mg，35 分钟内缓慢注入，每隔 510 分钟可重复，共 34 次。快速静脉内给药可引起低血压与虚脱，甚至死 亡，应特别注意。 9、乙吗噻嗪（Ethmozine） 是一种吩噻嗪类衍生物，适用于各种过早搏动， 阵发性室上速或短阵室速的转复或使心室率减慢，多用于口服，每日 400800mg，分 34 次服。静脉内给药为 1.8mg/kg 稀释于葡萄糖盐水 20ml 中，510 分钟注入。副作用小，主要为头晕、恶心、纳差、亦可 引起窦房阻滞。PR 延长及 QRS 增宽，停药后即可消失。房室阻滞、窦 房阻滞、病窦综合征、肝肾功能异常者慎用。 10、心律平（Propafenone） 药物作用与奎尼丁相似，但较奎尼丁作用强， 并有轻度抗交感和慢通道阻滞作用，可用于治疗复发性室上性及室性心 律失常；可使部分房颤转复，并可预防其发作；可阻断附加束折返，对 预激综合征合并房颤或室上速亦有较好效果对于交感神经兴奋有关的心 律失常更为有效。口服剂量为 150mg，每日 34 次，维持量 150mg，每 日 23 次，静脉内每次 70mg 葡萄糖 20ml，本药一般耐受良好。主要副 作用为胃肠道症状，头痛、眩晕、味觉障碍等；心血管系统不良反应， 主要引起传导障碍，包括房室或束支传导阻滞、窦性停搏等。静脉注射 偶可引起血压明显下降。本药对心肌有抑制作用，左心功能不良者可诱 发和加重心衰，故有心功能不全，低血压、传导阻滞者应禁用或慎用。 11、氟卡胺（Flecainide） 为高效抑制室早药，对房早较差。终止和 防止室上速、室速发作的疗效可靠，控制房扑、房颤发作的疗效较差， 预防发作有效。能明显延长旁路的有效不应期和抑制旁路的逆向传导， 是治疗预激综合征伴快速心律失常极有前途的药物，口服剂量 100mg， 每日 2 次，可渐增，不超过 300400mg/天，静脉滴注 2mg/kg。本药有 轻度负性肌力作用和使心肌不应期延长，PR 延长，QRS 增宽，对原有 左房室功能不良者可加重心衰，偶见致心律失常作用，其它副作用有腹 痛、腹胀、头痛、嗜睡、口干、恶心、呕吐等。 12、 受体阻滞剂 主要是阻断或减弱交感神经对心肌的兴奋作用，适用 于顽