慢性乙肝症状以及诊断、治疗方案

慢性乙肝症状以及诊断、治疗方案 慢性乙型肝炎(CHB)临床最常见，大多数是由耐受期慢性无症状 HBv 携带者发展而成，只有极少部分是由急性肝炎迁延不愈形成的。CHB 的特 点是容易复发，有的 CHB 经多次复发后，血清中 HBv 变异株增多，对常 用抗病毒药产生耐受性，治疗难度增大。所以对每一个 CHB 患者，都要 首先了解病史和治疗用药情况，以便为下一步诊断用药提供参考依据， 并可正确评估预后。在慢性乙肝阶段，如及时合理地治疗，可以使病毒 DNA 转阴、病情稳定好转，如没有接受正规化治疗，或治疗不力，有可能 在 3-5 年进展为肝硬化。 第一、慢性乙型肝炎的诊断 (1)慢性重度乙型肝炎 症状：既往有肝炎史(有时不明确)，目前有较明显的肝炎症状，如 乏力、食欲差、腹胀、便溏等。 体征：可有肝病面容，皮肤、巩膜黄染，蜘蛛痣、肝掌或脾肿大， 而排除其他原因者。 实验室检查：HBv 标志物阳性，ALT 反复或持续升高，或 AST 轻度升 高，或血浆白蛋白减低，白/球蛋白比例下降等。以下 4 项中有一项者既 可诊断为慢性重度乙型肝炎；白蛋白32g/L。胆红素5 倍正常值上 限。凝血酶原活动度为 40%-60%。胆碱酯酶(ChE)2500U/l。 B 超检查提示：肝回声明显增粗，或肝表面欠光滑，脾脏轻度肿大， 门静脉和脾静脉内径增宽，胆囊壁可见增厚或“双层征”。 可能兼有的肝外器官表现：如皮疹、关节炎、肾炎等。 以上四项中第三项为必需条件，并有其他二项阳性，或具有阳性体 征，或肝活体组织检查符合慢性肝病的组织学改变者，皆可诊断为慢性 重度乙型肝炎。 (2)慢性轻度乙型肝炎。慢性轻度乙型肝炎是临床症状轻微，病情较 稳定的慢性肝炎，许多患者没有自觉症状，偶有上腹不适、消化不良、 右上腹隐痛。一般无黄疸，ALT 轻度升高或者正常。少数患者有蜘蛛病， 常不典型。B 超检查肝脾无明显异常。 (3)慢性中度乙型肝炎。慢性中度乙型肝炎是介于重度与轻度之间的 慢性肝炎，有明显的肝病症状：乏力、食欲差、腹胀等。或肝病面容、 黄疸、蜘蛛痣、肝掌等；转氨酶一般在不太高的范围内波动；b 超检查可 有脾脏肿大。 慢性乙型肝炎除要明确以上诊断外，还必须辨别病毒的感染状态， 区分 HBeAg(+)的慢件乙型肝炎和 HBeAg(-)的慢性乙型肝炎，根据 HBv- DNA 定量检测情况，鉴别是否有病毒变异，以便采取更好的治疗措施。据 报道：HBv 前 c 区 A1896 变异普遍存于 CHB 患者中，且随病情加重变异株 感染率逐渐增加，变异株在患者体内的比例也增高，并通过刺激人体的 免疫效应，加重对肝脏的危害性。参见“乙肝病变的发展过程”中有关 慢性肝炎的内容。 第二、慢性乙肝的治疗目标： (1)防止病情反复活动。乙型肝炎在相对稳定的情况下，因劳累、精 神压力或其他疾病导致体质下降的情况下，出现 ALT 增高，自觉症状加 重，是病情复发的标志。这时肝细胞出现“变性-坏死-再生-纤维化”的 恶性循环，导致肝脏病变进一步加重。临床治疗的主要目标就是，稳定 病情，防止疾病反复活动向不利方面转化。 (2)抑制 HBv 复制。HBv 复制是慢性乙型肝炎病情反复、难以治愈的 始动因素。因此，临床医生应当把抗病毒治疗作为一项主要目标。其具 体指标是 HBv-DNA 阴转，HBeAg 转阴和抗HBe 阳转。一般认为 HBv-DNA 转阴即证明 HBV 停止复制，人体循环血液和体液中不存在病毒传播源， 患者无传染性，病情也会处于稳定状态。少数抗HBe 阳性的慢性乙型肝 炎，HBv-DNA 转阴，但肝功能检查 ALT 或 AST 仍未正常，可能是自身免疫 反应继续存在。 (3)改善肝细胞微循环血供环境。据电镜观察研究证实，肝小叶内的 炎症大多发生在血供不充足的细胞带。临床实践也证明，轻型肝炎仅通 过卧床休息，病情即可缓解。这就说明人体休息后外周血供减少，内脏 血供相对充足，肝细胞在血供充足的情况下开始修复，炎症消退。临床 医生要把适当应用血管活性物质，改善肝细胞微循环血供状态作为治疗 慢性乙型肝炎的一项目标。 (4)减轻肝纤维化。肝纤维化是肝硬化的前期病变，只有有效地控制 肝纤维化的进程，才能防止肝硬化的发生。因此减轻乃至阻断肝纤维化 是慢性肝炎阶段的一项重要目标。目前治疗肝纤维化的药物主要是中成 药制剂，如复方鳖甲软肝片、丹参制剂等，干扰素也有一定的抗纤维化 作用。抗病毒药如拉米夫定等能通过抑制 HBv 复制，减轻肝脏炎症来间 接发挥减轻肝纤维化的作用。 (5)预防肝细胞癌。在慢性乙型肝炎阶段，HBV 的持续感染，可诱发 肝细胞癌，尤其是整合形成的 Hbv 基因组(临床多为“小三阳”)易于促 发肝细胞的癌变。一般主张在慢性乙型肝炎的炎症活动阶段积极开始抗 病毒治疗，在 HBv 未整合之前发挥治疗作用，因目前应用的抗病毒药对 整合型 HBv 疗效差。防止肝细胞癌变可考虑在适当的时机应用免疫增强 剂，或用活血散瘀、健脾益气的中药制剂。由于肝细胞癌的发生机制十 分复杂，即使及时应用抗病毒药物也未必能从根本上杜绝肝细胞癌的发 生。所以，只能从预防的角度出发，力求尽量减少肝细胞癌的发生率， 参见图 6。 对慢性肝炎的治疗，应当坚持中西医结合正规治疗长期用药的观点。 因为单个肝细胞的存活寿命大约是 10-18 个月，即使有效，要使被 HBv 感染的肝细胞全部为新生肝细胞所替代，大约需要 1 年半的时间。当然， 通过保肝、抗病毒治疗，大部分患者能在 15 天左右见效，肝功能明显好 转，大约 1-2 个月肝功能正常，临床治愈。但要继续治疗至 HBvDNA 转 阴，病情才能稳定。在人体内清除 HBv 是彻底治愈的最好疗效，通过联 合抗病毒长期保持治疗，部分患者能够达到此目的。乙肝蚂蚁疗法就是 采用中西联合用药方案，肝病康复中心的专家根据不同的患者病情，来 选择性配药，疗效确切，详情可以联系电话 第三、慢性乙肝对症施治方案： 病情发展至慢性乙型肝炎阶段，说叫患者已度过了漫长的病毒耐受 期，当然也有少部分患者是由急性肝炎迁延不愈转变为慢性乙肝。度过 耐受期的慢性乙型肝炎患者，有明显的肝功能损害，而 HBV-DNA 水平则 有下降趋势，这一阶段施以抗病毒治疗是最佳时机，它可加速体内 HBV 的清除，也遏制了 HBV-DNA 的整合，可以达到临床治愈、预防肝细胞癌 的双重目的。所以临床医生如果采取老一套过时的治疗方法，仅用保肝 治疗、对症治疗、生活调养，就有延误治疗时机之嫌。 (1)抗病毒治疗。我们所面对的患者是一个复杂的群体，每个患者在 HBv 感染的毒株类型、体内 HBv 复制状态和肝脏功能损害的程度，以及机 体免疫状态等诸多方面都有各自的特点。一部分慢肝患者 ALT、AST 和胆 红素较高，已发展为门脉加宽、脾大等，临床治疗时不应急于用干扰素、 抗乙肝免疫核糖核酸抗病毒治疗，因为这类药物可能使 ALT、AST 和胆红 素继续升高，不仅增加对肝细胞的损害，而且加重患者精神负担。可先 采取保肝降酶治疗，待取得疗效后，第二步抗病毒治疗。但有的患者 HBv-DNA 指数较高，治疗后肝功能恢复慢，可选用拉米大定、苦参素抗病 毒，可以使 ALT，AST 较快恢复。保肝、降酶、抗病毒、免疫调节治疗的 先后次序或侧重点，应当根据患者的具体状况，辨证施治，灵活掌握， 充分考虑后制订出切合实际的个体化方案。在确定抗 HBv 治疗时，可酌 情选择以下方案。 拉米夫定+干扰案：即所谓序贯疗法。由于干扰素本身兼有抗病毒和 免疫调节功能，而拉米夫定具有直接抑制病毒复制的功能，光用拉米夫 定，可以将 HBvDNA 迅速抑制到较低水平或使转阴。此时，再加用干扰 素，一方面继续发挥抗病毒作用，还可避免因长期使用拉米夫定而产生 的耐药性；兄一方面可调动机体的免疫机制，识别和清除 HBV 感染的靶 细胞，有利于达到产生完全应答效应的治疗目的。注意在 ALT、AST 高于 300U/L 时要慎用干扰素。 苦参素：每次 400-600mg，每日 1 次，静脉滴注或肌肉注射，3 个月 1 疗程，必要时可用 2-3 疗程。临床经验表明，其治疗慢性乙型肝炎的疗 效与 干扰素相比无显著差异。为提高疗效，也可加用抗乙肝转移因子 (奥肝肽)上臂三角肌处皮下注射。 肝炎灵+聚肌胞：肝炎灵有抗病毒、降酶保肝作用，聚肌胞抗病毒， 两药合用增强疗效，用法：肝炎灵 70mg 肌肉注射，每日 1 次，聚肌胞 4mg，肌肉注射，隔日 1 次，3 个月 1 疗程。 拉米夫定+胸腺素类(日达仙、胸腺肽、胸腺因子 D)：这一方案为抗 病毒药与免疫调节剂的联合应用可发挥较好的协同作用。也可用拉米夫 定+左旋咪唑搽剂，此方案适用于 ALT 轻度异常的迁延期 CHB。 拉米夫定：每日 1 次口服 100mg，疗程一般 1 年以上，若用药后出现 HBeAg 阴转、抗HBe 阳转的情况下，也要巩固治疗 3 个月才能停药，停 拉米夫定后要用其他抗病毒药接替治疗，病情才能较为稳定。治疗光靠 拉米夫定如果患者把握不好停药时间，很容易导致病毒反弹，最好在专 家的指导下配合其他药物联合治疗，蚂蚁疗法的精髓就在于此，详情联 系专家热线 新型 CHB 治疗性疫苗：正在临床试验阶段，据报道对轻、中度 CHB 可望治愈。 (2)保肝治疗。要根据不同患者的肝功能情况来进行药物搭配，不能 随便自己用药，详情可以咨询本站专家。 (3)软肝散结、抗纤维化。在保肝治疗减轻肝脏炎症的同时，可以适 当选用防止和减轻肝脏纤维化的药物，尤其是重度 CHB 患者经保肝治疗 ALT 下降后可再抗纤维化治疗。常用的口服药物有鳖甲煎丸、安络化纤丸、 复方鳖甲软肝片等；常用的静脉滴注药物有丹参注射液、血活素等，促 肝细胞生长素、Y 干扰素也兼有此作用。 (4)免疫调节剂的应用。抗乙肝转移因子(奥肝肽)每次 2mg，上臂三 角肌皮下注射，每日 1 次，20 日后改为隔日 1 次。胸腺因子 D 10mg，足 三里穴注射，隔日 1 次。也可应用胸腺肽，每次 20-100mg 肌肉注射，必 要时时静脉滴注，隔日 1 次。或用抗乙肝免疫核糖核酸+聚肌胞，抗乙肝 免疫核糖核酸 2mg 肌肉注射，隔日 1 次，聚肌胞 4mg 肌肉注射，隔日 1 次。应用免疫调节剂时，要根据肝功能的具体情况，掌握好用药时机， 才可提高临床疗效。 (5)中药治疗 轻、中度 CHB 患者有时单纯服中药即可获效，抗病毒、 保肝治疗效果差的也可以配合中药以提高有效率。少数 HBV-DNA 转阴， 肝功能检查 ALT 或 AST 仍高于正常值，可能是自身免疫引起的肝损害， 中药治