慢性肝炎临床路径

慢性病毒性肝炎临床路径 一、慢性病毒性肝炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性病毒性肝炎（ICD-B18.101;103;201; 202;901;902;810;811) （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-传染病学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）， 实用传染病学（第 3 版）（复旦大学上 海医学院编著，人民卫生出版社）等国内临床诊疗指南 符合慢性病毒性肝炎诊断标准: 1. 肝炎病史半年以上，既往有乙型、丙型、丁型肝炎或 肝炎病毒携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症 状、体征及肝功能异常者。 2. 发病日期不明确或无肝炎病史,但肝组织病理学检查 符合慢性肝炎改变,或根据临床症状、体征、实验室 及影像学检查符合慢性肝炎表现者。 根据肝功能损伤程度临床分为： 1 轻度:病情较轻,症状不明显肝功能指标仅 12 项轻 度异常。 中度: 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。 2 重度：有明显或持续的肝炎症状如乏力、食欲减退、 腹胀、尿黄等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除 其它原因,且无门静脉高压者。ALT 和(或)AST 反复或持 续升高,白蛋白降低,丙种球蛋白明显升高。除前述条件 外,凡白蛋白32gL、总胆红素大于 5 倍正常值上线、 凝血酶原活动度大于 40%但小于 60%(或凝血酶原时间 大于对照 5 秒以上)、胆碱酯酶2500U/L,四项检测有一 项达上述程度者即可诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-传染病学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）， 实用传染病学（第 3 版）（复旦大学上海 医学院编著，人民卫生出版社）等国内临床诊疗指南 1.一般治疗（适当休息、不宜过，戒酒、停用有损肝功的 药物。如 ALT 明显 增高，甚至出现黄疸， 则应尽量卧床休息。 高蛋白、低脂肪、高维生素饮食）。 2. 药物治疗 (抗病毒、减轻肝细胞炎症、改善和恢复肝 功能及减轻肝纤维化)。 （四）标准住院日为 1421 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-B18.101;103;201;202;901; 902;810;811 慢性病毒性肝炎疾病 编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 3 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、便常规及潜血； （2）肝肾功能、血脂、电解质、血糖、血型、凝血功能、肝 炎病毒血清标记物检测、肝炎病毒核酸检测、肝纤维化、甲 胎蛋白及其他肿瘤标志物、梅毒及艾滋病抗体； （3）腹部超声、胸片、心电图。 2.根据患者具体情况可选择： （1）腹部 CT、上腹部 MRI+增强、肝活检； （2）甲状腺功能、干扰素水平及干扰素抗体测定、病毒基 因分型、HBV 耐药 突变株检测、血细胞族化抗原+ 活化淋巴 细胞、肝炎相关抗体； （七）药物应用。 1.保肝降黄：甘草酸胺类、多烯磷胆碱、还原型谷胱甘肽、 促肝细胞生长素、腺苷蛋氨酸等。 2.抗病毒:根据患者的具体情况,选择干扰素和(或)核苷类 似物。 3.免疫调节、抗纤维化。 4.中医中药及其它治疗。 （八）出院标准。 4 1.临床症状明显减轻或缓解; 2. 肝功能好转 ALT80 U/L。 （九）变异及原因分析。 1.出现并发症（如自发性腹膜炎、原发性肝癌等）退出本 路径。 2.进展为慢性重型肝炎或肝硬化退出本路径。 3.病情迁延不愈或顽固性黄疸，需进一步诊治，导致住 院时间延长、费用增加。 5 二慢性病毒性肝炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性病毒性肝炎（ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-21 天 时间 住院第 1-2 天 住院第 3-7 天 主 要 诊 疗 工 作 完成询问病史和体格检查 完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目 制订初步治疗方案 完成上级医师查房记录 对患者进行有关慢性肝炎的宣教 向患者及家属交代病情 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，调整治疗药物 根据检测结果调整治疗方案（如加 用抗病毒、调节免疫抗纤维化治疗 等） 重 点 医 嘱 长期医嘱： 感染科护理常规 二级护理 富营养易消化饮食 10% GS 250ml + 复方甘草酸苷 100ml qd ivgtt 或 10% GS 250ml+ 复方甘草酸单胺 S 4 支 qd ivgtt 或 10% GS 250ml+异甘草酸镁 150mg qd ivgtt ; 5% GS 250/100ml + 还原型谷胱甘肽 1.8g qd ivgtt；5% GS 250ml+多烯磷脂酰 胆碱 4 支 qd ivgtt ; 5% GS 250ml + 丁二磺酸腺苷蛋 氨酸 1.0 qd ivgtt 或 5% GS 250ml + 脱氧核苷酸钠 150mg qd ivgtt； 水飞蓟宾葡甲胺片 150mg tid po； 乙肝清热解毒颗粒 1 包 tid po 或 茵胆平肝胶囊 2# tid po ； 临时医嘱： 血、尿、便常规、便潜血 肝肾功能、血脂、血糖、血型、 凝血功能、电解质、肝炎病毒血 清标记物检测、梅毒及艾滋病抗 体、肝炎病毒核酸检测、肝纤维 化、甲胎蛋白及其他肿瘤标志物、 腹部超声、胸片、心电图、 必要时行：腹部 CT、上腹部 MRI+ 增强、肝活检、血脂、血细胞族 化抗原+活化淋巴细胞、甲状腺功 能、肝炎相关抗体、HBV 耐药株检 测 长期医嘱： 感染科护理常规 二级护理 富营养易消化饮食 保肝降黄疸治疗 普通干扰素 -2 b / 1 b 300 IU-500 IU 每周 3 次皮下注射或长效干扰素 -2a 180g每周 1次皮下注射或 - 2b 1.5g/kg每周 1次皮下注射 和利 巴韦林片 800-1000mg tid po;或阿德 夫韦 0.01 qd po或拉米夫定 0.1 qd po或替比夫定 0.6 qd po或恩替卡韦 0.5mg qd po； 胸腺肽 -1 1.6 mg 2 次/周皮下注射 （酌情） 临时医嘱： 根据病情需要下达 6 主要 护理 工作 入院宣教 健康宣教：疾病相关知识 根据医生医嘱指导患者完成相关 检查 完成护理记录 基本生活和心理护理 正确执行医嘱 认真完成交接班 病情 变异 记录 无 有，原因： 1 2 无 有，原因： 1 2 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 814 天 住院第 1021 天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效调整治疗药物 上级医师查房，确定患者可以出院 完成上级医师查房记录、出院记录、 出院证明书和病历首页的填写 通知出院 向患者交待出院注意事项及随诊时间 若患者不能出院，在病程记录中说明 原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： 感染科护理常规 二级护理 富营养易消化饮食 保肝降黄疸治疗 抗病毒及调节免疫抗纤维