影像学征象对比鉴别

呼吸系统（蔡叙东） 一、 肺良恶性结节/肿块的鉴别 结节/肿块 恶性 良性 边缘 分叶、毛刺 多光滑、锐利 大小 多较大 多3cm 空洞 有壁结节/无液平 光滑/可有液平 钙化 无/细小 结节状/蛋壳样/爆玉米花样 支气管 狭窄/截断/增厚 多无狭窄 胸膜 凹陷征 粘连 转移征象 可有 无 强化 明显 2060HU 多轻度强化 倍增时间 2 周到 2 年 二、 肺良恶性厚壁空洞鉴别 良性 癌性 内壁 较光滑 凹凸不平、壁结节 腔内 多有液平面 多无液平面、干性 外壁 较光滑 毛糙、分叶 三、 周围型肺癌影像表现 瘤体 瘤周 转移 形态：不规则形/球形 边缘：分叶状、切迹、毛刺 密度：均匀/空泡/空洞 增强扫描中度强化 小叶炎症 胸膜凹陷征 血管束征 直接侵犯：胸膜、纵膈、胸壁 淋巴道转移：肺门/纵膈/ 淋巴结 血性转移：肺内、肝、脑、肾上腺、 骨 四、 支气管扩张 CT 影像 支气管管壁增厚与扩张：树芽征、轨道征、戒指征、囊状扩张、葡萄串样。 支气管粘液栓、指状征 周围纤维变、慢性炎症 肺出血、毛玻璃征 支气管动脉扩张 五、 肺部 MRI 优缺点 优点： 软组织分辨率高，显示肺部病变对心脏大血管、脊椎、脊髓等的侵犯优于 CT。 没有辐射。 缺点： 空间分辨率较低，肺部信号弱，不能显示肺部微细结构。 成像速度较慢，受呼吸影响较大。 禁忌症较多。 六、 肺部 x 线优缺点 透视 优点：可变换体位观察 缺点：分辨率较低，没有影像记录，辐射较大 摄片 优点：肺部具有良好的自然对比，影像清晰，空间分辨率高，是呼吸系统的基本检查方法。 缺点：结构重叠，密度分辨率较低，不利于早期诊断和精确诊断。 七、 浸润性肺结核 X 线表现 1. 活动性： 斑片状实变边缘模糊，病理为渗出。 肺断或肺叶实变边缘模糊，密度不均，可见支气管充气征和空洞，常见于干酪性肺炎；病理为 渗出和干酪性坏死。 结核性空洞。 支气管播散沿支气管分布的斑点、斑片实变。 2. 稳定性： 间质结节呈花瓣样排列，肺结核典型表现；病理为增殖。 结核球边界清晰的类圆结节，密度较高，常有钙化、空洞，周围可见卫星灶；病理为纤维结缔 组织包绕局限性干酪样肺炎。 3. 愈合征象： 钙化，纤维索条。 支气管充气征：实变的肺组织与含气的支气管相衬托，其内有时可见透亮的支气管影，称为支气管充气 征。 A. 间质性肺炎（婴幼儿多见）X 线：肺纹理增强，网状及小结节状阴影，肺气肿，且多呈对称性。 B. 支气管肺炎（小叶性肺炎）X 线：肺纹理增强，边缘模糊。沿肺纹理有模糊的小结节和斑块状阴影。 C. 大叶性肺炎 X 线： 充血期局限肺纹理增强（毛玻璃密度阴影） ； 实变期全肺呈密度增高阴影，密度均匀； 消散期阴影密度降低，不均匀，呈散在斑块状阴影。 1. 肺充血：常见于左向右分流的先天性心脏病，如房室间隔缺损、动脉导管未闭等。亦可见于循环量 增加，如甲状腺功能亢进和贫血等。X 线肺门影增大，肺门搏动增强（肺门舞蹈征） ，肺纹理增 粗、增多但边缘清晰。 2. 肺缺血 X 线 ：肺门影缩小，肺纹理纤细，稀疏，肺野透亮度增高。 3. 肺淤血 X 线 ：肺门影增大，肺纹理增粗并边缘模糊，肺野透亮度降低，上肺纹理多于下肺纹理。 食管三个压迹：一般于右前斜位观察食管，其有三个压迹，自下而上依次为主动脉压迹、左主支气管压 迹、左心房压迹。 主动脉弓压迫食管左侧壁，相当于第四胸椎水平；左主支气管压迫食管左前壁，相当于第四胸椎下缘水平；左心房压迫食 管前壁。第一、二压迹处可同时表现为解剖性狭窄，故也可认为食管有上、下括约肌、胸廓入口、主动脉弓及左主支气管 等 5 处狭窄。了解以上的生理狭窄及压迹，可指导临床定位及定性，如：避免在食管造影时误诊为食管肿瘤；左心房压迹 加深，提示左心房扩大；胃镜见食管壁有主动脉搏动点（主动脉压迹） ，以此测量距病变的距离。 心胸比率：在后前位片上心脏横径与胸廓横径之比。 法洛四联症的影像学征象 1. X 线： 心脏不增大或轻度增大 右室肥厚扩大 心尖圆凸上翘，心腰部凹陷，心影呈靴型。 3 主动脉弓部多有不同程度的增宽、凹出。 肺血减少，肺纹理纤细、稀疏。 2. 超声： 右室增大，右室流出道变窄，肺动脉内径变窄。 主动脉前壁右移，主动脉骑跨于室间隔之上。 室间隔连续性中断。 多普勒超声可探测到心室水平的单向或双向分流。 3. CT、MRI： 主动脉明显增宽，骑跨于室间隔之上； 主动脉前壁与室间隔连续中断； 肺动脉狭窄； 右室壁肥厚。 1. 左心室增大的 X 线表现 心尖向下、向左延伸； 相反搏动点上移； 左心室段延长、圆隆并向左扩展； 左前斜位旋转 60时，左心室仍与脊柱重叠，室间沟向前下移位； 左侧位，心后间隙变窄甚至消失，心后下缘的食管前间隙消失。 2. 右心室增大的 X 线表现 右心室主要向前、向左、向后增大，心呈二尖瓣型； 心腰变为丰满或膨隆； 相反搏动点下移； 右前斜位，心前缘下段膨隆，心前间隙变窄 左前斜位，心室膈段增长，室间沟向后上移位。 3. 左心房增大的 X 线表现 食管中段受压向后移位； 心右缘出现增大的左心房右缘形成的弓影，心底部双心房影； 心左缘可见左心耳突出，即第三弓影； 左主支气管受压抬高。 4. 右心房增大的 X 线表现 左前斜位，右心房段延长超过心前缘长度一半以上，膨隆，并与心室段成角； 后前位，心右缘下段向右扩展、膨隆，最突出点位置较高。 龛影：在钡剂造影检查中，当黏膜面形成的凹陷或溃疡达到一定深度时可被钡剂填充，在切线位 X 线投 影时，形成突出于腔外的钡斑影像，称为龛影或壁龛。 憩室：是消化管壁局部发育不良、肌壁薄弱和内压增高致该处管壁膨出于器官轮廓外，使钡剂充填其内， 其内粘膜可正常。在 X 线上表现为器官轮廓外的囊袋状突起。 单纯性小肠梗阻 X 线：阶梯状液面征 梗阻近侧的肠曲胀气扩张，呈弓形，两端液面不等高。 空肠梗阻：鱼肋征扩大的空肠见密集排列的线条状或弧线状皱襞，似鱼肋骨。 低位梗阻特别是回肠中下段：大跨度肠襻充气肠曲跨越距离超过腹腔横径一半。 胃良恶性溃疡的鉴别 良性 恶性 龛影形状 圆形、乳头状 尖角状、大而浅、不规则 位置 突出胃轮廓外 胃轮廓内 边缘 光滑 不规则 大小 直径小于 1.0cm 直径大于 2.0cm 口部及周围情况 黏膜线、项圈征、狭颈征 环堤征、半月征、指压征 邻近胃壁 柔软，有蠕动波 僵硬，蠕动消失 绞窄性小肠梗阻：除肠腔扩大积气积液外，还有 假肿瘤征 咖啡豆征 小跨度蜷曲肠袢 小肠内长液面征 空回肠换位征 麻痹性肠梗阻：胃肠道普遍性扩张，宽窄不等的气液平面。 脂肪肝 CT：肝脏 CT 值低于脾脏，提示肝脂肪变性。肝实质密度降低可凸显肝内静脉血管，称“假血管强 化征” 。 原发性肝癌分类： 弥漫型；块状型；结节型；小癌型。按生长方式分为膨胀型和浸润型。 原发性肝癌 CT： 平扫形态不规则，密度不均匀，边缘不完整。 增强扫描动脉期增强，门脉期后密度降低，呈“快进快出”表现。可有门脉、下腔静脉癌栓， 后腹膜淋巴结转移。 转移性肝癌 CT： 平扫多为多发，类圆形或不规则形，边缘模糊，密度欠均匀。 增强轻度强化；或呈“快进快出”表现；也可呈“血管瘤样”增强（早出晚归） ；“牛眼征”具有特 征性。 正常长骨 X 线表现 骨膜：不显影 。 骨皮质（密质骨）：为均匀密实的高密度条形影。 松质骨：骨小梁交叉成的网状影 。 骨髓腔：骨干中段边界不清透亮带状区。 正常关节 X 线表现 1. 骨性关节面：边缘光滑锐利的线样致密影 2. 关节间隙 两个骨端骨性关节面间的透亮间隙； 关节软骨 、关节间纤维软骨和真正微小关节腔的投影，其宽度大致代表两端关节软骨的厚度。 3. 关节囊：一般不显影或仅见其边缘 正常长骨及关节 CT 表现 1. 骨窗：骨质结构 骨皮质：致密带状高密度影 骨小梁：细密网格状影 骨髓腔：（含脂肪）低密度 骨性关节面：线样高密度影 关节软骨：呈中等密度，显示不佳 2. 软组织窗：软组织结构 5 肌肉肌腱、关节囊及韧带：中等密度 脂肪：低密度 关节液：低密度 骨皮质带状或条状；骨松质网状；关节面线状。 正常长骨及关节 MR 表现 1. 骨质结构 骨皮质：T1WI、T2WI 均呈极低信号（缺乏 H 质子） 骨小梁：细密网格状影，但不如 CT 黄骨髓：类似脂肪， T1WI、T2WI 均呈高信号，但加脂肪抑制序列（FS）呈低信号 红骨髓：T1WI 、T2WI 均呈等或稍低信号 2. 软组织结构 肌肉：T1WI 呈稍低信号，T2WI 呈低信号 脂肪：T1WI、T2WI 均呈高信号 肌腱和韧带： T1WI、T2WI 均呈低信号 关节液： T1WI 呈低信号，T2WI 呈明亮高信号 关节软骨：T1WI 呈等信号，T2WI 呈稍低信号。 除了脂肪和黄骨髓全部高信号以及关节液 T2WI 呈明亮高信号外，其余基本为低信号。 骨质疏松 定义单位体积内正常钙化的骨组织减少，常为有机质和无机质（盐类）同时减少。 X 线表现骨质密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，间隙增宽，骨皮质变薄； 见于炎症充血、老年人、长期废用、营养不良、内分泌与代谢障碍等。 骨质软化 定义单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少，未钙化的骨样组织相对增多，骨骼 硬度减少而发生软化。 X 线表现骨质密度减低，骨小梁和骨皮质边缘模糊，长骨弯曲变形，椎体双凹变形； 见于佝偻病和骨软化病等。 骨质增生硬化 定义单位体积内骨量增多，组织学上见皮质增厚，小梁粗，增多，是成骨增多或/和破骨减少两 者同时存在所致。 X 线表现骨质密度增高，伴或不伴骨骼的增大，骨小梁增粗、增多、密集、皮质致密，增厚，髓 腔变窄或消失。 见于慢性骨髓炎、外伤、肿瘤等。 骨膜增生 定义骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生。 X 线表现骨骼增粗或不规则隆起，形态有线型（平行型） 、成层型（葱皮型） 、垂直型、散射型 （阳光型） 、花边型。 见于炎症、肿瘤、外伤等 骨质破坏 定义局部骨质为病理组织所代替而致骨组织消失。 X 线表现局部骨密度减低，骨小梁模糊、消失，骨皮质缺损或消失，境界清或不清；囊肿样变化 境界清，密度低 。 见于炎症、结核或肿瘤性病变等。 骨质坏死 定义骨组织局部代谢停止，坏死的骨质称为死骨。 X 线表现早期无变化。逐渐在周围骨质吸收及肉芽组织衬托下，骨质呈相对密度增高，后肉芽组 织侵入，死骨密度减低。晚期死骨清除，新骨形成，密度增高。 见于骨缺血性坏死和外伤骨折后。 软骨钙化 定义软骨基质钙化，标志着骨内外有软骨组织或瘤软骨存在。分生理性和病理性。 X 线表现大小不等的环形或半环状高密度影，中心部位减低或呈毛玻璃样。 CT避免重叠，更好显示钙化的位置和特点。 股骨头坏死 1. X 线Ficat 分期法 0 期 （临床前期）：无临床症状，平片正常； 期 （平片前期）：有临床症状，平片正常或轻微骨小梁模糊； 期（塌陷前期）：股骨头轮廓正常，平片显示囊变、骨硬化； 期（塌陷期）：出现“新月征”、软骨下骨塌陷或股骨头变扁； 期（骨性关节炎期）：关节间隙狭窄，继发性骨性关节炎。 2. MR 表现 “双线征 ”： ONFH 最早出现的 MRI 征象，是 ONFH 早期的特征性改变。 - T1WI：股骨头内出现线样低信号带； - T2WI：在此低信号上方又出现一条与之平行的高信号带。低信号代表硬化骨，高信号代表肉芽组 织。 晚期出现股骨头塌陷、碎裂、形态不规整，低信号的斑片状或新月状死骨、关节间隙狭窄，关 节退行性变。 关节间隙增宽见于关节积液、软骨增厚、滑膜肿瘤等；狭窄见于退行性骨关节病；宽窄不均见于局部关 节软骨细胞增殖与破坏并存。 关节退行性变 定义始于软骨变性、坏死、溶解，骨板被吸收并纤维化，关节面骨质增生硬化并形成骨赘，关 节囊肥厚，韧带骨化。 X 线表现早期关节面模糊、中断、消失；中晚期关节间隙狭窄，骨性关节面下囊变，骨赘形成。 软组织肿块 定义病因 肿瘤及肿瘤样病变。 X 线表现良性肿块边界清楚，软组织受压，骨表面压迫致骨吸收及硬化； 恶性肿块边界不清，骨质侵袭。 CT 表现优于 X 线，可直接显示肿块边界及内部结构。 MR 表现显示软组织肿块优于 CT。 软组织内钙化和骨化 X 线表现各种不同形状的高密度影。软骨组织呈环半环点状；骨化性肌炎呈片状；成骨性骨 肉瘤呈云絮或针状。 CT 表现显示软组织内骨化和钙化最佳。 骨折 定义骨结构的完整性和连续性中断。可分外伤性和病理性，以外伤性最多见。 X 线表现骨皮质连续性中断、骨小梁断裂和扭曲，在骨断裂处，可见到边缘光滑锐利的线状透亮 阴影，即骨折线。 断端移位有四种情况： (1) 横移位 包括内、外、前和后移位； (2) 纵移位 包括上、下分离、重叠或 嵌插；(3) 成角移位； (4) 旋转移位。 以上各种移位，若折端向内外、前后和上下移位，称对位不良：若两折端有成角移位，称对线不良。 股骨颈骨折 X 线表现 多见于老年人； 7 骨折可发生于股骨头下、中部和基底部； 断端常有压缩或嵌入。 头下骨折在关节囊内，易导致股骨头缺血性坏死。 脊柱骨折 X 线表现 下段胸椎和上段腰椎多见； 多为压缩骨折，椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压； 严重时可有成角，侧移，错位。 CT 表现 可充分显示骨折类型、骨碎片移位程度、椎管变形和椎管内骨碎片或血肿等。 检查重点：观察骨折对脊髓和神经根的影响。 MRI 表现 骨皮质低信号带中断，水肿呈长 T1 长 T2 信号改变。 椎间盘突出 X 线表现 平片不能观察椎间盘突出的直接征象，但可观察到一些间接征象： 脊柱生理曲度变直或反弓，脊柱侧弯； 椎间隙均匀或不对称变窄，特别是前窄后宽； 椎体边缘尤其是后缘出现骨赘； 髓核向椎体脱出，可见许莫氏（Schmorl）结节。 C T 分为椎间盘变性、膨出和突出。 椎间盘变性：髓核脱水、碎裂，出现“真空现象”。 椎间盘膨出：椎间盘超出锥体边缘，但椎间盘后缘与锥体终板后缘保持一致。 椎间盘突出： 直接征象锥体后缘局限性弧形软组织密度影； 间接征象硬膜外脂肪层受压、变形甚至消失，硬膜囊或一侧神经根受压。 化脓性骨髓炎 急性期 X 线表现 软组织肿胀：710 天，仅有软组织改变，软组织肿胀，组织间分界模糊或消失； 骨骼改变：两周左右，干骺端骨质疏松，骨松质不规则破坏，出现边缘模糊的斑点状透亮区； 骨膜增生：由于骨膜受到刺激，骨皮质周围出现层状或花边状骨膜增生； 死骨：骨膜被脓肿掀起和血栓性动脉炎，骨质血供受阻，沿长轴形成大片长条状死骨，为化脓 性骨髓炎特征性表现。 急性期以骨破坏为主，但增生修复已经开始。 慢性期 X 线表现 骨的修复作用占优势，骨有明显的骨质增生硬化，通常见于脓腔周围； 骨膜增生并与骨皮质融合，使骨干增粗，轮廓不整； 骨内膜增生，使骨密度增高，髓腔闭塞。 CT 表现 能很好的显示软组织感染、骨膜下脓肿和骨质破坏。尤其是平片难以显示的小骨破坏区、小死 骨和软组织改变。 MRI 表现 在确定髓腔侵犯和软组织感染的范围方面，优势明显。骨髓的充血、水肿、渗出和坏死在 T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，增强后脓肿壁明显强化。但显示死骨不如 X 线和 CT。 化脓性关节炎 X 线表现 早期：关节囊和滑膜充血水肿及关节内积脓，关节囊肿胀，密度增高，关节间隙增宽，邻近软 组织模糊； 进展期：软组织肿胀更加广泛和突出，在脓液中蛋白酶的作用下，肉芽组织增生，关节软骨破 坏，关节间隙变窄，进而破坏骨性关节面，以承重部分出现早而明显； 修复期：软组织肿胀减轻，层次变清楚；病程长者可出现钙化斑和肌肉萎缩，纤维或骨性强直。 关节结核 初期：滑膜肿胀，密度增加，间隙增宽，骨质疏松； 进展期：侵及关节软骨及软骨下骨质，关节面及邻近骨质模糊，关节边缘虫蚀状破坏； 末期：关节间隙变窄或消失，骨端融合，关节畸形，骨质疏松与萎缩。 骨关节结核 长骨结核 局限性、边界较清楚的锥形或类圆形骨质破坏区； 周围无骨质硬化及骨膜反应，骨质疏松； 破坏区内可见碎屑状或砂砾样死骨。 短骨结核 多见于岁以下儿童，好发于手或足短骨。 早期：骨松质骨小梁疏松，骨质吸收囊变； 幼儿骨膜增生能力强，骨膜增生似纺锤，骨外形粗大，故称为“骨气臌” 。 脊椎结核 椎体骨质破坏； 易侵犯椎间盘致椎间隙变窄或消失； 病变可扩展侵及邻近椎体，常出现后突变形； 冷脓肿出现及钙化。 CT 表现 显示椎体骨质破坏、死骨、椎旁寒性脓肿优于平片。 MRI 表现 对脓肿部位、形态、范围及椎管内侵犯显示较好。 类风湿性关节炎线 早期：手足小关节多发对称性梭形软组织肿胀，关节间隙积液增宽。骨侵蚀起始于关节边缘，是 RA 重要早期征象； 骨关节间隙模糊、中断，常有软骨下囊变，呈多发、边界不清楚的小透亮区，为血管翳侵入所致。 晚期：四肢肌肉萎缩，关节畸形（半脱位或脱位） ，纤维性强直。 良恶性骨肿瘤鉴别 鉴别点 良性 恶性 生长情况 缓慢，不侵犯邻近组织 迅速，侵犯邻近 骨质变化 膨胀性骨质破坏，边缘锐利，界面清晰 浸润性骨破坏，界面不清 骨膜增生 一般无 有，且被肿瘤破坏 软组织 多无肿块 有肿块，且与周围组织分界不清 转移 无 可有 骨软骨瘤 9 良性，多见于青年；好发于胫骨、腓骨、肱骨 的近端及股骨远端的干骺端；单发或多发。 X 线表现 干骺端向外突出的骨性阴影，形态各异； 有一松质骨和皮质骨构成的细长蒂或宽的基地与骨相连； 肿瘤游离侧往往由钙化的软骨构成； 可压迫邻近骨骼产生光滑整齐的凹陷； 多发且大的肿瘤可引起明显畸形。 骨样骨瘤 多见于长骨的骨干，骨皮质。 典型症状是局部疼痛，夜间加重，大部分患者在口服水杨酸制剂后疼痛缓解。 X 线表现为骨皮质内低密度瘤巢，直径1cm，类圆形，中心常有钙化阴影，外包绕反应性骨硬化。 CT 表现 是诊断骨样骨瘤的主要手段，可以更加清楚的发现瘤巢，并进行精确定位。 骨巨细胞瘤 多见岁，好发于长骨骨端，如股骨远端、胫骨近端、桡骨远端。 X 线表现 为干骺端偏侧性膨胀性骨质破坏透亮区，圆形、分叶状或椭圆形，分界清晰，其中见肥皂样多房 影；骨皮质变薄膨出无破坏； 恶性者为浸润性骨破坏或骨破坏明显迅速，骨膨胀不明显，软组织肿块出现。 骨肉瘤 青年男性多见，好发于长骨干骺端，如股骨下端、胫骨及肱骨上端。 X 线表现 骨髓腔内不规则骨质破坏、骨皮质破坏； 不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的破坏（骨膜三角） ； 肿瘤骨的形成； 软组织肿块。 骨膜三角：骨 膜 受 刺 激 后 发 生 水 肿 、 增 厚 ， 内 层 成 骨 细 胞 活 动 增 加 ， 最 终 形 成 骨 膜 新 生 骨 ， 此 时 若 病 变 朝 着 较 差 的 方 向 进 一 步 的 进 展 ， 即 新 生 骨 被 破 坏 ， 破 坏 区 两 侧 的 残 留 骨 膜 新 生 骨 呈 三 角 形 ， 此 三 角 即 为 骨 膜 三 角 。 其 常 为 恶 性 肿 瘤 的 迹 象 。 软骨肉瘤 好发于成年人，3060 岁。扁骨（骨盆） 、长骨干骺端-骨干多发。 地图样骨质破坏多见，夹杂渗透样及虫蚀样破坏，常破坏骨皮质形成软组织肿块。 环形或半环形软骨样基质钙化是其特征性表现。 多发性骨髓瘤 好发于 45 岁以上，好发部位为椎骨、肋骨、骨盆、股骨、颅骨等富含红骨髓的中轴骨。 广泛骨质疏松，多发性虫蚀样、穿凿样骨质破坏，可有软组织肿块，无骨质硬化及骨膜反应。 转移性骨肿瘤 血行转移为主，好发于中老年人，多见于中轴骨（骨盆、脊柱、颅骨、肋骨） 。 亲骨性肿瘤：前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、鼻咽癌 X 线表现 溶骨型表现为不规则溶骨破坏，少见骨膜反应和软组织肿块，常发生病理骨折； 成骨型表现为类圆或不规则形致密阴影，边界不清。 静脉肾盂造影（IVP） 优点：1.显示尿路形态，用于检出造成尿路形态改变的病变如肾结核、肾肿瘤、发 育异常等； 2.对阴性结石的检出有一定帮助； 3.大致了解双肾排泄功能。 缺点：小的阳性结石可被对比剂掩盖。 输尿管造影充盈后，显示为光滑的长管状影，长约 2530cm，宽约 0.30.7cm。 三个生理狭窄：1、与肾盂相连处； 2、越过骨盆处（与髂总动脉交叉处） ；3、膀胱入口处 泌尿系结核的 X 线表现 1.结核灶未钙化前，多无异常改变；