急性脑梗塞(非溶栓治疗)临床路径

急性脑梗塞(非溶栓治疗)临床路径 一、急性脑梗塞(非溶栓治疗)临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9） 。 （二）诊断依据。 根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 （中华医学会编著） 1.急性起病； 2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； 3.症状和体征持续至少半小时； 4.脑CT 或MRI 排除脑出血和其他病变； 5.脑CT 或MRI 有责任梗死病灶。 （三）选择治疗方案的依据。 根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 （中华医学会编著） 1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，必要时吸氧、心电监护。 2. 管理好血压。 3. 抗血小板聚集治疗，必要时抗凝、降纤、扩容治疗。 4.控制脑水肿、降低颅内压；控制体温。 5.防治感染、应激性溃疡、癫痫、排尿障碍、深静脉血栓形成和肺栓塞等并发症。 6.必要时外科手术。 7.控制血管危险因素。 8.神经保护。 9.中医中药治疗。 （四）临床路径标准住院日为19-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后检查的项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ； （3）头颅CT或MRI、氧饱和度；胸部X 线检查、心电图和心肌缺血标 志物；。 2.根据具体情况可选择的检查项目：颈部血管彩超，头颅MRI，CTA、MRA 或DSA等。 （七）选择用药。 1. 抗血小板聚集药物：ASA，波利维。抗凝药物：华法林，肝素，低分子肝素。 2. 脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。 3. 降压药物：按照中国脑血管病防治指南执行。 2 4. 调脂药物：早期应用他汀类药物。 5.改善循环药物 6.促进脑代谢及脑保护药物。 7.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285号）执 行。 8.纠正水、电解质紊乱药物。 9.并发应激性溃疡酌情应用止血药、抑酸剂等对症治疗药物。 10. 中医辨证治疗 1、应急措施 脑栓塞、大面积脑梗塞出现神志昏蒙或昏迷，应积极救治。 （1）痰热内闭清窍者可鼻饲安宫牛黄丸一丸，每日 2-3 次。 （2）呕血、便血者予云南白药 2 粒，或生大黄粉 3g、三七粉 3g、海螵蛸粉 3g、白及粉 3g，混匀鼻饲，每日 2-3 次。 （3）出现脱证者用参麦注射液、生脉注射液、参附注射液静脉滴注。 （4）抽搐发作者，用羚羊角粉 3g（冲服） 、全蝎 10g、蜈蚣 2 条水煎鼻饲。 2、辨证论治 （1）肝阳暴亢型 症状：半身不遂、麻木、舌强语謇、口舌歪斜、眩晕头痛、面红目赤、心 烦易怒、口苦咽干、便干尿黄、舌红苔黄脉弦有力。 治法：平肝熄风。 方药：天麻钩藤饮加减 天麻 12g 钩藤 20g（后入） 黄芩 12g 栀子 12g 牛膝 15g 生石决明 30 g（先煎） 赤芍 15g 丹参 20g 生大黄 6 g 蜈蚣 2 条 甘草 6g 水煎服 每日一剂 头痛者，加夏枯草 12g、菊花 10g 以平肝潜阳；颈项强硬者，加葛根 20g 以解肌柔痉；失眠者，加夜交藤 30g、炒枣仁 30g 以安神定志；心烦者，加黄 连 10g、郁金 12g 以清心除烦。 自制剂及中成药治疗： 平肝熄风胶囊 6-8 粒，每日三次。 醒脑静注射液 10-20ml 加入 5%葡萄糖 250-500ml 静脉滴注，每日 1-2 次。 其他：可酌情选用脉络宁、血栓通等。 （2）痰瘀阻络型 症状：半身不遂、麻木、口舌歪斜、舌强言謇、头晕目眩、体胖痰多、腹 胀便秘、尿黄、舌质暗红，或有瘀斑，苔白腻或黄腻、脉弦滑。 治法：清热熄风、化痰活血 方药：涤痰汤加减 清夏 15g 茯苓 12g 陈皮 12g 胆星 10g 竹茹 10g 红花 10g 桃仁 10g 当归 12g 丹参 20g 生大黄 6g 蜈蚣 2 条 水蛭 10g 甘草 5g 水煎服 每日一剂 若神志恍惚、迷蒙、神昏、昏愦者，加石菖蒲 10g 、远志 10g、郁金 3 10g，以开窍醒神或口服安宫牛黄丸 1 粒；大便燥者加芒硝 10 g 以通腑泻热； 热象明显者，加黄芩 12g、黄连 10g、栀子 12g，以泻三焦之火；抽搐者，加天 麻 12g、琥珀 3g（冲服） 、羚羊角粉 3g（冲服）以熄风止痉；呕血、便血者， 加三七粉 6g（冲服） 、海螵蛸 20g 以收敛止血；痰多黄稠者，加川贝母 10g、天 竺黄 12g、全瓜蒌 30g 以清热化痰；小便失禁者，加桑螵蛸 15g、益智仁 15g 以 缩尿止遗；小便涩痛者，加石韦 20g、竹叶 10g 以利尿通淋。 自制剂及中成药治疗： 牛黄熄风胶囊 6-8 粒，每日三次。 醒脑静注射液 10-20ml 加入 5%葡萄糖 250-500ml 静脉滴注，每日 1-2 次。 其他：可酌情选用丹参注射液、血塞通注射液、红花注射液、川芎嗪注 射液等。 （3）气虚血瘀型 症状：半身不遂、偏身麻木、舌强语謇、肢体软弱、手足肿胀、汗多乏力、 面白舌淡、舌质暗淡、边有齿痕、苔薄白或白厚、脉细缓或细涩。 治法：补气化瘀、通络熄风 方药：补阳还五汤加减 黄芪 30-60g 红花 10g 桃仁 15g 当归 12g 丹参 20g 地龙 10g 赤芍 12g 水蛭 10g 鸡血藤 30g 蜈蚣 2 条 全蝎 10g 甘草 6g 水煎服 每日一剂 气虚明显者，加党参 15g 以健脾补气；肢体麻木者，加天麻 15g、豨莶草 30g 以熄风通络；上肢偏废重者，加桂枝 12g 引药上达肢末；下肢偏废重者， 加牛膝 15g 引药下行；肩臂疼痛者，加姜黄 12g 以横行肢臂；言语不利者，加 远志 10g、郁金 12g 解郁开窍。 自制剂及中成药治疗： 益气熄风胶囊 6-8 粒，每日三次。 丹参注射液或复方丹参注射液，20-40ml 加入 5%-10%葡萄糖 250ml 中静 脉滴注，每日 1-2 次。 血塞通注射液，200-400mg 加入 5%-10%葡萄糖 250ml 中静脉滴注，每日 1 次。 其他：可酌情选用川芎嗪、红花注射液等。 （4）阴虚风动型 症状:半身不遂、肢体麻木或拘急、舌强语謇、眩晕耳鸣、手足心热、口干 便秘、体瘦、舌红绛少苔或无苔、脉弦细。 治法：养阴熄风、活血通络 方药：桑麻地黄汤合桃红四物汤加减 桑叶 15g 黑芝麻 20g 山药 20g 山萸肉 12g 麦冬 15g 玄参 20g 生地 20g 白芍 15g 鸡血藤 20g 丹参 20g 当归 15g 桃仁 12g 地龙 10g 龟板 12 g 甘草 6g 水煎服 每日一剂 痰多者，加天竺黄 12g，川贝母 10g 以清热化痰；头疼者，加夏枯草 12g 以平肝潜阳；大便干者，加火麻仁 20g、瓜蒌仁 30g 以养阴润燥；心烦失眠者， 4 加百合 15g、夜交藤 30g 以养心安神；汗出多者，加山萸肉 12g、五味子 10g 以 滋阴敛汗。 自制剂及中成药治疗： 养阴熄风胶囊 6-8 粒，每日三次。 脉络宁注射液，10-20ml 加入 5%-10%葡萄糖 250ml 中静脉滴注，每日 2 次。 其他：可酌情选用丹参注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。 某些病人仍表现肝阳上亢或痰瘀阻络症状者，按急性期该型辨证施治，不 可拘泥。 3 . 中医外用疗法： 活血通络擦剂 组成：当归、川芎、丹参、白芍、红花、鸡血藤、地龙、桂枝、生草乌、 生乳香、桑枝、防己、生苡仁、牛膝、生南星、防风等。 功效：活血通络，消肿止痛。 主治：中风后患肢关节、肌肉肿胀疼痛、屈伸不利者。 用法：外擦患处，每日 35 次。 中药熏洗法： 组成：当归、白芍、川芎、红花、鸡血藤、牛膝、秦艽、姜黄、独活。偏 寒者加桂枝、麻黄；偏热者加桑枝、防己。 功效：活血通络，消肿止痛。 主治：中风后患肢关节、肌肉肿胀疼痛、屈伸不利者。 用法：水煎熏洗，每日 2-3 次。 （八）监测神经功能和生命体征。 1.生命体征监测。 2.NIH 卒中量表和 GCS 量表评分。 （九）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。 1.脑梗塞病情危重者需转入 ICU 或 NICU，转入相应路径。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长 和住院费用增加。 4.既往合并有其他系统疾病，脑梗塞可能导致既往疾病加重而需要治疗， 导致住院时间延长和住院费用增加。 5 二、脑梗塞非溶栓治疗临床路径表单 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院标准日 天 住 院 第 一 天 日期 诊 疗 工 作 1. 询问病史（发病时间、就诊时间精确到分钟） 。 2. 体格检查，进行 NIHSS 评分。 3. 评估危险因素：（高血压-糖尿病-高脂血症-吸烟-房颤-肥胖-酗酒-脑动脉狭窄） 。 4. 开出辅助检查项目，追访检查结果。 5. 阅读 CT 扫描结果，排除脑出血。 6. 做出初步诊断。 7. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案。 8. 中医四诊合参辨证分型，有痰热腑征象予安宫牛黄丸或犀角四黄汤口服。 9. 注意应激性溃疡、吸入性肺炎、坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮下肢静脉血栓 形成等并发症的预防及治疗。 10. 完成首次病程记录和入院记录。 医 嘱 长期医嘱： 神内级护理 饮食普食流食半流食低盐低脂饮食糖尿病饮食管饲饮食+口腔护理 留培人 中药汤剂日一剂 安宫牛黄丸 1 丸 QD 或犀角四黄汤口服日一剂 抗血小板药物 抗凝药物 甘露醇 ivgtt 甘油果糖 250ml，ivgtt 改善循环药 神经保护剂 治疗合并症、防治并发症药物 临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规、生化全项、血流变检测、心电图 NIHSS 评分 头颅 CT 头颅 MRI 颈动脉超声 康复科会诊 针灸科会诊。 护 理 与 健 康 教 育 1. 护士接诊，督促、辅助病人家属完善入院及医保、农合联网等手续。 2. 进行入院指导，介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。 3. 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。 4. 进行入院护理评估，并记录。 5. 静脉取血。 6. 对需要的患者护送到相关科室检查，如脑 CT、MRI 等。 6 合并 症及 并发 症 无 有，填写第 6 页 护士 医师 日期 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4 天 诊 疗 工 作 1.主治医师查房。 2.明确诊断。 3.书写上级医师查房纪录。 4.必要时向患者及家属介绍 病情变化及检查结果。 5.可复查头颅 CT。 6.病情稳定者康复科会诊评 估，制定康复计划。针灸 科会诊评估，制定针灸治 疗计划。 1 主任/副主任医师查房。 2 修正诊断，指导治疗。 3 书写上级医师查房纪录。 4 必要时向患者及家属介 绍病情变化及检查结果。 1 主管医师查房。 2 必要时（医嘱有改 动/病情有变化）书 写病程记录。 3 必要时向患者及家 属介绍病情变化及检 查结果。 4 应用脱水剂患者复 查血电解质、血液渗 透压及肾功能。 医 嘱 长期医嘱 抗血小板药物 抗凝药物 脱水剂 临时医嘱： 头颅 CT NIHSS 评分 康复科会诊。 针灸科会诊。 长期医嘱 康复治疗一对一徒手 功能训练*n 次，肢体 功能训练*n 次 针灸治疗 临时医嘱： 康复科会诊。 针灸科会诊。 临时医嘱： 电解质及肾功 凝血四项。 临时医嘱： 康复科会诊。 针灸科会诊。 护 理 与 健 康 教 育 护理： 1 评估吞咽功能，防止误吸。 3 协助并鼓励患者在床上大 小便。 健康教育： 1 讲解有关 CT、取血检查 注意事项。 2 注意安全护理，床上活动 时动作要缓慢，防止磕碰。 3 对患者讲解床上大小便的 必要性。 护理： 1 观察出血倾向（皮肤、 黏膜、消化道、泌尿系） 。 2 急性日常生活能力的培 训。 3 配合康复治疗，给予患 者良好的肢体位置，并 进行体位的变换及床上 移动的训练，如无病情 的加重，可增加活动的 次数。 健康教育： 为患者讲解早期康复的 重要性，并要求患者做 好心理准备，积极配合 护理： 1 评估患者皮肤的异 常。 2 二便的评估，尽量 解除留置导尿。 3 可在床上或床边进 行被动康复活动。 健康教育： 为患者讲解应用弹力 袜与被动活动的重要 性，减少废用综合症 的发生。 7 康复师的训练。 合并 症及 并发 症 无 有，填写第 6 页 无 有，填写第 6 页 无 有，填写第 6 页 护士 医生 日期 住院第 5 天 住院第 6 天 住院第 7 天 诊 疗 工 作 1.主治医师查房。 2.必要时调整中西医治疗方 案和检查项目。 3.中医四诊合参辨证分型。 4.书写上级医师查房纪录。 5.向患者及家属介绍病情及 相关检查结果。 1 主管医师查房。 2 必要时书写病程记录。 1 主管医师查房。 2 必要时书写病程记 录。 医 嘱 长期医嘱 停安宫牛黄丸 1 丸 QD 停犀角四黄汤日一剂 停用低分子肝素钠（钙） 停甘露醇或减量 停甘油果糖或减量 临时医嘱： 血常规 尿常规 生化全项 凝血四项 长期医嘱： 停用低分子肝素钠 （钙） 停甘露醇或减量 停甘油果糖或减量 临时医嘱： 血常规 尿常规 生化全项 凝血四项。 长期医嘱： 停用低分子肝素钠 （钙） 停甘露醇或减量 停甘油果糖或减量 临时医嘱： 血常规 尿常规 生化全项 凝血四项。 护 护理： 护理： 护理： 8 理 与 健 康 教 育 1 神志清楚患者根据其肢体、 语言功能的缺失，给予肢 体的早期功能锻炼；手势、 图片、文字法与其沟通， 满足患者的生理需求，并 注意语言的锻炼。 2 与康复师配合进行主动 训练。 健康教育： 1 用宣教手册为患者介绍有 关脑卒中患者的可变与不 可变性的危险因素，使患 者了解脑卒中在复发的危 险性。 2 针对偏瘫、失语患者，教 会家属与其沟通的方法， 满足患者生理需求。 观察病情，给予相应护 理。 健康教育： 用宣教手册为患者介绍 有关脑卒中患者的可变 与不可变性的危险因素， 使患者了解脑卒中在复 发的危险性。 观察病情，给予相应 护理。 健康教育： 1 介绍瘫痪患者翻身 的方法，并教会家属 如何翻身，使患者更 舒适。 2 介绍患者吞咽功能 的锻炼方法。 合并 症及 并发 症 无 有，填写第 6 页 无 有，填写第 6 页 无 有，填写第 6 页 护士 医生 日期 住院第 8 天 住院第 9 天 住院第 10-11 天 诊 疗 工 作 1 主任/副主任医师查房。 2 书写上级医师查房纪录。 3 停止抗凝治疗。 4 脱水剂减量或停用。 5 酌情复查三大常规、生化 全项和凝血四项。 1 主治医师查房。 2 必要时书写上级医师查 房纪录。 3 向患者及家属介绍病情 及相关检查结果。 1 主管医师查房。 2 必要时书写病程记 录。 3. 中医四诊合参辨 证分型 医 嘱 长期医嘱： 停用低分子肝素钠（钙） 停甘露醇或减量 停甘油果糖或减量 临时医嘱： 血常规 尿常规 生化全项 凝血四项。 长期医嘱： 神内级护理改为 级护理 停甘露醇或减量 临时医嘱： 电解质及肾功 NIHSS 评分 长期医嘱： 神内级护理改为 级护理 停甘露醇或减量 临时医嘱： 电解质及肾功 9 护 理 与 健 康 教 育 护理： 1 协助患者进行吞咽功能的 锻炼。 2 继续给予主动运动的康复。 健康教育： 1 介绍瘫痪患者翻身的方法， 并教会家属如何翻身，使 患者更舒适。 2 介绍患者吞咽功能的锻炼 方法。 护理： 继续进行康复治疗和护 理。 健康教育： 使患者了解一、二级预 防健康教育的内容。 护理： 康复治疗和护理。 健康教育： 使患者了解一、二级 预防健康教育的内容。 合并 症及 并发 症 无 有，填写第 6 页 无 有，填写第 6 页 无 有，填写第 6 页 护士 医生 日期 住院第 11-12 天 住院第 12-16 天 诊 疗 工 作 1 主治医师查房。 2.中医四诊合参辨证分型 3 书写上级医师查房纪录。 4 确定患者的出院日期并告知患者 和家属。 1 主管医师查房。 2 书写病程记录及出院小结。 3 通知住院处。 4 向患者及家属