强迫症共病现象概述

强迫症共病现象概述 路英智 张勤峰 【摘要】 共病指在一个患者身上发现两种或者两种以上疾病同时存在的现象。 本文介绍了强迫症的共病，尤以抑郁障碍、焦虑障碍、抽动障碍、精神病性症 状、人格障碍为主。 【Abstract】Comorbidity is a phenomenon that two or more than two types of diseases simultaneously exist in one patient. This article aims to sum up the comorbidity of OCD, specializing at depression disorder, anxiety disorder, tic disorder, psychotic symptoms, and personality disorder. 【关键词】强迫症 共病 【Key words 】OCD Comorbidity 一、共病简介 共病(comorbidity)这一概念最早由美国耶鲁大学流行病学教授 Feinstein1970 年提出的，也常被称为并存疾病、同病、合病等，最初的定义为“同一患者患 有所研究的索引疾病之外的其它任何己经存在或发生在索引疾病过程中的疾病。 以后逐渐演变为既包括同时( simultaneously) 发病，所谓横向联系（cross- sectional） ，也包括先后发病(insuccession)，所谓纵向联系(longitudinal)。共病被 精神病专家定义为“一人多病”的现象。1980 年 DSM首先提出多轴诊断， 并规定：若描述病情需求，可在轴 I 和轴 II 中作出多种诊断，但仍然保留了等 级诊断的原则；ICD-10 建议临床医生遵循一个总的原则，即概括临床表现时需 要多少诊断就记录多少诊断，当记录一个以上的诊断时，最好将主要诊断放在 其它诊断之前以表明其为主要诊断，同时注明其它任何辅助诊断或附加诊断， 与诊断目的关系最密切者优先。这为共病诊断提供了理论基础和依据。八十年 代后，出现了大量关于精神疾病共病现象的研究，各个分类系统对共病的情况 有各自的规定，文献报道的共病概念也不尽一致，缺乏可操作性的定义和标准。 有专家认为，对于轴内疾病或者症状群，最好还是按照等级诊断的原则，以 “一元病论”进行解释，谨慎的使用“多元论” ，防止共病在精神科诊断的扩大 化。不少专家认为，精神科目前多数的诊断不是病因诊断，而是症状诊断，所 以共病实际上是“共症状群” 。共病在精神病学领域是一个尚存争议的问题，也 是当前精神医学研究的热点,共病到底是两种独立疾病在同一个体共存，还是有 别于独立疾病的一种新的疾病种类,或是一种疾病发展过程中出现了几类症状的 重叠？有待于进一步研究。共病研究是有其积极的意义的：(1)几种相互独立的 疾病如果能够经常同时存在，可能有其内在的联系，这种联系对研究发病机制 有指导意义；(2)如果并存疾病普遍存在，那么排除性的诊断标准的正确性将受 到挑战，可能引起诊断标准的改变；(3)某疾病治疗困难，医疗费用增加，住院 时间延长，其原因可能是有并存疾病存在；(4)并存疾病的概念引起了治疗原则 的改变，即多种疾病需同时治疗；(5)并存疾病的研究，对判断疾病的预后有重 要参考作用；(6)由于并存疾病的存在，可能是某项究尽管方法相同而结果却不 同的合理解释。 强迫症是一类常见的发病年龄相对较早、呈慢性波动性病程的疾病。目前 精神科医生普遍认识到强迫症常共患有不属于其基本症状的其他精神障碍。国 外大多数研究表明至少 50%的患者共患轴 I 的其他障碍，多数患者至少可达到 轴 II 的一种人格障碍标准，往往给临床诊断及治疗造成一定的困难。强迫症共 患其他疾病者病情往往更严重、误诊率高、治疗更困难、社会功能缺陷严重、 自杀率高、致残率高、预后差。国内外均报道，强迫症共病尤以抑郁障碍、焦 虑障碍、抽动症和人格障碍等居多。所以强迫症的临床评估应该重视共病，对 其共患疾病一并治疗。 二、强迫症与抑郁障碍 （一）流行病学研究 强迫症与抑郁的关系一直是临床研究比较多的问题。Weissman 等研究者分 析了 7 个国家的社区调查资料，发现强迫症患者具有显著的共患终生抑郁的危 险，范围为 12. 460.3%。Karno 等(1988)的流行病学调查发现，30% 的强迫 症病人患有抑郁症共病。美国 ECA 研究表明 31.7%的强迫症患者同时伴有抑郁， 66%的强迫症患者一生中有过重性抑郁症，85%的慢性强迫症患者有继发的抑 郁症状，15%的强迫症患者有原发抑郁。Rasmussen(1986)报道 44 例强迫症病人， 其中 80%具有终生抑郁病史，30%符合抑郁症的诊断标准。国内袁勇贵等发现， 强迫症和抑郁障碍共病率为 35.5 %，其中 21 (1例)患者为轻性抑郁，14.5% (9 例)为重性抑郁，并且大多数强迫症和抑郁症共病患者的抑郁严重程度与强迫 症状消长一致,提示可能为继发性抑郁。张岚等发现，抑郁障碍居强迫症共病障 碍之首，占 47.5（57/120),他们还发现，共患抑郁的患者中， 39 例(68. 4%)报 告他们的抑郁继发于强迫症状之后，严重程度与强迫症状消长一致，提示可能 为继发性抑郁；10 例(17. 5 )患者认为抑郁与强迫症之间无明显关系，抑郁症 状独立于强迫症状，提示是一种原发性抑郁；8 例(14% )患者的抑郁症状与强迫 症状交替出现。因此，他们认为强迫症共患的抑郁可为原发性和继发性抑郁。 继发性抑郁是继发于强迫症状所致的精神痛苦和社会功能的损害，而与原发性 抑郁的共病率较低。一项遗传流行病学调查发现，OCD 的父母有 8%、同胞有 2%患有情感障碍，较对照组高，故认为二者存在联系。 （二）病理联系 近年有研究提示，强迫症和抑郁障碍存在神经生物学的联系，如强迫症一 级亲属中情感性障碍的患病率增高，两者均有部分患者存在着 DST 试验脱抑制， 均有部分患者多导睡眠图显示眼快动睡眠（REM）潜伏期缩短，均有部分患者 静脉注射可乐定后生长激素反应迟钝，且都对某些抗抑郁剂如氯丙咪嗪、氟西 汀等 5-五羟色胺回收阻断剂（SSRIs) 治疗反应好，说明二者都与五羟色胺神经 递质系统的功能紊乱有关。甚至有学者认为强迫症是抑郁症的一种形式或者变 异。在抑郁症中，强迫症状也是常见症状，HAMD 量表中的强迫症状项目是一 个常规内容。 （三）强迫症共患抑郁症的治疗： 已证明抗抑郁药氯丙咪嗪和 SSRIs 具有抗强迫的作用。有研究显示，氯丙 咪嗪在缓解抑郁和强迫症状的效果方面是平行的。近年的研究显示，氟西汀、 氟伏沙明治疗抑郁和强迫障碍共病患者，其强迫症状的改善与抑郁改善无关。 Hoehrr Saric 等比较了舍曲林、去甲咪嗪及安慰剂在治疗抑郁和强迫的作用，发 现舍曲林在减轻抑郁和强迫症状的疗效优于后两者。一项用奈法唑酮治疗抑郁 和强迫障碍共病患者的 8 周试验显示，患者的抑郁症状和强迫症状均得到很好 的改善。有人提出联合用药治疗此类疾病，如 SSRIs 联合 TCAs，SSRIs 联合锂 盐，氯丙咪嗪联合理盐或 SSRIs 等，但均缺乏相应的临床研究资料证实，且不 排除因药物相互作用会引起严重不良反应。用电休克治疗抑郁和强迫障碍共病 的研究很少，有人认为只有在其他治疗无效时才考虑使用。 另有研究发现( Abramowitz 2000) ，严重的抑郁状态会削弱认知行为疗法 的效果，有严重抑郁症共病的强迫症病人，相对于那些抑郁症状不严重的强迫 症病人来说，认知行为疗法效果要差一些。 三、强迫症与焦虑障碍 在美国精神障碍诊断及统计手册第 4 版（DSM- IV)中强迫症被视为一种焦 虑性障碍，主要依据是强迫性思维可导致焦虑，焦虑性障碍所特有的回避行为 也常见于强迫症。Foa 等从强迫与焦虑的关系上重新定义了强迫症,将 Obsessions 定义为激起焦虑的想法、想象和冲动；将 Compulsions 定义为用来缓 和焦虑的行为与认知反应。 Rasmussen 和 Tsuang (1986)报道，在他们研究的强迫症病人中，30%患有 特定恐惧症,20%患有社交恐惧症，15%患有惊恐障碍。袁勇贵研究了 62 例强迫 症和 68 例焦虑症状，发现强迫症共患焦虑症（包括广泛性焦虑和惊恐障碍)的 发生率为 19.4，焦虑症共患强迫症的发生率为 8.8 %） 。张岚等(1998)研究 120 例强迫症发现，强迫症共患多种焦虑性障碍占 27. 4，以社交恐怖、单纯恐怖 居多，其中 13 例社交恐怖症与强迫症状之间的关系显示，6 例发生在没有强迫 症状时，7 例与强迫症同时出现，但内容与强迫观念无联系。近年来对社交恐 怖症的神经生物学研究发现其存在 5-羟色胺能系统的异常, 且对 5-羟色胺回收 抑制剂及影响 5-羟色胺系统的药物治疗有效，说明强迫症与社交恐怖症有一定 的联系。对焦虑症的研究发现去甲肾上腺素、 一氨基丁酸可能与其病理生理 有关，苯二氮卓药物及 受体阻滞剂可以明显改善焦虑症状，但对强迫症无效。 提示两者在生化和药理方面可能有不同的机制。 四、强迫症与抽动障碍 强迫症与抽动秽语综合征（tourettes syndrome, TS)及抽动障碍之间的现象 学联系已有许多报告。20%-30% 的强迫症个体报告自己现在或者以前曾经有过 抽动行为(Pauls,1989)。据估计，抽动秽语综合征与强迫症的共病率在 36%-52% 之间（Leckman Pauls,Towbin,leckman,Zahner,&Cohen,1986)。 另外有 5%-7%的强迫症病人被认为深受抽动秽语综合征折磨（Rasmussen & Eisen,1989)。杨建红等(2005)报道 125 例 TS 中,强迫症共病率为 25.6%。 Pauls(1991)报道 TS 中共患强迫症 36%，并且有 1/3 的成人和儿童强迫 症有 TS 史。张岚等(1998)研究发现 120 例强迫症患者中，9 例(7. 5 %)当前共患 慢性抽动障碍，21 例(17. 5% )有慢性抽动障碍的终身患病率，并且 21 例共患抽 动障碍的强迫症中，无一例诊断为 TS，21 例共患抽动障碍的患者中，男性 19 例，女性 2 例，提示男性患者共患抽动障碍者明显高于女性；且伴有抽动障碍 的强迫症组共患一过性精神病、分裂型人格障碍、疑病症显著高于无抽动症组。 Pains 等进行了一项较大规模的强迫症家系调查研究。发现先证者亲属中抽 动症 Tic(Tourette 障碍和慢性 Tic)的患病率(4.6%)明显高于对照组(1.0%)，且女 性强迫症患者的先证者更易出现 Tic，起病年龄较早的强迫症患者出现 Tic 的危 险度较高，该研究的结论是强迫症是异质性疾病，有些病例有家族史并与 Tic 有关，有的病例有家族史却与 Tic 无关；另一些病例则无强迫症和 Tic 两方面 的家族史。 有研究者提出强迫症与 TS 是同一基因的不同表现形式，并有不同的性别 表达，男性更易表现为 TS 或抽动障碍，女性易表现为强迫症，但无更多的研 究结果支持这一结论。近年对强迫症的器质性病因的研究中，基底核为一关键 区域，而 TS 也被认为是基底核损害造成。且从症状学上，TS 也被纳入强迫谱 系障碍，认为抽动及发声症状木身与强迫动作类似，先兆性冲动引起的不适在 抽动后得到缓解，复杂的抽动则可能与强迫动作难以区别。但在治疗上 SSRI 对强迫症状有效，抽动的控制仍需用多巴胺能神经阻滞剂治疗。对于强迫症伴 有抽动障碍者，治疗多合并多巴胺能神经阻滞剂如氟哌啶醇、利培酮等。 五、强迫症与精神病性症状 （一）临床现象 1.伴有强迫症状的精神分裂症（强迫型精神分裂症） 临床常见在精神分裂症的早期有强迫症状，但由于分裂症状日趋突出时被 掩盖或者经过抗精神病药物治疗后，强迫症状消失；或者在精神分裂症的进展 期及缓解期出现强迫症状，这些情况通常诊断为精神分裂症，这是临床上最常 见的。 文献大多报道 20%50% 的精神分裂症患者有强迫症状，比例高于普通人 群的强迫症患病率；并且显示伴有强迫症状的精神分裂症病人与没有强迫症状 的精神分裂症病人比较，前者有发病年龄早、住院时间长、对治疗不敏感、阴 性症状严重、疗效差、与同龄人比较，社会适应能力差、就业结婚者少，依赖 政府及家人资助者多。 Elsen 等(1997) 报道有一部分病人 (7. 8%的强迫症状始终存在，并不随精神 分裂症的变化而变化，故近 10 多年来有不少学者对这一类型的病人进行研究后 发现，这一类型的病人病前认知能力、社会功能、可能的病因学、症状学、病 程及预后等与没有强迫症状的精神分裂症有一些差异，并提出为一特殊类型的 假说。同样在 1991 年，英国伦敦的 Lewis 系统地研究了三对同卵孪生的兄弟， 发现其中三人患有强迫症，是按 DSM 的诊断标准，但不符合精神病的诊断标 准。随访研究时发现其另外三个同胞都患有分裂样人格障碍。他从遗传学的角 度推侧精神分裂症和强迫症可能真正同时存在。 在一项神经功能试验中, 根据认知的结果将 80以上的精神分裂症患者准 确分为有强迫症状组和无强迫症状组 (Berman et al., 1998)，根据强迫症状的存 在与否，精神分裂症可以分成两个不同亚型，有专家提出伴有强迫症状的精神 分裂症为“强迫型精神分裂症”或“精神分裂症强迫型” ，作为精神分裂症的一 个亚型。 2. 伴有精神病症状的强迫症（分裂型强迫症） 强迫症状为主流症状，精神病性症状为次要症状。Berman 等(1998)报道 15%的 强迫症患者伴有精神病性症状。 国内张岚等（1998）研究发现在强迫症的慢性 过程中有 16 例(13.3) 患者出现一过性精神病性症状，病程 2 周一 3 个月，症 状具有可逆性，也没有长期使用抗精神病药，他们还发现伴有抽动的强迫症组 一过性精神病共病率明显高于不伴抽动症组。1993 年 Elsen 研究了 475 名强迫 症病人，发现 14%有精神病的症状，其中 5%的人对强迫症状无自知力，9%的 病人按 DSM-II -R 标准，既符合强迫障碍的标准，也符合精神病的标准(其中 4%为 强迫症合并精神分裂症，2%为强迫症合并偏执状态，3%有强迫状态合并分裂 样人格障碍） 。张伯全，崔玉华等（2006）报道 201 例强迫症患者，31.3 %强迫 症患者伴有 3 条或 3 条以上的分裂型障碍症状，28. 4 %的强迫症患者同时存在 ICD-10 分裂型障碍，有短暂的幻觉或妄想样信念者占 9%，与单纯强迫症相比， 伴有分裂型障碍者起病相对较急、强迫症状比较荒谬、患者对症状顺从、自知 力差、病情与社会功能障碍较重。分裂型障碍被认为是精神分裂症谱系的一部 分。文献复习显示 5-32%的强迫症合并分裂型障碍。有专家提出伴有精神病性 症状的强迫症及自知力不良型强迫症作为一个亚型，称为“分裂型强迫症”或 “妄想型强迫症” 。 (二) 病因联系 强迫症 5-羟色胺功能失调是目前最认可的神经病理生理假说，现在，越来 越多的证据显示多巴胺系统可能参与其中，抗精神病药物能够调节脑内多巴胺 功能活动，可作为一种强化治疗辅助手段，联合 SSRIs 用于抗强迫治疗的有效 性，为强迫症的多巴胺作用机制提供了间接证据。 动物模型资料均提示多巴胺，特别是 D1 和 D2 受体可能参与了强迫性行为 的发生机制。Hollander 等，Zahn 等，Marazziti 等研究发现强迫症患者的体内 的多巴胺及其代谢产物异常。药物激发试验也表明，多巴胺间接受体激动剂(如: 可 卡因和苯丙胺)，能够增加突触间隙多巴胺水平和多巴胺转运体密度，动物慢性 服用可引起刻板行为和探寻行为，亦可加重试验动物的强迫症状；人类长期滥 用可卡因可增加个体将来发生强迫症的风险。提示强迫症与脑内多巴胺功能亢 进有关。 神经影像学的一些研究结果也提示基底节多巴胺系统参与了强迫症的病理 机制，较高的多巴胺转运体密度和 D 受体功能下调息味着强迫症基底节突触 较高的多巴胺浓度。 神经心理学的进展有助于新理论揭示精神症状的神经解剖学基础。 Berman et al.（1998)通过研究一组稳定的精神分裂症患者，发现精神分裂症强 迫症状的严重度对应的认知测查结果正好与强迫症患者的认知测查结果一致， 并且强迫症状的严重度与其影响的认知区域相关（研究认为强迫症可以影响认 知） 。 遗传流行病学研究，杨彦春、刘协和（1998)研究显示，强迫症患者一级亲 属中，除强迫症外，精神分裂症的患病率也显著高于健康对照组。 以上的发现提示强迫症与精神分裂症具有某些相同的病原学基础，有专家 提出分裂-强迫谱系假说。 (三) 治疗 对伴有强迫症状的精神分裂症的治疗，临床上常采用双管齐下的治疗方法， 用抗精神病药物和抗强迫症的药物，大多数病人均能有一定的疗效。常用抗强 迫症的药物如氯丙咪嗪及 SSRI 类，但氯丙咪嗪易激活精神病症状，故合并使 用时需要谨慎，剂量不宜大。但有些抗精神病药物如氯氮平可以诱发或者加重 强迫症状，另外传统的抗精神病药及利培酮治疗都有引起强迫症状的报道.在治 疗上要注意此点。 对伴有精神病性症状的强迫症及难治性强迫症的治疗，利培酮是经过双盲 研究证实有效的 SSRIs 增效剂；奥氮平在双盲研究中显示可作为 SSRIs 治疗无 效的强迫症的一个可行的强化治疗备选药物；单盲研究证实奎硫平强化 SSRIs 治疗难治性强迫症有效，可能是一个有效的增效剂。最近，Metin 等应用舒必 利 325mg/d 联合 SSRIs 治疗 20 例难治性强迫症，结果 95%的患者疗效显著， 提示舒必利亦能增强 SSRIs 的抗强迫效应。Mc-Dougle (1995 )曾报道小剂量利 培酮合并氟伏沙明治疗难治性强迫症状获得显著疗效，可供治疗方法选择时参 考。 六 强迫症与人格障碍 许多研究显示 OCD 同人格障碍有较高的共病率，Black 等报告与其他焦 虑障碍相比，强迫症与人格障碍有更高的共病率。无论是采用自评调查表，还 是定式晤谈，所报告的强迫症共病人格障碍发生率多在 33%一 87%间。综合文 献，几乎所有类型的人格障碍均可见于 O CD，报道共病较多的有强迫型、回 避型、依赖型、偏执型、分裂型人格障碍。有研究支持 OCD 与强迫型人格具 特殊关系这一概念。然而，共患强迫型人格障碍的患者极大部分同时共患其他 人格障碍，似乎不支持上述特殊关系。 卢宁等(200) 发现 99 例强迫症中，有 56 例(56.6%)符合人格障碍的诊断， 符合一个以上类别人格障碍诊断者为 26 例。以共病率高低排序依次为:焦虑/ 回 避型、偏执型、依赖型、强迫型、冲动型、分裂样型、反社会型、表演型；并 发现共病组的在婚率、全日制工作比率、功能大体评定量表总均分显著低于非 共病组，共病组发病年龄较小、病程较长、受教育年限短；共病组病前突发生 活事件发生率显著高于非共病组，此与 Ttallis F 的观察结果一致。共病组焦虑 特质得分、ScL- 90 总分显著高于非共病组，表明人格障碍对