性早熟的诊断方法

性 早 熟 的 诊 断 方 法 1 性早熟患儿应做哪些检查？ 对性征过早出现的儿童，首先应详细询问病史，是否有中枢神经疾患，是否服用过含性激素的药 物或保健品等，以及父母的发育年龄等。 其次全面体格检查包括身高、体重并观察体态发育的情况。并根据外生殖器及第二性征的发育情 况及发育程度，做出病情严重程度的判断。第三是乳房的测量，包括外观大小及乳腺组织大小的测量。 此外，还要进行以下实验室检查，以鉴别性早熟的类型，并估计病情的严重程度： A 内分泌功能测定：血液性激素及促性腺激素测定，必要时还需作促性腺激素释放激素 （GnRH ）兴奋试验。 B 盆腔 B 超：测定子宫、卵巢的体积形态及卵泡的发育状况，如果卵巢内出现数个直径大于 0.4 厘米的卵泡，即表示青春发动已开始；若卵泡直径大于 1.5 厘米，则即将排卵。据此可以判定患儿病 情的严重程度；经过有效的治疗，子宫、卵巢的体积会缩小，增大的卵泡会消退，故还可用来考核疗 效及指导治疗方案的调整。此外，B 超还可以准确地判断有无卵巢肿或实体肿瘤等占位性病灶。 C 拍摄手及腕骨的 X 线片以确定骨骼发育的年龄即骨龄；真性性早熟的患儿，由于骨骼的生长发 育异常加速，骨龄往往较实际年龄超前；同时根据 X 线上的骨骺软骨板的宽度还可判断患儿的生长潜 力还有多少，为预测未来的身高提供依据。 D 骨密度的测定，可以反映骨骼的质地，在儿童期及青春期能够比较精确地反映骨骼的发育及成 熟状态。 E 头颅磁共振显像（MRI）：目前是诊断下丘脑、垂体疾病最理想的影像检查技术，对器质性疾 病所致的真性性早熟的病因诊断，如下丘脑错构瘤、垂体微腺瘤、松果体瘤等的确诊有很重要的价值。 在治疗的过程中，有些项目还需要定期检查，以判断病情的缓解程度，并指导用药剂量的调整。 2 如何区别性早熟的类型： 通过以上的病史询问、体格检查及各项实验室的检查，可以对性早熟的类型进行鉴别诊断，并进 一步确定其发病原因。 A 真性性早熟：真性性早熟患儿的血液及尿液中性激素及促性腺激素水平明显升高，GnRH 兴奋 实验呈显著升高反应，子宫、卵巢均较正常同龄儿童大，骨龄较实际年龄提前。比如实际年龄是 8 岁， 而骨龄则达到 10 岁或更多。 B 假性性早熟：患儿的血液中性激素水平往往显著升高，而促性腺激素水平降低，GnRH 兴奋实 验无反应，子宫、卵巢增大，或卵巢、肾上腺有占位性病变，大多乳晕的色素明显较深。 C 单纯性乳房早发育：患儿的子宫、卵巢不大，骨龄不超前，GnRH 兴奋实验反应仅稍有增高。 性早熟的治疗 1 早期治疗儿童性早熟的必要性 儿童性早熟治疗的早晚与疗效有着非常密切的关系，病程短、病情轻、治疗早，效果较好，对最 终身高的改善明显。如果等到女孩月经来潮、男孩出现喉结、胡须、变声及遗精时才开始治疗，则已 错过最佳治疗时机，不仅疗效较差，而且对最终身高的改善也十分有限。因此，一旦确诊为真性性早 2 熟的患儿，应及时给予有效的控制，为身高的增长争取宝贵的时间，最终身高将得到明显的改善。 2 治疗性早熟的常用药物 抑那通（醋酸亮丙瑞林）长效促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a） 。 抑那通通过作用于下丘脑-垂体 -性腺轴，显著抑制垂体促性腺激素的分泌从而抑制性激素的分泌。 抑那通在使用第一针时，大约 10 天左右垂体分泌的促性腺激素会有所增加，但一个月后，体内的 促性腺激素的分泌会明显下降，从而使性腺分泌的性激素水平明显下降，降到正常的儿童所应有的低 水平；因此提前出现的性征将逐步消退，并能有效地延缓骨骼的成熟，防止骨骺的提前融合，也就是 说让骨龄的生长速度低于年龄的生长，有利于改善患儿的最终身高。比如年龄增长一岁，骨龄仅增长 0.8 岁或更少，理想的状况是治疗 2-3 年后，达到骨龄和年龄相接近。 抑那通对垂体分泌促性腺激素的抑制是高度可逆的，停药 2-3 月后，药物完全从体内排除，其抑 制作用即会逐渐消失，故对患儿以后的青春发育无不良的后作用。 3 抑那通的给药方法 抑那通是一种长效制剂，是将药物储存在无数个直径仅有 19um 的微囊，在一个月内以恒定的速 度均匀地释放，使药物的浓度保持稳定，所以每月只需注射一次。 4 治疗的剂量及疗程 一般来说，剂量为 30-90ug/kg/次，如果病情严重，可以加大剂量，具体剂量和治疗的疗程需医生 根据病情和患儿的年龄、体重等来决定。一般应治疗到青春发育期，即 11 或 12 岁。 5 抑那通治疗性早熟的效果如何？ 经国内外大量临床验证，抑那通治疗儿童性早熟的疗效肯定，如果病情发现得早，治疗及时，基 本能够达到预期的成年身高。一般来说，早期诊断、早期治疗，可以比不治疗提高身高 6-8 公分。而 且年龄越小，治疗越早，效果越好。8 岁以前发病且及时治疗者，比 8 岁以后治疗者，最终身高可多 提高 3-5 公分左右。当然个人情况不同，治疗时的状况不同，最终的结果也会略有差异。 6 抑那通治疗性早熟的优点 抑那通可以有效消退性征，并延缓骨骼的成熟，改善最终身高；抑那通是目前治疗性早熟的药物 中治疗作用强而副作用最低的，长期应用不会造成肝肾功能的损害。 7 抑那通治疗性早熟后，不会对患儿将来的生育造成不良的影响 由于抑那通对垂体的抑制是高度可逆的，一般停药以后平均 10 个月（4-24 个月）后，月经会恢 复，国外及台湾地区已有性早熟的患儿达生育年龄并已生出正常的婴儿。 另外，抑那通也在妇产科用来治疗子宫内膜异位症及不孕，国内也有大量的子宫内膜异位症的患 者用抑那通后生出了健康的宝宝。 8 应用抑那通治疗有什么副作用？ 女孩在注射抑那通第一针后，病情较重、病程较长的患儿可能有阴道出血，一般不需特殊处理， 继续使用第二针后不会出现以上现象。 9 抑那通治疗期间需注意什么？ 应用抑那通治疗期间需注意，每月注射一次，也就是每次注射的时间一定要与上次注射相距 28- 中国人骨龄评定与身高预测性早熟的诊断方法 石家庄展望未来科技有限公司内部资料，注意保密 3 33 天，若有延误，将影响到治疗效果。 当然，还需按照医生的嘱咐，定期去复查。 4 性早熟症（Precocious Puberty,Sexual Precocity） 馬偕紀念醫院 小兒科系 小兒內分泌科主任 李燕晉 定義 由於正常孩童的青春期發育年齡有很大的差異，因此要界定多早發育為性早熟並不容易，尤其是 種族不同時更困難。但一般認為性早熟是為男生在 9 歲前，女生在 8 歲前出現第二性徵 DiGeorgeB1996. 男生在 10 歲前，女生在 8.5 歲前有性徵發育 Rosenfeld1987 病理生理學 青春期開始 Onset of puberty (美國) ( 歲) 性別 正常 下限 男孩 12.5 10 女孩 10.5 8.5-9.0 Rosenfeld1987 分類 病因學 表 早熟症的病因 真性早熟症 TRUE PRECOCIOUS PUBERTY (GONADOTROPIN-DEPENDENT) 特發性 Idiopathic (constitutional, functional) 中樞神經病變 CNS lesion 下視丘迷誤腫 hypothalamic hamartoma 腦瘤 brain tumors 長期未治療的原發性甲狀腺低能症 Prolonged untreated primary hypothyroidism 先天性腎上腺增生症 Therapy of congenital adrenal hyperplasia McCune-Albright 症侯群 - 遲發 投與性促素 Administration of gonadotropins 假性早熟症 PECOCIOUS PSEUDOPUBERTY (GONADOTROPIN-INDEPENDENT) 女性 FEMALES 同性別 Isosexual (雌性化 feminization) 卵巢腫瘤 Ovarian tumors 卵巢自主性功能性囊腫 Autonomous functional cyst of ovary 腎上腺皮質腫瘤 Adrenocortical tumor 外源性雌性素 Exogenous estrogen 異性別 Heterosexual (雄性化 virilization) 先天性腎上腺增生症 Congenital adrenal hyperplasia 腎上腺皮質腫瘤 Adrenocortical tumor 外源性雄性素 Exogenous androgen 男性 MALES 中国人骨龄评定与身高预测性早熟的诊断方法 石家庄展望未来科技有限公司内部资料，注意保密 5 同性別 Isosexual (雄性化 masculization) 先天性腎上腺增生症 Congenital adrenal hyperplasia 腎上腺皮質腫瘤 Adrenocortical tumor 分泌 hCG 的腫瘤 hCG-secreting tumor 外源性雄性素 Exogenous androgen 異性別 Heterosexual (雌性化 feminization) 腎上腺皮質腫瘤 Adrenocortical tumor 外源性雌性素 Exogenous estrogen 部分早熟症 Partial precocious puberty 腎上腺早熟症 Premature adrenarche 乳房早熟症 Premature thelarche 月經早熟症 Premature menarche Modified from DiGeorge AM, Garibaldi L. Disorder of pubertal development. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996; 1580. 發生率 盛行率 關聯 臨床表癥 臨床過程差異大。病程可能進展很快也可能很慢，症狀也可能停滯下來，甚至消褪 DiGeorgeB1992 女生 Girls 最先的症狀是乳房發育，陰毛可能同時出現或稍後最再長出 DiGeorgeB1992 初期的月經可能不規則，也通常不排卵。但報告有早至 5.5 歲就懷孕的病例 DiGeorgeB1992 男生 Boys 睪丸和陰莖開始長大，長出陰毛、青春痘和時常搏起 DiGeorgeB1992 造精功能可能早至 5-6 歲就有，遺精也會發生 DiGeorgeB1992 假性早熟症的男生不會有睪丸增大的現象。 身體檢查 PE 度量身高、體重、上臂距 (span) 和身體上下段的比率 (upper-lower ratio), 性徵期 (sexual staging), 泌乳現象 (galactorrhea), 色素沈著(hyperpigmentation), 外陰性別不明 (genital ambiguity), 是否有睪丸、 腹股溝、骨盆腔或腹內質塊。 實驗室檢查 血液 FSH LH Estrogen Progesterone Testosterone 真性性早熟 True sexual precocity 4+ 4+ 2-4+ 0-2+ 1+ 性促素分泌性腫瘤 Gonadotropin-secreting tumor 0 4+ 2-4+ 0-1+ 1+ 卵巢腫瘤 Ovarian tumors 6 Granulosa cell 0 0 1-4+ 0 0 Granulosa-theca cell tumor, luteoma 0 0 1-4+ 0-1+ 2-4+ 腎上腺腫瘤 Adrenal tumor 0 0 1-4+ 0-1+ 2-4+ 醫源性 Iatrogenic 0 0 0-1+ 0 0 Hung W. Ovaries and variants of female sexual development. In: Hung W ed. Clinical Pediatric Endocrinology. St. Louis: Mosby Year Book, 1992:255. 放射線學 骨齡超前，與病童青春期發育一致 DiGeorgeB1992 電腦斷層攝影 (CT )或磁振造影 (MRI) 以前約 80-90% 的女孩和 50% 的男孩找不到任何病變，稱為特發性。 CT 和 MRI 的應用能偵出 細微的病變，已降低了特發性性早熟症的比率 DiGeorgeB1996. 女孩比男孩容易發生，為倍。 必須 CT 或 MRI 檢查以排除顱內病變 DiGeorgeB1992 超音波檢查 Ultrasound 可見卵巢呈青春期大小 DiGeorgeB1992 病理學 遺傳學 病程 預後 早熟症發生的越早，成年身高越矮 Sigurjonsdottir1968. 鑑別診斷 治療 內科療法 中樞性性早熟 Therapy of Precocity in Girls 真性（中樞性）性早熟症治療的準則，須依據下列原則： 性徵發育進展速度 Blethen1990 成年身高預測值 Blethen1990 由於超前的性徵發育和高大的身高所導致之心理和社會壓力 Blethen1990 性徵發育進展快速，成年身高預測值顯著減少或由於超前的性徵發育和高大的身高所導致之心理 和社會壓力不能用其他方法疏解，則可考慮治療 Bl