慢性粒细胞白血病介绍

慢性粒细胞白血病介绍 提要：慢性粒细胞白血病简称慢粒，是伴有获得性染色体异常的多能干细胞水平 上的恶性变而引起的一种细胞株病。慢性粒细胞白血病属于白血病的一种，本文我 们就从定义、病因、治疗等方面进行全面的介绍。 一、慢性粒细胞白血病的概述 慢性粒细胞白血病简称慢粒，是伴有获得性染色体异常的多能干细胞水平上的 恶性变而引起的一种细胞株病。 二、慢性粒细胞白血病的病因 慢性粒细胞白血病中医病因 中医认为慢粒是内伤与外感相互作用所致。诸病源候论：“积聚者，由阴 阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑血气所为也。”可见本病的发生乃先天禀 赋不足或后天失养引起脏腑亏虚，或由于外感六淫、内伤七情等引起气血功能紊乱， 脏腑功能失调，致使毒邪乘虚而入，为气血痰食邪毒相互搏结而引起本病。 1.情志失调 济生方积聚论治中说：“有如忧思喜怒之气，人之所不能无者， 过则伤乎五脏乃留结为五秋”。由于七情内伤，导致气机不畅，肝气郁结，气 滞血瘀而发病。 2.饮食不节 景岳全书载有“脾胃不足乃虚弱失调之人，多有积聚之病”。 饮食无节，损伤脾胃，痰浊内生，久聚成积。 3.起居无常灵枢百病始生篇说：“积之始生，得寒乃生 ”。起居失常，寒温 不调，邪毒侵袭，气血失和而得病。 慢性粒细胞白血病西医病因 慢粒的病因迄今仍未完全明了，是物理、化学、遗传等多因素性疾患。 1.细胞遗传学 慢粒患者有特异的细胞遗传学异常，即伴标记染色体 ph1 已得 到公认。 2.G6PD 同工酶 慢粒的克隆性质进一步亦为 G6PD 同工酶的研究所证实。目前 已知 G6PD 的基因密码子定位在 X 染色体上，在女性体细胞中二个 G6PD 调节基 因仅其中之一处于活动状态。作为 G6PD 杂合子的女性，体内应存在着二种细胞群 体，即 G6PDA 和 B 同工酶。研究发现携带有 G6PD 同工酶的杂合子女性慢粒中， 其粒细胞、单核细胞、红细胞及淋巴细胞仅有一种 A 型或 B 型的 G6PD 同工酶， 更进一步地提示慢粒的病变起源于多能干细胞水平上。 3.细胞动力学 慢粒时全身粒细胞总量有明显增加，而这种数量的增加并非由 于白血病细胞的迅速分裂和增殖，亦不是因成熟障碍所致，是白血病细胞通过增殖 池以及血中的时间延长，以白血病化的干细胞池扩大，正常造血干细胞池缩小导致 大量细胞的积聚。 4.脾脏因素 脾脏在慢粒发病机理中所起的作用，虽尚未阐明，但许多实验和 临床观察表明脾脏有利于白血病细胞移居，增殖和急变。 慢性粒细胞白血病病理生理学 慢粒的病理主要为血液、骨髓和脾内充满大量幼稚粒细胞。肿大的脾脏、正常 结构为髓外造血细胞所取代，有粒细胞、幼红细胞和巨核细胞，甚至可发生梗死。 轻度肿大的肝脏，虽有髓细胞浸润，但对肝细胞无明显损害。骨髓除见有各阶段粒 细胞，并有一定程度纤维变性，随病程的进展，骨髓纤维变性不断加重，骨质硬化、 髓腔狭窄，造血细胞显著减少。 三、慢性粒细胞白血病诊断 慢性粒细胞白血病中医诊断 辨 证: (1)气滞血瘀：证候：腔腹胀满、肋下有块，软而不坚，固定不移，苔薄脉弦。 证候分析：肝气郁结，脉络不和，积证初起，积犹未久，块物软而不坚，气滞 则血行不畅，块物固定，胀痛一处，并无攻窜，弦为肝脉。 (2)正虚瘀结：证候：积块坚硬，疼痛不移，神疲倦怠，不思饮食，消瘦脱形， 面色萎黄，自汗盗汗，肌肤甲错，头晕心慌，唇甲少华，舌淡或暗，脉弦细或沉细。 证候分析：病势已久，正气已衰：脉络瘀阻故积块坚硬，疼痛加剧，脾胃运化 无权，气血来源不足，故形体消瘦、神疲倦怠，不思饮食，面色萎黄，唇甲少华等。 气虚卫外不固，阴液外泄、见自汗阴虚则盗汗。血虚肌肤失其营养则肌肤甲错。舌 淡、暗，脉细为气血两亏挟瘀之象。 (3)热毒炽盛：证候：壮热持续，汗出不解，烦躁不安，甚则谵语神昏，口燥 而不甚渴，肋下肿块继增， 硬痛不移，倦怠乏力，形体消瘦，面色晦暗，骨节剧 痛，或衄血不止，舌红无苔，脉细数。 证候分析：邪热壅盛，汗出不解，内传营血，营阴受伤，心神被扰，以致烦躁 不安，甚则热入心包，神志被蒙，故神昏谵语。邪热内的营阴，阴液已伤，虽口燥 而不甚渴。若迫血妄行则衄血不止。病久不愈，气血两伤，气虚血瘀，结块增甚则 肿大硬痛不移，骨节剧痛。气血不能上荣故面色晦暗，骨筋形体失其气血荣养则倦 怠无力，形体消瘦。舌红无苔，脉细数为热邪深入营分，伤阴劫津之象。 慢性粒细胞白血病西医诊断 诊断标准： 1.慢性粒细胞白血病慢性期 (1)临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状，有肝脾肿大 或不肿大。 (2)血象：白细胞数增高，主要为中性中、晚幼和杆状核粒细胞，原始细胞( 型十型)5%10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多，可有少量有核细胞。 (3)骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒和杆状核粒 细胞增多， 原始细胞(型十型)10%。 (4)染色体：有 ph1 染色体。 (5)CFU 一 GM 培养：集落和集簇较正常明显增加。 2.慢性粒细胞白血病加速期 (1)不明原因的发热、贫血、出血加重，和(或)骨骼疼痛。 (2)脾脏进行性肿大。 (3)不是因为药物引起的血小板进行性降低或增高。 (4)原始细胞(型十型)在血中及(或)骨髓中10%。 (5)外周血嗜碱粒细胞20%。 (6)骨髓中有显著的胶原纤维增生。 (7)出现 ph1 以外的其他染色体异常。 (8)对传统的抗慢粒药物治疗无效。 (9) CFU-GM 增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。 3.慢性粒细胞白血病急变期 (1)原始粒细胞(型十型)(或原淋十幼淋、或原单十幼单)在外周血或骨髓中 20%。 (2)外周血中原始粒十早幼粒细胞30%。 (3)骨髓中原始粒十早幼粒细胞50%。 (4)有髓外原始细胞浸润。 此期临床症状、体征比加速期更恶化。 CFU-GM 培养呈小簇生长或不生长。 慢性粒细胞白血病鉴别诊断 在诊断本病的同时，常需与下列疾病相鉴别。 1.原发性骨髓纤维化贫血呈轻、中度并与脾肿大不一，白细胞减少或增多，但 罕见有超过 50109/L 者，骨髓干抽，活检示造血组织为纤维组织取代。无 ph1 阳 性细胞。 2.原发性血小板增多症 临床上以出血为主，白细胞50109/L ，血小板显著 增高，可见异型血小板，骨髓巨核系增生为主，ph1 染色体阴性。 3.真性红细胞增多症 患者皮肤粘膜呈暗红色、口唇紫暗、红细胞增高显著， 中性粒细胞碱性磷酸酶增强，ph1 染色体一般均阴性，粒系无核浆发育不平衡现象。 4.慢性淋巴细胞白血病 多见于老年人，脾肿大程度不如慢粒，白细胞通常在 100109/L，血象及骨髓分类以成熟淋巴细胞为主，偶有原淋、幼淋细胞。 5.类白血病反应 多有原发病灶，临床上一般无贫血、出血及淋巴结、肝脾肿 大，血象中虽见少数幼稚细胞，但以成熟细胞为主，细胞胞浆中有中毒性颗粒及空 泡。骨髓增生明显活跃，伴有核左移现象，无明显的白血病变化，中性粒细胞碱性 磷酸酶明显增高，ph1 染色体阴性。 四、慢性粒细胞白血病的治疗 慢粒由于个体差异、加之治疗方法不同，使就诊后生存期长短悬殊很大，一般 2145.5 个月，长期存活 720 年以上病例仅为少数。多因急变而病情加剧恶化， 约 75%85%的慢粒在 15 年内由稳定期转入急变期，慢粒一旦急变，预后不良， 半数以上病例在 36 个月内死亡，仅极个别病例能超过 1 年，因此急变是慢粒的 终末表现。 慢性粒细胞白血病中医治疗 治法与方药： (1)气滞血瘀：治法：疏肝理气，活血化瘀。 方药：膈下逐瘀汤加减。方中延胡索、乌药、枳壳疏肝理气；红花、当归、莪 术、三棱、五灵脂活血化瘀；丹皮、赤芍具有活血止血双重作用，以防活血过量引 起出血。可佐以青黛、 雄黄解毒祛瘀；甘草调和诸药。如纳差加砂仁。(2)正虚瘀 结：治法，益气养血，活血散瘀。 方药：八珍汤加味。八珍汤为益气养血之代表方，方中党参、白术、茯苓，健 脾益气；当归、首乌、阿胶补血；三棱、莪术、红花、延胡索活血散瘀；佐以青黛、 雄黄解毒祛瘀。如阴血不足，加地黄、麦冬、枸杞子滋阴，出汗多加用五味子敛阴。 (3)热毒炽盛：治法：清热凉血。 方药：犀角地黄汤或清营汤加减。方中犀角(以水牛角代替 )、生地、丹皮、赤 芍、清热凉血；金银花、黄芩、黄连清热解毒，佐以青黛、白花蛇舌草、龙葵以解 毒。壮热不退加生石膏、知母、生甘草。便血加用白芨粉、三七粉；尿血选大蓟、 小蓟；齿龈出血加藕节、白茅根等。 慢性粒细胞白血病西医治疗 1.慢性粒细胞白血病慢性期治疗 2.加速期治疗 多选用羟基脲、6-TG 及联合化疗，参照慢性期用法。 3.急变期治疗 慢性急变的防治仍无理想方法，一旦急变，治疗原则按急性白 血病联合化疗方法进行，具体方案根据急变后的细胞类型确定。 (二)慢性粒细胞白血病非药物治疗 1. 放射治疗 对病情进行性进展，白细胞数急剧增高，脾及淋巴结显著肿大的 病例可进行脾区照射，5rad*开始，随后增至 100150rad，每日或隔日一次，当白 细胞下降至 20109/L 时停止照射，一般总剂量在 10005000rad 之间。 2.脾切除 有下列情况者可考虑脾切除：巨脾，压迫症状显著；继发性脾 功能亢进； 药物控制不理想或发生顽固性血小板减少者；脾破裂、出血或栓 塞者；能耐受手术治疗者。 3.白细胞清除术 适用于白细胞过高者，是防止栓塞的应急办法，在短时间内 可使过高的白细胞总数下降。 4.造血干细胞移植 同种异基因骨髓移植，是目前唯一能根除白血病细胞株， 达到临床治愈的方法。选择慢性期患者，经预处理后，再接受 HLA 相合同胞的骨 髓移植，使临床部分病例长期无病存活。 自体外周血干细胞移植和自体骨髓移植，一般在慢粒慢性期经治疗缓解后，用 血细胞分离器自患者本身外周血中分离出白细胞或 1 次收集足够量的自身骨髓，深 低温液氮保存，日后发生急变时经大量化疗和放疗预处理后，再将贮存的自身细胞 或骨髓复温后回输给患者，使患者再回到慢粒慢性期。 慢性粒细胞白血病其他治疗 慢粒为难治性疾病，生存期有限，治疗时先辨别标本所在，进行适宜论治，审 其病机，正气不足为病之本，邪毒瘀结为病之标，在早、中期阶段，正气仍存，瘀 毒尤甚之时，当祛其标实，祛：“毒” 化瘀，以祛邪而达到扶正作用，让正气自然恢 复，中、晚期，瘀毒热邪强盛，正气衰败，不宜强攻强泻，注意攻补兼施，对重症 合并严重感染、出血、贫血者，应积极采取救治措施，给予足量抗生素、止血药物 及输血等支持疗法。 五、慢性粒细胞白血病的护理 慢性粒细胞白血病病情观察 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、甲床的变化， 了解贫血有无改善。观察尿色的变化及有无出血情况，做好预防出血的各项护 理措施。 慢性粒细胞白血病药物不良反应的观察 1、硫酸亚铁此药和维生素 C 合用可促进铁的吸收，有胃肠道反应，饭后服用。 服用铁剂的过程中要禁喝浓茶，以免影响铁吸收。 2、羟基脲经常查血常规，观察血小板及白细胞计数。观察有无胃肠道反应及 中枢神经系统症状。 3、强的松观察有无消化道症状：如腹痛、反酸、嗳气、恶心、 呕吐和黑便。皮质醇增多症：如满月脸、水牛背。减量后有肾上腺皮质减退表 现：如食欲减退、疲劳、头昏、皮肤色素沉着等。 加强慢性粒细胞白血病基础护理 1、体温若超过 39 摄氏度，应给予物理降温，如冰袋冷敷，物理降温后半小时 注意测量体温。禁擦浴。 2、保持皮肤清洁，勤更换内衣，勤擦澡。保持床铺清洁干 燥。 3、保持口腔清洁，每晚及饭前、饭后用 0.9%氯化钠溶液漱口。 4、嘱病人养成良好的卫生习惯，不挖耳朵，不抠鼻子，不揉眼睛。 5、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食，禁食辛辣、刺激性食物。 慢性粒细胞白血