急腹症复习资料

外科学总论 第一节 概论 腹部损伤的分类 根据皮肤有无破裂：A 开放性 腹膜破裂否：非穿透伤 穿透伤 有无出口： 贯通伤 盲管伤 B 闭合性 根据致伤源的性质 锐器伤-开放性 钝器伤-闭合性 治疗性 医源性损伤，侵入性操作所致 （1）开放性腹部损伤：一般为锐器所致，有明显的伤道，伤性清楚，诊断容易明确，处理容 易及时，治疗效果及予后较好。 （2）闭合性腹部损伤：一般为钝器所致，体表无伤痕，往往有内脏损伤，容易漏诊 一、病因 1、暴力（直接、间接）：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。 2、常见内脏损伤顺序依次是： 脾、脾，肾，肝，胃，结肠。胰，十二指肠，膈，直肠等由于解剖位置较深，故损伤机率较 低。 3、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的解剖、病理、功能状态有关。 二、临床表现 单纯腹壁损伤：症状、体征轻，压痛局限 范围不会扩大，没有胃肠道症状。 腹内脏器挫伤：症状、体征轻，B 超诊断 腹内实质性脏器损伤：（1）内出血为主，可出现失血性休克 （2）血性腹膜炎：压痛、ST 征都较轻。 腹内空腔脏器损伤：（1）弥漫性腹膜炎(peritonitis)为主， （2）消化道症状 （3）全身中毒症状：可出现感染性休克。 腹内混合性脏器损伤：内出血加腹膜炎 三、诊断 1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行） 为了防止遗漏，必须注意：（1）重视全身情况 T、P、R、BP 及神智 （2）详细了解受伤史 尤其是致伤条件 （3）全面而重点的体格检查 肝浊、肠鸣 （4）必要的化验 血、尿常规、淀粉酶 下列情况之一考虑脏器损伤 1、早期出现休克（失血性） 。 2、持续性的腹剧痛，伴有消化道症状。 3、有明显的腹膜刺激征。 4、有气腹表现者。 5、有移动性浊音。 6、便血、呕血、或血尿。 7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血。 什么样的脏器损伤，哪一类的脏器损伤： 实质性的-休克为主 空腔性的-腹膜炎为主 消化道症状、气腹-空腔性 排尿困难、血尿-泌尿系 下位肋骨骨拆、肩痛-肝、脾破裂 2 是否为多发性损伤（应特别注意） 包括: （1）一脏器多处破裂 （2）腹内一个以上脏器受 损 （3）腹内损伤合并腹外损伤 （4）腹外损伤累及腹内脏 器 4、遇到诊断困难采取的措施 （1）进行其他的辅助检查（情况允许） A、诊断性腹穿或腹腔灌洗术 简单，不搬动，没有并发症。 B、X 线检查：KUB- 膈下游离气体；胸片肋骨骨折； C、B 超检查 选择性血管造影；CT （2）进行严密的观察内容： A、每 1530 分钟测定 P、R、BP B、每 30 分钟检查腹部体征（ ST） C、每 3060 分钟测 HB、RBC 等 D、必要时重复腹穿 （3）剖腹探查： 通过上述方法未能确诊，又不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重， 全身情况变差，且积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。 （既使探查阴性也无可非议。 ） 严密观察时应做到 三不:（1）不随意搬动，以免加重病情 （2）不注射止痛剂以免掩盖伤情 （3）不给饮食，以免加重污染 三要:（1）积极补液，防治休克 （2）注射抗生素，防治感染 （3）胃肠减压 剖腹探查的适应证： 1.开放伤：（1）有内脏脱出、腹腔内容物或气体溢出，或经伤口能看到内脏时 （2）腹壁小伤口，经过清创扩大伤口直达腹膜，用导尿管经腹膜插入腹腔抽吸，发 现有积血或消化道内容物时 2.闭合伤：（1）气腹膨胀，有腹壁压痛，腹肌紧张和肌肠鸣音消失者。 （2）腹壁有局部压痛和肌紧张，随着时间的推移而有增强或扩大趋势者。 （3）出血性休克逐步加重，或对治疗稍有改善后以迅速恶化时 （4）经腹腔穿刺、腹腔灌洗有阳性发现时 （5）腹部 X 线检查有游离气体，腹腔或盆腔有积液阴影时。 3.伤道经过腹腔的贯通伤或盲管伤 四、处理原则 外伤的总原则：先救命，后治伤。先处理对生命威胁最大的损伤。因此抢救顺序为：胸（大血 管） 腹颅骨 1 防治休克和控制感染 2 腹内脏器损伤：实质性脏器 积极抗休克的同时手术治疗；空腔性脏器 先抗休克后手术治疗。 3 手术中：先止血，后探查；先污染重；后污染轻；全面探查，注意复合伤。 4 手术要简单、安全、有效。 5 手术探查要系统、细致，避免遗漏。先探查出血部位，再探查穿孔部位。 6 现场急救时，突出于腹外的脏器，一般不要送回腹腔，而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。 第二节各论 一、脾破裂 发病率占各种腹损伤的 4050% ，最易损伤，病理脾更容易破裂。 3 分三种类型（1）被膜下破裂 被膜未破 （2）中央型破裂 形成血肿 （3）真性脾破裂 占 85% 临床表现及诊断：典型失血性休克表现 被膜下血肿，在某些微弱的外力下，突然转变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局面，常 发生在外伤后 12 周，应当给予高度警惕。称之为延迟型脾破裂。 治疗：一经诊断，立即手术。通常行脾切除术。儿童也采取脾修补术及脾移植。 二、肝破裂 右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。 病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。 但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显。 可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管沟通。 中央型破裂形成肝脓肿 治疗基本要求 彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除。 长10 厘米，深3 厘米：修补加引流。 长 10 厘米，深 3 厘米：大网膜填塞加引流。 多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。 伴随大血管损伤：直视下血管修补。 三、小肠损伤 受伤的机会比较多。有明显的腹膜炎， 一般出现较早。少数病人有气腹。有消化道症状。中毒症状，后期出现感染性休克。 一经确诊，立即手术。修补和/或肠切除 吻合加引流。 四、结肠损伤 特点：1. 肠壁薄 2. 血循环差 3. 吻合后愈合能力弱 4. 污染严重，感染率高 5.腹膜炎出现晚，但较严重，粪性腹膜炎 6 .易漏诊 治疗原则：右半结肠、裂口小、腹腔污染轻、全身情况好，可一期修补或切除吻合。其他病人 先造瘘或肠外置，待 34 周后再行二期手术。 肾损伤 特点：1.血尿 2.肾区叩痛 3.出血性休克 处理：1.保守治疗 2.修补 3.切除 胰腺损伤 特点：1.胰液引起的化学性腹膜炎疼痛明显 2.血、尿或腹腔穿刺液中，淀粉酶升高 3.常于术前不易确诊。 处理：1.修补 2.部分切除引流 胆总管、胆囊伤 特点：胆汁性腹膜炎 处理：胆囊切除 胆总管修补， “T”管引流 胃损伤 特征：1.腹膜炎 2.气腹 处理：1.修补 2.切除 腹膜炎 (Peritonitis) 腹膜的生理功能：滑润作用 防御作用 吸收作用 渗出与修复作用 腹膜炎按病程分类： 1 急性腹膜炎 2 慢性腹膜炎 急性腹膜炎：腹膜受到细菌感染或化学物质刺激（胃液，肠液，胰液，胆汁）引起的急性炎症 按炎症的范围分为： 弥漫性和局限性 4 按炎症性质分为： 感染性和非感染性 按发病的来源分为： 原发性和继发性 分类 1化学性腹膜炎 2细菌性腹膜炎 溃疡穿孔早期为化学性腹膜炎，经过 612 小时后可转变成为细菌性化脓性腹膜炎；弥漫 性腹膜炎可局限为局限性腹膜炎、相反，局限性腹膜炎也可发展为弥漫性腹膜炎。 病理： 腹膜水肿、纤维素渗出、炎症细胞浸润，可数小时至数十小时内形成脓液。大网膜和肠袢 移向炎症部位，将其包裹，炎症局限于一处形成“局限性腹膜炎”，炎症也可波及全腹膜而形成 “弥漫性腹膜炎 “ 病因 1 继发性腹膜炎 空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等 空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤 腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎 手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏 2 原发性腹膜炎 血源性：上呼吸道、泌尿系感染菌血症腹膜炎 逆行性感染：由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎 透壁性感染： 当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。 临床表现 1 腹痛：先发生于炎症部位，然后可波及全腹；疼痛可剧烈；移动体位及深呼吸可使疼痛加重； 患者常取屈膝卧位 2 恶心，呕吐 3 麻痹性肠梗阻 （1）肠管积气，腹胀 （2）应与气腹鉴别：肝浊音 界缩小或消失 X 线 ：检查可发现隔下有游离气体 4 发热 原发性腹膜炎起病初就发热，而胃穿孔初期不发热，随着炎症发展而出现发热 5 休克甚至死亡 体征 1 望 重病面容、表情痛苦、强迫体位、腹式呼吸，变浅、消失， 皮肤干燥，眼球下陷（脱 水） 2 触 腹部压痛、反跳痛、肌紧张（局部或全腹） ，重者呈板状腹。有时可及腹部包块 3 扣 发现移动性浊音，胃穿孔时可出现肝浊音界缩小或消失。 4 听 出现肠麻痹时肠鸣音减弱或消失 实验室检查： 1 血常规检查：WBC 多数在 1-2 万/MM3 2 抽腹水检查： 漏出液 渗出液 外观 淡黄色 透明 混浊或血性 比重 小于 1.018 大于 1.018 凝块形成 不易凝集 易凝集 粘蛋白定性 （一） （+） 蛋白定量 小于 2.5/100ml 大于 2.5/100ml 葡萄糖測定 40-60mg/ml 降低 细胞计数 小于 100/mm3 大于 500/mm3 5 腹水淀粉酶測定: 90%胰腺炎患者腹水中高于血清的三倍 腹水 WBC 急性化脓性感染常大于 10000/mm3 米汤样腹水：可能为胃穿孔 脓性腹水：多为化脓性兰尾炎穿孔 血性腹水：内脏破裂出血、异位妊娠破裂出血或绞窄性肠梗阻 稀薄血性腹水：多为急性坏死性胰腺炎 特殊检查 3 X 线检查：腹透、腹平片：观察有无膈下游离气体 ,肠管扩张及液平面 4 超声波检查 观察有无肝脓肿、 肿大的胆囊，胰腺肿大，腹水及腹水多少、部位，并可确定穿刺点 应注意的问题 1 急性腹膜炎 应及时做出诊断 2 继发性腹膜炎 应用广谱抗菌素 3 部分病人需早期手术治疗或剖腹探查，寻找造成急性腹膜炎的病因 慢性腹膜炎 慢性腹膜炎主要为结核性腹膜炎 1、急性腹膜炎迁延为慢性：胆囊，兰尾等器官的周围炎 2、乳糜腹膜炎或乳糜腹水 3、肉芽肿性腹膜炎 少见，侵犯腹腔者更少见。 4、嗜酸粒细胞性腹膜炎 5、其它：霉菌和寄生虫引起的腹膜炎等 结核性腹膜炎 腹膜病变的来源：1 腹腔内病灶：肠结核，肠系膜淋巴结核,盆腔结核 2 血行感染：肺结核 病理分型： （1）渗出型： 多见，有大量腹水渗出，多为黄色，草绿色，有时可为血性腹水。血性腹 水者应与肿瘤性腹水鉴别，腹水要送病理找肿瘤细胞 （2）粘连型：腹膜炎时有纤维素渗出，使腹膜与肠管，大网膜及肠管与肠管间有广泛粘连， 网膜可增厚并收缩成团块 （3）干酪型：少见，由以上两型演变而成,以干酪坏死为主，腹腔内有结核性脓肿型成， 干酪性病灶可侵蚀肠壁，阴道壁形成内瘘，或侵蚀腹壁形成外瘘 临床表现 症状： 1 起病多隐袭，中度发热， （38 度左右）少数可高热，乏力，盗汗，纳差，消瘦 2 持续性腹部钝痛，腹痛 3 排便不规律，便秘或腹泻 体征：1 望 面色潮红，无力体形，腹部隆起，腹式呼吸减弱 2 触 腹韧，揉面感， （也见于恶性肿瘤的腹膜转移）腹部包块， （见于粘连型，干酪型 腹膜炎） 。腹部压痛 3 扣 腹部移动性浊音 4 听 有肠结核和由于粘连造成梗阻者可闻肠鸣音亢进 实验室检查 1 血沉快 可有轻度贫血，绝大多数末稍血 WBC 正常 2 80%的病例结核菌素试验阳性 3 腹水检查： （1）外观：草黄色渗出液， （少数为血性，乳糜性） （2）比重：大于 1.016 6 （3）蛋白量：大于 2.5g%/100ml （4）白细胞数：大于 500/mm3，分类以单核细胞为主 （5）抗酸染色：5%可找到结核菌 （6）结核菌培养：40%阳性 4 B 超：可证实腹水，包裹性积液腹水量，确定穿刺点 5 X 线检查：可见腹腔内钙化灶 钡餐可见腹膜粘连征象 6 腹腔镜检查：可见腹膜上的粟粒结节或粘连带，并可取活检送病理检查 粘连型、干酪型腹膜炎易穿破肠管 治疗 非手术治疗与手术治疗 非手术治疗指征 1 原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎 2 急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转 3 急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转好，可短期观察 手术治疗指征： 1 腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠道、胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口漏 2 腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者 3 短期（68h）非手术观察治疗，症状，体征无缓解或反而加重 非手术治疗 1 体位：腹内液盆腔（体位引流）腹肌松驰、膈肌有利于呼吸与循环 2 禁食、胃肠减压：减少腹腔内污染、减轻胃肠积气 3 补液及营养支持治疗：纠正缺水和酸硷失衡、输入胶体液纠正低蛋白血症和贫血，监测脉搏、 血压、中心静脉压、尿量、电解质等 4 抗生素：联合用药、根据菌种及药敏用药 5 止痛，给氧：诊断明确，治疗方法已定，可用止痛剂 手术治疗 处理病因：是治疗腹膜炎的主要目的 1 阑尾切除； 2 胆囊切除或造瘘； 3 肠切除或造瘘； 4 胃十二指肠溃疡穿孔修补或胃大部切 除 清理腹腔：吸除腹内液和异物，生理盐水和抗生素冲洗 引流：目的是使腹腔内继续产生的渗液排出体外，使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止 腹腔脓肿发生。 引流指征：1 坏死灶未能切除或未能清除干净 2 病变处已清除，缝合处可能瘘 3 继续有较多渗液渗血 4 局限性脓肿 腹腔脓肿 腹腔脓肿: 1.膈下脓肿 2.盆腔脓肿 3.肠袢脓肿 膈下脓肿：膈肌与横结肠及其系膜之间的脓肿。常继发于腹膜炎或胃、脾手术后。 临床表现 全身症状：发热，驰张热或持续中至高热，脉率快，逐渐出现乏力、厌食、消瘦、衰弱。 局部症状：脓肿部位持续性钝痛，随深呼吸加重，可向同侧肩背部放射，脓肿临近皮温升高， 凹陷性水肿、压痛及叩痛。 盆腔脓肿：常继发于腹膜炎、阑尾炎、直肠及妇科手术后。 临床表现及诊断：1 发热：低至中度发热，常为驰张热 2 下腹坠胀或胀痛 7 治疗： 脓肿较小者非手术治疗，脓肿较大者经肛门行直肠前壁切开引流，已婚女性可经阴道后穹 窿切开引流。 胃十二指肠溃疡病 发病情况： 胃溃疡（GU） 十二指肠溃疡（DU） 部位 胃窦小弯 十二指肠球部 大小 15mmHg ，或超过下腔静脉压（ IVCP）5mmHg，均统称为门静脉高压。 1有门静脉压力增高。 2有相应的临床症状。 分类：1 肝前型 2 肝后型 3 肝内型 （肝炎后肝硬化为主要病因） 临床表现：1 肝硬化、腹水 2 脾肿大和脾功能亢进 3 消化道出血 体征：1 腹壁静脉曲张 2 肝掌 3 蜘蛛痣 肝静脉阻塞综合征 病因 1、 先天性下腔静脉膜性或段性狭窄 2、 下腔静脉或肝静脉血栓形成 3、 肿瘤 4、 BCS 发生的解剖基础与后天环境因素的影响 分型 根据造影表现可分为 A、B、C 三型： A 型：单纯肝静脉阻塞或闭塞型。 B 型：膈段高位下腔静脉阻塞型。分为 B1、B2 两个亚型。 C 型：肝静脉下腔静脉混合阻塞型。再分为三个亚型。 按病程可分为：（临表） 1 急性型：病程一个月以内 2 亚急性型：病程一年以内 3 慢性型：病程一年以上 4 腹水：为突出的主要临床表现 5 肝肿大：几乎见于每一病人 6 脾大：约占 50% 7 食管胃底静脉曲张：约占 80% 8 轻度肝功能损害 下腔静脉阻塞的临床表现： 1 双下肢浮肿是最初症状 2 严重者有下肢静脉曲张，皮肤色素沉着，甚至顽固性溃疡。 12 3 病变进一步发展可出现严重的胸腹壁、侧腹壁及胸背部静脉曲张，血流方向向上。 影像学检查： 1 B 超：可发现肝静脉狭窄、血栓，门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉有无血栓等。 2 多普勒超声：对 BCS 有重要诊断价值。可准确判断有无血流信号及血流方向， 判断下腔静 脉有无狭窄、闭塞。敏感性为 87.5%。 3 血管造影： 方法：下腔静脉插管及下腔静脉造影术 经股静脉、颈静脉对端插管下腔静脉造影 胆道疾病 胆囊三角（Calot 三角）：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、 副右肝管在此区穿过，胆道手术极易发生误伤的区域。 胆道系统的生理功能 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起重要的调节作用。 先天性胆管扩张症 病因：胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是发生本病的基本因素。 其可能原因有： 先天性胰胆管合流异常； 先天性胆道发育不良； 遗传因素。 病理：根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型： 型：囊性扩张。临床上最常见，可累及肝总管，全部或部分胆总管。胆管呈球状或葫芦状扩 张，扩张部远端胆管严重狭窄。胆囊管一般汇入囊肿内，其左右肝管及肝内胆管正常。 型：憩室样扩张。临床少见。 型：胆总管开口部囊性脱垂。胆总管末端十二指肠开口附近的局限性囊性扩张，脱垂坠入十 二指肠腔内，常可导致胆管部分梗阻。 型：肝内胆管扩张。肝内胆管有大小不一的多发性囊性扩张，肝外胆管亦呈囊性扩张。 型：肝内胆管扩张（Caroli 病） 。肝内胆管多发性囊性扩张伴肝纤维化，肝外胆管无扩张。 临床表现： 1 典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症，症状多呈间歇性发作。 2 腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛； 3 黄疸呈间歇性； 4 多数病人右上腹部可扪及表现光滑的囊性肿块。 5 合并感染时，可出现黄疸持续加深，疼痛加重，肿块有触痛，有畏寒、发热等表现。 6 晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。 胆 石 病 胆石病：包括发生在胆囊和胆管的结石，胆色素结石比胆固醇结石多。 胆石按其组成成分不同分三类：胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 胆囊结石 胆囊结石：主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。 临床表现 有症状型胆囊结石的主要临床表现为： （1）消化不良等胃肠道症状 （2）胆绞痛是其典型表现 （3）Mirizzi 综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆 囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称 Mirizzi 综合征。 （4）胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌 13 粘液性物质而致胆囊积液。胆囊积存的液体呈透明无色，称为“白胆汁”。 （5）其他：小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石；进入胆 总管的结石可通过 Oddi 括约肌引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎，称为胆源性胰腺炎； 因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻，称胆石性肠梗阻；结 石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌变。 手术治疗 有下列情况下，应及时考虑手术治疗： 口服胆囊造影胆囊不显影； 结石直径超过 23cm； 合并糖尿病者在糖尿病已控制时； 老年人和有心肺功能障碍者。但尚能代偿者，后两种情况时，一旦急性发作或发生并发症而 被迫施行急诊手术时，危险性远较择期性手术大。 胆总管探查指征 行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术： 术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史； 反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张； 手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径 1cm 以上，管壁明显 增厚；或胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓 性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。 腹腔镜胆囊切除术 LC 适应证包括：胆囊结石，胆囊息肉，慢性胆囊炎等。 禁忌证包括：疑有胆囊癌变者；合并原发性胆管结石及胆管狭窄者；腹腔内严重感染及 腹膜炎；疑有腹腔广泛粘连；合并妊娠；有出血倾向或凝血功能障碍者；有严重心肺 等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。 胆管结石概述 胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。 原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。 继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。 根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。 肝外胆管结石多位于胆总管下端； 肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。 肝外胆管结石 病理：病理变化主要有： 胆管梗阻； 继发感染； 梗阻并感染可引起肝细胞损害甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿； 胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性和慢性炎症，称胆源性胰腺炎。 临床表现 取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。 当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型临表为 Charcot 三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。 体格检查：剑突下和右上腹部可仅有深压痛。如胆管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外 渗，甚至有发生胆总管壁坏死者，可出现不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，出现肝区叩痛。 胆囊可肿大被触及，有触痛。 治疗 肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。 手术治疗的原则是： 14 术中尽可能取尽结石； 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶； 术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。 常用手术方法 （1）胆总管切开取石加 T 管引流术 （2）胆肠吻合术：亦称胆肠内引流术。适用于：胆总管扩张2.5cm，下端有炎性狭窄等梗 阻性病变，且难以用手术方法解除者，但上段胆管必须通畅无狭窄；结石呈泥沙样不易取尽， 有结石残留或结石复发者。 （3）Oddi 括约肌成形术 （4）经内镜下括约肌切开取石术：其禁忌证为：已行 Billroth式胃空肠吻合术者；有出 血倾向和凝血功能障碍者；近期内发作过胰腺炎者；乳头区及附近有十二指肠憩室者。 肝内胆管结石 一、临床表现： 合并肝外胆管结石时，其临表与肝外胆管结石相似。 未合并肝外胆管结石者，可无症状或仅有肝区和胸痛部胀痛不适。 如发现梗阻和继发感染则出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻化脓性胆管炎表现。 体格检查：主要表现为肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。合并感染和并发症时，则出 现相应体征。 二、肝内胆管结石治疗 肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗。 1、手术治疗：原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和 恢复通畅的胆汁引流和预防复发。其中解除狭窄是手术治疗的关键。 手术方法是：（1）高位胆管切开及取石 （2）胆肠内引流 （3）去除肝内感染性病 灶 2、中西医结合治疗 3、残石的处理 胆道感染 按发病部位分为：胆囊炎和胆管炎。 按发病急缓和病程经过分为：急性、亚急性和慢性炎症。 急性胆囊炎 急性胆囊炎：是胆囊发生急性化学性和细菌性炎症。 合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎，临床多见；未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。 胆道疾病常见并发症 1 胆囊穿孔 2 胆道出血 3 胆管炎性狭窄 4 胆源性肝脓肿 胆道肿瘤 胆囊息肉样病变：胆囊息肉样病变又称“胆囊隆起性病变”，是向胆囊内突出的局限性息肉样隆 起性病变的总称，多为良性。一般分为两大类： 1、肿瘤性息肉样病变：包括腺瘤和腺癌。 2、非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。常见的如炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生等。 胆囊癌 病理：胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。多为腺癌 其次为未分化癌 鳞状细胞癌 混合性癌 胆囊癌的病理分期 按病变侵犯范围，Nevin 将胆囊癌分为 5 期： 期：粘膜内原位癌； 期：侵犯粘膜和肌层； 15 期：侵犯胆囊壁全层； 期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移； 期：侵及肝和转移至其他脏器。 三、临床表现 临床上可分为三期： 期（非浸润期）：癌肿原位，未穿透胆囊壁层。 期（早期浸润）：肿瘤可侵犯胆囊浆膜和胆囊床，发生淋巴结转移。引起腹痛并放射至肩背 部。 期（晚期浸润）：肿瘤广泛转移，腹痛、黄疸、恶心、呕吐、体重减轻、腹部包块、腹水等。 胆管癌的诊断与治疗 胆管癌：是指发生在肝外胆管，即左右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。 胆管癌的分类 1 肝门部胆管癌 2 中段胆管癌 3 下段胆管癌 Nakeeb 提出按病变部位的新的分型 1 肝内胆管癌 ，二级肝管汇合部以上 2 肝门周围胆管癌 ，从左右肝管至胰腺上缘胆管 3 末端胆管癌 ，从胰腺上缘至十二指肠乳头的胆管 概念区分 1 壶腹癌：发生于肝胰壶腹的恶性肿瘤 2 壶腹周围癌：壶腹部、胆总管末端及十二指肠乳头附近的癌肿，包括壶腹癌、胆总管下端癌 和十二指肠腺癌 3 胰头癌 病因 1 肝胆管结石 2 原发性硬化性胆管炎 3 先天性胆管囊性扩张症，胆管囊肿空肠吻合术 后 4 肝吸虫感染 5 乙型肝炎、丙型肝炎 病毒感染 6 致癌剂 7 胆肠吻合术后 8 其他：结、直肠切除术后，慢性伤寒带菌者，溃疡性结肠炎 扩散方式：1 局部浸润 2 淋巴转移 3 腹腔种植 胆管癌的典型临表： 1 黄疸 2 胆囊肿大 3 肝肿大 4 胆道感染 5 实验室检查：血清 TB、DB、ALP、GGT 显著升高，ALT、AST 轻度异常，PT 延长 肝门部胆管癌 Bismuth-Corlette 临床分型：型 型 a 型和b 型 型 治疗 做好术前评估：可切除性、周身情况 一般治疗：(1)保护肝功能 (2)维持机体能量需要，维持水、电解质平衡 (3)纠正凝血功能障 碍 (4)合理减黄：TB300umol/L 时术前减黄，外引流或内引流 胰腺疾病 急性胰腺炎 急性胰腺炎（AP）：是胰腺及其周围组 织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。 特点: 急性腹痛、伴发热、恶心、呕吐、及血、尿淀粉酶增高。 分型:1 急性水肿型 占 90%,症状轻.预后好. 2 急性出血坏死型 少见,症状重,预后差. 病因：1 胆道疾病 2 胰管阻塞 3 酗酒与暴饮暴食-胰液分泌旺盛 4 手术与创伤 16 5 内分泌与代谢障碍 6 感染 7 药物 8 其他：血管性疾病及遗转因素等。 发病机制：一系列胰腺消化酶激活所致的胰腺自身消化。 病理分型：根据病理变化 将 AP 分两型 1 水肿型（间质型）: 胰腺肿大、水肿，质脆（质硬） 、胰周有少量脂肪组织坏死. 镜下见间质水肿、充血、炎性细胞浸润，可有少量脂肪组织坏死，无腺泡坏死及血管损伤出 血； 2 出血坏死型: 胰腺红褐色或棕黑色，有新鲜出血区，较大范围的脂肪坏死和钙化斑。 镜下见胰腺组织坏死，细胞结构消失。常见 V 炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死 临床分期 1 急性反应期 指发病至 2 周,常可出现休克 呼衰,肾衰,胰脑病等 2 全身感染期 指发病 2 周至 2 月,全身感染 真菌感染或二重感染 3 残余感染期 2 月以后,营养不良,后腹膜残腔,消化瘘道等 临床表现 1 腹痛：最主要表现 特点 诱因 饱餐、酗酒 部位 中上腹或左上腹，可向腰背部放射呈束腰带状，严重时有全腹痛、压痛 肌紧 张及反跳痛 性质 持续性钝痛、刀割痛、钻痛或绞痛，难以缓解，极少或老年人隐痛或无痛 缓解方式 进食仰卧加重 弯腰抱膝位减轻 持续时间 一般 35 天缓解 2、恶心、呕吐： 频繁、剧烈，呕吐后腹痛不减轻 3、腹胀： 肠鸣减弱 可有麻痹性肠梗阻 4、发热： 5、低血压及休克 6、水、电解质及酸碱平衡紊乱 7、皮下瘀血斑 体征：1 水肿型: 体征与临床表现不符合 2 出血坏死型体征明显: 出现急性腹膜炎体征，腹部压疼、反跳疼、腹肌紧张，或上腹包块 出现化学性胸膜炎、腹膜炎，其中淀粉酶明显增高 脐周及侧腹壁皮肤青紫 黄疸 并发症 局部并发症： 1 胰腺及胰周脓肿 2 假性囊肿: 囊壁破裂可引起胰性腹水 全身并发症（见于重症 AP） 1、ARDS 2、急性肾功能衰竭 3、心律失常、心衰、心包积液 4、上消化道出血 早期应激 后期 DIC 5、败血症：坏死组织感染扩散 6、DIC 7、胰性脑病 8、多器官功能衰竭 9、高血糖 10、慢性胰腺炎 重症胰腺炎 器官衰竭和/或局部并发症：坏死 脓肿 假性囊肿 预后不良指征： 3Ransons 指标 8APACHE-积分指标 实验室及其他检查 一 血常规 WBC 增多，核左移 17 二 淀粉酶测定： 1 血清淀粉酶：起病后 6-12 小时升高， 48 小时下降，持续 3-5 天，超过常值 5 倍可诊断 2 尿淀粉酶：起病后 12-24 小时开始升高，持续 1-2 周 3 其他：一些疾病如胆石症、胆囊炎、PU 穿孔急性腹膜炎、肠梗阻及肠系膜血管栓塞等均可 有淀粉酶轻度升高，但正常 2 倍 血、尿淀粉酶的高低与病情轻重无关 4 同功酶的测定：正常人血清淀粉酶以唾液型为主 胰腺炎时升高的主要是胰型 三 淀粉酶、内生肌酐清除率比值 四 血清脂肪酶测定 五 血清正铁血白蛋白 六 生化检查 四高 四低 血糖（20-60%) K （10-20%） 转氨酶 白蛋白 胆红素 Ca（25%） 1.75mmoL/L 血脂 PaO2 60mmHg 七 影像学检查 1 X 腹部平片：目的有二：1 排除其他并发症 2 提供支持 AP 的间接证据， 1） “哨兵襻”（临近胰腺的小肠扩张）; 2） “结肠切割”（横结肠痉挛，临近的结肠胀气 ); 3）其他 如弥漫性模糊影、腰大肌边缘不清，提示腹水；胰腺钙化提示慢性胰腺炎；胰腺气泡影提示胰 腺脓肿。肠麻痹及麻痹性肠梗阻。 2 上腹 CT 及 SCT：对坏死性胰腺炎有诊断价值；胰周脂肪间隙消失、左肾筋膜增厚、胰腺弥 漫或局限性肿大、胰实质密度不均, 3 磁共振： 4 B 超：对坏死性胰腺炎无诊断价值 诊 断 一 水肿型 病因及诱因： 临床表现：剧烈上腹痛、恶心、呕吐、发热； 上腹有或无压痛，但无腹肌紧张； 血清或尿淀粉酶显著增高 或 CAmCCr 比值增高； 二 出血坏死型： 临床表现: 腹疼、恶心、麻痹性肠梗阻、休克或多脏器功能衰竭 体征:全腹剧痛、腹肌强直、腹膜刺激征；胸、腹水；脐周及侧腹壁皮肤青紫；黄疸。 器官衰竭 休克,收缩压2mg/dl GI 出血 500ml/24h 实验室检查: 生化的四高四低； CT 或 SCT 的胰周脂肪间隙消失，左肾筋膜增厚； WBC18109, BUN14.3mmol / L, G11.2mmol / L(无糖尿病史) 【治疗】 内科治疗 18 一 监护: T, B, P, R, HR, 尿量; 腹部情况, Bid, 每日查血常规,电解质,血尿淀粉酶 二 维持水,电解质平衡,维持有效循环量:重症者给白蛋白, 血浆, 以防休克及减少渗出 三 解痉镇痛: 四 早期应用前列腺素, 尿激酶, 低右改善胰腺微循环. 五 减少胰外分泌 1 禁食与胃肠减压 2 抑制胰腺分泌： 六 抑制胰酶活性 适用于坏死性胰腺炎的早期 七 抗菌药物 水肿型以化学性炎症为主 八 中草药：水肿型用清胰汤加减 坏死型用大成气汤加减 九 并发症的处理 十 内镜下 Oddi 括约肌切开术（EST ） 十一 营养支持治疗 外科治疗 手术适应证 诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别； 坏死型胰腺炎经内科治疗无效者(24-48h 加重,出现弥漫性腹膜炎者 ) 坏死型胰腺炎并发胰周脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎, 肠麻痹坏死时 胆源性胰腺炎需外科手术, 解除梗阻。 手术时机 坏死胰腺的胰腺组织继发感染 历经 4872h 加强监护治疗仍然有进行性多脏器衰竭发生 腹部并发症,包括持续性肠梗阻,腹腔内出血,及怀疑肠穿孔 【预后】 水肿型：一周内恢复，不留后遗症； 出血型：病情重而凶险，预后差 【预防】 一 积极治疗胆道疾病 二 戒酒,避免饱餐几暴饮暴食 胰腺癌 临床表现 (一)上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状。 (二)食欲减退和消瘦 (三)梗阻性黄疸 （四）胆囊肿大，可在右上腹清楚捫及。 (五)晚期患者可出现上腹固定的肿块，腹水征阳性。进一步可有恶病质及肝、肺或骨转移等。 治疗 (一)围手术期处理 1、术前改善病人全身情况：(1)加强营养、纠正低蛋白血症 (2)维持水电解质平衡。 (3)补充维生素 K，同时进行保肝治疗。 (4)控制糖尿病 2、术前减黄问题 3、预防手术后并发症：(1)预防性使用抗生素 (2)呼吸道准备 加强术中处理 术后处理 (1)继续应用抗生素。 (2)防止胰瘘 (3)合理进行营养支持。 (4)重视引流管的管理，密切观察引流情况，保持通畅，准确记录引流量并注意其变化，发现 问题随时解决。 19 阑尾炎 急性阑尾炎：为阑尾的急性化脓性炎症，是急腹症中最常见的疾病。 病因：1 神经反射造成血管痉挛、血运障碍； 2 阑尾腔狭窄或/和粪石梗阻； 3 机体抵抗力下降导致细菌过度繁殖并侵入阑尾壁造成感染。 病理分型：1 急性单纯性阑尾炎 2 急性化脓性阑尾炎 （蜂窝组织性阑尾炎） 3 坏疽性及穿孔性阑尾炎 4 阑尾周围脓肿 急性阑尾炎的转归：1 炎症消退 2 炎症局限化 3 炎症扩散 临床表现 1 突发的转移性右下腹痛 2 胃肠道症状：恶心呕吐，大便不畅或腹泻。 3 全身症状：发热、乏力。 4 右下腹有局限性压痛区，肌紧张，伴反跳痛。 5 白细胞升高。 6 如就诊较晚，可在右下腹触及压痛性包块。 7 重者可出现腹膜炎、肠麻痹、腹腔脓肿、门静脉炎和中毒性休克。 特殊体征：1 结肠充气试验 2 腰大肌试验 3 闭孔内肌试验 4 直肠指诊 诊断要点 1 突发的转移性右下腹痛伴发热、白细胞升高。 2 右下腹有压痛区伴反跳痛，可有包块。 3 B 超检查可发现阑尾直径增粗（0.7cm ）伴周围积液、腔内粪石等。 鉴别诊断 1 右下腹部其他急性炎症疾病，如急性肠系膜淋巴结炎、美克尔憩室炎、结肠憩室炎和急性输 卵管炎，虽也有急性右下腹痛、发热和白细胞升高，但多无转移性右下腹痛史，压痛点不明确， B 超检查显示阑尾正常和其他疾病特点。有时需手术探查确诊。 2 溃疡病穿孔，有时也有类似 “转移性右下腹痛”特点，但多有胃病史，上腹压痛仍明显，全腹 板状腹，腹平片可见膈下游离气体，B 超显示阑尾正常和腹腔积液。 3 右侧卵巢囊蒂扭转，也为突发右下腹疼，但无转移性特点，不发热，压痛点不确定，B 超检 查可确诊。 4 右侧输尿管结石，也为突发右下腹疼，但右下腹压痛、反跳痛均不明显，腹痛向右腹股沟区 放射，右肾有叩击痛，尿常规检查显示有红细胞，B 超可发现输尿管病理改变和结石。 阑尾切除术后并发症：1 切口感染 2 腹膜炎、腹腔脓肿 3 出血 4 粪瘘 5 粘连性肠梗阻 6 阑尾残株炎 阑尾脓肿 临床表现 1 多有典型的急性阑尾炎病史，腹痛已有所缓解。 2 发热明显，轻者为炎性包块，重者为脓肿形成，伴有明显全身中毒症状。 3 多在右下腹近髂窝部出现包块，压痛明显，固定，基底部范围不清楚。少数出现在右侧腹股 沟区，右侧腹或右上腹。 4 如为腹膜后或盆腔脓肿，则难以触及包块，但有相应部位的深压痛。 5 重者可出现中毒性休克，牵连日久者可出现慢性中毒消耗症状。 诊断要点 1 有典型的急性阑尾炎病史和右下腹包块，伴明显压痛。 2 感染症状不消退或加重。 3 B 超检查可发现腹腔内脓肿或炎性包块，多为于右髂窝部，穿刺可抽出粘稠、味臭的脓液。 4 CT 检查可发现深在性脓肿，如腹腔后或盆腔脓肿。 20 手术疗法 适应症：1 影像学检查证实有阑尾腔梗阻 2 包块经久不消，难以排除肿瘤 3 脓肿位置深在，非手术引流困难。 手术方式： 1 脓肿引流术，适用于深在脓肿，尽量不处理阑尾。 2 回盲部切除术，用于阑尾梗阻或怀疑肿瘤者，行术中冰冻病理检查，如为肿瘤则做相应处理。 慢性阑尾炎 临表：1 右下腹间歇性隐痛或不适。 2 腹痛常因剧烈运动或饮食不当而诱发或加重。 3 伴有胃肠道功能紊乱表现，如消化不良或腹胀便秘或排便次数增多等症状。 4 右下腹有局限性固定压痛是重要的体征。 5 在急性发作时其临床表现与急性阑尾炎相类似 诊断：1 既往常有急性阑尾炎发作史，平日伴有胃肠道功能紊乱现象，右下腹有局限性固定压 痛，这些是诊断慢性阑尾炎的主要依据。 2 X 线钡餐或钡灌肠检查，既可排除阑尾以外胃肠道疾病，又可根据阑尾的改变，如阑 尾有扭曲或阑尾腔内有分节状或不显影等征象，结合阑尾部位有压痛而作出诊断。 炎性肠病 肠结核：结肠杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性炎症。好发部位:回肠末端、回盲部，外科范畴 包括肠狭窄、肿块、肠穿孔。 病因：多继发于肺结核，也有原发者。 肠结核病理 溃疡型 1 多见于末端回肠，因干酪样坏死脱落形成 2 沿肠管横轴发展，易狭窄 3 多为慢性穿孔，形成局限脓肿或肠瘘。 增生型 1 多见于回盲部，大量肉芽肿和纤维增生 2 肠壁增生、变硬、粘连，易发生肠腔狭窄和梗阻 临床表现 1 多见于青少年和壮年，女多余男 2 结核全身症状 3 慢性腹部隐痛或绞痛，右下腹、脐周多见 4 排便习惯改变 5 肠梗阻症状 6 查体可有右下腹压痛或固定肿块 7 腹腔脓肿或肠瘘 诊断 1 病史结合临床表现 2 血沉、胸片，痰、粪便结核菌检查 3 钡灌肠 4 溃疡型肠管挛缩、激惹征、跳跃征 5 增生型肠腔狭窄、缩短，粘膜紊乱，充盈缺损，肠管僵直，结肠袋消失 6 结肠镜回盲部或结肠结核 治疗 21 手术指征：1 肠梗阻、肠穿孔或外瘘、肠道大出血、回盲部增生型肠结核。 2 小肠结核：病变肠段切除、吻合术。 3 回盲部结核：右半结肠切除术。 4 肠穿孔：急性者肠切除或腹腔引流术，慢性者脓腔切开引流。 5 肠外瘘的治疗 Crohn 病 1 为肠道慢性肉芽肿性炎症，多见于回肠末端，可局限于结肠，或同时累及。能够自愈。 2 病理：节段性分布，肠壁充血、水肿，炎性渗出、纤维素沉着导致肠粘连。 3 急性阶段炎性细胞浸润，淋巴组织增生 4 慢性阶段肉芽组织增生、纤维增生。 5 肠系膜受累 6 内瘘、外瘘 临床表现 1 青年多见，起病慢，病史长 2 低热、消瘦、贫血、乏力 3 腹痛、腹泻、腹部肿块 4 少数病人出现肠梗阻 诊断 1 根据病史及临床表现 2 X 线钡餐：末端回肠线样征 肠腔狭窄、管壁僵硬、粘膜皱壁消失。 治疗 1 手术指征：梗阻、穿孔、出血，腹腔脓肿，肠内、外瘘，不能排除肿瘤、结核 2 肠切除、肠吻合（正常肠管 15-20cm) 3 脓肿切开引流 4 误诊为阑尾炎并手术时，若无并发症，不做肠切除及阑尾切除术。 急性坏死性肠炎 1 小肠出血坏死性炎症，节段性充血、水肿、炎性细胞浸润、出血、坏死、溃疡、穿孔 2 夏秋季、不洁饮食史，青少年多见。起病急，发热、腹痛、腹泻、腥臭血便，发展可有腹膜 炎、中毒、休克。 3 非手术治疗为主，无效或出现腹膜炎、肠坏死或穿孔、大出血、肠梗阻时手术治疗，包括肠 系膜根部封闭、肠切除、肠造口。 溃疡性结肠炎 非特异性炎征，最常累及直肠、乙状结肠，也可波及回肠末段。由粘膜层、粘膜下层到肌层， 充血、水肿、出血、糜烂、溃疡，甚至穿孔。晚期肠壁增厚、肠腔狭窄。 20-40 岁多见，起病急，腹痛、腹泻。病史长者有全身症状，晚期出现肠穿孔、狭窄、脓肿瘘 管、肠内瘘。重型者可出现急性中毒性结肠扩张。可伴有肠外表现。 手术指征：急性穿孔、大出血、急性中毒性结肠扩张，内科治疗恶化，癌变或可疑者，脓肿、 瘘管形成，反复发作。 肠切除、回肠造口、结肠造口减压等。 伤寒肠穿孔 病理：末段回肠最常见，多在病程 2-3 周时，为过敏反应。淋巴集结坏死粘膜脱落溃疡形 成穿孔，多为单发。 腹部表现：突发右下腹痛，漫及全腹，腹膜炎。 全身表现：体温初降后升，脉搏增快，血象上升 22 诊断：根据病史、发病季节及血培养、肥达反应试验、腹腔渗液菌培养等。 治疗：穿孔缝合术，多发穿孔或大出血者行肠切除术。 阿米巴病肠穿孔 多见于急性痢疾病人，穿孔大，大多位于盲肠、阑尾、升结肠，单发或多发。 诊断：根据病史、临床表现、直肠分泌物涂片。 治疗：穿孔缝合，肠切除、肠造口。 大肠癌 大肠癌：发生于回盲至肛门的恶性肿瘤 病因：1 饮食因素 2 环境因素 3 其他因素 早期大肠癌：1 息肉隆起型 2 扁平隆起型 3 扁平性起伴溃疡型 中晚期大肠癌：1 隆起型 2 溃疡型 局限溃疡型 浸润溃疡型 3 浸润型 4 胶样型 组织学类型：1 乳头状腺瘤 2 管状腺癌 分高、中、低分化腺癌三级 3 粘液腺 癌 4 印戒细胞癌 5 未分化癌 6 腺鳞癌鳞状细胞癌 转移：1 浸润转移 2 种植转移 3 淋巴道转移 4 血道转移 临床病理分期：I 期（DUKES，A）病变限于粘膜层（原位癌） 病变侵及粘膜下层 病变侵及肠壁肌层 II 期（DUKES ，B）病变侵及浆膜，或侵及周围组织和器官，但尚可一起作 整块切除 III 期（DUKES ，C）伴病灶附近淋巴结转移，指肠壁旁或边缘血管旁淋巴结 转移，伴供应血管和系膜根附近淋巴结转移 IV 期 （DUKES，D）伴远处脏器转移（肝、脑、肺、骨转移） ，伴远处淋巴结 转移（如锁骨上淋巴结的转移） ，或供应血管根部广泛转移无法全部切除者，伴腹广泛播散， 无法全部切除者，病变已广泛浸润邻近组织 TNM 分期方案 0 期：期： TISN0M0 组织学证明为原位癌组织学证明为原位癌 I 期：期： TA T1N0M0 癌限于粘膜或粘膜下层，无区域淋巴结转移，无远处转移癌限于粘膜或粘膜下层，无区域淋巴结转移，无远处转移 TB T2N0M0 癌侵犯肌层，但未超出浆膜，无区域淋巴结转移，无远处转移癌侵犯肌层，但未超出浆膜，无区域淋巴结转移，无远处转移 II 期：期： T3-5N0M0A 或或 T3-5NXM0 癌穿透肠壁或浆膜，无区域淋巴结转移，无远处转移癌穿透肠壁或浆膜，无区域淋巴结转移，无远处转移 III 期：期： 任何任何 T， N1M0 任何深度肠壁锓犯，区域淋巴结有转移，但无远处转移任何深度肠壁锓犯，区域淋巴结有转移，但无远处转移 IV 期：期： 任何任何 T，任何，任何 N， M1 任何深度肠壁侵犯，区域淋巴结有或无转移，但有远处转移任何深度肠壁侵犯，区域淋巴结有或无转移，但有远处转移 临床表现： 局部症状：1 大便次数增多 2 大便带血和粘液 3 大便变细 4 腹痛 腹泻 5 肛门坠痛 里急后重 6 肠梗阻 全身症状：全身乏力 体重减轻 贫血 右袢结肠癌的临床表现：慢性贫血，腹块，腹痛，其他（便频，腹胀，肠梗阻） 左袢结肠癌的临床表现：便血，排便习惯改变，肠梗阻 （肠梗阻：症状主要有腹痛、腹胀、便秘。体征表现为腹胀、肠型、肠鸣音亢进、气过水声， 由于梗阻位置低，呕吐症状多不突出，伴有肠梗阻的结肠常提示病