慢性乙型肝炎的中医辨证论治

慢性乙型肝炎的中医辨证论治 【摘要】慢性乙型肝炎是由于正气亏损、外感湿热疫毒、六淫 七情、饮食劳倦所伤。基本病机是湿热毒邪长期羁留，损肝传 脾，脾气受损，运化无权而致脾虚肝郁，湿遏阳气，热伤阴血， 久必及肾形成肝肾阴虚、瘀血阻络。中医辨证分为湿热蕴结、 肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚和疫毒潜伏六种证 候类型，分而治之。 【关键词】慢性乙型肝炎；中医药疗法；辨证论治 慢性乙型肝炎（以下简称慢乙肝）是介于急性肝炎和肝硬 化中间阶段的一个由乙型肝炎病毒（HBV）感染后严重危害人 类健康的疾病。世界卫生组织报道全球约 20 亿人感染过 HBV，其中 3.5 亿人为慢性 HBV 感染者；而我国目前被称为 肝炎大国，约 10%的人感染过 HBV，其中 300 万以上的人为 慢性 HBV 感染者，而慢性 HBV 感染者大约有 15%-25%的患 者将过早地死于肝硬化或肝癌。因此，对慢乙肝的治疗显得尤 为重要。单纯西医治疗仍存在很多问题需要解决，如抗病毒治 疗和抗纤维化治疗等，而中医以辨证论治为特色，在慢乙肝的 综合防治中占有一席之地，现介绍如下： 1.病因病机 祖国医学认为慢乙肝是由湿热疫毒、六淫七情、饮食劳倦 所伤且与正气亏损密切相关。基本病机是湿热毒邪长期羁留， 损肝传脾，脾气受损，运化无权而致脾虚肝郁、湿邪内阻、湿 2 邪遏阳伤气、热邪伤阴耗血、灼津成瘀，形成肝肾阴虚、瘀血 阻络的证候。若经久不愈，则最终导致肝脾肾三脏及气血阴阳 俱虚，痰、瘀、水互结而成单腹胀、水臌或血臌，即肝硬化或 肝癌。 2.辨证论治 根据 1991 年中国中医药学会内科肝病专业委员会天津会议 病毒性肝炎中医辨证标准 1,结合慢乙肝的临床证候特点， 分型论治如下： 2.1 湿热蕴结型 慢乙肝活动期由于湿热羁留，余毒难清，正 气耗伤，正虚为本，邪毒为标。根据临床湿热孰轻孰重比例可 分以下 2 型 （热盛柴芪大黄茵，白栀草车车草苓） 2.1.1 热毒炽盛（热重于湿）证 低热、身目俱黄、恶心厌油、 口干口苦、心烦易怒、纳呆便干、小便黄赤、舌红、苔黄腻， 脉弦滑数，血清检测 HBSAg、SGPT、IgG 均显著升高 2。治 宜清热解毒利湿为主。常用茵陈蒿汤合柴胡解毒汤加减：柴胡 9g，黄芪 9g，茵陈 15g，栀子 12g，大黄 9g，土茯苓 30g，草 河车 10g，白花蛇舌草 30g，车前子 15g，甘草 6g。 2.1.2 湿热遏脾（湿重于热）证 身目微黄，头身困重，口粘 呕恶，胸闷脘痞，大便粘滞不爽，尿黄，舌苔白腻，脉沉细。 治宜芳化利湿、燥湿运脾为主，常用于平胃散合三仁汤加减： 苍术 10g，白术 10g，厚朴 10g，半夏 10g，陈皮 10g，黄芪 10g，藿香 10g，茯苓 10g，杏仁 10g，白蔻仁 10g，生薏米仁 3 30g，茵陈 15g，神曲 15g，黄连 5g，甘草 5g（湿胜平胃合三 仁，黄连夏曲芪茵陈） 2.2 肝郁脾虚型 慢乙肝以肝脾同病类型最为多见。肝郁症状 有口苦、黄疸、胁痛、心烦易怒、尿黄等；脾病症状有头晕乏 力、纳差恶心、腹胀便溏等，根据肝郁和脾虚轻重可分以下 2 证 2.2.1 肝郁脾虚、横逆犯胃证 症见胁痛腹胀、心烦易怒、失 眠多梦、纳差便溏、口苦尿黄、月经不调、舌淡暗、苔白脉弦 细、治宜疏肝和胃、健脾利湿。多用四逆散合逍遥散加减：白 芍 15g，枳壳 12g，柴胡、白术、当归、茵陈、草河车各 10g， 土茯苓、白芍、连翘、神曲各 15g，砂仁、薄荷、炙甘草各 6g（肝郁四逆合逍遥，土苓术归茵独角，神曲砂仁薄翘芍） 2.2.2 脾胃虚弱、脾失健运证 症见神疲乏力、纳差便溏、精 神萎靡、四肢倦怠、面色萎黄、舌淡胖、边有齿痕、脉细无力， 治宜补脾益气、开胃消食。方用补中益气汤合保和丸加减：生 黄芪 30g，太子参、白术、当归、陈皮各 10g，柴胡、升 麻、枳壳，炙甘草 6g，焦三仙各 15g，茯苓 15g， 砂仁g。 （脾虚补中芪术陈，参柴升草归砂仁，保合三仙茯枳 成） 2.3 肝肾阴虚型 湿热毒邪日久伤阴，导致肝肾阴虚，可分以 下 2 证： 2.3.1 肝肾阴虚、肝郁气滞证 症见肝区隐痛、劳累加重、得 4 卧则轻、口干口苦、五心烦热、头晕耳鸣、失眠多梦、纳差腹 胀、大便干燥、舌红少苔、脉弦细。-球蛋白，IgG 显著升高， 补体 C3 显著降低（2） 。治宜滋阴补血、柔肝理气。方用一贯 煎加减：当归、麦冬、枸杞、女贞子、白芍、郁金、白蒺藜 10g，沙参、生地各 15g，豨莶草 30g，甘草 5g。 （一贯肝阴麦 沙参，地黄草杞川楝当，女子蒺芍莶郁金） 2.3.2 肝肾阴虚、水湿内停证 症见 腹胀、下肢水肿、小便短 少不利、口干不思饮、五心烦热、失眠少寐、舌红无苔、脉沉 细。治宜滋阴利水、清热消肿、方用猪苓汤加减：猪苓 15g， 泽泻 20g，茯苓 30g，滑石 30g，阿胶 10g（烊化） ，车前草 30g，菌陈 15g，旱莲草 15g，生黄芪 15g，胡黄连 9g。 2.4 瘀血阻络型 慢乙肝日久常伴肝脾肿大，属中医癥积、血 臌范畴。症见朱砂掌，蜘蛛痣，面色晦暗，牙龈出血，舌质紫 暗或有瘀点、瘀斑等血瘀征象。此因病久邪深，气病延血，气 滞血瘀或正气耗损，运血无力形成，可分以下 2 证： 2.4.1 气滞血瘀证 证见肝脾肿大，胁肋胀痛或刺痛，腹胀嗳 气，大便不畅，面色晦暗，舌紫或瘀点、瘀斑，脉弦涩等，治 宜疏肝理气、活血化瘀。方用柴胡疏肝散合膈下逐瘀汤加减： 柴胡 9g，郁金 12g，桔梗 9g，桃仁 10g，红花 10g，枳壳 12g，泽兰 15g，赤芍 15g，丹参 12g，鳖甲 12g，甘草 3g，另 服云南白药胶囊 0.25g，每日两次。 2.4.2 气虚血瘀证 证见肝脾肿大兼有乏力，不耐劳累，纳差 5 食少，腹胀，舌暗淡，舌下络脉淤滞曲张，脉沉细。治宜益气 活血，消癥散结。方用经验方缩肝健脾汤加减：太子参 12g， 生黄芪 15g，白术 10g，丹参 12g，枳壳 12g，炙山甲 9g，泽兰 12g，王不留行 12g，佛手 8g，砂仁 8g，焦山楂 15g，建曲 15g，甘草 3g，另服云南白药胶囊 0.25g，每日两次。 2.5 脾肾阳虚、水饮不化证 证见腹大坚满，青筋显露，气短 懒言，畏寒肢冷，水肿尿少，口干不思饮，舌淡胖，脉沉细。 治宜温补脾肾、利水消肿、活血通络。方用防己黄芪汤合五苓 散加减：生黄芪、茯苓各 30g，防己、白术、桂枝、猪苓、泽 泻各 12g，车前草 15g，丹参 12g，大芸 12g，巴戟天 10g，仙 灵脾 10g。 2.6 疫毒潜伏型 此类患者青少年居多，无任何症状和体征， 血清 HBsAg 阳性。当属无证可辨的特殊情况。治宜益气养血， 兼清伏毒。方选补中益气汤加减：太子参 12g，炒白术 10g， 黄芪 15g，当归 12g，柴胡 6g，升麻 6g，枳壳 10g，焦山楂、 神曲、女贞子、半边莲、白花蛇舌草各 12g，砂仁 6g，橘红 6g，甘草 3g。 （无症补中芪术陈，参柴升草归砂仁，枳楂神曲 半边女，白花蛇舌随证与） 参考文献 1中国中医药学会内科肝病专业委员会病毒性肝炎中医辨证 标准（试行）中医杂志，1992，33（5）：39-40 2慢性乙型肝炎中医辨证分型与生化免疫指标关系的探讨中 6 医杂志，1989，30（2）：30-32 柴胡解毒汤：柴 胡 5-20g， 黄 芩 5-10g， 白 芍 5-10g， 芒 消 5-10g， 黄 连 3-5g， 郁 金 3-5g， 广 木 香 3-5g， 姜 半 夏 3-5g， 大 黄 3-5g， 栀 子 3-5g， 甘 草 3-5g， 夏 枯 草 10g， 茵 陈 （ 后 下 ） 10g。 热 重 ， 重 用 柴 胡 、 黄 芩 ， 选 加 紫 地 丁 、 野 菊 花 、 黄 连 ； 大 热 、 大 渴 、 脉 洪 大 者 ， 加 石 膏 、 知 母 、 天 花 粉 、 鲜 芦 根 ； 湿 重 ， 重 用 茵 陈 、 郁 金 、 金 钱 草 、 栀 子 、 大 黄 ； 痛 重 ， 加 玄 胡 、 川 楝 子 ； 呕 吐 ， 加 半 夏 、 竹 茹 、 生 姜 ； 驱 蛔 ， 加 苦 楝 根 皮 、 槟 榔 、 使 君 子 ； 瘀 血 ， 加 丹 参 、 川 芎 、 红 花 ； 气 阴 欲 脱 ， 加 独 参