慢性闭角型青光眼

慢性闭角型青光眼 慢性闭角型青光眼是原发性青光眼的一种，大都是双眼。慢性闭角型青光眼大都具有反复 发作的病史；也有无自觉症状而慢慢发展起来别。高眼压、视乳头萎缩和凹陷、视野缺损 以及视力下降是本病的主要体征。慢性闭角型青光眼多为双眼发病可先后发生且具有家族 遗传史，与遗传有关。 一 、 病 理 病 因 可 发 生 于 成 年 人 的 各 年 龄 组 ， 无 明 显 性 别 差 异 。 眼 局 部 解 剖 特 点 与 急 性 闭 角 型 青 光 眼 相 似 。 情 绪 紊 乱 ， 过 度 疲 劳 ， 可 为 眼 压 升 高 的 诱 因 。 内 因 （ 解 剖 及 生 理 方 面 的 因 素 ） 1、 解 剖 结 构 上 正 常 范 围 内 的 变 异 和 遗 传 上 的 缺 陷 ： 如 小 眼 球 小 角 膜 、 远 视 眼 、 浅 前 房 高 褶 红 膜 末 卷 ， 使 其 前 房 浅 房 角 窄 ， 导 致 房 水 排 出 障 碍 。 2、 生 理 性 改 变 ： 瞳 孔 阻 滞 前 房 浅 房 角 窄 ， 瞳 孔 中 度 散 大 是 其 重 要 条 件 。 加 上 年 龄 的 增 长 晶 体 随 年 龄 而 增 长 ， 逐 步 紧 贴 瞳 孔 缘 ， 使 虹 膜 与 晶 体 之 间 形 成 瞳 孔 阻 滞 致 后 房 压 力 高 于 前 房 压 力 ， 加 上 角 膜 巩 膜 弹 性 减 弱 ， 对 压 力 骤 增 无 代 偿 能 力 因 而 推 周 边 虹 膜 向 前 ， 虹 膜 膨 隆 闭 塞 房 角 ， 致 眼 压 增 高 。 外 因 1、 情 绪 激 素 ： 中 枢 神 经 功 能 紊 乱 大 脑 皮 质 兴 奋 抑 制 失 调 ， 间 脑 眼 压 调 节 中 枢 障 碍 。 血 管 运 动 神 经 紊 乱 使 色 素 膜 充 血 水 肿 ， 交 感 神 经 兴 奋 使 瞳 孔 散 大 ， 均 可 使 虹 膜 根 部 拥 向 周 连 阻 塞 房 角 。 2、 点 散 瞳 冻 结 暗 室 试 验 或 看 电 影 、 电 视 时 间 过 长 使 瞳 孔 散 大 ， 房 角 受 阻 而 导 致 眼 内 压 增 高 。 眼 压 升 高 后 可 以 引 起 眼 球 一 系 列 病 理 组 织 方 面 的 改 变 。 眼 压 升 高 后 可 以 引 起 眼 球 一 系 列 病 理 组 织 方 面 的 改 变 。 急 性 阶 段 表 现 为 眼 内 循 环 障 碍 和 组 织 水 肿 ， 角 膜 水 肿 ， 虹 膜 睫 状 体 充 血 水 肿 乃 至 渗 出 ， 球 结 膜 上 血 管 扩 张 ， 视 网 膜 血 管 扩 张 充 血 以 至 出 血 。 急 性 闭 角 青 光 眼 初 期 虹 膜 基 质 高 度 充 血 和 水 肿 ， 虹 膜 根 部 向 前 移 位 和 小 梁 网 密 切 接 触 ， 使 前 房 角 更 窄 或 完 全 闭 塞 在 这 期 间 前 房 角 仅 仅 是 相 互 接 触 ， 尚 未 发 生 机 化 愈 着 ， 急 性 期 征 象 过 后 即 可 解 除 如 治 疗 不 当 或 反 复 发 作 ， 使 虹 膜 根 部 和 小 梁 网 长 期 接 触 之 后 ， 虹 膜 基 质 和 房 角 小 梁 网 状 结 构 发 生 纤 维 化 和 变 性 产 生 永 久 性 粘 连 ， 闭 塞 的 前 房 将 不 再 度 开 放 ， 施 氏 管 也 因 受 压 而 变 形 房 角 永 久 失 去 房 水 导 流 的 功 能 。 慢 性 阶 段 表 现 为 组 织 变 性 或 萎 缩 ， 如 角 膜 变 性 引 起 的 大 泡 性 角 膜 炎 ， 虹 膜 睫 状 体 的 萎 缩 及 色 素 脱 落 视 网 膜 视 神 经 萎 缩 以 及 典 型 视 乳 头 青 光 眼 杯 的 形 成 。 二 、 流 行 病 学 慢 性 闭 角 型 青 光 眼 是 亚 洲 ， 特 别 是 东 亚 及 东 南 亚 地 区 主 要 类 型 的 闭 角 型 青 光 眼 ， 在 我 国 慢 性 闭 角 型 青 光 眼 占 原 发 闭 角 型 青 光 眼 总 数 的 50%以 上 ， 发 病 年 龄 较 急 性 闭 角 型 青 光 眼 早 ， 男 女 比 例 约 为 1： 1， 其 中 双 眼 发 病 者 占 85.2%， 单 眼 者 占 14.8%， 其 中 有 仅 40%患 者 在 发 病 过 程 中 无 任 何 症 状 。 甚 至 在 偶 尔 体 检 中 发 现 严 重 视 功 能 损 害 甚 至 失 明 ， 所 以 它 是 我 国 最 常 见 的 不 可 逆 性 致 盲 眼 病 。 三 、 疾 病 分 类 多 数 病 人 有 反 复 发 作 的 病 史 。 其 特 点 是 有 不 同 程 度 的 眼 部 不 适 ， 发 作 性 视 朦 与 虹 视 。 冬 秋 发 作 比 夏 季 多 见 ， 多 数 在 傍 晚 或 午 后 出 现 症 状 ， 经 过 睡 眠 或 充 分 休 息 后 ， 眼 压 可 恢 复 正 常 ， 症 状 消 失 。 少 数 人 无 任 何 症 状 。 虹 膜 膨 隆 型 1、 反 复 性 间 歇 性 眼 压 升 高 和 眼 痛 常 伴 有 轻 度 充 血 和 虹 视 。 一 般 天 大 发 作 仅 仅 小 发 作 ， 或 轻 微 自 觉 症 状 。 2、 角 膜 后 有 少 许 色 素 沉 着 但 无 青 光 眼 斑 ， 虹 膜 亦 无 萎 缩 现 象 。 3、 当 眼 压 高 至 4.7kPa(35mmHg)时 房 角 就 有 部 分 关 闭 。 但 眼 压 下 降 恢 复 正 常 时 ， 房 角 又 恢 复 正 常 。 4、 激 发 试 验 暗 室 及 暗 室 俯 卧 试 验 阳 性 。 5、 病 变 晚 期 眼 底 及 视 野 相 继 出 现 青 光 眼 性 改 变 。 高 褶 虹 膜 型 1、 早 期 无 明 显 症 状 眼 矿 呈 缓 慢 性 上 升 。 2、 虹 膜 根 部 赘 长 房 角 入 口 处 窄 ， 虹 膜 表 面 平 坦 ， 中 央 前 房 较 深 而 房 角 较 短 。 3、 瞳 孔 散 大 。 4、 周 边 虹 膜 切 除 术 后 散 瞳 可 引 起 发 作 。 5、 晚 期 有 典 型 青 光 眼 性 视 野 和 眼 底 改 变 根 据 房 角 的 形 态 又 可 分 为 两 型 ： 虹 膜 膨 隆 型 前 房 浅 房 前 窄 ， 虹 膜 膨 隆 ， 发 作 时 有 眼 压 升 高 虹 视 、 视 蒙 、 头 昏 眼 胀 等 。 反 复 发 作 后 ， 基 压 （ 系 24 小 时 的 最 低 眼 压 ） 逐 渐 升 高 房 角 出 现 周 边 虹 膜 前 粘 连 ， 与 角 膜 背 面 相 巾 ， 高 眼 压 时 瞳 孔 轻 度 散 大 。 虹 膜 高 褶 型 这 是 一 种 无 瞳 孔 阻 滞 的 闭 角 青 光 眼 又 称 短 房 角 型 青 光 眼 。 这 类 病 人 前 房 深 度 正 常 ， 瞳 孔 阻 滞 不 明 显 主 要 由 于 周 边 虹 膜 呈 高 褶 而 紧 贴 到 小 梁 部 位 ， 使 房 水 外 流 受 阻 。 四 、 疾 病 诊 断 虹 膜 呈 高 褶 状 前 房 中 央 深 ， 但 房 角 窄 。 在 房 角 镜 下 虹 膜 前 表 面 外 观 “正 常 ”。 甚 至 轻 度 凹 陷 状 。 但 其 根 部 赘 长 可 以 隆 起 于 房 角 ， 形 成 高 原 虹 膜 。 故 又 称 根 赘 性 青 光 眼 当 瞳 孔 扩 大 后 ， 周 边 虹 膜 褶 入 到 窄 房 角 中 与 小 梁 接 触 ， 在 房 角 尖 端 规 程 接 触 、 阻 挡 房 水 流 出 。 但 前 房 角 四 个 象 限 的 改 变 并 不 完 全 一 样 各 象 限 的 宽 窄 度 有 明 显 的 差 异 ， 不 一 致 ， 这 是 诊 断 慢 性 闭 角 青 光 眼 的 主 要 依 据 之 一 。 1、 发 作 时 常 有 情 绪 紊 乱 、 过 劳 ， 长 时 间 阅 读 等 诱 因 有 虹 视 及 雾 视 、 眼 胀 ， 休 息 睡 眠 后 可 自 行 缓 解 。 2、 眼 前 部 有 轻 度 或 中 度 睫 状 充 血 ， 有 时 无 充 血 ， 房 角 是 广 泛 性 永 久 的 粘 连 呈 闭 角 或 因 周 边 虹 膜 皱 褶 靠 贴 小 梁 面 ， 使 前 房 浅 、 前 房 角 窄 房 角 关 闭 、 房 水 外 流 受 阻 。 3、 眼 压 呈 周 期 性 突 然 升 高 ， 单 用 缩 瞳 剂 不 能 使 眼 压 下 降 ， 开 始 发 作 的 间 隔 时 间 较 长 逐 渐 由 于 房 角 粘 连 而 加 重 ， 呈 经 常 性 持 续 性 高 眼 压 。 4、 眼 底 在 早 期 无 改 变 ， 晚 期 则 出 现 视 神 经 乳 并 没 有 萎 缩 为 主 的 青 光 眼 杯 。 5、 视 野 损 伤 和 单 纯 性 青 光 眼 表 现 相 似 ， 视 力 渐 减 退 ， 以 至 完 全 丧 失 。 五 、 并 发 症 伴 有 虹 膜 睫 状 体 炎 的 继 发 性 青 光 眼 ， 动 性 眼 球 突 出 症 ,玻 璃 体 猪 囊 虫 病 ， 白 内 障 ， 玻 璃 体 混 浊 ， 瘢 痕 性 类 天 疱 疮 ， 玻 璃 体 出 血 ， 表 层 巩 膜 炎 ， 暴 露 性 角 膜 炎 ， behcet 病 ， 包 涵 体 性 结 膜 炎 ， 春 季 性 结 膜 炎 ， 春 季 卡 他 性 结 膜 炎 ， 蚕 蚀 性 角 膜 溃 疡 ， 钝 挫 伤 ， 低 眼 压 性 青 光 眼 ， 大 泡 性 角 膜 病 变 ， 单 纯 疱 疹 病 毒 性 角 膜 炎 ， 恶 性 青 光 眼 ， 恶 性 黑 色 素 瘤 ,酚 类 中 毒 ， 非 炎 性 单 纯 性 突 眼 ， 共 同 性 外 斜 视 ， 干 燥 性 角 结 膜 炎 ， 巩 膜 炎 ， 共 同 性 斜 视 ,恒 定 性 外 斜 视 。 六 、 疾 病 鉴 别 慢 性 闭 角 型 青 光 眼 容 易 与 下 列 疾 病 混 淆 ： 1、 急 性 闭 角 型 青 光 眼 病 程 迁 延 或 亚 临 床 期 的 反 复 发 作 造 成 的 周 边 虹 膜 前 粘 连 周 边 虹 膜 前 粘 连 。 2、 葡 萄 膜 炎 性 青 光 眼 伴 发 的 周 边 虹 膜 前 粘 连 。 3、 继 发 于 缺 血 性 血 管 阻 塞 眼 缺 血 综 合 症 、 增 殖 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 房 角 新 生 血 管 退 化 后 产 生 的 周 边 虹 膜 前 粘 连 。 4、 手 术 、 外 伤 或 前 房 积 脓 造 成 浅 前 房 ， 在 前 房 重 新 形 成 前 造 成 的 周 边 虹 膜 前 粘 连 。 七 、 临 床 表 现 1、 症 状 ： 多 数 病 人 有 反 复 发 作 的 病 史 。 其 特 点 是 有 不 同 程 度 的 眼 部 不 适 ， 发 作 性 视 朦 与 虹 视 。 冬 秋 发 作 比 夏 季 多 见 ， 多 数 在 傍 晚 或 午 后 出 现 症 状 ， 经 过 睡 眠 或 充 分 休 息 后 ， 眼 压 可 恢 复 正 常 ， 症 状 消 失 。 少 数 人 无 任 何 症 状 。 2、 通 常 眼 局 部 不 充 血 ， 前 房 常 较 浅 ， 如 系 虹 膜 高 褶 则 前 房 轴 心 部 稍 深 或 正 常 ， 而 周 边 部 则 明 显 变 浅 。 3、 前 房 角 ： 病 眼 均 为 窄 角 ， 在 高 眼 压 状 态 时 ， 前 房 角 部 分 发 生 闭 塞 ， 部 分 仍 然 开 放 。 早 期 病 例 ， 当 眼 压 恢 复 正 常 后 ， 房 角 可 以 完 全 开 放 ， 但 是 反 复 发 作 后 ， 则 出 现 程 度 不 同 的 周 边 虹 膜 前 粘 连 。 至 晚 期 房 角 可 以 完 全 闭 塞 。 4、 眼 压 ： 病 人 眼 压 升 高 为 突 然 发 生 。 开 始 一 段 时 间 的 发 作 具 有 明 显 的 时 间 间 隔 ， 晚 上 仅 持 续 1-2 小 时 或 数 小 时 ， 翌 日 清 晨 ， 眼 压 完 全 正 常 ， 随 着 病 情 发 展 ， 这 种 发 作 性 高 眼 压 间 隔 时 间 愈 来 愈 短 ， 高 眼 太 持 续 时 间 愈 来 愈 长 。 一 般 眼 压 约 为 5.32- 7.98kpa(40-60mmHg)， 不 像 急 性 闭 角 型 青 光 眼 那 样 突 然 升 得 很 高 。 但 是 在 多 次 发 作 后 ， 基 压 就 逐 渐 升 高 。 5、 眼 底 改 变 ： 早 期 病 例 眼 底 完 全 正 常 ， 到 了 发 展 期 或 晚 期 ， 则 显 示 程 度 不 等 的 视 网 膜 神 经 纤 维 层 缺 损 ， 视 盘 凹 陷 扩 大 及 萎 缩 。 6、 视 野 早 期 正 常 ， 当 眼 压 持 续 升 高 ， 视 神 经 受 损 ， 此 时 就 会 出 现 视 野 缺 损 。 晚 期 出 现 典 型 的 青 光 眼 视 野 缺 损 。 八 、 疾 病 检 查 房 角 镜 检 查 作 为 慢 性 闭 角 型 青 光 眼 房 角 检 查 较 为 理 想 的 房 角 镜 为 四 面 压 陷 式 房 角 镜 。 检 查 应 包 括 静 态 检 查 及 动 态 检 查 两 个 内 容 ， 静 态 检 查 即 对 自 然 状 态 下 的 房 角 宽 窄 程 度 进 行 评 价 ， 所 以 检 查 时 应 将 人 为 干 扰 降 低 到 最 低 程 度 ； 动 态 检 查 ， 采 用 房 角 镜 压 陷 手 法 ， 通 过 对 角 膜 的 压 陷 迫 使 房 水 流 向 欲 观 察 的 房 角 处 ， 使 该 区 虹 膜 膨 隆 程 度 减 轻 ， 房 角 可 见 程 度 增 加 ， 对 房 角 进 行 评 价 ， 内 容 包 括 房 角 深 度 、 宽 度 、 虹 膜 根 部 附 着 点 位 置 以 及 房 角 关 闭 范 围 以 及 其 他 病 理 改 变 ， 例 如 小 梁 网 色 素 等 级 等 。 超 声 生 物 显 微 镜 检 查 采 用 高 频 超 声 生 物 显 微 镜 可 对 自 然 状 态 以 及 暗 室 状 态 下 的 房 角 进 行 非 侵 入 性 检 查 ， 并 可 对 房 角 结 构 作 整 体 定 量 描 述 。 该 技 术 可 使 房 角 检 查 中 的 人 为 干 扰 因 素 大 大 降 低 。 对 自 然 状 态 下 的 房 角 以 及 周 边 虹 膜 形 态 进 行 实 时 图 像 记 录 并 进 行 定 量 测 量 ， 也 可 在 室 内 、 在 弱 光 下 进 行 暗 室 房 角 检 查 ， 对 评 价 房 角 功 能 关 闭 以 及 可 关 闭 程 度 提 供 较 为 可 靠 的 手 段 ， 另 外 由 于 该 项 技 术 能 同 时 对 睫 状 体 及 后 房 形 态 进 行 实 时 图 像 记 录 ， 综 合 房 角 形 态 分 析 可 对 房 角 关 闭 的 可 能 机 制 做 出 分 析 。 九 、 治 疗 用 药 1、 早 期 ： 可 施 行 周 边 虹 膜 切 除 术 或 激 光 术 。 2、 慢 性 期 ： 发 作 频 繁 ， 周 边 虹 膜 前 粘 连 ， 虹 膜 与 小 梁 接 触 房 角 不 能 重 新 开 放 ， 房 水 排 出 功 能 下 降 ， 甚 至 出 现 乳 头 和 视 野 的 损 害 可 施 行 小 梁 切 除 术 ， 以 解 除 瞳 孔 阻 滞 及 外 引 流 的 作 用 。 3、 虹 膜 高 褶 型 青 光 眼 ： 此 类 青 光 眼 主 要 用 4%pilocarpine 或 0.06%碘 磷 灵 等 强 力 缩 瞳 剂 。 1%pilocarpine 不 能 拉 开 附 近 周 边 部 的 丰 盛 肥 厚 的 虹 膜 皱 褶 ， 也 有 主 张 手 术 治 疗 作 一 个 大 的 扇 形 虹 膜 切 除 术 ， 术 后 还 要 选 用 缩 瞳 剂 治 疗 。 治 疗 残 余 性 青 光 眼 。 4、 一 侧 发 病 的 对 侧 眼 ， 可 作 预 防 性 周 边 虹 膜 切 除 术 ， 或 激 光 虹 膜 切 除 术 。 十 、 疾 病 预 防 具 有 典 型 表 现 病 例 的 诊 断 并 不 困 难 。 症 状 不 典 型 时 ， 关 键 在 于 观 察 高 眼 压 下 的 前 房 角 状 态 。 当 眼 压 升 高 时 房 角 变 窄 ， 周 边 虹 膜 前 粘 连 在 各 象 限 程 度 不 一 致 ， 甚 至 在 部 分 房 角 依 然 开 放 ， 而 眼 压 下 降 至 正 常 时 ， 房 角 就 变 宽 了 。 因 此 观 察 高 眼 压 和 正 常 眼 压 下 的 前 房 角 状 态 ， 将 有 助 于 与 开 角 型 青 光 眼 的 鉴 别 。 只 有