慢性心力衰竭治疗指南

慢性心力衰竭诊断治疗指南（简） 发表者：徐江 7767 人已访问 前 言 心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5 年存活率与恶性肿瘤相仿。 近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为 21 世纪最重要的心血管病症。 心衰发生发展的各阶段和主要防治措施 根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分 成 A、B、C、D 四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念3。这四个阶段不同于纽约心脏学会(NYHA) 的心 功能分级，是两种不同的概念。 一. 阶段 A 为“前心衰阶段”（Pre-Heart Failure ），包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰 的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、 近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史, 或心肌病家族史等患者。 这一阶段应强调心衰是可以预防的。60%80%心衰患者有高血压。根据弗明翰心脏研究，高血压导致 39%男性心衰和 59%女性心衰；而控制高血压可使新发心衰的危险降低约 50% 。糖尿病患者每年有 3.3%发生心衰；50 岁以上、尿白蛋 白20mg/L 患者 4%发生心衰，其中 36%死亡；女性发生心衰的危险较男性高 3 倍。UKPDS 试验表明，伴高血压的糖尿病 患者应用 ACEI、 受体阻滞剂，新发心衰可下降 56%。 治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异 常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用 ACEI（a 类，A 级）；血管紧张素受体 阻滞剂（ARB）也可应用（a 类，C 级）。 二阶段 B 属“前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Failure）。 患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心 脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有 MI 史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或 NYHA 心功能级。 由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展 ，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关 键是阻断或延缓心肌重构。 治疗措施： 包括所有阶段 A 的措施。ACEI、 受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无 心肌梗死（MI）史(类，A 级)。MI 后伴 LVEF 低，不能耐受 ACEI 时，可应用 ARB(类，B 级)。冠心病（CHD）合适 病例应作冠脉血运重建术(类，A 级)。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术 (类，B 级)。埋藏式心脏除颤复律器（ICD ）可应用于 MI 后、LVEF30%、NYHA级心功能、预计存活时间大于一 年者 。 其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（类，C 级）。不用心肌营养药（类，C 级）。有负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害（类，C 级）。 三阶段 C 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和 （或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHA、级和部分级心功能患者。 阶段 C 的治疗包括所有阶段 A 的措施，并常规应用利尿剂（类，A 级）、ACEI（类，A 级）、 受体阻滞剂（类， A 级）。为改善症状可加用地高辛 （a 类，A 级）。醛固酮受体拮抗剂（类，B 级）、ARB（类或a 类，A 级）、 硝酸酯类（b 类，C 级）等可应用于某些选择性患者。CRT（类，A 级）、ICD（类，A 级）可选择合适病例应用 。 四阶段 D 为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。 例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者； 也包括部分 NYHA 级心功能患者 。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅 3.4 个月。 阶段 D 的治疗包括所有阶段 A、B、C 的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以 缓解症状；如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如 睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等 。 心衰患者的临床评估 一临床状况评估 （一）心脏病性质及程度判断 收缩性心衰的临床表现为： 左室增大、左室收缩末期容量增加及 LVEF40%；有基础心脏病的病史、症状及体征； 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。 1病史及体格检查：可提供各种心脏病的病因线索，如 CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应询 问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环 磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫 感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右 心衰竭或全心衰竭。 2二维超声心动图（2DE）及多普勒超声：可用于诊断心包、心肌或瓣膜疾病。定量或定性房室内径、心脏几何 形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量 LVEF，左室舒张末期 和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。区别舒张功能不全和收缩功能不全。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供 客观指标。 2 推荐采用 2DE 的改良 Simpson 法测量左室容量及 LVEF，和造影或尸检比较，相关性较好。由于超声检查简便、价廉、 便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测定还是以此法最为普遍。 3核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF 及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和 MI，并 对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。 4X 线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。 5心电图：提供既往 MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作 24 小时动态心电图记录。 6冠状动脉造影：适用于有心绞痛或 MI，需血管重建，或临床怀疑 CHD 的患者；也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。 但不能用来判断存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。 7心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。 （二）心功能不全的程度判断 1NYHA 心功能分级：级，日常活动无心衰症状； 级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；级，低于 日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的 LVEF 与心功能分级症状并非完全一致。 26 分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预 后4。SOLVD 试验亚组分析，6 分钟步行距离短的和距离长的患者，在 8 个月的随诊期间，死亡率分别为 10.23%和 2.99%（P=0.01）；心衰的住院率分别为 22.16%和 1.99%（P0.0001）5。如 6 分钟步行距离300m, 提示预后不良。 根据 US Carvedilol 研究设定的标准: 6 分钟步行距离150m 为重度心衰；150450m 为中重度心衰；450m 为轻度心 衰，可作为参考。 （三）液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉 充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音， 以发现腹水。 （四）其他生理功能评价 1有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作 鉴别诊断的患者。 2血浆脑钠肽 (BNP) 测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF 包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆 BNP 水平 均升高。伦敦一项心衰研究证实，BNP 诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为 97%, 84%, 97%和 70。血浆 BNP 可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP 正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平 BNP 预示 严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆 BNP 水平下降提示预后改善。大多数心衰呼吸困难的患者 BNP 在 400pg/ml 以上。BNP100pg/ml 时不支持心衰的诊断6；BNP 在 100400pg/ml 之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、 慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。 NT-proBNP 是 BNP 激素原分裂后没有活性的 N-末端片段，与 BNP 相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间 内新合成的而不是贮存的 BNP 释放，因此更能反映 BNP 通路的激活。正常人血浆 BNP 和 NT-proBNP 的浓度相似。在左 室功能障碍时，血浆 NT-proBNP 的水平超过 BNP 水平可达 4 倍。血浆 NT-proBNP 水平与年龄、性别和体重有关，老龄 和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。血浆 NT-proBNP 水平也随心衰程度加重而升高，在伴急性冠脉综合证、 慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（AF）时也会升高。BNP 亦有类似改变。50 岁以下的成人血浆 NT- proBNP 浓度 450pg/ml 诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为 93和 95；50 岁以上的人血浆浓度 900pg/ml 诊断心 衰的敏感性和特异性分别为 91和 80。NT-proBNP2 kg，应立即 加大利尿剂用量。如在用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和 ACEI 用量，以达到临床稳定。 如病情恶 8 化， 受体阻滞剂宜暂时减量或停用。应避免突然撤药，引起反跳和病情显著恶化。减量过程应缓慢，每 24 天减一 次量，2 周内减完。病情稳定后，需再加量或继用 受体阻滞剂，否则将增加死亡率。必要时可短期静脉应用正性肌 力药。磷酸二酯酶抑制剂较 受体激动剂更合适，因后者的作用可被 受体阻滞剂所拮抗。 （3）心动过缓和房室阻滞：和 受体阻滞剂剂量大小相关，低剂量不易发生，但在增量过程中危险性亦逐渐增加。 如心率低于 55 次/分，或伴有眩晕等症状，或出现、度房室阻滞，应减量。此外，还应注意药物相互作用的可能 性，停用其他可引起心动过缓的药物。 （4）无力：本药应用可伴有无力 ，多数可在数周内自动缓解，某些患者可很严重而需减量 。如无力伴有外周低灌注， 则需停用 受体阻滞剂，稍后再重新应用，或换用别的类型 受体阻滞剂 。 受体阻滞剂在心衰的应用要点 所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段 B、无症状性心衰或 NYHA级的患者(LVEF40%)，均 必需应用 受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 NYHA 级心衰患者需待病情稳定（4 天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指 导应用。 应在利尿剂和 ACEI 的基础上加用 受体阻滞剂 。应用低或中等剂量 ACEI 时即可及早加用 受体阻滞剂，既易于 使临床状况稳定，又能早期发挥 受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。 禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于 60 次/分）、度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）患者。有 明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。 起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔 12.5 mg/d、比索洛尔 1.25 mg/d、卡维地洛 3.125 mg 每日 2 次）。每 24 周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片, 从 6.25 mg 每日 3 次开始。 清晨静息心率 5560 次/分，即为 受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于 55 次/分，也不按照 患者的治疗反应来确定剂量。 受体阻滞剂应用时需注意监测： 低血压：一般在首剂或加量的 2448 h 内发生。首先停用不必要的扩血管剂。 液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态 。如在 3 天内体重增加2 kg，立即加大利尿剂 用量。如病情恶化，可将 受体阻滞剂暂时减量或停用 。但应避免突然撤药 。减量过程也应缓慢，每 24 天减一次 量，2 周内减完 。病情稳定后，必需再加量或继续应用 受体阻滞剂，否则将增加死亡率 。如需静脉应用正性肌力药， 磷酸二酯酶抑制剂较 受体激动剂更为合适。 心动过缓和房室阻滞：如心率 55 次/分，或伴有眩晕等症状，或出 现、度房室阻滞，应将 受体阻滞剂减量。 四地高辛 (a 类， A 级) 长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于正性肌力作用，即洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜 Na+K+-ATP 酶，使细胞 内 Na+水平升高，促进 Na+-Ca2+交换，提高细胞内 Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。然而，洋地黄的有益作用可能 部分是与非心肌组织 Na+K+-ATP 酶的抑制有关。副交感传入神经的 Na+K+-ATP 酶受抑制，提高了位于左室、左房 与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达 的交感兴奋性减弱。此外，肾脏的 Na+K+-ATP 酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导 致肾脏分泌肾素减少。这些研究结果引出了一个假说，即洋地黄并非只是正性肌力药物，而是通过降低神经内分泌系 统的活性起到一定的治疗心衰作用。 （一）循证医学证据 一些安慰剂对照的临床试验结果显示，轻、中度心衰患者经 13 个月的地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生活 质量和运动耐量；不论基础心律为窦性或 AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用 ACEI，患者均能从地高辛治 疗中获益；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化（PROVED 和 RADIANCE 试验）。 DIG 试验主要观察 NYHA、级的心衰患者，应用地高辛治疗 25 年，结果地高辛对总死亡率的影响为中性。但它是 正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。因此，地高辛用于 心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。其次，肯定了 地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者；还进一步确定了对窦性心律患者的疗效18。与医师的传统观念相反， 地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。 （二）临床应用 1患者的选择 适用于已在应用 ACEI（或 ARB）、 受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰 患者。重症患者可将地高辛与 ACEI（或 ARB）、 受体阻滞剂和利尿剂同时应用。另一种方案是：先将醛固酮受体 拮抗剂加用于 ACEI、 受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。如患者已在应用地高辛， 则不必停用，但必须立即加用神经内分泌抑制剂 ACEI 和 受体阻滞剂治疗。地高辛适用于心衰伴有快速心室率的 AF 患者，但加用 受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。 由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不 主张早期应用。不推荐应用于 NYHA级心功能的患者。急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的 AF。 急性心衰应使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。 2禁忌证和慎用的情况 伴窦房传导阻滞、度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏 起搏器。急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。与能抑制窦房结或房 室结功能的药物（如胺碘酮、 受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与 地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎,此时地高辛宜减量。 3应用方法 制剂：地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂，也是惟一被美国“食品与药品监督 委员会”（FDA）确认能有效治疗 CHF 的正性肌力药，目前应用最为广泛。地高辛为中速口服制剂，服用后经小肠吸收， 9 23 h 血清浓度达高峰，48 h 获最大效应，85由肾脏排出，半衰期为 36 h，连续口服相同剂量经 5 个半衰期（约 7 天后）血清浓度可达稳态。剂量：目前多采用维持量疗法（0.1250.25 mg/d）,即自开始便使用固定的剂量,并继 续维持；对于 70 岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量 0.125 mg 每日 1 次或隔日 1 次。如为了控制 AF 的心室率， 可采用较大剂量 0.3750.50 mg/d,但这一剂量不适用于心衰伴窦性心率患者。地高辛血清浓度与疗效无关19，不 需用于监测剂量。根据目前有限的资料，建议血清地高辛的浓度范围为 0.51.0 ng/ml。 4不良反应 主要见于大剂量时，自从改用维持量疗法后，不良反应已大大减少。主要不良反应包括：心律失常 （早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；神经精神症状（视觉异常、定向力 障碍、昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度2.0ng/ml 时，但也可见于地高辛水平较低时。无 中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。 地高辛在心衰的应用要点 应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用 ACEI（或 ARB）、 受体阻滞剂和 利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与 ACEI（或 ARB）、 受体阻滞剂和利尿剂同时应用。 地高辛也适用于伴有快速心室率的 AF 患者，但加用 受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。 地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于 NYHA级患者。 急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的 AF。 AMI 后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。 地高辛不能用于窦房阻滞、度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的 药物（如胺碘酮、 受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。 地高辛需采用维持量疗法，0.25 mg/d。70 岁以上，肾功能减退者宜用 0.125 mg 一日或隔日一次。 与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。 五醛固酮受体拮抗剂 (类，B 级) 醛固酮有独立于 Ang和相加于 Ang的对心肌重构的不良作用, 特别是对心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中心室醛固 酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用 ACEI 或 ARB 均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用 时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。因此，如能在 ACEI 基础上加用醛固 酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。 （一）循证医学证据 RALES 试验中入选 NYHA 或 级的近期住院患者 1663 例，在使用 ACEI 的基础上加用小剂量螺内酯（起始剂量 12.5 mg/d，最大剂量 25 mg/d)，随访 2 年，死亡相对危险下降 30%(P0.001)，因心衰住院率下降 35%(P0.0002)20。 EPHESUS 研究对 LVEF40%、有临床心衰或糖尿病证据,以及 MI 14 天以内的患者共 6600 例，应用新一代选择性醛固酮 受体拮抗剂依普利酮（起始剂量 25 mg/d，最大剂量 50 mg/d）治疗。结果显示 1 年时全因死亡率相对危险降低 15%(P=0.008)，心源性猝死降低 21%(P=0.03) ,心血管死亡率和因心衰住院率降低 13%(P=0.002) 。亚组分析结果表明, MI 后 37 天内起始应用依普利酮组(n=1793) 与安慰剂组(n=1804)相比，全因死亡率相对危险下降 23%(P=0.003) ，心 源性猝死降低 37%(P=0.002) ，心血管死亡率或住院率下降 15%(P=0.01) ，心血管死亡率下降 22%(P=0.009) 。而于 814 天内起始应用依普利酮组，上述终点与安慰剂组均无显著差别，提示于 MI 后 37 天内早期应用依普利酮为宜 21。 （二）临床应用 1病例选择：适用于中、重度心衰，NYHA 、级患者；AMI 后并发心衰，且 LVEF40%的患者亦可应用。 2禁忌证和慎用的情况：本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常，伴有这两种状况的应列为禁忌，有发生这两 种状况潜在危险的应慎用。国外一组报告：继发性高钾血症发生率高达 24%，其中 50%患者的血钾6 mmol/L。另外， 本药由于具有较弱的利尿作用，可致血容量降低，进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。因此，应用醛固酮受 体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。 为减少心衰病人发生致命性高钾血症的危险，入选患者的血肌酐浓度应在 176.8(女性)221.0(男性) mol/L(2.02.5mg/dl)以下，且近期无恶化；血钾低于 5.0 mmol/L 且近期无严重高血钾症。在老年或肌肉量较少的 患者，血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，后者或肌酐清除率应大于 0.5 ml/s。 3应用方法： 螺内酯起始剂量 10 mg/d，最大剂量 20 mg/d，有时也可隔日给与。依普利酮（我国目前暂缺）国外推荐起始剂量为 25 mg/d，逐渐加量至 50 mg/d。 4注意事项：开始治疗后一般停止使用补钾制剂，除非有明确的低钾血症，并让患者避免食用高钾食物。必 需同时应用襻利尿剂。同时使用大剂量的 ACEI，可增加高钾血症的危险。因此，卡托普利应75 mg/d，依那普利或 赖诺普利10 mg/d。避免使用非甾体类抗炎药物和 COX-2 抑制剂，尤其是老年人，因为可以引起肾功能恶化和高血 钾。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后 3 天和 1 周要监测血钾和肾功能，前 3 个月每月监测 1 次，以后每 3 个月 1 次。 如血钾5.5 mmol/L , 即应停用或减量。及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。螺内酯可出现男性乳房增生症， 为可逆性，停药后消失。 醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点： 适用于中、重度心衰，NYHA 或级患者，AMI 后并发心衰，且 LVEF40%的患者亦可应用。 应用方法为螺内酯起始量 10 mg/d,最大剂量为 20 mg/d,酌情亦可隔日给予。 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在 176.8(女性)221.0(男性) mol/L(2.02.5mg/dl)以下，血钾低于 5.0 mmol/L。 10 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI 减量。 六血管紧张素受体拮抗剂（ARB） ARB 在理论上可阻断所有经 ACE 途径或非 ACE(如糜酶)途径生成的 Ang与 AT1（血管紧张素的型受体）结合，从 而阻断或改善因 AT1 过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和 凋亡等，而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素。ARB 还可能通过加强 Ang与 AT2（血管紧张素的型受体） 结合来发挥有益的效应。ARB 对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能 的有利作用。 （一）循证医学证据 治疗慢性心衰的 ELITE试验和针对 MI 后心衰的 OPTIMAL 试验均未能证明氯沙坦与卡托普利作用相当22，23。 晚近的 CHARM-替代试验中，对不能耐受 ACEI 的 2028 例心衰患者换用坎地沙坦治疗，使主要终点心血管病死亡或心衰 恶化住院率降低 23%（P=0.0004），证明坎地沙坦有效24。Val-HeFT 试验(5010 例)显示在 ACEI 基础上加用頡沙坦与 安慰剂组相比,死亡和病残联合终点事件发生率降低 13%(P=0.009)，并改善心功能分级、LVEF 和提高生活质量，且未 用 ACEI 的亚组（336 例）死亡率亦下降25。在 AMI 后心衰患者中进行的 VALIANT 试验也显示缬沙坦与卡托普利有相 等的降低死亡率的效益。ACEI 一直是治疗心衰的首选药物，而近年来随着 ARB 临床观察资料的积累，尤其是 CHARM 等 试验的结果，提高了 ARB 类药物在心衰治疗中的地位。 （二）临床应用 1适应证 （1）对心衰高发危险的人群(阶段 A)ARB 有助于预防心衰的发生（a 类，C 级 ）。 （2) 已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者（阶段 B） MI 后 LVEF 低、但无心衰症状患者，如不能耐受 ACEI 可用 ARB(类, B 级)。对有高血压伴有心肌肥厚者 ARB 有益（a 类, B 级）。对 LVEF 下降无心衰症状的患者如不能耐 受 ACEI 可用 ARB (a 类,C 级)。 （3) 已有心衰症状的患者(阶段 C) ARB 可用于不能耐受 ACEI 的 LVEF 低下的患者，以减低死亡率和并发症（类， A 级）。对轻、中度心衰且 LVEF 低下者，特别因其他指征已用 ARB 者，ARB 可代替 ACEI 作为一线治疗（a 类，A 级） 。 常规治疗后心衰症状持续存在，且 LVEF 低下者，可考虑加用 ARB（a 或b 类推荐，B 级）。 2应用方法 （1）小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量（表 2）。 表 2 治疗慢性心衰的 ARB 及其剂量 药物* 起始剂量 推荐剂量 坎地沙坦 48 mg/d 32 mg/d 缬沙坦 2040 mg/d 160 mg，bid 氯沙坦 2550 mg/d 50100 mg/d 厄贝沙坦 150 mg/d 300 mg/d 替米沙坦 40 mg/d 80 mg/d 奥美沙坦 1020 mg/d 2040 mg/d *所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降低 CHF 患者死亡率、病残率有益 （2) ARB 应用的注意事项与 ACEI 相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；在开始应用 ARB 及改变剂量的 12 周内，应监测血压（包括体位性血压）、肾功能和血钾。 ARB 在 HF 临床应用的要点 ARB 可用于 A 阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于 B、C 和 D 阶段患者，对于不能耐受 ACEI 者，可替代 ACEI 作为 一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗（包括 ACEI）后心衰症状持续存在，且 LVEF 低下者，可考虑 加用 ARB。 ARB 的各种药物均可考虑使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。 ARB 应用中需注意的事项同 ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。 七神经内分泌抑制剂的联合应用 1ACEI 和 受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低 CHF 患者的死亡率，已是心衰 治疗的经典常规，应尽早合用。 2. ACEI 与醛固酮受体拮抗剂合用： 醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以 ACEI 为基础的标准治疗作对照，证实 ACEI 加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低 CHF 患者的死亡率(类、B 级)。 3ACEI 加用 ARB：现有临床试验的结论并不一致。在 Val-HeFT 试验中缬沙坦和 ACEI 合用不能降低死亡率。在 CHARM 合用试验中坎地沙坦与 ACEI 合用使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低 15%（P=0.011），显示有效26。在 VALIANT 试验中缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而不良反应却增加27。因此，ARB 是否能 与 ACEI 合用以治疗心衰，目前仍有争论，ESC 指南和 ACC/AHA 指南分别将其列为a 类和b 类推荐，B 级证据3,15。 根据 VALIANT 试验，AMI 后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。 4ACEI、ARB 与醛固酮受体拮抗剂三药合用：虽然在 CHARM 合用试验中有 17%的患者使用螺内酯，但专家一致 认为 ACEI、ARB 和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险， 故不能推荐(类，C 级) 。 由于 RAAS 抑制剂不能三药合用，因而 ACEI 只能与 ARB 或醛固酮受体拮抗剂合用，必须二者取其一。ACEI 与醛 固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据，都是有利的，为类推荐。而 ACEI 与 ARB 合用，为类推荐。因此，ACEI 与醛 固酮拮抗剂合用，优于 ACEI 与 ARB 合用。 11 5ACEI、ARB 与 b 受体阻滞剂三药合用：ELITE-2 和 Val-HeFT 试验曾经发现，在已经使用 ACEI 和 b 受体阻滞 剂的患者中，加用 ARB 反而增加死亡率22，25。但是随后的 OPTIMAL、VALIANT 和 CHARM 试验均未能重复上述发现。 因此，不论是 ARB 与 b 受体阻滞剂合用，或 ARB+ACEI 与 b 受体阻滞剂合用，目前并无证据表明，对心衰或 MI 后患者 不利。 八其他药物3,15 （一）血管扩张剂 直接作用的血管扩张剂在 CHF 的治疗中并无特殊作用(类，A 级) 。也没有证据支持应用 a受体阻滞剂治疗心衰患者 (类，B 级)。 硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(a 类，C 级)，至于治疗心衰 ，则缺乏证据。此类药为减少耐药性， 二次给药，应至少间隔 10 h。近期报告硝酸酯类和肼屈嗪二者合用的 A-HeFT 试验显示，对非洲裔美国人有益，但不适 于中国应用。 （二）钙拮抗剂 (类，C 级) CCB 是一类特殊的血管扩张剂，具有扩张全身和冠脉循环阻力型动脉血管的作用。这些作用在理论上应可改善心脏作功 和缓解心肌缺血，但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。 1循证医学证据 临床上应用 CCB 未能改善收缩性心衰患者的症状或提高其运动耐量。很多 CCB 短期治疗可导致肺水 肿和心源性休克，长期应用则使心衰患者心功能恶化和死亡的危险性增加。这些不良反应被归因于可能是药物抑制心 脏收缩和激活内源性神经内分泌系统的作用，但其真正的机制及临床意义仍不明确。使用缓释剂型或长效药物，或血 管选择性药物虽可减少心衰的恶化作用，但两者仍未能预防 CCB 相关的心血管并发症。现有的临床试验仅证实氨氯地 平和非洛地平长期治疗心衰具有较好的安全性(PRAISE、和 V-HeFT )，有令人信服的证据表明氨氯地平对生存率 无不利影响，但不能提高生存率(类，C 级)。 2临床应用 （1）这类药物不宜用于治疗慢性收缩性心衰，这也包括氨氯地平和非洛地平，因为现有的临床试验仅证实这两种药物 长期治疗心衰具有较好的安全性，对生存率无不利影响，但不能提高生存率(类，C 级)。 （2）心衰患者即使并发高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的 CCB 包括维拉帕米、地尔硫卓，以及短效二氢吡啶类 药物，特别是维拉帕米和地尔硫卓还具有负性肌力作用，应避免与 受体阻滞剂合用。如需要应用 CCB，可选择有较 好安全性的氨氯地平和非洛地平。 （3）具有负性肌力作用的 CCB 对 MI 后伴 LVEF 下降、无症状的心衰患者，可能有害，不宜应用(类，C 级 ) 。 CCB 在心衰中的应用要点： 由于缺乏 CCB 治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。 心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用 CCB 时，可选择氨氯地平或非洛地平。 具有负性肌力作用的 CCB 如维拉帕米和地尔硫卓，对 MI 后伴 LVEF 下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。 （三）正性肌力药物的静脉应用（类，A 级） 这类药物系指环腺甘酸(cAMP) 依赖性正性肌力药，包括 肾上腺素能激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶 抑制剂如米力农。 1循证医学证据 长期口服米力农的 PROMISE 试验和口服 Ibopamine 的 PRIME试验均因治疗组死亡率显著增加而提前 终止。应用米力农长期间歇静脉滴注(每次 4872 h) 的 OPTIMECHF 试验，共入选 951 例 NYHA 心功能或级、平均 LVEF 23%的患者。结果治疗组较对照组，住院死亡率和 60 天死亡率均有增加趋势，持续性低血压需治疗者和新的心律 失常均显著增多，因而得出结论：CHF 发作加剧时不支持长期间歇静脉滴注米力农。 2临床应用建议 由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对 CHF 患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇 静脉滴注正性肌力药。对阶段 D 难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术 后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用 35 天。 3应用方法 多巴酚丁胺剂量为 100250g/min；多巴胺剂量：250500g/min；米力农负荷量为 2.53 mg，继 以 2040g/min，均静脉给予。 （四）抗凝和抗血小板药物 心衰时由于扩张且低动力的心腔内血液淤滞、局部室壁运动异常，以及促凝因子活性的提高等，可能有较高血栓栓塞 事件发生的危险，然而，临床研究并未得到证实。实际上心衰时血栓栓塞事件的发生率很低，在 1%3%/年左右，因而 限制了抗凝/抗血栓治疗对心衰效益的评定。几项回顾性的分析也未得到一致意见。近期完成的一项随机对照研究，对 心衰伴低 LVEF 者，分别应用阿司匹林、华法林或氯吡格雷，因入选例数过少，未能得出对心衰是否有益的肯定性结论， 也没有证实哪一种治疗更优。 心衰时抗凝和抗血小板药物的应用建议如下： t 心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如 CHD 或 MI 后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林 （类，C 级）。其剂量应在每天 75150 mg 之间，剂量低，出现胃肠道症状和出血的风险较小（类，B 级）。 t 心衰伴 AF 的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使