慢性特殊病管理办法(定稿)

遵义市城镇基本医疗保险慢性特殊病管理办法 第一章 总 则 第一条 为了切实保障参保人员患慢性特殊病（以下简称“慢特病” ）的 用药安全，保障医保基金有效合理使用。根据遵义市城镇职工基本医疗保 险实施办法 （遵府发201228 号）文件精神，结合我市城镇职工基本医 疗保险慢特病管理及运行情况，制定本办法。 第二条 市、县两级人力资源和社会保障部门负责慢特病的认定业务工 作。参保人员在统筹地区范围内可跨参保地在任何人力资源和社会保障部门 申办，社会保险经办机构应当及时办理。 第二章 慢特病病种及月定额标准 第三条 慢特病病种定为十三个病种，定额标准如下： 高血压病（伴靶器官损害）150 元、冠心病 200 元、脑梗塞后遗症或脑 出血后遗症 300 元、癫痫 300 元、结核病（活动期）100 元、糖尿病 300 元、 精神病 400 元、甲亢 100 元、帕金森氏病 300 元、类风湿性关节炎 200 元、 系统性红斑狼疮 400 元、慢性肾病 400 元。 申办标准按照遵义市慢特病申办标准规定执行（附件一） 。 第三章 慢特病的报销范围和报销比例 第四条 参保人员经认定为第三条所患疾病的，对所认定疾病有直接治 疗作用的基本医疗保险目录内的口服（糖尿病人使用胰岛素除外）西药或中 成药，在定额标准内的费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金报销 80%，参 加城镇居民医疗保险人员按居民医疗保险标准报销。当月定额当月使用。当 月定额没有用完时，可多次刷卡购买慢特病药物；当月定额用完后，不能继 续通过慢特病窗口刷卡购药，超出定额标准的费用基本医疗保险基金不予支 付。 第四章 慢特病的办理 第五条 经市人力资源和社会保障部门、卫生行政主管部门确定的县级 及县级以上综合医院为具有慢特病诊断资格的医院。 第六条 慢特病诊断资格医院具有执业医师资格（含临床科室和医技科 室）的医师方可为参保人员出具诊断意见等相关证明材料。各医院根据慢特 病病种、科室设置和诊断水平向所属人力资源和社会保障部门上报慢特病诊 断资格医生名单，经所属社会保险经办部门会同卫生行政主管部门审核，上 报市人力资源和社会保障部门核准后，建立慢性病诊断资格医生信息库。 第七条 参保人员申报慢特病时，持慢特病诊断资格医院具备慢特病诊 断资格的医生出具的与申报疾病相关的 6 个月内的诊断依据，包括病历、检 查、化验报告单、疾病证明书（精神病需提供精神病专科医院的疾病证明书 及相关诊断依据）等。参保人员可到遵义市范围内任何人力资源和社会保障 部门领取遵义市城镇职工（居民）医疗保险门诊慢特病申报表按规定填 报。 参保人员提供的资料齐全、符合申办标准的，受理业务的社保局须即时 2 办理，并在参保人员“医疗保险手册”上注明慢特病病种及复查时间，加盖 “遵义市基本医疗保险门诊慢特病认定专用章” 。及时录入门诊慢特病人员基 本信息，建立慢特病信息库。 第五章 慢特病就医服务管理 第八条 原则上经人力资源和社会保障部门会同卫生行政主管部门认定 的政府主办的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）及以上医疗机构应为慢特病 人员提供门诊就医、购药服务。医疗机构要为选择本医院的慢特病参保人员 建立慢特病健康档案，为慢特病人员就医建立绿色通道，严格按诊疗原则为 慢特病人员进行合理检查、合理治疗、合理用药。药房开设专门的慢特病窗 口，为参保慢特病人员提供方便快捷的服务。 第九条 参保人员经认定为慢特病后，须在居住地自愿选择一家公立医 院作为慢特病门诊就医、购药的医疗机构，原则上一年之内不得变更。因居 住地搬迁等特殊原因，可凭有关证明材料到人力资源和社会保障部门申请办 理变更手续。 异地居住人员在原已选择的三家异地医保定点机构中选择 1 家二级或以 上医疗机构作为慢特病门诊就医、购药的医疗机构。 第十条 慢特病人员就医购药时须凭社会保障卡或医疗保险 IC 卡刷卡购 药，政策规定内的费用由统筹基金向医疗机构支付，个人自负费用从社会保 障卡（医疗保险 IC 卡）中扣除或以现金方式进行支付。 第十一条 人力资源和社会保障部门要加强与医疗机构的沟通，及时掌 握慢特病人员的治疗情况，加强慢特病人员的跟踪服务管理。必要时确定复 查对象利用医疗保险基金进行相关检查，对拒绝复查的人员和经复查后达不 到申办标准的人员，人力资源和社会保障部门将停止其享受慢特病的相关待 遇。 第六章 奖励与处罚 第十二条 人力资源和社会保障部门与获得慢特病诊断资格、服务资格 的医生签订服务协议，对严格按诊疗原则如实出具诊断报告和因病施治、合 理用药的医生，根据其服务量每年给予一定的经济奖励。 第十三条 签约医生出具虚假诊断报告、证明材料和不因病施治、合理 用药的，根据中华人民共和国社会保险法 、 处方管理办法 、 执业医师 法 、 遵义市基本医疗保险服务医生管理暂行办法相关规定予以处罚。 第十四条 参保人员与定点医院串通，以药易药，以药易物或转手倒卖 药品等违规行为的，依法取消医院医保定点服务资格和参保人员慢特病享受 资格。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保 险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚 款。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。 第七章 附则 第十五条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。 第十六条 本办法于 2013 年 9 月 1 日起施行。 附件：遵义市慢特病申办标准 3 附件 遵义市慢特病申办标准 一、糖尿病 当具有糖尿病症状(多食、多饮、多尿、消瘦)，检查糖化血红蛋白 7%，加下面任 意一条，可诊断糖尿病。 1静脉血空腹糖（FPG）水平7.0mmol/L （126mg/dl） ； 2静脉血任意时间血浆糖水平11 .1mmol/L（200mg/dl） ； 3OGTT 试验中，2h PG11.1mmol/L（200mg/dl） 。 如果没有症状，至少复查上面任意一条也达到标准，可诊断糖尿病。 （两次静脉血糖 报告单） 二、甲亢 1三大表现 （1）甲状腺激素增多症候群（高代谢、交感神经兴奋症候群） ； （2）甲状腺肿大； （3）眼征。 如果这 3 条具备，专科医师根据临床症状结合实验室检查可诊断。其他特殊表现， 起支持诊断作用、不是必须； 2化验采用化学发光法或放射免疫法检查 TT3、TT4 或 FT3、FT4 升高（必须） ，TSH 降低。 如果化验明显超标，前述表现不典型也诊断。 3符合上述标准的均可办理，如服药治疗一年半后，仍需治疗的，需提供相应病历 及检查资料，方可续办。 三、脑梗死后遗症或脑出血后遗症 1符合脑梗死诊断的病史（诊断标准主要来自于临床诊疗指南-神经病学分册 中华医学会编著；神经病学第 6 版卫生部高等医学教材；WHO 的 MONICA 方案） （包 括血栓形成性脑梗死、栓塞性脑梗死、腔隙性脑梗死及其他类型的脑梗死，各种类型脑 出血） ； 2病程通常超过半年； 3遗留有神经功能障碍（包括运动感觉障碍、言语障碍、精神异常、认知功能受损、 痴呆、癫痫、帕金森综合征等） ； 4主要检查资料为头颅 CT 或 MRI 发现梗死灶或出血灶。 符合以上标准，同时提供相关的住院资料方可办理。 四、癫痫 4 1具有癫痫发作的病史（各种癫痫发作类型请参考临床诊疗指南-神经病学分册 中华医学会编著；神经病学第 6 版卫生部高等医学教材） ； 2符合国际抗癫痫联盟（ILAE 2001）癫痫与癫痫综合征的诊断标准（结合发作类 型、时间规律、起病年龄、家族史、神经系统检查及脑电图、影像学检查结果等） ； 3主要检查资料为脑电图（包括常规脑电图、视频脑电图、动态脑电图等） 、神经 影象学检查（包括头颅 CT、MRI、SPECT、PET 等）可能提示相应异常表现； 原发性癫痫符合以上标准可办理原发性癫痫，继发性癫痫还需提供相关的住院资料。 五、帕金森病 综合临床诊疗指南-神经病学分册中华医学会编著；神经病学第 6 版卫生部 高等医学教材及英国 PD 协会脑库诊断标准及美国国立神经疾病和卒中研究所推荐的诊 断标准。 1中老年发病，缓慢进行性病程； 2静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍这四项主征中必备运动迟缓及至 少具备静止性震颤、肌强直、姿势步态障碍其中之一，症状不对称； 3左旋多巴治疗有效； 4患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等继发性疾 病。 符合以上标准方可办理。 六、高血压病 1收缩压.140mmHg 和/或舒张压90mmHg； 2靶器官损害任意一条： （1）左室肥厚（劳损） （心电图）或左房和/或左室大（超声心动图） ； （2）颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度（IMT）0.9mm； （3）血肌酐轻度升高：男性 115133umol/L（1.31.5mg/dl）,女性 107umol/L（1.21.4mg/dl） ；微量白蛋白尿 30300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比值：男性 22mg/g，女性31mg/g； （4）并发症（糖尿病、冠心病、脑梗塞或脑出血）确诊依据。 符合第 1 条以及第 2 条中的其中一项（共两项）方可办理。 七、系统性红斑狼疮 1诊断标准：(美国风湿病学会 1997 年 SLE 诊断标准，肾脏病学、第三版) （1） 颧部红斑 （2） 盘状红斑 （3） 光过敏 （4） 口腔溃疡 （5） 非侵蚀性关节炎 （6） 浆膜炎 （7） 肾脏病变 （8） 神经病变 （9） 血液学疾病 (10) 免疫学异常 (11) 抗核抗体滴度异常。 上述 11 项符合 4 项或以上即可诊断。 2辅助检查：尿液分析、尿蛋白定量、抗核抗体、自身抗体谱、血沉、补体、影像 学检查、有条件时应作肾脏穿刺肾病理检查、抗中性粒细胞胞浆抗体 、抗肾小球基底 膜抗体有异常。临床不典型时应作相关检查排除其他相关性疾病。 5 八、类风湿性关节炎 采用 ACR/EULAR2010 标准： 1受累关节数： 中大关节：1 个 - 0 分 中大关节：2-10 个 - 1 分 小关节： 1-3 个 - 2 分 小关节： 4-10 个 - 3 分 至少 1 个小关节：10 个 - 5 分 2RF 和抗 CCP RF 或抗 CCP，均阴性 - 0 分 RF 或抗 CCP，至少一项低滴度阳性 2 分 RF 或抗 CCP，至少一项高滴度阳性 3 分 （正常高限 3 倍为高滴度） 3CRP 和 ESR CRP 和 ESR 均正常： - 0 分 CRP 或 ESR 至少一项升高：- 1 分 四、至少一个关节滑膜炎症状（疼痛、肿胀、触痛） 6 周 - 0 分 6 周 - 1 分 以上评分，6 分，可明确诊断类风关。 检查：抗核抗体、自身抗体谱、血沉、C 反应蛋白、双手平片及受累关节或器 官 X 片或磁共振、抗环胍氨酸肽抗体 、类风湿因子。 临床不典型时应作相应检查排除其他相关性疾病。 九、慢性肾脏病（CKD） 诊断标准：（根据肾脏病学第三版及世界卫生组织 CKD 定义） 1持续性蛋白尿或/和血尿； 2血液尿素（BUN）或肌酐（Cr）或胱抑素 C 持续高于正常值高限，或肾 小球滤过率(GFR) 持续60ml/min； 3病程超过 3 个月，或其它慢性化依据如肾脏缩小、肾脏病理提示慢性病 变。 检查：尿常规、血常规、肾功、尿蛋白或尿肌酐定量、双肾影像学检查、 PTH、双肾不缩小时应作肾脏病理检查，由于 CKD 是一种综合征，应作其他辅助检 查明确病因（病因包括各种原发或继发的肾小球疾病、肾间质-小管疾病、肾血管 病变等） 。 临床不典型时应作相关检查排除其他相关性疾病。 十、冠心病 1动态心电图出现有患者的活动和症状相对应的缺血性的 ST-T 改变及发生时间， 同时附图纸； 2放射性核素检查：核素心肌检查（ECT）：运动后心肌缺血区可显示灌注缺损； 3冠状动脉造影：发现冠状动脉各分支血管狭窄50%； 4多排探测螺旋 X 线计算机断层（MDCT）和计算机断层扫描血管造影（CTA）：发 现冠状动脉各分支血管中、重度狭窄。 如有临床症状和体征，并有以上 4 项任意一项均可办理，如无