抗生素的分类和使用 2(1)

临 床 所 用 抗 生 素 的 分 类 抗 生 素 的 分 类 由 细 菌 、 霉 菌 或 其 它 微 生 物 在 生 活 过 程 中 所 产 生 的 具 有 抗 病 原 体 或 其 它 活 性 的 一 类 物 质 。 自 1943 年 以 来 ， 青 霉 素 应 用 于 临 床 ， 现 抗 生 素 的 种 类 已 达 几 千 种 。 在 临 床 上 常 用 的 亦 有 几 百 种 。 其 主 要 是 从 微 生 物 的 培 养 液 中 提 取 的 或 者 用 合 成 、 半 合 成 方 法 制 造 。 其 分 类 有 以 下 几 种 ： （ 一 ） -内 酰 胺 类 ： 青 霉 素 类 和 头 孢 菌 素 类 的 分 子 结 构 中 含 有 -内 酰 胺 环 。 近 年 来 又 有 较 大 发 展 ， 如 硫 酶 素 类 （ thienamycins） 、 单 内 酰 环 类 (monobacta ms)， -内 酰 酶 抑 制 剂 ( -lactamadeinhibitors)、 甲 氧 青 霉 素 类 (methoxypeni ciuins)等 。 （ 二 ） 氨 基 糖 甙 类 ： 包 括 链 霉 素 、 庆 大 霉 素 、 卡 那 霉 素 、 妥 布 霉 素 、 丁 胺 卡 那 霉 素 、 新 霉 素 、 核 糖 霉 素 、 小 诺 霉 素 、 阿 斯 霉 素 等 。 （ 三 ） 四 环 素 类 ： 包 括 四 环 素 、 土 霉 素 、 金 霉 素 及 强 力 霉 素 等 。 （ 四 ） 氯 霉 素 类 ： 包 括 氯 霉 素 、 甲 砜 霉 素 等 。 （ 五 ） 大 环 内 脂 类 ： 临 床 常 用 的 有 红 霉 素 、 白 霉 素 、 无 味 红 霉 素 、 乙 酰 螺 旋 霉 素 、 麦 迪 霉 素 、 交 沙 霉 素 等 、 阿 奇 霉 素 。 （ 六 ） 作 用 于 G+细 菌 的 其 它 抗 生 素 ， 如 林 可 霉 素 、 氯 林 可 霉 素 、 万 古 霉 素 、 杆 菌 肽 等 。 （ 七 ） 作 用 于 G 菌 的 其 它 抗 生 素 ， 如 多 粘 菌 素 、 磷 霉 素 、 卷 霉 素 、 环 丝 氨 酸 、 利 福 平 等 。 （ 八 ） 抗 真 菌 抗 生 素 ： 如 灰 黄 霉 素 。 （ 九 ） 抗 肿 瘤 抗 生 素 ： 如 丝 裂 霉 素 、 放 线 菌 素 D、 博 莱 霉 素 、 阿 霉 素 等 。 （ 十 ） 具 有 免 疫 抑 制 作 用 的 抗 生 素 如 环 孢 霉 素 。 链 霉 素 是 从 链 霉 菌 (灰 色 链 丝 菌 )培 养 液 中 提 取 出 来 的 一 种 抗 生 素 。 链 霉 素 的 硫 酸 盐 是 白 色 或 微 黄 色 的 粉 末 或 结 晶 ， 易 溶 于 水 ， 比 较 稳 定 ， 对 某 些 杆 菌 ， 特 别 是 结 核 杆 菌 ， 具 有 显 著 的 抑 菌 乃 至 杀 菌 作 用 。 链 霉 素 主 要 用 于 治 疗 结 核 病 、 鼠 疫 、 百 日 咳 、 细 菌 性 痢 疾 和 泌 尿 道 感 染 等 。 金 霉 素 也 叫 做 “氯 四 环 素 ”， 是 从 金 霉 菌 (金 色 链 丝 菌 )培 养 液 中 提 取 出 的 一 种 抗 生 素 。 金 霉 素 的 盐 酸 盐 是 金 黄 色 的 结 晶 ， 味 苦 ， 能 溶 于 水 中 。 金 霉 素 主 要 用 于 治 疗 对 青 霉 素 产 生 了 抗 药 性 的 细 菌 性 感 染 ， 以 及 斑 疹 伤 寒 、 异 型 肺 炎 、 沙 眼 、 阿 米 巴 痢 疾 等 疾 病 。 灭 瘟 素 又 叫 “稻 瘟 散 ”、 “布 拉 叶 斯 ”， 是 一 种 从 放 线 菌 培 养 液 中 提 取 出 来 的 抗 生 素 ， 用 于 防 治 稻 瘟 病 、 稻 胡 麻 斑 病 、 水 稻 菌 核 病 等 。 但 是 ， 番 茄 、 烟 草 、 茄 、 桑 、 豆 类 等 植 物 对 灭 瘟 素 较 敏 感 ， 不 能 使 用 。 2 抗生素的使用 临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则： （一）严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作 用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。 （二）发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外， 发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表 现不典型，影响临床确诊，延误治疗。 （三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并 无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、 上呼吸道感染者 90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用 抗生素。 （四）皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致 耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特 别是 青霉素 G 的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适 合的时期和合适的剂量。 （五）严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗： 1风湿热病人，定期采用青霉素 G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。 2风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素 G 或其它适当的抗生素，以防 止亚急性细菌性心内膜炎的发生。 3感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素。 4战伤或复合外伤后，采用青霉素 G 或四环素族以防止气性坏疽。 5结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备。 6严重烧伤后，在植皮前应用青霉素 G 消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创 面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。 7慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊） 。 8颅脑术前 1 天应用抗生素，可预防感染。 （六）强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认 识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素， 当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不 足时，抗生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身 状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温； 注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处 理原发性疾病和局部病灶等。 连续使用抗生素不宜超过一周 如果超量使用抗生素药物，很容易导致女性患上霉菌性阴道炎。武警总医院妇产 科王黎娜主任解释说，阴道炎的产生并不完全由于个人卫生没做好，过量服用抗生素 也一样可能导致阴部炎症产生。事实上，抗生素的副作用之一就是破坏体内细菌群落 的平衡。 美国曾经有一项调查显示：使用一种强力抗生素超过一周，女性中会有近一半的 人发生霉菌感染。其实，健康女性的阴道本来就有“自洁”的能力，阴道中存在一种 乳酸杆菌，可以始终保持阴道内环境呈适度酸性，这样，习惯生长在碱性环境中的霉 菌，正常情况下，在这里就不能生存。但长期使用抗生素，会使阴道中的乳酸菌受抑 制，失去对霉菌的拮抗作用，扰乱阴道的自然生态平衡，改变阴道的微环境，从而使 细菌病原体迅速繁殖，导致霉菌性阴道炎的发生。 3 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 表 （ 抗 生 素 ） 分类 一线抗菌药物 二线抗菌药物 三级抗菌药物 青霉素类 青霉素、青霉素 V 钾、苯唑 西林、氯唑西林、氨苄青霉 素、卞星青霉素、呋布西林 、阿莫西林、美洛西林、奈 夫西林 美罗培南 头孢菌素类 头孢氨苄、头孢替安、头孢 羟氨苄、头孢西丁、头孢唑 啉、头孢拉定、头孢克洛、 头孢呋辛、头孢匹胺、头孢 硫脒 头孢丙烯、头孢曲松、头孢克 肟、头孢米诺、头孢他啶、头 孢地尼、头孢拉氧、头孢替唑 、头孢美唑、头孢噻肟、头孢 哌酮、头孢孟多 头孢匹罗、 头孢吡肟、 头孢唑南 其他 B-内酰胺类 酶 抑制剂 阿莫西林克拉维酸钾、阿莫 西林舒巴坦 头孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒 巴坦、头孢哌酮他唑巴坦 亚胺培南西司他丁 帕尼培南倍他米隆 氨基糖苷类 丁胺卡那、庆大霉素、阿米 卡星、链霉素 奈替米星、妥布霉素、依替米 星、大观霉素、异帕米星 酰胺类 氯霉素 糖肽类 万古霉素、去甲万古 霉素、替考拉宁 大环内酯类 红霉素、琥乙红霉素、吉他 霉素、乙酰吉他霉素、罗红 霉素、克拉霉素、阿奇霉素 四环素 四环素、多西环素 米诺环素 磺胺类 磺胺甲恶唑、甲氧苄啶 喹诺酮类 环丙沙星、氧氟沙星、诺氟 沙星、左氧氟沙星 氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙 星、加替沙星、司帕沙星、莫 西沙星 帕珠沙星 呋喃类 呋喃妥因、呋喃唑酮 抗真菌药 制霉菌素、克霉唑、联苯苄 唑、特比奈酚、酮康唑、氟 胞嘧啶 氟康唑、咪康唑 伊曲康唑、两性霉素 B 4 硝咪唑类 甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝 唑 奥硝唑 抗生素的不良反应 与 用 药 目 的 无 关 的 由 药 物 引 起 的 机 体 反 应 称 为 不 良 反 应 。 其 包 括 ： 副 作 用 、 毒 性 反 应 、 后 遗 反 应 、 过 敏 反 应 、 致 畸 、 致 癌 ， 致 突 变 作 用 等 。 副 作 用 属 药 物 固 有 反 应 ， 正 常 量 出 现 较 轻 微 。 毒 性 反 应 指 药 物 引 起 的 生 理 生 化 机 能 异 常 和 结 构 的 病 理 变 化 ， 严 重 程 度 随 剂 量 增 加 或 疗 程 延 长 而 增 加 。 抗 生 素 的 毒 性 反 应 临 床 较 多 见 ， 如 及 时 停 药 可 缓 解 和 恢 复 ， 但 亦 可 造 成 严 重 后 果 。 主 要 有 以 下 几 方 面 ： 神 经 系 统 毒 性 反 应 ； 氨 基 糖 甙 类 损 害 第 八 对 脑 神 经 ， 引 起 耳 鸣 、 眩 晕 、 耳 聋 ； 大 剂 量 青 霉 素 G 或 半 合 成 青 霉 素 或 引 起 神 经 肌 肉 阻 滞 ， 表 现 为 呼 吸 抑 制 甚 至 呼 吸 骤 停 。 氯 霉 素 、 环 丝 氨 酸 引 起 精 神 病 反 应 等 。 造 血 系 统 毒 性 反 应 ； 氯 霉 素 可 引 起 再 障 性 贫 血 ； 氯 霉 素 、 氨 苄 青 霉 素 、 链 霉 素 、 新 生 霉 素 等 有 时 可 引 起 粒 细 胞 缺 乏 症 。 庆 大 霉 素 、 卡 那 霉 素 、 先 锋 霉 素 、 、 可 引 起 白 细 胞 减 少 ， 头 孢 菌 素 类 偶 致 红 细 胞 或 白 细 胞 ， 血 小 板 减 少 、 嗜 酸 性 细 胞 增 加 。 肝 、 肾 毒 性 反 应 ： 妥 布 霉 素 偶 可 致 转 氨 酶 升 高 ， 多 数 头 孢 菌 素 类 大 剂 量 可 致 转 氨 酶 、 碱 性 磷 酸 脂 酶 和 、 多 粘 菌 素 类 、 氨 基 甙 类 及 磺 胺 药 可 引 起 肾 小 管 损 害 。 胃 肠 道 反 应 ： 口 服 抗 生 素 后 可 引 起 胃 部 不 适 ， 如 恶 心 、 呕 吐 、 上 腹 饱 胀 及 食 欲 减 退 等 。 四 环 素 类 中 尤 以 金 霉 素 、 强 力 霉 素 、 二 甲 四 环 素 显 著 。 大 环 内 脂 类 中 以 红 霉 素 类 最 重 ， 麦 迪 霉 素 、 螺 旋 霉 素 较 轻 。 四 环 素 类 和 利 福 平 偶 可 致 胃 溃 疡 。 抗 生 素 可 致 菌 群 失 调 ， 引 起 维 生 素 B 族 和 K 缺 乏 ； 也 可 引 起 二 重 感 染 ， 如 伪 膜 性 肠 炎 、 急 性 出 血 肠 炎 、 念 珠 菌 感 染 等 。 林 可 霉 素 和 氯 林 可 霉 素 引 起 的 伪 膜 性 肠 炎 最 多 见 ， 其 次 是 先 锋 霉 素 和 。 急 性 出 血 性 肠 炎 主 要 由 半 合 成 青 霉 素 引 起 ， 以 氨 苄 青 霉 素 引 起 的 机 会 最 多 。 另 外 ， 长 期 口 服 大 剂 量 新 霉 素 和 应 用 卡 那 霉 素 引 起 肠 粘 膜 退 行 性 变 ， 导 致 吸 收 不 良 综 合 症 ， 使 婴 儿 腹 泻 和 长 期 体 重 不 增 ， 应 预 重 视 。 少 数 人 用 抗 生 素 后 引 起 肛 门 瘙 痒 及 肛 周 糜 烂 ， 停 药 后 症 状 可 消