急救知识培训之四：急性心力衰竭

急救知识培训之四 第四章 急性心力衰竭 定义：急性心力衰竭（acute heart failure）系指由急性的心脏病引起心 排血量急骤显著的降低，导致组织器官灌注显著不足和部分器官急性淤血的综 合征。临床多见的是急性左心衰竭，表现为急性肺水肿，严重者出现心源性休 克。急性右心衰竭见于急性右心室梗死及大块肺栓塞，较少见，在此主要讨论 急性左心衰竭。 【急性左心衰竭的常见病因】 1.急性广泛性心肌损害：急性大面积心肌梗死、急性心肌炎等。 2.急性心脏后负荷增加：高血压危象、急进型（恶性）高血压、重度主动 脉瓣狭窄等 3.急性心脏前负荷增加：输液过量过快（儿童和老年人多见） 、急性乳头肌 功能不全、急性瓣膜损害。 4.急性机械性心排血受阻：重度二尖瓣狭窄、带蒂左房黏液瘤及左房附壁 血栓等。 5.其他：严重心律失常、机械性心包填塞等。 【病理生理】 1.急性左心室后向衰竭：左心室排出血量急剧下降， (1)左心室舒张末期压力（LVEDP）急剧升高2.0kPa(15mmHg), (2)肺毛细血管楔嵌压(PCWP)升高2.4kPa（18mmHg） ，导致肺淤血、肺水 肿。 肺毛细血管楔嵌压 PCWP（kPa） 肺淤血程度 2.4-2.7(18-20mmHg) 轻度肺淤血 2.8-3.4(21-25mmHg) 中度肺淤血 3.5-4.0(26-30mmHg) 重度肺淤血 4.0(30mmHg) 肺水肿 2.急性左心室前向衰竭：表现为左心室排血量急剧下降，出现低血压、四 肢湿冷、心源性晕厥和心源性休克。可以同时伴有或不伴有左心室舒张末期压 力 LVEDP 升高。 【临床表现】 2 1.晕厥： 是短暂的急剧脑缺血所致。主要见于重度二尖瓣和主动脉瓣狭窄、肥厚型 梗阻性心肌病、左房黏液瘤、严重心律时常等引起的心排血量急剧下降，出现 一过性脑缺血。临床表现为短暂性黑朦、晕厥，甚至抽搐，多迅速自行缓解。 2.心源性休克： 多见于急性心肌梗死。表现为烦躁不安、紫绀、皮肤湿冷，甚至嗜睡、 昏迷。血压下降，收缩压40mmHg。 脉 细速、心率快、心音低钝，可有奔马律，两肺底湿罗音等。尿量20ml/h。 3.肺水肿： 症状：病人突发严重呼吸困难，以夜间发作多见，端坐呼吸、咳嗽、咳粉 红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓。 体征：呼吸 30-40 次/分，出现三凹征，双肺底湿罗音，P2 亢进，心尖部 舒张期奔马律。在早期，由于交感神经兴奋，多出现血压升高，如不及时处理， 随着病情的进展，血压下降，甚至出现心源性休克。 【治疗的目标和原则】 1.目标:主要-使肺血减少；次要-使组织器官供血改善。 2.原则：使回心血减少；使左心排血增加(忌右心排血增加)；纠正急性心 衰并发症-呼衰。 【治疗措施】 1.一般治疗 病人取坐位，双腿下垂，减少回心血量。 吸氧，吸入高流量（10-12ml/min）纯氧，必要时使用呼气末正压或双水 平正压辅助呼吸。 轮流结扎四肢，减少静脉回流。 2.药物治疗 吗啡：吗啡可降低交感神经张力，扩张外周小静脉和小动脉，减轻心脏 负荷，同时起镇静作用，降低氧耗。用 3-5mg 静脉推注，必要时间隔 15-20min 重复一次。注意有呼吸抑制作用，有神志障碍和肺部疾患者禁用。 利尿：用呋塞米（furosemide,速尿）20-40mg 静注。 扩管药： 硝普钠（nitroprusside）:同时扩张小动脉和小静脉，为首选用药。25- 3 50mg 加入 10%葡萄糖液 250ml 中，用 20-40g/min 速度静脉滴注。每 5min 增 加 5mg,维持量 200-300g/mim。 硝酸甘油（nitroglycerin）:作用与硝普钠类似，以扩张静脉为主。5mg 加入 10%葡萄糖液 250ml,开始 5-10ug/min,维持量 50-100ug/min。 强心剂： 有增强心肌收缩力，减慢房室传导的作用。因心房纤颤伴快速心室率所致 急性左心衰或有左心室收缩功能不全者，可用毛花甙 C（西地兰， cedilanide）0.2-0.4mg 静脉推注。 注：正性肌力药物作用机制 抑制细胞膜 Na+-K+ATP 酶、细胞内 Na+增加、Na+-Ca2+交换、细胞内 Ca2+增加，心肌收缩力增强 氨茶碱（aminophylline）： 在心源性哮喘和支气管哮喘不能鉴别，或按心源性哮喘进行治疗后肺部仍 有哮鸣音者可选用。有正性肌力、扩张外周血管和利尿作用，用 0.25g 加 10% 葡萄糖 20ml，静脉推注。 【预后】 急性心力衰竭（AHF）预后极差：AHF60 天的病死率为 9.6%，病死与再次住 院联合事件的发生率为 35.2%（尤其是急性心肌梗死并发严重心衰者） AHF 的花费也是高得惊人。在美国，每年用于心衰的费用高达到 20 亿美元。 【思考題】 一、选择题 1.急性左心衰竭的主要临床表现不包括（ D ） A.突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 B.咳嗽频繁，咯粉红色泡沫痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿罗音 C.心率加快，可闻室性奔马律 D.下肢水肿 E.皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克 2.心功能按美国纽约心脏病学会（NYHA）分级，心功能在、级时其治疗措 施是（ E ） A.应用洋地黄制剂加强心肌收缩力 B.应用利尿剂减轻心脏前负荷 C.应用血管扩张剂减轻心脏后负荷 D.应用非洋地黄类的正性肌力药物 4 如多巴胺 E.适当休息，避免体力劳动，防治原发病与心力衰竭诱发因素 3.急性左心衰竭的抢救措施哪项不妥（ C ） A.高流量鼻导管给氧 B.应用吗啡 C.急性心肌梗死所致者，在急性期 24 小时内宜用洋地黄 D.快速利尿 E.应用血管扩张剂 4.心功能不全早期的应激反应是（ C ） A.心室肥厚 B.心室扩张 C.交感神经系统肾素血管紧张素系统活性和血管加压素水平增高 D.回心血量增加 E.大量分泌心房肽 5.右心衰竭，最有诊断意义的体征是（ C ） A.心率明显增快 B.心率显著不齐 C.胸骨左缘 3-4 肋间闻及舒张期奔马律 D.胸骨左缘 3-4 肋间闻及收缩期杂 音 E.肺动脉瓣区第 2 心音亢进 6.左心功能不全最早和最常见的症状是（ B ） A.咳嗽，咳白色泡沫样痰 B.劳力性呼吸困难 C.气短，咳粉红色泡沫样痰 D.心悸、乏力 E.少尿 7.提示左心衰竭，最有诊断意义的体征是（ B ） A.左心扩大 B.心尖区听到舒张期奔马律 C.心率增快 D.心脏有杂音 E.肺部闻及哮鸣音 8.确诊是否系左心功能不全引起的呼吸困难，最可靠的依据是（ E ） A.心电图有无异常 B.超声心动图示左示扩大 C.胸片示肺纹理粗乱 D.心脏有杂音 E.超声心动图或核素心血池检查示左室射血分数50% 9.以下哪一种情况不宜用血管扩张剂治疗心力衰竭（ A ） A.心力衰竭伴低血压或血容量不足 B.心力衰竭伴高血压 C.心力衰竭伴低血钾 D.心力衰竭伴心动过缓 E.心力衰竭伴心房纤颤 10.应用利尿剂治疗慢性心力衰竭时，临床应特别注意（ C ） 5 A.肝功能 B.肾功能 C.血电解质与酸碱平衡情况，有无低血钾低血镁低血钠 D.血尿酸情况 E.血糖 11.充血性心力衰竭时血流动力学异常的特点是（ A ） A.心排血量降低，心室舒张末期压力增高 B.外周阻力降低 C.心排血量降低，心室舒张末压降低 D.心排血量降低，心室舒张末压正常 E.心排血量增加，心室舒张末压降低 12.下列哪项不是急性左心衰竭的病因（ D ） A.急性广泛前壁心肌梗死 B.高血压性心脏病，高血压危象 C.心脏瓣膜病突发心律失常或输液过多过快时 D.急性肺源性心脏病 E.感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜 关闭不全者 13.男性，64 岁，主动脉瓣关闭不全，左心扩大，测左室射血分数（LVEF） 40%，日常活动不引起症状，该病人的心功能诊断是（ E ） A.心功能级 B.心功能级 C.心功能级 D.心功能级 E.无症状心力衰竭 14.男性，43 岁，患有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣关闭 不全，1 年来劳力时心慌、气短，两天来加重，体检心界向左下扩大，心率 120 次分，率完全不齐，心音强弱不一，此时最佳治疗方案是（ A ） A.静注西地兰，以减慢心室率 B.利尿剂减轻心脏负担 C.ACE-I 改善血流动力学异常 D.电复率 E.多巴胺提高心肌收缩力 15.女性，38 岁，劳累后心慌、气短、下肢浮肿、纳差 5 年，加重 2 周，体检： 血压 12070mmHg，心尖区闻及 36 级收缩期吹风样杂音，半卧位，心率 120 次分，心率规整，双肺底湿性啰音，肝肋下 3cm，轻压痛，脾未及，双 下肢浮肿。该病人的诊断为（ C ） A.右心功能不全 B.左心功能不全 C.全心功能不全 D.肺部感染 E.肝炎 16.女性，55 岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心率 120 次分，率整，双肺 底湿性啰音，肝肋下 1cm，脾未及，下肢无水肿，以下哪种治疗措施不合适 （ B ） 6 A.静滴硝酸甘油 B.静注西地兰 C.静注速尿（呋塞米） D.静注氨茶碱 E.抗生素防止感染 二、A3 型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所 提供的信息，在每一道考题下面的 A、B、C、D、E 五个备选答案中选择一 个最佳答案。 （13 题共用题干）男性，65 岁，劳累时心慌、气短，有时夜间憋醒，咳嗽 3 年，腹胀、尿少、浮肿、心悸 1 年。在外院诊治，一直服用速尿与地高辛。体 检：血压 13080mmHg，心率 80 次分，期前收缩呈二联率，心尖区舒张期雷 鸣样杂音与 36 级收缩期吹风样杂音。双肺底少许湿啰音，肝肋下 3cm，脾未 及，双下肢浮肿。心电图示室性期前收缩，二联律。实验室检查：血 K+3.6mmolL，Na +135mmolL，C1 -96mmolL,BUN6.0mmolL,地高辛浓度 2.0ngml。 1.该患者的诊断是（B） A.老年退行性心脏瓣膜病 B.风湿性心脏病 C.扩张性心脏病 D.先天性心脏病 E.冠心病 2.发生室性期前收缩二联律的最可能原因是（B） A.洋地黄中毒 B.低血钾 C.心肌缺血加重 D.老年人肾功能减退 E.感染 3.心功能的判断（ C ） A.心功能级 B.充血性心力衰竭，心功能级 C.充血性心力衰竭，心功能级 D.充血性心力衰竭，心功能级 E.无症状心力衰竭 (4-7 题共用题干) 女性， 67 岁，既往肺心病病史 20 年，此次患大叶性肺 炎，咳嗽，咳痰 2 周，在家自己服用抗生素，未见明显效果，并出现呼吸困难， 昨天出现烦躁不安，接着神志恍惚，送至医院就诊，查体：口唇发绀，颈静脉 充盈，两肺底闻及细湿罗音，体温 37.4，脉搏 110 次分，血压 13 9KPa，双下肢水肿，尿蛋白阳性，大便潜血阳性。 4.病人最可能出现了下述哪个并发症（ A ） A. 呼吸衰竭 B.上消化道出血 C.急性脑出血 D.肾功能衰竭 E.急性心力衰竭 7 5.为明确诊断，宜首选（ A ） A.动脉血气分析 B.胸部 X 线摄片 C.心电图检查 D.痰细菌学检查 E.颅脑 CT 检查 6.如诊断明确后，予以积极治疗，病人病情好转，水肿减轻，但出现手足搐杨 现象，则最可能并发了（ D ） A.呼吸性酸中毒 B.呼吸性碱中毒 C.代谢性酸中毒 D.代谢性碱中毒 E.神经症状 7.此时对病人的治疗，哪项不宜（ B ） A.静脉滴注氯化钾 B.给予镇静剂 C.低流量吸氧 D.动脉血气分析 E.血电解质检查 （8-9 题共用题干）男性，53 岁，慢支，肺气肿病史 15 年，近日呼吸困难 加剧，咳嗽，咳痰。今日晨起一阵剧烈咳嗽后觉得喘憋加剧，无法平卧，胸痛 剧烈，不敢呼吸。来诊，见其口唇发绀明显，表情痛苦，胸部叩诊呈鼓音。 8.考虑并发了（ D ） A.肺部急性感染 B.中毒性肺炎 C.慢性肺源性心脏病 D.自发性气胸 E.急性呼吸衰竭 9.行下列哪项检查可确诊（ C ） A.血气分析 B.痰细胞学检查 C.胸部 X 线摄片 D.血电解质检查 E.心电图检查 （10-11 题共用题干）一患者突发右侧胸痛，并伴呼吸困难，来诊。查体： 气管向左侧移位、右侧胸壁隆起，呼吸运动和触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，听 诊呼吸音消失。疑为气胸。 10.如欲确诊，需（ A ） A.胸部 X 线正位摄片 B. 血气分析 C.B 超检查 D.血常规 E.以上都不对 11.其 X 线表现应为（ B ） A.圆形或卵圆形透光日，其内有细小的条纹理 B.右侧肺脏被压缩，并见到一发线状线在被压缩肺的外缘 C.右肺下叶见一圆形透亮区，其内可见液平面 D.右肺可见一偏心空洞 E.无异常所见 三简述题 8 1.简述急性左心衰的治疗措施。 患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 吸氧：立即高流量鼻管给氧，可同时使用抗泡沫剂，一般可用 50酒精 置于氧气的滤瓶中。病 情 特 别 严 重 者 应 采 用 面 罩 呼 吸 机 持 续 加 压给氧。 吗啡：510mg 静脉推注不仅可以镇静，同 时 还 具 有 小 血 管 舒 张 功能而减 轻心脏负荷。 快速利尿：速尿 2040mg 静注，必要时可重复。除 利 尿 作 用 外 ， 本 药 还 有 静 脉 扩 张 作 用 ， 有 利 于 肺 水 肿 的 缓 解 。 血管扩张剂：以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉推注。其中硝普钠均 衡地扩张动脉和静脉，尤其适用于血压升高的左心衰竭。用血管扩张剂时需监 测血压，维持收缩压在 100mmHg 左右。 洋地黄类药物：可考虑西地兰静脉给药，最适合用于有心房颤动 伴 有 快 速 心 室 率 并 已 知 有 心 室 扩 大 伴 左 室 收 缩 功 能 不 全 的 患 者 。 氨茶碱：可解除支气管痉挛，并有一定正性肌力作用及扩血管利尿作用。 2.何谓凯氏心功能分级法（K illip） ？ 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。按 Killip 分级法可分为 ： 级 尚 无 明 显 心 力 衰 竭 ； 级 有 心 力 衰 竭 ， 肺 部 罗 音 50 肺 野 ； 级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿罗音；级有心源性休克等不同 程 度 或 阶 段 的 血 流 动 力 学 变 化 。 心 源 性 休 克 是 泵 衰 竭 的 严 重 阶 段 。 3.试述目前慢性收缩性心力衰竭治疗的要点？ 去除或限制基本病因，如高血压性心脏病应控制血压；以药物、介入或 手术治疗改善冠心病心肌缺血；对所有瓣膜疾病的心力衰竭患者，均需对手术 作出评价。消除诱