整理后护理常规

腹腔镜胆囊切除术（LC ）护理常规 腹腔镜胆囊切除术是在电视腹腔镜窥视下，利用特殊器械， 通过腹壁小戳口施行胆囊切除术。 【护理评估】 1. 术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么 引流管。 2. 病人是否苏醒，麻醉 过程是否平稳，术中生命体征是否平 稳。 3. 术后心理状况，身体有何不适。 4. 生命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量。 5. 出院前的心理反应。 【主要护理问题】 1. 焦虑 2. 疼痛 3. 潜在并发症：切口感染； 4. 知识缺乏 【护理措施】 术 前准 备 1.按外科一般术前护理常规。 2.予低脂、易消化、无刺激食物。 3.加强脐部清洁、消毒，防术后感染。 4.遵医嘱给予肠道准备。 - 2 - 5.必要时术晨置胃管。 术 后 护理 1.按全麻术后护理常规。 2.待患者清醒后可拔除胃管，当晚进流质，次日进半流质。 3.术后吸氧 36h，氧流量 24L/min，以促使二氧化碳自体内 排除，尽快恢复酸碱平衡。 4.严密观察病情，包括生命体征、腹痛、切口出血及是否有 皮下气肿等并发症的发生。 5.鼓励患者 6h 后下床活动。 【健康指导】 1.劳逸结合，适当休息，2 周后恢复正常工作。 2.低脂、易消化、清淡饮食，1 个月后正常饮食。忌暴饮暴食。 3.定期门诊随访。 【护理评价】 1.疼痛是否缓解。 2.是否能稳定病人情绪，解除焦虑、恐惧心态。 3.并发症是否能得到及时发现和预防。 病人对有关手术的保健知识是否比较了解。 制订日期：2012.09 文山州人民医院肝胆外科 - 3 - 急性胰腺炎护理常规 急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是胰酶激活后引起胰腺组 织自身消化所致的急性炎症。 【护理评估】 1生命体征是否正常。 2腹痛的部位、性质、程度及放射部位。 3有无恶心、呕吐、腹胀、排气、排便等消化道症状。 【主要护理问题】 1.体温过高 2.疼痛 3.潜在并发症:(1) 消化道出血 (2)水电解质紊乱(3)休克(4)低 血糖/高血糖 【护理措施】 一般护理 1卧床休息，保证睡眠。 2禁食期间，病人口渴可用水漱口或湿润口唇，待症状好转 逐渐给予清淡流质、半流质软食，恢复期仍禁止高脂饮食。3急 性期按常规做好口腔、皮肤护理。 3.说明禁食的重要性，消除不良心理活动，指导病人使用放 松技术，如缓慢的深呼吸，使全身肌肉放松。 症状护理 - 4 - 1疼痛的护理： （1）剧烈疼痛时注意安全，必要时加用床挡。 （2）按医嘱给予镇痛、解痉药。 （3）遵医嘱禁食给予胃肠减压，记录 24 小时出入量，保持管 道通畅。 2恶心呕吐的护理 （1）取侧卧位或平卧，头偏向一侧。 （2）呕吐后协助病人漱口，及时清理呕吐物。 （3）及时更换污染的衣物、被服。 （4）开窗通风，减轻呕吐物的气味。 （5）遵医嘱给予解痉、止吐治疗。 【健康指导】 1禁食高脂饮食，避免暴饮暴食，以防疾病复发。 2戒烟禁酒。 3定期门诊复查，出现紧急情况，随时到医院就诊。 【护理评价】 1. 病人疼痛缓解的程度。 2. 血压、脉搏、尿量是否正常。 3. 病人体温是否恢复正常。 4. 24h 出入液量。 5. 皮肤、粘膜的湿度及弹性。 制订日期：2012.09 文山州人民医院肝胆外科 - 5 - 胆石症、胆道蛔虫及胆道肿瘤手术护理常规 胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结石，是常见病、多发病。 胆道蛔虫是肠道蛔虫病中最严重的一种并发症。 胆道肿瘤分为胆囊肿瘤和肝外胆道肿瘤两种。 【护理评估】 1.患者健康状况、既往病史、家族史、饮食习惯等。 2.评估目前的临床表现 3.腹部 B 超、腹部 X 线等检查情况。 4.患者的心理和社会支持情况。 【护理问题】 1.疼痛 2.焦虑、恐惧 3.体温过高 4.体液不足 5.潜在并发症：黄疸、出血、胆漏 【护理措施】 1. 术前按外科疾病手术一般护理常规做好术前准备。 2. 术后护理 （1） 麻醉清醒后取半坐卧位利于引流，遵医嘱给予镇痛药。 - 6 - （2） 根据患者病情情况逐步恢复饮食。宜少食多餐，高蛋白、 高维生素、低脂饮食。 （3） 遵医嘱给予补充体液，应用抗生素控制感染等治疗。 （4） 放置“T”型引流管者，保持有效引流。 （5） 密切观察有无寒 战、高热、腹痛等病情变化。观察和预 防黄疸、出血、胆漏等并发症。一旦出现上述症状或体征，应立即 通知医师，并按相应护理常规进行护理。 （6） 给予患者心理支持和鼓励，积极配合和坚持治疗。 【健康指导】 1.嘱咐患者选择低脂、高蛋白、丰富维生素消化饮食，忌油 腻食物及饱餐。 2.带“T”管出院患者，避免劳累，妥善固定，防止脱出，保持 置管处皮肤及伤口清洁；避免盆浴，淋浴时用塑料薄膜覆盖置管 处。未 夹管者，每天同一时间倾倒引流液，观察记录颜色和量。如 有异常，及时就诊（如无引流液或“T”管脱出）。 3.若持续出现黄疸、腹痛、腹胀、发热及时就诊。 【护理评价】 1.疼痛是否缓解。 2.是否能稳定病人情绪，解除焦虑、恐惧心态。 3.并发症是否能得到及时发现和预防。 4.水电解质和酸碱平衡是否维持，体液的紊乱是否得到预防 5.病人对有关手术的保健知识是否比较了解。 文山州人民医院肝胆外科 - 7 - 制订日期：2012.09 - 8 - 肝脓肿护理常规 肝脏受感染后，因未及时处理或不正确处理而形成脓肿。有 细菌性和阿米巴性两种。 【护理评估】 1.询问患者何时出现寒颤、高热、食欲减退、恶心、呕吐等症 状。 2.了解发病急缓及病程长短，既往健康情况. 3.营养状况。 【主要护理问题】 1.体温过高 2.疼痛 3.有体液不足的危险 4.潜在并发症 腹腔内感染 【护理措施】 1.病情观察 密切观察生命体征，有无感染性休克症状。一 旦出现，及时与医生联系。 2.高热的护理 持续高热时应给予头部置冰袋，物理降温、 鼓励病人多饮水，随时侧体温、脉搏、呼吸，观察记录降温效果， 必要时药物退热、镇静并给予吸氧，及时补充水、电解质维持酸 碱平衡。 3.饮食护理 给高热量、高维生素易消化的饮食。 文山州人民医院肝胆外科 - 9 - 4.抗生素使用 遵医嘱应用敏感抗生素，密切观察药物疗效 及毒副作用。 5.疼痛的护理 与患者交谈分散注意力，必要时遵医嘱使用 止痛药。 6.引流的护理 半卧位，有利于呼吸和引流。保持引流通畅， 观察引流液的性质、脓液的粘稠度，有无坏死组织，记录每日引 流脓液量。 【健康指导】 1.保持环境空气新鲜、通风，室温18-22 ，湿度50%-70%为 宜。 2.保护肝功能，宜进高碳酸水化合物、高维生素、低脂易消 化饮食，忌用对肝脏有损害的药物。 3.指导病人及家属识别并及时报告体温异常的表现。 4.注意适量锻炼身体，提高机体抵抗力。 【护理评价】 1.疼痛是否缓解。 2.并发症是否能得到及时发现和预防。 3.病人体温是否恢复正常。 4.24h 出入液量是否正常 制订日期：2012.09 - 10 - 急性腹膜炎护理常规 腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌、化学、 物理损伤等引起。 【评估】 1.了解病人的紧张焦虑程度。 2.病人腹痛发作的部位、性质、时间长短、程度、范围等，有 无发热、 恶心、呕吐等不适，发病是突然发作还是逐渐加重。 3.病人的生命体征的改变情况，有无压痛、反跳痛、肌紧张 等情况。 【护理问题】 1.疼痛 2.体液不足 3.潜在并发症 脏器损伤 、穿孔、破裂或手术后引起细菌性感 染。 4.恐惧 【护理措施】 术 前准 备 1.同普外科术前护理常规。 2.注意观察血压、脉搏、呼吸、体温情况，了解有无休克及呼 吸功能障碍。 文山州人民医院肝胆外科 - 11 - 3.密切观察腹痛的部位、性质、范围的变化，如疼痛持续加 剧，范 围增大则为炎症蔓延，应及时与医生联系处理。 4.无休克的患者取半卧位，有利于腹腔内渗出被积聚在盆腔 而局限、吸收。 5.急性腹膜炎需禁食，以免加重肠麻痹所致的腹胀和呕吐， 胃肠道穿孔的腹膜炎必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物漏出而 加重感染，待肠蠕功恢复后方可进食。 6.持续胃肠减压，以减轻胃肠道胀气，改善胃肠壁的血液循 环，有利于炎症局限和促进胃肠蠕动的恢复。 7.准确记录出入量，维持静脉输液通畅，遵医嘱补充适当晶 体和胶体。 8.原发病未明确诊断者，禁用止痛药，以免掩盖病情，已明 确诊断者，遵医嘱适当应用镇静剂以减轻患者痛苦。 术 后 护理 1.同普通外科术后护理常规。 2.严密监测血压、脉搏、尿量、呼吸功能，观察有无脱水、休 克和代谢紊乱等情况。 3.患者麻醉未清醒前行平卧位，清醒后给半卧位。 4.术后患者应禁食及行胃肠减压，待肠蠕动恢复、肛门排气 方可拔除胃管开始进食。 5.保持引流管通畅，观察和记录引流液的性质、量。 - 12 - 6.保持静脉输液通畅、水电解质平衡，遵医嘱给予输入晶体 和白蛋白、全血以维持水电解质平衡及热量。 【健康教育】 1.平时应多食高蛋白、高热量、易消化的饮食。 2.注意体温及腹痛情况，保持大便通畅防止便秘。 3.可适当活动，防止术后肠粘连，对突然发生腹痛者应去医 院就诊。 【护理评价】 1.病人疼痛缓解的程度。 2.血压、脉搏、尿量是否正常。 3.病人体温是否恢复正常。 4.24h 出入量是否正常。 并发症是否能得到及时发现和预防。 制订日期：2012.09 文山州人民医院肝胆外科 - 13 - 急性阑尾炎手术治疗护理常规 急性阑尾炎（ACUTE APPENDICITIS） 是外科常见的 疾病，居各科急腹症的前位，以青壮年发病率最高。 【护理评估】 1. 病史 阑尾炎的发生与胃肠功能紊乱有一定的关系。 2. 症状 腹痛、恶心呕吐；体温正常或稍高。 3. 体征 右下腹麦氏点压痛、反跳痛。 4. 辅助检查 白细胞计数增多，一般在(10-15)X10 9/L；中性 粒细胞比例上升，在 75%以上。 5. 心理社会反应 急性阑尾炎好发于青壮年，患者平素多 体健，疾病突发，疼痛又逐渐加剧。病人及家属可产生焦虑心理， 急切希望及早明确诊断并解除疼痛。 【主要护理问题】 1. 疼痛 2. 体温过高 3. 体液不足 4. 潜在并发症：切口感染、出血、腹膜炎、腹腔脓肿、粪瘘、 粘连性肠梗阻。 【护理措施】 1. 术前护理 手术 区或备皮，根据医嘱做好药物过敏试验 并记录， 术前忌灌肠，以免引起阑尾炎穿孔。 - 14 - 2. 术后护理 （1） 体位 病人回病房后按不同的麻醉，给予适当体位。血 压平稳后，采用半卧位 （2） 饮食 轻症病人术当天禁食，术后第一天流食，勿进食 过多甜食及牛奶，以免引起腹胀。术后第二天半流食，第 3-4 天 后普食。重症病人需禁食、输液，待肛门排气后，方可进流食。 （3） 早期活动 应鼓励病人早期下床活 动，以促进肠蠕动恢 复，防止肠粘连发生。轻症病人手术当天即可下地活动，重症病 人应在床上活动，待病情稳定后，及早下地活动。 （4） 密切观察病情 及时发现术后并发症并报告医生处理。 【健康指导】 注意饮食卫生，生活有规律，避免过度疲劳及剧烈运动，忌 暴饮、暴食。 【护理评价】 1. 病人上述疼痛减轻。舒适感增加、表情放松、 2. 病人体温逐渐恢复正常，无并发症发生。 3. 尿量30ml/h ，皮肤弹性好，血电解质在正常范围。 4. 病人病情变化被及时发现并报告。 制订日期：2012.09 文山州人民医院肝胆外科 - 15 - 门静脉高压症护理常规 门静脉高压症是指门静脉系统中血流受阻，血液淤积，压力 增高。多数由肝硬化引起。临床主要表现为脾肿大、呕血或黑便， 严重者伴腹水等症状。 【护理评估】 1 健康史 （1） 一般资料 一般情况、饮食习惯、营养状况等。 （2） 既往史 有无慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病、肝肿大、黄 疸史，有无腹腔积液、肝昏迷、呕血及黑便史，出血的次数、量及 治疗情况。 2 生理状况 （1）局部 腹围大小，有无腹腔 积液、下肢水肿，有无肝脾肿 大及移动性浊音。 （2）全身 有无生命体征到 变化和肝性脑病的征象，有无呕 血、黑便或出血性休克的表现及呕吐物或排泄物量、色泽，有无 黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点。 3 生理状况 （1）认知情况 病人 对疾病的治疗、护理、 预防、再出血知识 的了解程度。 - 16 - （2）心里承受能力 病人对突然大出血是否感到紧张恐惧， 心理及情绪状态的变化，对手术及预后所产生的焦虑反应及程度。 (3)社会支持系 统 家庭、社会对病人的支持程度，能否提 供足够的心理和经济支持。 【主要护理问题】 1.有出血的危险 2.焦虑、恐惧 3.体液不足 4.体液过多（腹腔积液） 5.营养失调低于机体需要量 6.潜在并发症 7.疼痛 8.生活自理能力缺陷 9.知识缺乏 【护理措施】 术 前 护理 1 饮食 帮助并知道病人 进食高热能、低蛋白、多维生素的 少渣饮食，有助于减少氨的吸收及肝功能到损伤；避免进食粗硬、 油炸及有刺激性的食物，防止损伤食管-胃底曲张静脉，引起大出 血。 文山州人民医院肝胆外科 - 17 - 2 肠道准 备 碱性溶液可促 进氨的吸收，加重病情，固肠道 准备时禁用肥皂水灌肠。可口服 50%硫酸镁或使用生理盐水灌 肠清洁肠道。术前放置胃管要轻柔，选用细管，多涂润滑油，以免 引起出血。 3 有严重腹水到患者，在使用利尿剂的同时密切监测血水电 解质情况及 24 小时尿量，并限制钠盐的摄入。 术 后 护理 1.正确记录出院，注意水、电解质平衡 对使用利尿剂的病 人，应监测血钾及血钠，防止发生低钾和低钠血症。观察病人的 尿量，以了解肾功能情况，防止肝肾综合征。 2.并发症的观察及护理 1）出血：病人肝功能障碍、凝血功 能差极易引起出血。要密切观察病人的生命体征、尿量及腹腔引 流量，观察有无出血倾向。2）血栓：观察病人有无急性腹痛、腹胀 及腹膜刺激征。及时发现有无肠系膜血管栓塞或血栓形成。3）肝 昏迷：门静脉高压分流术致使大部分门静脉血流转流至腔静脉， 来至肠道血液的代谢产物不经过肝脏解毒直接进入体循环，引起 肝昏迷。因此术后要观察病人意识情况，少用或不用吗啡类药物， 慎用安眠药，监测体温变化。及时给予抗生素，预防感染，减少诱 发肝昏迷的因素。 【健康指导】 1.病人应牢记饮食原则，宜进食新鲜、易消化、多维生素、多 糖饮食，适量进食蛋白质及脂肪类食物，忌烟酒，忌过饱。 - 18 - 2.病人应继续保肝治疗，不要服用对肝脏有毒的药物。 3.病人生活要规律，劳逸结合，自我监测有无出血现象，发 现异常及时就诊。 【护理评价】 1.病人生命体征是否稳定，有无腹腔积液。 2.病人疼痛是否减轻。 3.是否掌握并应用有效咳嗽方法，呼吸道分泌物能否及时排 除。 4.人生活是否逐步达到自理。 5.是否发生上消化道大出血、肝性脑病等并发症，发生后能 否得到及时发现和处理。 6.能否正确描述术后预防再出血的有关知识。 制订日期：2012.09 文山州人民医院肝胆外科 - 19 - 经皮经肝胆道造影置管引流术 经皮经肝胆道造影置管引流术，简称 PTCD。PTCD 是在 PTC 基 础上 发展起来的，即在施行 PTC 后再置管于肝胆管内引 流减压，即可防止 PCT 漏胆汁，又可 暂时缓解梗阻性黄疸。主要 用于胆管、壶腹部、胰头部恶性肿瘤术前减压或姑息性减压。 适应症：胆管良性梗阻术前减压、化脓性胆管炎并脓毒血症 术前减压、阻塞性黄疸术前进行减轻黄疸治疗，还可为放置胆管 内支撑器做准备。 禁忌症：碘过敏阳性者、凝血功能障碍者、大量胸腔积液者 禁用。 【护理评估】 1.健康史 了解病人家族中有无 药物过敏史，自服药情况有 无肝损伤。 2.生理状态 家族及个人肤色情况，腹痛部位、性质及持续时 间。 3辅助检查 了解腹部情况，查血常规及凝血筛选。 4心理状态 （1）认知情况 病人对疾病的进展、治疗及护理的了解程度。 （2）心里承受能力 病人对本次检查的心理反应、手术过程、 术后产生的焦虑