护理程序是临床护理中一个完整的工作过程

护理程序是临床护理中一个完整的工作过程，是一种有计划的、系统的实施护理的程序。以系统论 作为框架的护理程序是现代护理学研究的重要成果，是护理学独立学科理论体系框架形成的标志 1。护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果最基本、最主要的方法，其本身是护理管理 系统中的子系统，与护理程序的系统性相一致，因此，在进行护理查房时应以护理程序为框架。我 院自 1997 年 7 月开展系统化整体护理以来，注重了护理查房质量，使护理查房在护理程序的引导 下逐步走向规范化和科学化。 1 护理查房的分类 1.1 按查房性质分为临床业务性查房、教学指导性查房和常规评价性查房。临床业务性查房 是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到 的问题及工作中的经验教训等为主要内容的护理查房。教学指导性查房包括两种：一种是由带教老 师负责，按护生所在学校的教学大纲组织护生进行的护理查房；另一种是有临床护士参加的，由护 士长或护理部组织的，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的护理查房。常规 评价性查房是以检查护理程序的实施情况，如护理措施的落实、护理效果等，从而改进护理方法， 提高护理质量为主要内容的护理查房。 1.2 按护理能级分为护士组长查房、护士长查房和护理部查房。在系统化整体护理中病区护 士分为临床护士、护士组长、护士长。运用护理程序开展分级护理查房，可充分发挥不同能级护士 的技术优势，起到各尽所能的作用。 2 护理查房的实施 2.1 护理查房的物品准备： 2.1.1 所查病人的各种资料，包括病历、各种护理表格等。 2.1.2 查房所需物品，包括查房本、血压计、听诊器、手电筒、皮尺、压舌板、记录本、笔、 专科检查物品等。 2.2 护理查房的方法： 2.2.1 护士组长查房：每日进行常规评价性查房。由护士组长主持，本组临床护士及本组实 习护生参加，每日下班前，到病人床边进行。通过查、听、看，即查新入院、危重、治疗护理效果 不佳的的病人及术前一日、术日、术后及特殊检查和出院前的病人；听本组临床护士反映和病人及 家属的陈述；看护理措施是否得当，观察护理效果，征求病人意见及建议等，从而评价本组临床护 士实施护理程序的效果，对护理记录进行审核并签名。 2.2.2 护士长查房：每日有重点地进行临床业务查房，每周组织一次全面的常规评价性查房， 每月组织一次教学指导性查房。护士长每日有重点地查看病人情况，听取临床护士对病人病情的评 估及采取的护理措施，评价护理记录是否准确及时，护理措施是否确切、得当，护理效果如何，然 后进行及时指导。每周一次的常规评价性查房，由护士长主持，全体护士及实习护士、进修护士参 加，查房前临床护士要做好充分准备，预习病史、护理计划、护理记录、有关基础及专科理论。查 房时重点解决疑难护理病例的疑点和难点，审查新入院、危重病人护理措施的实施情况及效果，审 核临床护士在疾病各阶段健康教育的落实情况及效果，检查护理表格的书写，听取护理人员及病人、 家属对护理工作的意见，最后进行必要的评价，对护理查房中发现的问题及时进行反馈调节。每月 组织一次教学查房，由护士长负责主持，与责任护士共同选择病例，事先提出有关护理问题，由责 任护士重点准备，查房时先报告病史、诊断、护理计划，并到床边进行查体，了解病人病情及反馈 信息后按护理程序进行评价，对查房要做好记录。 2.2.3 护理部查房：每周有计划、有重点地到各病区进行常规评价性查房或临床业务查房； 每月按计划进行一次教学指导性查房。每周的常规评价性查房或临床业务查房，强调计划性、重点 性，起到监督、促进作用，及时发现问题，及时协调解决，体现以病人为中心，以护理程序为框架 的原则。每月一次的教学查房，由护理部主任或科护士长主持，全科护士参加，全院护士长或分内、 外两大系统护士长分别参加，制订“护理查房评分表”，由护士长评分。提前由护理部主任、科护 士长、临床护士一起选择病例，拟定护理问题，通知科内护士及参加护士长提前准备，预习病史、 护理计划及有关记录，复习有关基础知识，学习有关专科理论。护理部通过查房，交流院内各病区 护理程序运用情况，互相取长补短，以促进和推动全院整体护理质量的提高。具体方法分五步：第 一步，在床旁进行，责任护士报告病情，并进行必要的护理查体，询问病人病情及有关问题；第二 步，对护理问题进行讨论，护理部主任及参加护士长及时提问；第三步，由护理部人员或护士长对 查房特点及存在不足进行讲评；第四步，参加护士长对照护理查房评分表逐项打分；第五步，针对 查房中提出的建议，科室修订计划，并组织实施。 2.2.4 对实习护生的教学指导性查房：每月组织一次，由带教老师或护士长主持，按护理教 学大纲计划，选择有专科特点的病例，结合临床实际情况，从病人入院时的护理体检，到制订护理 计划及措施等方面进行讲解，指导护生掌握如何收集病人资料、分析病人心理状态，如何落实护理 计划和措施，如何进行评估。培养护生独立工作和解决护理问题的能力。在讲解理论的同时可配合 示教、练习等，使护生能系统掌握实际操作要领，如交流技巧、护理查体、入院介绍、术前指导、 出院指导、功能锻炼等，逐步掌握护理程序运用技能。 3 护理查房的要求 3.1 制订分级护理查房制度及护理查房标准，护理部及科室要制订查房计划，保证护理查房 按时、保质进行。 3.2 以护理程序为框架，从评估、诊断、计划、实施、评价五个阶段正确评价每个病人。查 房要体现以病人为中心的整体护理，把查房的重点放在病房内病人得到了什么样的护理，护士为病 人解决了什么问题，病人向健康目标进步了多少。 3.3 查房组织应严密、系统，查房前充分准备，查房中严格要求，查房后及时整理修改，并 做好病房环境、病床单位的整理及病人的护理。查房时临床护士要根据病人情况提出要解决的问题， 查房后应将护士长意见和决定写在记录单上。 4 实施效果 1997 年 7 月1998 年 8 月由护士组长组织的常规评价性查房 616 次，护士长组织的临床业务 性查房 532 次、常规评价性查房 96 次、教学指导性查房 32 次，护理部组织的临床业务性查房和常 规评价性查房 82 次、教学指导性查房 12 次。通过组织护士长及护理人员座谈及进行问卷调查，一 致认为开展以护理程序为框架的护理查房有以下实效： 4.1 完善了系统化整体护理的监督评价系统。除自我评价外，在护理程序的始终贯穿着护士 组长、护士长、护理部的三级客观评价。 4.2 逐步完善了查房的相应制度及质量标准，形成了护理的三级查房，使住院病人的护理及 时得到了上级领导的监督指导，保证了护理质量。 4.3 促使护理人员主动地深入病房搜集资料，及时修订计划，认真进行健康宣教，提高了护 士学习的热情，增强了责任心，密切了护患关系。 5 讨论 5.1 护理人员素质低桎梏着护理程序的应用。护理程序是一个系统，评估、诊断、计划、实 施、评价五个步骤相互关联，从搜集资料到正确评估；从确定诊断到制订计划；从计划的确切实施 到最终评价都需要一定的知识和技巧，不可能通过一、二次讲课就可掌握。掌握护理程序是实施查 房的关键，因此要采取多种形式组织学习，如讲课、示范、考试等方式，使护理人员，尤其是护理 管理者不断扩充新知识，掌握新技术。 5.2 护理查房中存在着“只见疾病不见人”的做法。如教学指导性查房中更多的是讨论疾病 的护理。因此在查房中要强调以病人为中心，通过查房为病人制订最优的护理计划，并付诸实施。 5.3 护理查房与业务学习内容相混淆。如某种疾病的病因病理为定论性的，护理查房时可应 用病因病理作指导进行讨论，而不应把病因病理作为讨论的问题。护理查房主要是为病人解决问题， 业务学习主要是提高护士认识，其落脚点均是要提高护理质量，二者既有区别又有联系，对护理查 房中遇到不懂或深奥的问题可通过组织业务学习进一步掌握、研究和探讨。 日到扶桑 at 2007-10-07 19:46:40 我最近查了很多资料，负责弄了一篇是关于护理技术操作的教学查房，发上来我们共同探讨一 下，我们医院也是第一次开展护理教学查房，有很多不健全的地方 ，希望大家给我指导，谢谢！ 这一篇是边讲边提问，其实也可以最后提问，我觉得最后提问还好些，以免影响讲课老师的思路。 护理教学查房 时间： 地点： 主持： 讲课： 参加人员： 课题：电动吸引器洗胃法 一、目的：清除胃内毒物和刺激物,挽救病人的生命;减轻胃黏膜水肿;为某些手术和检查做准备. 二、评估： 1、病人的病情、意识状态、生命体征、瞳孔、合作的程度、及心理健康状况。 2、病人中毒的情况，中毒的时间和途径、毒物的种类、性质、有无腐蚀性。 3、病人的疾病史，是否患有肝硬化伴食道静脉曲张、近期曾发生过上消化道出血或胃穿孔。 4、病人的口鼻腔黏膜的情况，有无义齿和其他疾患。 提问：为什么要对病人进行评估？ 可以了解病人中毒的程度：毒物的性质；以便采取相应的抢救程序和选择相应的洗胃溶液。对病人 健康史的评估，可以判断病人有无洗胃的禁忌症，和预防并发症的发生。 三、准备： 1、护士的准备：穿戴整齐、洗手、带好口罩，桶靴。 2、用物的准备：治疗巾内放置洗胃管、平镊、纱布、棉纤。治疗巾外放橡皮单、润化液、手套、 弯盘、水桶（桶内盛洗胃液 1-2 万毫升（小儿酌减），温度 2538 度为宜）、空水桶、必要时 准备开口器、舌钳、压舌板、电动吸引器一台。 四、操作步骤： 1、根据病人的情况、洗胃的目的、或者毒物的性质选择、准备洗胃的溶液：根据毒物的性质选择 相对抗的洗胃溶液，当毒物性质不明时选用温开水或者生理盐水洗胃最适宜。可避免配制洗胃液而 延误抢救时机，并可防止洗胃液选择不当而导致不良后果。 提问： （1）、乐果、1605、1059 等禁忌用什么洗胃溶液洗胃？ 答：高锰酸钾。 （2）、百虫禁用什么洗胃溶液？为什么？ 答：禁用碱性溶液，因为遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏。 2、把准备好的用物推至床旁，认真查对病人姓名，向别人解释洗胃的目的和方法。 要点说明：对清醒的病人要消除病人的紧张情绪，使病人更好的配合操作；对自服毒物的病人应该 注意病人的心理变化，耐心而有效的作好心理护理。 3、催吐：一般的急性中毒都要求要催吐。 催吐禁忌症：6 个月以下婴儿；神志恍惚、抽搐、昏迷患者；无咽反射患者，有出血倾向的患者； 摄入酸、碱、腐蚀剂、某些碳氢化合物中毒患者；摄入重金属中毒患者；摄入某些可迅速造成抽搐 和昏迷的药物（如三环类抗抑郁剂等）的中毒患者禁忌催吐,（如果是空腹吃的药就不用催吐） 4、口服中毒者，除了有明显的禁忌（上消化道出血及胃穿孔，以及中毒引起的惊厥未控制前、强 酸、强碱中毒）外，均应进行彻底、有效地洗胃。我们采用的是全自动洗胃机洗胃，每次进液量 300“400ml 左右，反复冲洗，直至洗出液无特殊气味、无食物残渣，注入液与洗出液颜色一致为止。 洗胃时间的掌握：洗胃越早越好，不论服毒时间多久就诊，均应给予洗胃。一般胃排空时间 4“6 小 时，服毒后，胃排空运动慢，国内外均有报道，毒物可在胃中停留 8 小时，故洗胃尽可能在服毒后 6 小时内进行。有人报道，不少病例服毒时间虽已超过 6 小时甚至 24 小时，呕吐物或洗胃液仍有 有机磷农药味。故不能受服毒时间超过 6 小时的限制而放弃洗胃。对于口服有机磷时间较长及剂量 较大者，还应留置胃管以便定时再洗，一般要再洗 4 次。其他医疗单位已给洗胃，如疑不彻底时， 也要给予重复洗胃。 5、连接好电动洗胃机的管道，检查电源开关和吸引器装置。处于备用状态。 6、协助病人取合适的卧位：清醒或中毒较轻的病人可采取坐位或半坐位，方便操作；中毒较重的 采取左则卧位，以减少毒物进入十二指肠。把皮单围于病人的胸前，避免水和呕吐物弄湿、弄脏病 人的衣服。如果病人有义齿，应先取下，弯盘放在病人的口鼻处。 要点说明：注意保护病人，防止意外发生：避免义齿滑脱进入食道或气道内，造成对病人的伤害； 烦躁的病人防止发生摔伤。 7、戴好手套，取出胃管，测量应该插入的长度，从病人的发际到剑突的距离，一般为 4555 厘米 （小儿从到耳垂到鼻尖到剑突）。并用胶布作好记号（现在我们的胃管胃了防止胶布滑落，自己已 经标上了尺度）。该长度正好是胃管前端到达胃体中部的距离。 提问：如果胃管过长会导致怎样的结果？ 答：胃管插入过长会使液体直接进入十二指肠，不能吸出洗胃溶液，造成腹胀。也可以使胃管在胃 内盘曲，使液体的进入不畅，影响洗胃效果。 提问：为什么长了会引起穿孔和洗胃不彻底的原因： 答：（1）胃管头端容易直接接触胃壁，洗胃溶液不能彻底冲洗其他部位的胃粘摸和纵隔处，洗胃 就不彻底。（2）由于洗胃机压力的原因，容易造成胃穿孔。 8、将润滑油倒在纱布上，润滑胃管的前端，放置好口圈，从口中缓缓插入，当胃管插入约 10-15 厘米的时候，胃管前端到达咽喉部，这时请病人吞咽动作，将胃管徐徐插入。这样可减轻插管时的 阻力，减轻病人的不适反映。 要点说明：插管时动作要轻、稳、尽量减少对病人的刺激；插管过程中如果病人出现呛咳、呼吸困 难、应该立即拔除胃管，待病人休息后再插，避免误入气管；为昏迷病人插管采取平卧位，头偏向 一则，用开口器弄开病人的口腔，垫口圈如果舌后坠，用舌钳将舌拉出，再插管；如果有气道阻塞 则先气管插管再插胃管。证实胃管进入胃内后用胶布固定好胃管。 提问：如何证实胃管进入胃内？ 回答： （1）注射器能够抽出胃内容物；或者进入胃内后有胃内容物从胃管内流出。 （2）用注射器抽吸 5 毫升空气迅速从胃管末端注入，用听诊器在胃部能够听到气过水声 （3）把胃管放入装水的治疗碗里面，如果没有气泡冒出，说明胃管在胃内。 9、开动洗胃机：现在我们用的是自动洗胃机，不需要我们调节压力和先调节手吸或者手冲。开机 就是先手吸，可以先将胃内容物吸出，必要时留标本送检，以确定毒物的性质,帮助选择正确的接 抗剂洗胃。洗胃中发现进出量不等时和胃管堵塞时才开动手吸或手冲，但时间得控制好。 反复灌洗,直至洗出液无味.澄清为止,一般 1-2 万毫升. 要点说明：要注意观察病人的病情变化，特别是血压、脉搏、呼吸、意识、表情、瞳孔、有无腹痛、 腹胀及洗出胃液的颜色。每次灌入量和吸出量应该保持基本相等，以免造成胃储留；吸出的胃内容 物为血性，或病人出现虚脱现象等异常情况时应停止洗胃，通知医生，采取相应的急救措施。并及 时详细准确地做好抢救记录。 导泻液的选择：过去主张洗胃后常规灌入硫酸镁导泻。近年来，有人认为，昏迷者洗胃后不能常规 灌入硫酸镁导泻，因为应用大剂量阿托品后，胃肠蠕动被抑制，镁离子在肠道内滞留时间长会增加 镁离子的吸收，加重中枢神经系统的抑制，导致昏迷加重。我们应选用 20%甘露醇 200ml 灌注，甘 露醇导泻优点为：导泻作用快、安全，对呼吸中枢无抑制现象 10、准备拔管，洗胃完毕，分离胃管与洗胃机的接头，让胃内液体从胃管内留出完毕，先反折胃管， 再用纱布包住胃管迅速拔出放在碗盘内。擦干净病人的口角及面部，做好皮肤护理，更换衣服，整 理好用物，协助病人卧于舒适的位置。 提问：为什么拔管时要反折胃管？ 答：避免胃管内的液体误入气管内，导致吸入性肺炎或窒息。 11、记录洗胃液的量及名称，呕吐物的颜色和气味，病人的情况，必要时留标本送检。 12、整理好用物，清洗各种管道，及储液瓶，然后放入 2%的戊二醛溶液里面浸泡。消毒 2 小时， 灭菌 10 小时，然后用蒸馏水冲洗干净待用。 提问：如果幽门梗阻的病人洗胃，可在什么时间进行？ 答：饭后 4-6 小时或者空腹进行，并记录储留量，了解梗阻的情况。 提问：戊二醛消毒管道等需要的时间是多少?灭菌时需要的时间是多少？ 答：消毒管道需要 2 小时、胃管灭菌 10 小时 提问：洗胃法的注意事项有哪些？ 答： （1）、如患者为饱食后服毒，食物易反复堵塞胃管，影响洗胃排毒速度和效果。为此对神志清楚 者应先引吐，可用压舌板刺激舌根或咽部可引起反射性呕吐，以排出毒物；或先服清水 200“400ml 再刺激呕吐，一般 5“10 分钟即能连续催吐数次，基本将胃内容物和高浓度毒物吐空，然后再插管 彻底洗胃，但对昏迷、孕妇禁用。 （2）、当中毒物质不明时，应抽出胃内容物送检，洗胃溶液可选温开水或者生理盐水。 （3）、吞服强酸、强碱等腐蚀性的药物，禁忌洗胃。以免造成穿孔，给予牛奶、豆浆、蛋清、米 汤等。以保护胃粘膜。 （4）、消化道溃疡、食管阻塞、食管静脉曲张、胃癌等一般不洗胃。昏迷病人宜谨慎。 补充回答： （5）、要注意观察病人的病情变化，特别是血压、脉搏、呼吸、意识、表情|；每次灌入量和吸出 量应该保持基本相等，以免造成胃储留；吸出胃内容物的颜色；腹部的情况：有无腹痛、腹胀。如 果发现异常，应停止洗胃，通知医生采取相应的急救措施并做好记