心外围术期处理常规

心外围术期处理常规 术前 一、 常规检查：1 三大常规 ，2 肝、肾功能 ，3 血糖， 4 电解质，5 输血前四项，6 止血三项， 7 EKG，8 心脏 X 线胸片， 9 心脏超声心动图，10 心导管检查和或心血管造 影（主任查房后定），11 血气（紫绀型，肺高压患儿）。 二、 1 术前有肺高压、心功能不全的均需强心（按公斤体重量 Q12h）、利尿（二联用药，先 从小剂量用起）、扩管、间断吸氧改善心功能。 2 合并其他脏器功能损害的，应进一步检查并向上级医师汇报，是否请相关科室协助诊治。 3 心功能差的，应限制活动，纠正水、电解质平衡，改善心功能以便及时手术。 4 每天下午过问 1) 进食情况，进食差的适当补液。2）尿量情况，尿量不足的加强利尿。 5 所有先心病患儿需有四肢血压。 6 术前 10Kg 以下小儿禁食时间 12 点以后并补液。 7 术前一天常规称体重。 三、术前一天肌注抗生素 Bid/天。 术后 一、病人转送：手术医师，麻醉师，护士。 二、呼吸循环： 1 术后回 ICU，手术医师必需进行交班，交代手术经过，手术特殊情况，CPB 情况。 具体程序：1）病人回房，监听双肺呼吸音，双肺呼吸音对称，连接呼吸机，观察胸廓运动 是否对称及起伏情况，再次听呼吸音，测量气管插管长度并用寸带固定。 2）连接心电监护仪，观察心率、心律情况。 3）连接有创血压，换能头，观察有创血压并测无创血压与之对比，固定好各房 内测压管。 4）测 BP,CVP,LAP. 5）观察神志及瞳孔大小、对光反应情况。 6）接通并管理好各种输液管道，连接尿管及引流管，保持通畅，定时检查防止 脱落，如有微量泵用药要交接清楚药物种类、浓度、剂量、速率，检查是 否通畅。 7）检查皮肤有无烫伤，褥疮等。 8）全面了解病人情况，向手术医师及手术室医护人员交接以下病情 （1 ） 向麻醉师了解与核实： a 手术中麻醉情况，有无异常，病人清醒与否。 b 主动脉阻断时间，体外循环时间，有无停循环，转后血钾，目 前血钾情况，ACT 生理值及拮抗值，鱼精蛋白中和情况等。 c 术中补血情况及欠血量。 d 术中血压情况，是否波动，低血压及高血压的原因及持续时间。 （2 ） 向手术医师了解：术前与术后诊断，手术方法，畸形矫正是否满意， 术中有无意外，术毕情况，术后特殊处理及护理要点。 向手术室护士了解并核实：体外循环前、中、后尿量情况，核实所输 液体的性质、浓度、滴速，核实手术室护理记录单上的输液、输血实 入量。 9） 测肛温 10）留取各种血尿标本。 11）通知辅助科室拍床边片及作心电图。 12）将病人的情况及时、准确、全面在特护单上。 13）病人清醒，循环稳定，抬高床头 3045 度。 K+、N a +、Cl -、Ca +。 2 CPB 回 ICU 后，整理完毕即查血气、血常规、尿常规、电解质（K +、N a +、Cl -、Ca +）、X 线胸片，必要时查 Mg+。 3 保持循环稳定，观察心率、心律、血压、末梢血氧饱和度、肝脏大小、四肢皮温情况。 4 保持引流管通畅，接负牙引流盒，先开低档，观察引流量。如大于 4ml/kg.h 或大于 200ml/h,持 续 2h，经保守治疗无减少趋势（查 ACT，使用止血药、成分输血），应考虑二次开胸止血。 5 对血管活性药，术后尽量不动，应先观察，必要时可调整，对特殊用药或拿不准注意的务必请 示上级医师。 6 术后血管活性药物的配置：先心病术后按上海儿童医学中心的方法配置（公式为 =ml/h ），标明配制量，使用量，使用时间及签名。 7 护士把呼吸机参数调整好后，请医生应再检查一次各参数：1）呼吸方式 SIMV，呼吸次数（20 次/分），TV：10-15ml/Kg，婴幼儿、儿童吸气时间为 0.75 秒左右，如病情需要可适当延长吸 气时间。2）除 Fontan、Glen、术后影响 PV 回流不用 Peep 或手术医师特别交代或循环不稳定 外常规使用 4.0cmH2O 的 PEEP。3）有严重通气过度（P co2120mmHg。 8 对小儿术后撤离呼吸机前应常规照 X 线胸片，了解肺部有无并发症。 9 对婴幼儿拔管前充分吸痰后再辅助 10-20 分，以便气管肺泡充分扩张, 因其气管无软骨易塌陷(8 岁后接近成人). 拔管前常规使用激素，拔管后副肾素液（ 2%副肾素 1 支+0.9%NS5ml）喷喉。 10 拔管指征：1）循环稳定，无波动。2）自主呼吸好，对小儿呼吸次数大于 20 次/分，TV 大于 5ml/Kg，RR 减至 2 次/ 分，过度 1-2h，或脱机皮囊过度半小时以上。3）血气正常。4）胸引量 不多。5）胸片：无肺部并发症。6）停肌松药 12h 以上。7）有鼻饲拔管前 4 小时停用。 11 对婴幼儿、儿童拔除气管插管后出现呼吸困难、缺氧、喉头水肿等应放宽二次拔管指征，及时 处理。 12 拔管后每班查 12 次血气，交接班前必须查一次。 13 心内测压管的拔除：心内测压管一般术后 24h 循环稳定无波动后拔除，拔测压管前适当使用镇 静剂，防止小儿躁动，避免加重出血。拔测压管顺序为：PA、LA、RA ，每拔一根测压管观察 20 分钟，同时加强挤管，如无继续出血再拔另一根，如出血较多应使用止血药，同时观擦有无 心包填塞。 14 吸痰要求：1）听诊：术后回 ICU 每小时监听一次双肺呼吸音，根据听诊到痰鸣音的位置或参 照 X 线胸片，了解肺部分泌物存积的部位。 2）湿化：注入湿化液，成人 12ml，小儿 0.5ml。 3）膨肺：吸痰前予皮囊过度 2min。（纯氧）。 4) 吸痰管：吸痰管的内径应大于气管内径的 1/2 且小于 2/3。 5) 吸痰：吸右肺的痰将头偏左，吸左肺的痰将头偏右，最后头正位吸痰 12 次。 吸痰时间成人15 秒，小儿10 秒，动作稳、准、快。 6) 对于咳嗽反应较强的患者，吸痰管不必插入过深，达隆突附近刺激咳嗽，将痰 液排到气管予以吸除即可。 7) 吸痰后予皮囊过度 5 分钟，听双肺呼吸音，以判断吸痰效果。 15 湿化液的温度要求控制在 30-35 度范围，因在此范围外影响纤毛活动，不利排痰、吸痰。 16 使用呼吸机超过 3 天，第 3 天必需做痰培养，连续 3 天。术后不明原因持续发热注意有心内膜 炎等做血培养，连续 3 天。48h 后呼吸机管道，每天消毒一次。 17 有重度肺高压病人，术后出现肺高压危象的诊断标准：1 肺动脉压力升高大于 20mmHg 以上， 血压下降或变化不大。2 缺氧表现：心率增快、口唇及四肢肢端发绀、面色灰暗等。 18 肺高压危象的处理：1） 经纯氧，皮囊过度换气，2）充分镇静，3）使用扩肺动脉药（从肺动 脉测压管给药），4） 使用 NO。 19 Fontan、Glen 术后吸入 NO 的指征： 1. CVP(颈内 )20mmHg。 2. TPG(跨肺压差：CVP-mLAP)10mmHg。 3. SPO250 的要做培养，WBC100 的提示有感染。 4腹透适应症： 尿少，6mmol/L。 严重酸中毒。 BUN20mmol/L。Cr115mg/dl 。 六、其他： 1术后回 ICU 应常规留置胃管：胃膨胀会影响循环，同时易至心律失常，另外可观察消化 道有无应激出血，以便及时处理，成人必要时可放置胃管。 2 回 ICU 后应加强固定气管插管，在小儿尤为重要。 3抗生素使用：术后常规用二联抗生素：先锋或先锋+丁胺卡那。对小儿应注意丁胺卡 那的毒性，一般用 45 天即停用。皮试阳性时使用其他抗生素应通报上级医师，术后第 4-5 天后查血常规，如血像及体温正常可停用抗生素。 4对各输液管道每班交接，保持通畅。特别各房管及深静脉。在小儿方面对不需要的输液 通道在拔管之前需征得医师同意。拔除重要管道，需通报上级医师。 5对心包纵膈引流管，第二天100ml 的应及时拔出。 6术后早期高血压：术后即刻高血压，一般为搬动，清醒引起，可给予镇静即可，使用镇 静药期间须补充血容量以防止血压骤降。 7术后导尿管与引流瓶连接后，不可受牵拉产生张力，以免压迫膀胱造成糜烂出血。 8留置尿管时，用洗必泰液清洁尿道口 2 次/日，并保持局部干燥，防止逆行感染。 9拔尿管时先从尿管内注入 1%红汞液 1020ml，保留 1020 分钟后拔出，可预