慢性肾功能衰竭的代谢机制

慢肾衰机体内环境改变及其代谢机制 氮质血症：慢性肾衰时，由于 GFR 下降，含氮的代谢终产物如尿 素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，造成血中 NPN 的含量增加（通常 28.6mmol/L） 。慢肾衰时 BUN 的浓度与肾小球滤过率（GFR）密切 相关。早期，GFR 减少到正常的 40%一起，BUN 浓度缓慢升高，但仍 属正常。当 GFR 减少到正常的 20%以下，血中 BUN 可 71.4mmol/L。血浆肌酐与蛋白的摄入无关，但对早期 GFR 下降则 和 BUN 一样，在某种意义上肌酐清除率代表健存肾单位数目。 酸中毒：CRF 早期 HPO42- SO42-等尚不会潴留，此时酸中毒主要 是肾小管上皮细胞氨生成障碍使 H+分泌减少所致。由于 H+的持续减 少使 NaHCO3重吸收减少，Na +伴水排出增加使细胞外液减少，激活肾 素-血管紧张素-醛固酮系统，使摄入的 NaCl 滞留，发生高血氯性酸 中毒。 电解质： 1).钠代谢障碍：CRF 均有不同程度的丢钠，从而引起细胞外液 和血管内液量减少，进一步降低 GFR。失纳的原因目前尚有争论， 但主要认为可能有下列因素：渗透性利尿，氮质血症通过残存肾 单位排出的溶质影响近曲小管对水的重吸收，同时迫使大量的钠排 出；此外残存肾单位的尿流速加快，妨碍肾小管的重吸收。 2).钾代谢障碍：CRF 时若尿量正常，则血钾可长期维持正常。 约半数肾功能不全的患者，直到终末少尿期血钾浓度仍保持正常。 CRF 时 GFR 降低，醛固酮分泌增多和肾小管上皮细胞 Na+ K+ATP 酶 活性增强，远曲小管代偿分泌的钾也增多。CRF 时尿中排钾量固定， 和摄入无关，因此摄入超过排泄速度可很快出现致命的高血钾，反 之如摄入不足或腹泻等则出现低血钾。 3).钙磷代谢紊乱及肾性骨病： 高血磷：CRF 早期，GFR 下降是血磷暂时上升，由于钙磷乘积 为一常数，血中游离钙减少，刺激甲状旁腺分泌 PTH，后者可抑制 肾小管对磷的重吸收，使磷排出增多。终末期 GFR 极度下降 （30ml/min） ，继发性 PTH 分泌增多已不能使磷充分排出，故血磷 升高。PTH 的增多又加强溶骨活动，使骨磷释放增多，导致血磷不 断上升。 低血钙：CRF 时，由于血磷升高，钙磷乘积为常数，故血钙下 降，同时血磷增高致磷从肠道排出增多，与食物的钙结合成难吸收 的磷酸钙排出；肾功能减退，肾小管将肝脏合成的 25-(OH)2D3羟化 为 1,25-(OH)2D3的功能减退，影响肠道对钙的吸收；血磷升高刺激 甲状旁腺 C 细胞分泌降钙素，抑制肠道吸收，促使血钙降低；体内 某些毒性物质的滞留可是小肠粘膜受损而使钙的吸收减少。 4)肾性骨病：PTH 通过成骨细胞上的受体间接升高破骨细胞的数 量和活性，促进骨吸收和形成，表现为骨的吸收与纤维组织形成增 加，使骨皮质减少和骨长度缩短及骨折的危险性增加。另外也可表 现为混合性骨病，除了有纤维性骨炎的表现即周围骨小梁纤维化面 积增加外，其类骨质覆盖面积明显增加。 脂质代谢：大多数 CRF 患者会出现血浆脂质的异常，血浆脂质由 甘油三酯、游离和脂化胆固醇、磷脂和游离脂肪酸组成，不溶性脂 质和载脂蛋白结合，形成可溶性脂蛋白。脂蛋白运载甘油三酯和胆 固醇至组织中供机体利用。甘油三酯为肌细胞的能源，而胆固醇为 细胞膜基础成分。在终末期肾功能衰竭时，血浆甘油三酯浓度升高 (在极低密度脂蛋白、中密度脂蛋白和低密度脂蛋白中的甘油三酯含 量均增高)。血浆总胆固醇含量正常(在极低密度脂蛋白中含量增高， 在高密度脂蛋白中含量降低)。磷脂含量正常，载脂蛋白 A(ApoA)含 量降低，载脂蛋白 B(ApoB)含量增高，脂蛋白中的 Apo C含量降低， Apo C 含量增高，Apo CApo C比值降低。脂类代谢异常与尿 毒症患者较早地发生动脉硬化有关，研究表明，脂质代谢异常在长 期透析患者中更为明显，连续性可活动性腹膜透析(CAPD)患者的高 脂血症发生率高于血液透析患者。 CRF 营养学治疗 （1）优质低蛋白饮食:摄入过高的蛋白会加重健存肾单位的高滤 过，从而导致进一步损伤，故限制膳食中蛋白质的摄入量，在限量 范围内尽力提高优质蛋白的比例，使 BUN21.4mmol/L，而不因蛋 白摄入量低而导致营养不良。即含必需氨基酸的动物蛋白要占 5070，可根据肾功能损害程度调节蛋白质摄入量，一般 CKD1、2 期，推荐蛋白入量 0.8g/kg/d，从 CKD3 期起开始低蛋白饮 食，推荐蛋白入量 0.6g/kg/d，并可补充复方 a-酮酸制剂 0.12g/kg/d。若 CKD25 ml/min1.73m2,如果患者能够耐受，则蛋白 入量可控制在 0.4g/kg/d，并补充复方 a-酮酸制剂 0.20g/kg/d。肾 功能不全患者依靠饮食补充蛋白质应严格限制植物蛋白高的食品， 如硬果类（花生、核桃、瓜子、杏仁等） ，有用麦淀粉（或玉米淀粉、 土豆淀粉）做主食代替大米、面粉者，主要是限制植物蛋白的摄入。 但是豆类、豆制品可以适当摄入，现在认为豆类蛋白有保护肾功能 的作用，推荐动物蛋白占 50-60%，豆类蛋白占 40-50%。 透析前糖尿病肾病患者，从出现显性蛋白尿即应减少饮食蛋白， 推荐量 0.8g/kg/d，从 GFR 下降开始，即应实施低蛋白饮食，推荐 量 0.6g/kg/d，并同时补充复方 a-酮酸制剂 0.12g/kg/d。肥胖糖尿 病肾病患者需控制热量摄入（比以上推荐量减少 1046-2696KJ） ，直 至达到标准体重，必须时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。 维持性血液透析患者推荐蛋白摄入量为 1.2 g/kg/d，当患者合 并发热等高分解状态的疾病时，蛋白入量应增加至 1.3g/kg/d。维 持性腹膜透析患者推荐蛋白入量为 1.2-1.3g/kg/d。热量摄入量推 荐 146.4KJ/kg/d（35kcal/kg/d） 。60 岁以上，活动量较小，营养状 态好的患者，可减少至 125.5-146KJ/kg/d。患者同时补充复方 a-酮 酸制剂 0.075-0.12g/kg/d，及各种维生素、叶酸及铁。 热量与氮的供给比例应为 300450 千卡l 克。如伴有蛋白尿 的肾功能不全患者，再加上每天尿蛋白的丢失量（24 小时尿蛋白定 量1.45） 。含蛋白的饮食多用蒸汤烹调，少用煎熬，因为煎熬烹调 方法可产生多量甲基胍，是一种毒性很高的尿毒素类物质。 （2）充足热量：足够的热量不仅能满足代谢的需要，而且能减 轻蛋白质的分解代谢而发生负氮平衡，又为蛋白质的合成提供热量。 热量主要从碳水化合物中摄取，尽量选择含蛋白质低的淀粉类食品， 如土豆、白薯、山药、芋头、藕粉、荸荠、南瓜、粉丝、菱角粉等。 （3）脂肪的摄取：为了补足热量的供给，脂肪可占 4050，因此可以多吃一些含脂肪和热量的食品，如肥肉。一 般素油食入量不限，可以吃奶油、黄油、猪油，但不可吃奶酪。一 般每天每公斤体重至少需要 35 千卡的热量，其中脂肪占 4050，碳水化合物占 50，蛋白质则根据肾功能损害程度给予。 （4）饮水量：一般对慢性肾功能不全的病人，无水肿及血压不 高时，可多饮水，使尿量达 2500 毫升以上，使机体当日代谢产生的 废物排出，但有水肿时，则应减少饮水量，量出而入。 （5）低磷饮食：在补充蛋白质的同时，必然会带来磷的摄入， 对慢性肾功能不全的病人是非常不利的，有报告采取极低磷饮食 （正常磷摄入量的 14，相当于 300 350 毫克天） ，可见尿毒 症病人的血肌酐上升幅度得到控制，有的明显下降。为了减少磷的 摄入，除尽可能不食用含磷丰富的食品（如蛋黄、动物内脏、脑、 骨髓等）外，一般瘦肉、鱼可水煮后去汤再食用，或服用碳酸钙片， 可与肠道中的磷结合而排泄，使血磷降低。 （6）钠、钾的摄取：有水肿及高血压者，要限制食盐入量，根 据具体情况或低盐（每天食盐 3 克或酱油 10 毫升）或无盐，尿量 减少（1000 毫升天）时，血钾升高，要适当控制含钾高的食物。 低蛋白饮食（LPD）的潜在问题： 1.对 LPD 依从性较差：LPD 治疗的患者临床上蛋白实际摄入量很 难达到理想水平或试