支气管鉴别诊断

喘息性支气管炎”、“支气管哮喘”和“毛细支气管炎”区别 “喘息性支气管炎”、“支气管哮喘”和“毛细支气管炎”临床比较常见，它们之间有相 似之处，也有各自的特点，应区分开来。 （一）、喘息性支气管炎（Asthmatic Brouchitis） 1、该病在婴幼儿中发病率较高，除了支气管炎的表现外，还伴有哮喘的症状，并有 反复发作的倾向，多数存在自然缓解的可能。从临床和预后考虑，喘息性支气管炎为独立 性疾病。 2、本病可因多种原因及诱因所致，如婴幼儿解剖生理特点、感染或其他因素引起支气管 粘膜充血、水肿，分泌物不易咳出，剌激平滑肌产生支气管痉挛而引起喘鸣。 3、其临床特点：多见于 3 岁以下的婴幼儿，常有湿疹及其他过敏史；多在上呼吸道 感染 23 天后出现喘息性呼吸困难、鼻翼扇动，喘息昼轻夜重，常在烦躁哭闹时加重， 安静时减轻。发热常为低中度，肺部可听到较多中粗湿史音，不固定，伴喘鸣；喘息 一般无明显发作，非突发突止，喘鸣声很大，但呼吸困难不明显，一般无喘憋；有一定 的复发性，大都与病毒感染有关。大多数预后良好，随着年龄增长复发次数减少，于 4-5 岁前痊愈。部分病例在数年后可发展成为支气管哮喘。 在国外，不少国家已取消该病名。2004 年我国的儿童哮喘常规未将其纳入， 医师培训手册也未提到喘息性支气管炎，看来目前国内也倾向于取消该病名。 （二）、支气管哮喘 1、随着婴幼儿呼吸系统的发育，免疫功能的成熟，抵抗力增强，大部分哮喘性支气管炎 喘息症状会逐渐缓解，甚至消失，只有存在特异性体质或其他因素又未给予适当干预才发 展成为支气管哮喘。 2、 支气管哮喘是一多种因素引起的变态反应性疾病。诱发支气管哮喘的因素是多方面的， 常见因素包括如下： 1）各种过敏原：引起感染的病原体及其毒素。吸入物：通常自呼吸道吸入，最主要 过敏原为尘螨、屋尘、霉菌、多价花粉（蒿属、豚草）、羽毛等。食物：主要为异性蛋 白质，如牛奶、鸡蛋、鱼虾、香料等。 2）精神和遗传因素，以及气候、药物等 3、 起病或急或缓，婴幼儿发病前，往往有 12 日的上呼吸道感染，与一般支气管炎类 似。年长儿起病比较急，且多在夜间。发作时患儿烦躁不安，出现呼吸困难，以呼气困难 为著，往往不能平卧，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸困难。 4、 临床表现也随引起哮喘发作的变应原而异。由上呼吸道感染引起者，胸部常可闻干、 湿罗音，并伴发热，白细胞总数增多等现象。如为吸入变应原引志者，先多伴有鼻痒、流 清涕、打嚏、干咳，然后出现喘憋。对食物有高度敏感者，大都不发热，除发生哮喘症状 外常有口唇及面部浮肿、呕吐、腹痛、腹泻及荨麻疹等症状，多于进食后数分钟出现。如 对食物敏感度较轻，则发生症状比较迟缓，往往只有轻度哮喘或呼吸困难。 5、发作间歇期症状 此时虽无呼吸困难，表现如正常儿童，但仍可自觉胸部不适。由于导 致支气管易感性的病理因素依然存在，在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作， 但多数患儿症状可全部消失，肺部听不到哮鸣音。 6、哮喘本身为一慢性疾病， 常慢性反复发作。 有的患儿常年发作，或虽可用药物控制， 但缓解期甚短，大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果。 一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽,或在呼吸道感染时伴有喘息,经常被误诊 为支气管炎、喘息性支气管炎或肺炎,因此应用抗生素或镇咳药物治疗无效,此时给予抗哮 喘药物治疗是有效的,具有以上特点的婴幼儿可以考虑沿用“婴幼儿哮喘”的诊断名称。 如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道,持续 10 天以上使用抗哮喘药物治疗后才好转, 则应考虑哮喘。尽管这些儿童存在过度治疗的可能，但有效使用抗变应性炎症药物及支气 管扩张剂治疗比应用抗生素能更好地缩短或减少喘息发作，所以在描述儿童早期与病毒相 关的反复喘息时，鼓励卫生专业人员使用“哮喘”而不是其他的术语。目前婴幼儿喘息常 分为两种类型: 1.有特应性体质(如湿疹),其喘息症状常持续整个儿童期直至*。 2.无特应性体质及特应性家族史,反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关,喘息症状通常 在学龄前期消失。 不论以上哪一类型的喘息均可增加支气管反应性,部分出现特应性炎症。至今尚无一种确 切方法可以预测哪些患儿会有持续性喘息。由于 80%以上哮喘开始于 3 岁前,早期干预是有 必要的。尽管一部分患儿存有过度应用抗哮喘药物的可能,但有效使用抗变应性炎症药物 及支气管舒张剂比应用抗生素能更好地缩短或减轻喘息的发作,亦符合儿童哮喘早期诊断 和防治的原则。 过敏性咳嗽：某些哮喘患儿的临床表现极不典型，反复咳嗽为唯一的主诉，曾被诊为“上 呼吸道感染”或“支气管炎”而长期滥用抗菌药物，症状却迁延不愈。其诊断标准如下： 小儿任何年龄皆可发病，但学龄前儿童多见；咳嗽反复发作 1 个月以上，其特征为夜 间或清晨发作，干咳无痰；临床无感染征象或经长期应用抗生素无效； 使用平喘药 物可使咳嗽发作缓解。 （三）、毛细支气管炎 1、此病多见于 1 岁内小婴儿，冬春两季发病较多。也有呼吸困难和喘鸣音，但其起病较 缓，支气管扩张剂无显著疗效。 2、病原为呼吸道合胞病毒，其次为副流感病毒 3 型。但目前气管炎也能产生特异性 IgE， 参予型变态反应 第一次婴幼儿喘息可能是毛细支气管炎，而 1 岁时出现多次喘息就要能是哮喘，如根据哮 喘治疗有效，则有助于诊断。 哮喘或喘息性支气管炎在发病机理、临床表现尤其是临床治疗方面几乎没有差别，如果说 有差别，那就是，喘息性支气管炎与感染关系更密切一些，表现为首次或复发大多与呼吸 道等的感染密切相关。其实当我们将感染看作诱因或环境刺激时，也就不难理解哮喘的支 气管高敏反应，感染不过也是一种普通刺激因素，而且也是最常见的因素，就可以将二者 看作是一个疾病了，这一点 GINA Report 也有介绍。北京儿童医院于 19871989 年对 594 例喘息性支气管炎进行了 421 年的追踪随访，其中 41转为哮喘，天津医学院儿科 等单位对 146 例喘息性支气管炎的 515 年的随访观察，认为喘息性支气管炎与支气管哮 喘是同一种疾病，因为两者的遗传史、过敏史、血清 IgE 及肺功能均甚相似。 儿童哮喘与毛细支气管炎之间的关系就没有前二者那样明显，诚然，有相当的研究认为， 毛支炎与哮喘的发病之间有明显的相关关系(根据长期随访观察，发现有 22.153.2 的患儿可转化为支气管哮喘)，但却不一定是因果关系，我们可以预测毛支炎后很可能发 生哮喘病，而且在毛支炎期间使用吸入表面激素可以较低这种可能性，但我们没有确定的 指标来预测具体那个病人将来会发生哮喘；而喘息性支气管炎发病 2 次后，如果再次发生 我们可以诊断哮喘了，显然，毛支炎与哮喘之间远没有这样的关系 虽然目前倾向于取消“喘息性支气管炎”及“婴幼儿哮喘”的诊断，但正如 GINA 方案中 的提到的婴幼儿喘息有一种类型是：无特应性体质及特应性家族史,反复喘息发作与急性 呼吸道病毒感染有关,喘息症状通常在学龄前期消失。这种类型的婴幼儿喘息能否诊断为 哮喘？*内科认为哮喘是不能根治的，这种喘息能自愈，且没有过敏体质，是不能诊断为 哮喘。还有哮喘的第一次发作时该如何诊断？还没有出现反复发作，不符合哮喘的诊断标 准，这时不诊断“喘息性支气管炎”，那么诊断什么？我曾就这些问题请教个国内的部分 呼吸科专家，专家的看法也不一，象上海瑞金医院的李云珠教授谈到她们医院的做法是： 对婴幼儿时期这种类型喘息的诊断是 1. 婴幼儿喘息 2.气道高反应性。但这样的诊断似乎 欠妥，毕竟喘息只是一个症状，不宜直接当作病名。我觉得以上情况均可考虑诊断疑似哮 喘，并予抗炎及扩张支气管治疗，观察其疗效，同时注意随访，若反复发作，符合哮喘的 诊断标准，即可诊断为哮喘。 二、治疗 1.哮喘性支气管炎 首都儿科疾病研究:应用支气管扩张剂，短期应用，主要是急性期缓解症状；主张应用激 素，但不是静滴或口服，而是主张雾化吸入，疗程不少于三个月，如果效果不好，要反过 来看诊断是否成立。 如果有明确的原因还应对因治疗。 2.支气管哮喘 用药原则：（1）要避免接触这种过敏原及寒冷、运动等诱发因素。 （2）一般病例可用 口服氨茶碱片，或气雾吸入支气管舒张剂（常用 2 受体激动剂）及糖皮质激素， 使发 作缓解。 （3）重症病例，可用氨茶碱加氢化可的松（或甲基强的松龙）静滴，同时可用 喘乐宁（或博利康尼）及普米克令舒气雾吸入使发作缓解。 （4）长期气雾吸入糖皮质激 素（普米克气雾剂或辅舒酮）。 （5）免疫调节剂：如如转移因子、胸腺素、左旋咪唑、 丙种球蛋白、卡介苗素。（6）可使用中药防哮散治疗。 3.毛细支气管炎 毛支的治疗首先应重视支持疗法,包括吸氧和补液。对重症患儿进行心电监测,及时用 23 L/ min 湿化氧纠正低氧血症。补液时应计算并补偿患儿累积损失量及生理维持量，但是 过多补液使肺间质水钠潴留,肺泡血流交换失调,甚至血管升压素分泌异常导致呼吸道阻塞 加重。因此 ,补液量原则上建议为生理维持量的 2/ 3 加累积损失量。争取多次口服补液, 但对于鼻黏膜水肿或分泌物阻塞或气管切开的患儿应予静脉输液。 辅助治疗的目的是克服呼吸道阻塞,包括胸部理疗以清除肺内细胞碎片及纤维素,抗感染药 物以控制呼吸道炎症,必要时可用支气管扩张剂以缓解平滑肌张力。建议雾化治疗后多拍 背吸痰,喘憋严重者抬高头部与上半身,减轻呼吸困难,适当镇静可减少氧耗。 雾化或静注激素可通过调节白三烯合成抑制炎症,短期内改善症状,缩短住院和症状持续时 间。对于使用激素所导致的不良反应,如继发细菌感染等临床比较少见。糖皮质激素用于 严重喘憋发作或其他治疗不能控制者,可用甲泼尼龙 12 mg/ (kgd) ,数小时内静脉滴 入。 支气管扩张剂可改善部分患儿病情,但不能松弛中央呼吸道的平滑肌,具有潜在的加重呼吸 道阻塞的危险,故使用前须严格评估适应证。 茶碱是中枢神经兴奋剂,对毛支病情无改善作用,但对呼吸衰竭或使用呼吸机治疗的患儿却 有帮助;溴化异丙托品是抗胆碱能药,它与 2 受体激动剂有协同作用,但不能增强毛支肺 内机械应力及被动呼气流速。2 受体激动剂可松弛平滑肌使临床症状部分得到缓解,但 不同患儿对 2 受体激动剂的反应差别很大。 抗病毒治疗包括静脉注射利巴韦林,对 RSV 毛支有一定疗效。利巴韦林必须在 RSV 早期病 毒复制时使用才有效。利巴韦林可降低鼻咽分泌 物中 RSV-sIgE 及 IgA