护理综合管理制度

交接班制度 一、值班人员必须坚持岗位，履行职责，保证各项治疗护理工 作准确、及时地进行。 二、按时交班，接班者提前 15 分钟到科室，在接班者未到位或 未接清楚之前，交班者不得离开，要求做到六个不交不接。 三、交接形式 1. 书面交班 2. 口头交班 3. 床边交班 四、交班内容 1. 患者总数、出入院、转入、转出；新入院、病情变化、手术 前后、特殊检查处理、思想情绪波动的患者均应详细交班 2. 医嘱执行情况，输液通路通畅情况，输液总量、滴速、余量、 出入量，本班标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作， 应向接班者交待清楚 3. 交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静的 要求及各项工作的落实情况 4. 清点常备、贵重、药品及抢救药品、器械、仪器的数量齐全， 性能完好 五、六个不交不接内容 1. 本班任务没有完成不交不接。 2. 病房环境不整洁不交不接 3. 用过物品未清洁不交不接。 4. 抢救器材、药品不齐不交不接。 5. 手术病人护理不周不交不接。 6. 仪表不整洁不交不接 查对制度 2 一、执行任何一项护理、治疗工作之前，必须全神贯注，认真 执行查对制度，不得简化草率从事。 二、 “三查”：操作前查，操作时查，操作后查，根据操作内容， 作出检查的要点（例：排药时查药物有否变质、失效，瓶口有否裂 痕、配伍禁忌等） 。 三、 “七对”：根据医嘱，治疗要求进行七对。例：肌肉注射时、 排药时，要求对：床号、姓名、时间、用法、剂量、浓度、药名。 四、 “一注意”：注意用药后反应 五、在执行各项操作时，按各项查对制度执行 六、操作时具体要求：在执行任何操作时，必须严格执行查对 制度，至少使用 2 种以上患者识别方法。 （腕带、床头卡、双向核对） 3 医嘱查对制度 一、处理医嘱，应做到班班查对，每天总核对医嘱一次，中班 核对日班下午医嘱，夜班核对中班医嘱，次日主班核对夜班医嘱， 并用蓝笔签名，备有临时医嘱本，护士长每周总查对医嘱二次 二、处理医嘱者及查对者、转抄者，均需签全名 三、临时医嘱执行者，要记录执行时间，并签全名，对有疑问 的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行 四、整理医嘱单后，必须经第二人查对 五、如遇使用青霉素等需要做皮试药物，必须有皮试结果后方 可执行治疗，并与执行时间相符合。 六、凡查对过的医嘱发生差错应由查对者与执行者共同负责。 七、特殊情况下医嘱执行要求 1. 口头医嘱适用于抢救危重病人时医生下达。 2. 医生下达口头医嘱后护士必须复诵一遍并确保得到医师的确 认后执行并保留用过的空安瓿。抢救结束医生与护士共同核对、确 认及记录后弃去。记录包括医生补开医嘱及签名，护士在医嘱单执 行医嘱处签全名及时间，最后记录在护理录上。 4 服药、注射、输液查对制度 一、服药、注射、输液前必须严格执行三查七对一注意，给药 时清醒病人叫至答应为止。 二、备药时要检查药品质量，注意有无变质，有效期和批号， 如不符合要求或标签不清不得使用。 三、摆药时核对要认真，避免边核对边说笑，禁忌单人核对， 遇一种药物两种剂量，要核对清楚，心中有数。摆药后必须经第二 人核对后方可执行并做到三看：拿药时看，配药时看，发药时看。 四、易过敏药物给药前应询问有无过敏史及做过敏试验。 五、发药时不得一次拿两个以上药杯进病房给病人，须将药车 推至病床旁一对一发放。如病人提出疑问应及时查清方可执行。 六、在发药时严格执行腕带识别制度、核对床号、姓名，看病 人是否已服下。避免思维定势，个别病人所服药物剂量比常规剂量 多或少，不能按常规发放。 七、当药物剂量发生改变时护士长应及时提醒注意。 八、病人未在时床号、姓名要登记在白板上，做好交接班。 5 特殊药物应用的查对制度 一、各种过敏试验之前都要询问有无过敏史，给药前应询问有 无过敏史，严禁空腹用药。 二、皮试结果阴性需注射时，应在针卡、瓶贴、巡视卡上注明 某药物（一） 。 三、皮试阳性应做下列标记：告知病员及家属；病员一览表； 病房办公室白板；体温单中药物过敏项及第一页体温单背面，医嘱 单；病史首页；护理录；住院病史首页；门诊卡；针卡；药卡；床 头卡；床尾挂圆吊牌；治疗单；巡视卡；瓶贴。 四、青霉素类药物、与其它的药品分别放置。 五、用药过程中若病员提出疑问，应及时查清方可执行。 6 供应室查对制度 一、 准备器械包时查对：品名、器械清洁度、功能完好性、灵 活性、咬合性、刀刃器械和穿刺针的锋利度、器械包种类、数量、 组装、摆放。 二、 高危险性包内器械二人检查，二人核对，二人签名。 三、 发器械包时查对：名称、灭菌日期、失效日期、灭菌器锅 次、锅号、操作人员二人签名、化学指示带变色程度，器械包包装 松紧度、干燥、严密、完好。 四、 收器械包时查对：名称、数量、质量、清洁处理情况。 五、 定期查对各种物品的基数，及时补充，保证供应。 7 分级护理制度 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者 的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理。 现根据上海市卫生局综合医院分级护理指导原则（试行）对分 级护理要求如下： 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： (一) 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； (二) 重症监护患者； (三) 各种复杂或者大手术后的患者； (四) 严重创伤或大面积烧伤的患者； (五) 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； (六) 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命 体征的患者； (七) 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 对特级护理患者的护理包括以下要点： (一) 严密观察患者病情变化，监测生命体征； (二) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； (三) 根据医嘱，准确测量出入量； (四) 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护 理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； (五) 保持患者的舒适和功能体位； (六) 实施床旁交接班。 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： (一) 病情趋向稳定的重症患者； (二) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； (三) 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 8 (四) 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 对一级护理患者的护理包括以下要点： (一) 每小时巡视患者，观察患者病情变化； (二) 根据患者病情，测量生命体征； (三) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； (四) 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护 理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； (五) 提供护理相关的健康指导。 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: (一) 病情稳定，仍需卧床的患者； (二) 生活部分自理的患者。 对二级护理患者的护理包括以下要点： (一) 每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； (二) 根据患者病情，测量生命体征； (三) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； (四) 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； (五) 提供护理相关的健康指导。 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： (一) 生活完全自理且病情稳定的患者； (二) 生活完全自理且处于康复期的患者。 对三级护理患者的护理包括以下要点： (一) 每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； (二) 根据患者病情，测量生命体征； (三) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； (四) 提供护理相关的健康指导。 9 附：住院患者基础护理服务项目 （试行） 一、特级护理 二、一级护理 A患者生活不能自理 项目 项目内涵 备注 1.整理床单位 2.面部清洁和梳头（一）晨间护理 3.口腔护理 1 次/ 日 项目 项目内涵 备注 1.整理床单位 2.面部清洁和梳头（一）晨间护理 3.口腔护理 1 次/ 日 1.整理床单位 2.面部清洁 3.口腔护理 4.会阴护理 （二）晚间护理 5.足部清洁 1 次/ 日 （三）对非禁食患者协助进 食/水 1.协助患者翻身及有效咳嗽 1 次/2 小时 2.协助床上移动 必要时（四）卧位护理 3.压疮预防及护理 1.失禁护理 需要时 2.床上使用便器 需要时（五）排泄护理 3.留置尿管护理 2 次/日 （六）床上温水擦浴 1 次/2-3 日 1.协助更衣 需要时 2.床上洗头 1 次/周（七）其他护理 3.指/趾甲护理 需要时 （八）患者安全管理 10 1.整理床单位 2.面部清洁 3.口腔护理 4.会阴护理 （二）晚间护理 5.足部清洁 1 次/ 日 （三）对非禁食患者协助进 食/水 1.协助患者翻身及有效 咳嗽 1 次/2 小时2.协助床上移动 必要时（四）卧位护理 3.压疮预防及护理 1.失禁护理 需要时 2.床上使用便器 需要时（五）排泄护理 3.留置尿管护理 2 次/ 日（六）床上温水擦浴 1 次 /2-3 日1.协助更衣 需要时 2.床上洗头 1 次/ 周 （七）其他护理 3.指/趾甲护理 需要时 （八）患者安全管理 B患者生活部分自理 项目 项目内涵 备注 1.整理床单位（一）晨间护理 2.协助面部清洁和梳头 1 次/ 日 1.协助面部清洁 2.协助会阴护理（二）晚间护理 3.协助足部清洁 1 次/ 日 （三）对非禁食患者协助进 食/水 1.协助患者翻身及有效 咳嗽 1 次/2 小时2.协助床上移动 必要时（四）卧位护理 3.压疮预防及护理 1.失禁护理 需要时 2.协助床上使用便器 需要时（五）排泄护理 3.留置尿管护理 2 次/ 日（六）协助温水擦浴 1 次 /2-3 日1.协助更衣 2.协助洗头（七）其他护理 3.协助指/趾甲护理 需要时 （八）患者安全管理 11 三、二级护理 A患者生活部分自理 项目 项目内涵 备注 1.整理床单位（一）晨间护理 2.协助面部清洁和梳头 1 次/ 日 1.协助面部清洁 2.协助会阴护理（二）晚间护理 3.协助足部清洁 1 次/ 日 （三）对非禁食患者协助进 食/水 1.协助患者翻身及有效 咳嗽 1 次/2 小时 2.协助床上移动 必要时（四）卧位护理 3.压疮预防及护理 1.失禁护理 需要时 2.协助床上使用便器 需要时（五）排泄护理 3.留置尿管护理 2 次/日 （六）协助沐浴或擦浴 1 次/2-3 日 1.协助更衣 2.协助洗头（七）其他护理 3.协助指/趾甲护理 需要时 （八）患者安全管理 B患者生活完全自理 项目 项目内涵 备注 （一）整理床单位 1 次/日 （二）患者安全管理 四、三级护理 项目 项目内涵 备注 （一）整理床单位 1 次/日 （二）患者安全管理 12 护理文件书写制度 根据卫生部病历书写基本规范有关规定，制定我院护理文 件书写要求及样板册，严格规范书写行为，定期质量评价。 一、 凡病人住院或留院观察必须有护理记录内容且在本班内完 成，其中的各项目应由分管护士通过询问及护理体检收集资料，客 观记录在“护理记录单”上。 二、 临床护理人员应严格执行护理文件书写要求，记录应当客 观、真实、准确、及时、完整。记录内容可靠、简明扼要，条理清 晰；病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制 记录。 三、 书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错别字时，应当用双线 划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 四、 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的 责任。修改时，应当注明修改时间、修改人员签名，并保持原记录 清晰可辨。修改及提出意见，用蓝黑墨水，护士长审阅用红笔。 五、 试用期护理人员（无执业证书）书写的护理记录，应根据 卫生部颁发的文件规定，必须由上级护理人员审阅、修改并签名。 六、 抢救急危患者未能及时书写护理记录，必须在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 七、 病人在住院期间体温测量：一般患者应每日 l 次；新病人、 手术患者术后应每日 3 次，连续 3 天；I 级护理患者至少每班测量 1 次；体温在 37.5以上者应每日 4 次，直至正常后 3 天；体温在 39以上者，应每 4 小时测量一次，连续 6 次，降至 39以下，应 每日 4 次，直至正常 3 天后改为每日 1 次。 八、 “危重记录单”至少每小时记录一次，如有病情变化应随 时记录，一般病人如有病情变化也应及时记录。 九、 医嘱不得转抄，不得执行口头医嘱，因抢救急危重患者需 要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。医嘱处理后应在医嘱前面 13 用红笔打勾“” ，临时医嘱执行需写明执行正确时间，签名要工整。 十、 出院、转科、死亡患者的记录均须在 6 小时内完成。 消毒隔离制度 一、根据卫生部颁发的消毒技术规范及上海市医院消毒 灭菌实用手册 ，制定医院各类物品消毒灭菌方法 ，并严格执行 二、医护人员上班时必须衣帽整洁。穿工作服不得进入食堂或 外出。 三、操作前后，严格遵守卫生手规范洗手或使用快速手消毒剂 进行消毒。无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作规程。 四、病房应定时通风换气，每日 2 次，用湿拖把擦洗地面。湿 巾扫床、一床一巾，床旁桌及椅子等每日湿擦、一桌一巾，用后消 毒，遇污染时即刻消毒。 五、换下的的脏被服，放于指定污被服车内，不随地乱丢，不 在病室内清点。 六、配药室与换药室应每天通风换气，并用紫外线作空气消毒， 保持台面与地面清洁，并用含氯消毒液擦拭消毒。严格遵守无菌操 作常规。 七、各类物品处理均要符合消毒灭菌要求。已用过和未用过、 消毒过与未消毒物品均应有明显标记，并严格分开放置。 八、启用的无菌液体需注明始用时间，开启的液体（如抽入针 筒的推注液等）使用时间不得超过 2 小时，用于抽吸的溶媒不得超 过 24 小时。频繁启用的无菌贮槽应每日更换并灭菌。 九、严格执行国家医疗废物管理条例 ，加强医疗废弃物的存 放、处置管理。重复使用的医疗用品，使用后均须按“酶洗清洁 消毒或灭菌”原则进行处理。 十、疑似传染病和传染病病人，应在指定范围内活动，病人使 用过的物品应消毒处理后出病房。出院、转科、死亡后应进行终末 消毒。 十一、传染病病人要作床边隔离，并设隔离标志，按病种分区 14 隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣。接触不同病种时，应更换 隔离衣，洗手。离开污染区时，须按常规脱去隔离衣。 十二、凡朊病毒、气性坏疽与原因不明的传染病病原体污染的 诊。疗器械、器具和物品按特殊感染处理原则进行。 护理安全管理制度 一、病区安全 1、 病区设有防火设施，消防通道有明显标志，不得堆放物品、 仪器设备等，保证患者通行安全 2、 病区内禁用电炉、酒精炉、明火 3、 加强巡视，如发现可疑分子，及时通知负责人 二、物品安全 1、 告知患者保管好自己财物 2、 各类药物保管按药品管理制度执行 3、 病区内库不用时应及时上锁。 4、 值班护士如发现可疑人员在病区走动，应有礼貌地询问并 报告负责人 三、患者安全 1、 护理人员必须持有护士执业注册证方能独立上岗 2、 严格执行护理查对制度、护理质量关键流程、护理应急预 案 3、 发生差错、患者走失、跌倒等意外事件应及时报告，病区 应积极组织抢救，将损失降至最小 4、 病区应做好风险管理，落实各项警示标识和告知 5、 对儿童、老年人、意识障碍、心理障碍的患者要有安全防 范措施，如开陪客证，有跌倒评估和预防措施及使用床栏或保护性 约束等 15 6、 癫痫、意识不清、躁动患者禁用口表测体温 7、 给药应做好“三查七对” 8、 护士定时巡视病区，如有异常及时处置、记录 药品管理制度 一、病房应备有常用和急救用的药品，所有药品只能供应住院 病员按医嘱使用，其他人员不得私自服用。 二、定期检查药品有效期及药品质量，近期先用。 三、抢救车内抢救药品，应每日清点，使用后及时清点。每周 总查一次并记录。 四、根据药品贮存要求进行贮存。 ( 二 ）贵重药品： 1根据医院规定的贵重药品做到加锁保管，专人负责，每班清 点，帐物相符。 2贵重药品做到“专人专用” ，注明床号、姓名。 3若停止使用，应及时将药品退回药房。 （三）备用药（针剂、大输液）: 1每天定时清点，按实数进行记录，用后及时补充，近期先用。 2标签清楚，写明药名、剂量、数量。高危药品单独存放，用 蓝标签红字，并与其它药物分开放置，如氯化钾针剂等。 3药柜（抽屉）清洁、无灰 （四）外用药： 1消毒剂、外用药分柜放置。 2柜内标签清楚（红标签） ，写明药物名称、浓度。 16 3各类外用药均做到适量放置，每次只得开启一瓶，开启后按 规定有效期使用。 4外用抗菌素不去铝盖，按规定有效期使用。 用药观察制度 一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应 二、根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、 恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理 三、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反 应，指导正确用药和应注意的问题 四、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及 时处理 五、严禁用同一输液架为病人进行静脉输液。 六、重点药物的观察 1. 易发生过敏反应的药物，高浓度、高刺激性药物，化疗药 物血管活性药物，需严格控制滴速的药物等作为临床重点观察对象， 并挂特殊药物标识。 2. 上述药物在使用过程中应密切观察，如有过敏、中毒反应 立即停止用药，并报告医生，做好记录，及时封存实物，做好检验 监测等工作 3. 加强巡视，每 3060 分钟巡视一次，密切观察用药效果和 不良反应，重视患者主诉，发现异常及时处理，确保用药安全。 4. 根据患者病情和药物性质，调节补液速度，切忌在短时间 内过快过慢，需严格控制滴速的药物，建立巡视登记卡， 17 5. 做好患者和家属的指导： 1) 在输液过程中，不随意调节补液速度。 2) 补液的肢体不随意活动，防止外渗。 3) 有不适（全身、局部）及时呼叫。 重点药物观察护理安全管理流程 重点药物使用 护士熟悉药物的浓度、剂量、作用、副作用、注意事项 根据药物的不同性能观察、挂特殊药物标识 定时巡视，患者、家属指导 异常情况的处理 易过敏的药 物 血管活性药物 控制滴速药物 刺激性药物 细胞毒性药物 局部、全身过敏反应症 状、体征、 药物疗效、副作用 生命体征 药物疗效、副作用 局部症状、病人主诉 药物疗效、副作用 过敏、中毒反应 立即停止用药，报告医 生 不良反应及时处理 补液滴速的重新调节 18 巡视卡记录，特殊情况记录在护理病程录上 静脉给药护理安全管理流程 输液医嘱 主班护士正确输入电脑 主班护士、护士长核对医嘱输入是否正确 主班护士取回药物 中、夜班核对并签名 当日治疗班再次核对、配置 并签名 治疗班核对、配置并双签名 责任护士执行静脉输液， 做到三查七对 长期医嘱 临时医嘱 主班转抄于医嘱执行本及各 种治疗单，做到二人核对 主班转抄于医嘱执行本，做到 床号、姓名、药名清晰，注意 药物剂量和配伍禁忌，如需做 药物过敏试验的必须先做试验 治疗班核对次日药、贴瓶贴， 要求二人核对，一人一筐 治疗班将已配置的补液按床 号、姓名分别放置治疗车上， 静脉推注药液分盘放置。 与药房人员核对后按 药物运输要求取回 特殊药物按重点药物观 察护理安全管理流程 19 备注： 1.从药房取回的药物根据要求分别避光、冷藏等储存，麻醉药物按 管理要求单独放置，贵重药品加锁保管。 2.输液前病人如有疑问必须查对无误后予以解释。 输注药物配伍禁忌管理制度 一、 在新药使用前，应认真阅读使用说明书或配伍禁忌表全面 了解新药的特性，避免盲目配伍。 二、 两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液 瓶中后加浓度低的药物以减少发生反应的速度。两种药物混合时， 一次只加一种药物到输液瓶，待混合均匀后液体外观无异常变化再 加另一种药物。 三、 有色药液应最后加入输液瓶中， 以避免瓶中有细小沉淀 不易被发现。 四、 严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所 配制药物之间产生配伍反应。 五、 根据药物性质选择溶媒，避免发生理化反应。 六、 要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁 忌的两组药液，在使用时应间隔给药，如需序贯给药，则在两组药 液之间，应以葡萄糖注射液或生理盐水冲洗输液管过渡。 七、 在更换补液时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹 管，重新更换输液器，再次检查输液瓶及输液管内有无异常，在输 入液体时勤加巡视，观察病人的反应，有无不适表现。 按静脉输液操作流程操作 20 静脉输液相关并发症的判定及处理规范 静脉输液相关并发症有发热反应、心力衰竭、肺水肿、静脉炎、 空气栓塞 一、 发热反应 1. 症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在 38左 右，严重者高热达 4041） ，并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、 周身不适等症状。 2. 防治方法 （1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给 热水袋） 。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医 嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。 （2）必须使用符合国家相关要求的一次性输液器。 二、 心力衰竭、肺水肿 1. 症状为病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重 时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。 2. 防治方法 （1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老 年和儿童尤须注意。 （2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让 病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。 21 （3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。 （4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成 2030酒精 湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从 而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。 （5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔 510 分钟轮流放松 肢体，可有效地减少回心血量） ，待症状缓解后，止血带应逐渐解除。 三、 静脉炎 1. 症状表现为沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、 灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。 2. 防治方法以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。 （1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，应充分 稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要有计划地更换注射部 位，以保护静脉。 （2）抬高患肢并制动，局部用 95酒精或 50硫酸镁进行热 湿敷。 （3）如合并感染根据医嘱给抗生素治疗。 （4）超短波理疗。 四、 空气栓塞 1. 症状表现为病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼 吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。 2. 防治方法 （1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察， 不得离开病人，以防液体走空。 22 （2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增 加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在 右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于 心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。 （3）氧气吸入。 （4)加压输液或输血时应严密观察，护士不能离开患者。 输血查对登记制度 输血核对制度：“三查十对二观察” 一、三查： 1、检查血制品的有效期。 2、检查血制品的质量。 3、检查输血器装置是否完好。 二、十二对：受血者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型 交配试验结果、血制品种类及量、供血者编号、血型及交配试验结 果、血制品种类及量、采血日期、有效期。 三、二观察： 1、观察输血过程中血液滴入情况及输血器各部分的连接是否严 密。 2、观察有无输血反应。 四、注意事项： （一）采血时必须由病区护士陪同血库工作人员入病房双核对 后采血并在配血单后双签名。 （二）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签 各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误 23 方可输血。 （三）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床边再次核 对患者的姓名、性别、年龄、病案号、门急号/ 病房、床号、血型等， 确认与配血报告相符后，再次核对血液，用符合标准的输血器进行 输血，并挂输血牌以警示。 （四）取回的血应尽快输用，不得自行贮血，输用前将血袋内 的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需 稀释只能用静脉注射生理盐水。 （五）输血前后生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者 的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再连续下一 袋血继续输注。 （六）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速 度，并严密观察受血者有无输血反应，如出现异常情况应及时处理。 1、减慢或停止输血，重新更换输液皮条用生理盐水维持静脉通 路。按要求保留标本待检 2、立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、 治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 （七）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血， 用生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，积极治疗配合抢救。 （八）输血完毕，医护人员做好各项登记工作，对有输血反应 的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。 输血科（血库）每月统计上报医务科。 （九）输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单） 24 贴在病历中，血袋用 2 只黄色塑料袋封存送回输血科（血库）双人 签名并至少保存一天。夜间封存后暂放冰箱储存,次日送血库。 疑似输液、输血、注射、药物等 不良反应报告处理制度 一、进行输血、输液、注射、要严格执行无菌操作规程，发生 反应后要立即通知医生，停止操作，积极采取措施，以免发生不良 后果。 二、发生不良反应的各种药物、输液瓶、输液器、输血袋、输 血器、注射器等应按无菌操作进行现场实物封存，且医患双方应共 同在场，封存的现场实物由医疗机构保管 三、发生不良反应应填写输血、输液反应登记表或药物不良反 应报告表（一式二份） ，前者送血库和护理部，后者送至药剂科和护 理部（输血反应登记表到医务科领取，药物不良反应报告单或输液 反应报告单到药剂科领取） 四、需要检验时，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格 的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定 五、护士长及时了解质检鉴定结果，并根据质检鉴定，定期组 织科内分析发生不良反应的原因，并提出防范措施 25 六、护士长为医院药物不良反应监测小组的联络员 护理不良事件报告制度 一、 医院护理安全管理委员会下设护理不良事件管理小组，每 月定期召开安全会议。 二、 报告的形式包括网络报告、电话报告、书面报告等，可采 取匿名方式。 三、 积极鼓励护士、护士长主动报告护理不良事件。对及时报 告者，采取补救措施后，未造成患者人身损害的，可以免除当事人 的处罚。对上报他人不良事件者按奖惩条例予以奖励；故意隐瞒者， 视情节轻重报院奖惩例会或护理部奖惩条例处理。 四、 上报内容：由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现 的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件。 五、 发生重大不良事件，当事人应立即口头报告护士长护理 部（也可直报护理部） ，由护理部报告院部，并在 3 天内组织讨论分 析，参加人数在 90以上。护理部的安全管理委员会在同一周内组 织讨论分析评定。 26 六、 发生一般不良事件， 24 小时内报告护士长（也可直报护 理部） ，一周内进行讨论分析，参加人数在 2/3 以上。当事人需填写 不良事件报告表上交护理部，护士长每月统计本科室的不良事件的 发生例数，登记在“护士长工作手册”内。 七、 护理不良事件管理小组接到报告后，组织组员进行深层次 调查分析，着力查找护理隐患，制定有效整改措施，并在护士长例 会传达。 八、 护理部每月坚持不定期深入科室现场督导检查，发现缺陷 及时纠偏。 护理差错、事故、意外事件 报告登记、管理制度 一、报告 1. 任何科室发生差错、事故及意外事件后及时通知主管医生， 根据所产生的后果给予相应的处理，减轻病人的损害。 1） 发生重大差错（类）或事故后，当事人应立即口头报告 护士长、护理部，由护理部报告院部。 2） 发生一般差错，24 小时内报护士长。 2. 发生任何差错如有意隐瞒，须按情节轻重，给予必要处分。 二、登记 1. 科室如发生差错事故、意外事件，责任人需在发现当日完成 报告表的填写，如实描述事件发生经过，科室做好分析评定交护理 部。 2. 护士长每月统计本科室的差错、事故及意外事件的发生例数， 登记在“护士长工作手册”的护理安全情况汇总表的相应栏内，同 27 时填写“差错、事故、意外事件登记本” ，交护理部。 3. 护理部每月汇总全院差错事故意外事件。 三、讨论分析 1. 任何科室一旦发生差错事故，必须对此进行讨论分析整改。 1） 科室发生重大差错（类）或事故，应在三天内组织讨论 分析，参加人数在 90以上。护理部的质量管理委员会在同一周内 组织讨论分析评定。 2） 一般差错一周内进行讨论分析，参加人数在三分之二以上。 2. 护理部质量管理委员会对护理差错意外或发生的安全隐患进 行讨论分析、评定。 。 四、整改 1. 发生任何差错事故，都必须采取针对性的整改措施，使护理 人员吸取教训，引以为戒。 2. 护士长每月对发生差错的护理单元检查整改落实情况，并记 录于月报表上。 3. 重大差错事故护理部及时发放整改通知书，并跟踪督查整改 落实情况。 五、处理 1. 根据差错的性质，根据护理部的奖罚条例，作适当处理。 2. 引起重大纠纷和赔偿的，根据医院扣罚标准。 3. 处理意见记录于“汇报表”上，由主任签名。 4. 定期在护士长会及全院质量讲评会上通报教育。 28 附：差错事故防范措施 一、健全各项护理工作制度及岗位责任制并在各个护理工作环 节中严格执行，同时加强督促与考核。 二、加强护理人员素质教育，每年 1次进行医德医风教育 和医疗护理安全教育。 三、实施全面质量管理标准 、护理部设有三级网络，根据质量标准建立定期督查和科室 自查制度，定期进行质量分析； 、定期进行“三基”理论和护理技术操作考试，以保证工作 质量。 四、严格执行药品管理制度，加强外用药、消毒药的管理。 五、严格执行护理查对标准，加强对查对制度执行的检查。 六、加强抢救器械和抢救车的管理，严格执行“五定”制度： 29 定人保管、定点放置、定量供应、定期检查、定期消毒。 七、定期进行医疗安全教育，每月一次的护士长会议进行医疗 安全教育及差错情况通报。 八、差错、事故、意外事件发生后进行讨论分析，举一反三， 制定防范措施，以示教育。 附：护理差错事故定性标准 事故定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医 疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过 失造成患者人身损害的事故。 （具体参照“国务院颁发的 医疗事故处理条例 ） I 类差错（严重差错）: 在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或 技术水平低等原因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间， 增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍 的。 类差错： 由于护理人员在工作中的错误，造成病人一般性痛苦或错误性 质虽严重，但未造成病人任何不良反应者。 30 类差错： 护理工作中发生的一般性错误，不直接影响治疗也未造成病人 任何痛苦的。 重点护理环节及对象安全管理制度 一、 重点护理环节的安全管理关键流程是根据上海市护理质 量控制中心的要求，所制定的安全管理措施 二、 重点护理环节的安全管理关键流程从护理操作环节、病 人环节、时间环节、护理人员环节等方面强化安全管理重点 三、 重点护理环节的安全管理关键流程规范医院护理工作流 程，提高护理工作质量，保障医疗安全 四、全院临床护士须严格执行重点护理环节的安全管理关键 流程 ，各病区护士长负责日常工作中重点护理环节制度和流程的落 实、督查工作 五、通过三级护理管理体系保证重点护理环节管理安全、有效。 31 危重病人抢救工作制度 一、组织形式及人员安排 为了迅速及时投入抢救，必须要有完整的组织分工及制度的保 证，各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。遇有大批 病人、严重多发伤等情况时，应立即报告医务科、护理部，由医院 组织相关科室共同抢救；凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。 二、保证抢救药品及器械装备的供应 为了保证抢救工作的顺利进行，抢救器材及药品必须力求齐全 完备。班班交接，要定人保管、定期消毒、定位放置、定量配备， 用后随时补充。 值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救 物品一般不外借，以保证急救使用。抢救室不得任意挪为它用。 32 三、严格执行抢救制度 1、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指 挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未来以前，护理人员 应根据病情及时给氧，吸痰，测量血压，建立静脉通道，行人工呼 吸和胸外心脏挤压、配血、止血等。并及时提供诊断依据。 2、严密观察病情，记录要及时准确，对危急病人应就地抢救， 待病情稳定后方可移动；抢救时拉好床边隔离帘，以防引起其他病 人的不良反应。 3、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人留守，对病 情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，口头医嘱在执行时， 应加以复核。 4、及时与病人家属及单位联系，并做好家属的安抚工作。 5、抢救完毕，除做好护理病程录的抢救记录、登记和消毒外， 对特殊病例应做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。 危重患者安全管理制度 一、护士要掌握危重患者病情、查看患者神志、皮肤、粘膜、 口腔、肢体情况，备好抢救仪器和物品 二、正确安置患者，对躁动、意识不清患者正确使用约束带， 并加用床档 三、护士长协调安排人力，必要时安排特护小组 四、严格执行各项操作规范，用药注意三查七对一注意，杜绝 差错发生 五、认真做好患者的基础护理和生活护理，防止并发症发生 六、严格观察病情，做到及时发现、及时汇报、及时处理 七、采集各种血、尿、便、痰及引流物标本，并及时送检 33 八、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合 九、及时、准确地记录患者病情及治疗观察要点，在床尾及白 板做好标识，并用书面、床头两种方式交接班 十、护士长对本病区的重患者做到心中有数，并查看各项护理 措施是否到位，护理文书的书写是否及时，与实际病情是否相符等。 注意薄弱环节，随时对护理人员提出指导性意见 患者身份识别制度 一. 患者入院时，护士认真核对病人信息，并仔细填写，要求 字迹端正清晰。 二. 在执行任何操作时，必须严格执行查对制度，至少使用 2 种以上患者识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据） 。 三. 在实施各种高危或有创操作前，实施者应亲自与患者（或 家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者、正确的 部位实施正确的操作。 四. 在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交 接程序与记录文件。 五. 识别的具体方法： 1.严格执行查对、双向核对制度 34 2.清醒病人：核对病人的身份识别信息如床头卡、床号，进行 双向核对。 腕带使用制度 一、 护理人员在进行各项护理操作时严格执行双向核对 1. 清醒病人及患儿核对病人的身份识别信息如床头卡、床号， 进行姓名的回唱。 2. 特殊病人及患儿：使用“腕带”进行病人的身份识别。 特殊病人有手术、昏迷、神志不清、无自主能力。 二、腕带佩戴要求 1. 腕带信息包括病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、 住院号，如手术病人增加手术名称、手术部位。 2 护士严格按要求正确填写病人信息，经第 2 人核对后,佩带在 患者的右手腕上（除特殊情况外） 。 3 患者转科后由变更科室重新填写腕带信息并更换；出院 35 时由病区护士将其剪断取下。 “危急值”报告制度 为了方便临床及时采取有效的治疗措施，保证病人医疗安 全，特别制定本制度。 1.“危急值”标本在采集、储存、运送、交接、处理过程中必 须及时、迅速、认真落实。 2.报告与接受者遵循“谁报告（谁接收）谁记录”的原则， 护士接到“ 危急值” 标本结果的报告电话后立即做好报告记录， 并向报告者复述确认。 3.护士接报告后应立即向值班或经管医生报告，双方在“危 急值” 标本报告登记本上签全名，并根据医嘱采取相应措施。 附：危急值项目及范围 36 项目 下限 上限 钠（Na ） 160 钾（K） 6.2 钙（Ca ） 3.25 糖（Glu） 24.8 酸碱度（pH） 7.6 氧分压（PO 2） 9.3 凝血酶原时间（PT） 30 秒 激活部分凝血活酶时间（APTT） 78 秒 纤维蛋白原（FIB ） 8.0 克 压疮防范、报告、认定制度 一、病人入院时责任护士应根据“压疮评估确认、监控表”进 行评估，并落实生活安全告知及相关护理干预措施。 二、5 分分值10 分的病人，根据病情做好预防性压疮护理， 并做好登记。 三、凡在入病室前发生的压疮为带入压疮，接收病区填写压疮 预防监控记录单，正确评估压疮创面情况，家属签字确认(转科病人 由接班护士重新评估、填写压疮预防监控记录单)，同时在“压疮评 估确认、监控表”中体现。 四、带入压疮及评估分10 时，及时填写压疮预防监控记录单， 37 并建立警示标识，及时报告护士长。评估分10，护理部在 2448 小时内进行评定。 五、评估分10 分而发生的压疮为难免压疮，评估分10 分为 非难免压疮。 六、压疮预报病人应严密跟踪，措施积极，重在预防。一旦发 生压疮立即上报，不得隐瞒，否则追究护士长管理责任 七、护士每周评估一次，病情变化及时评估。 八、护士长每日对本科压疮病人的护理措施落实情况进行指导， 每周一次进行监控。 九、护理部不定期的抽查。高危因素解除，及病人出院后正确 填写结果，上交护理部。 附：压疮预报登记流程 压疮评估单打分 若分值10 分，则填写预报单，护士长检查签名，建立翻身卡 预报单上交护理部 护理部在 2448 小时内进行第一次核查 （在预报单上签写意见） 38 护理部定期检查护理措施 的落实，压疮的转归，并在预 报单上记录。 病区护士长每周一次检 查预防措施是否得当、落实情 况怎样，每周在护理病程录上 反馈一次，如有变化随时记录。 病情稳定，压疮高危因素解除 病区护士长及时撤消预报 填写终末结果评估，并汇报护理部 （记录在压疮登记本及护理病程录上） 护理部及时采集信息，进行终末信息登记 跌 倒 （ 坠 床 ） 防 范 、 报 告 、 认 定 评 估 制 度 一、病人入院时责任护士应根据“患者跌倒预报评估表” 认真评估病人。根据“住院病人跌倒、坠床防范预案流程” ，落 实生活安全告知及相关护理干预措施，当评估分10，应建立 警示标识，并上报护士长和护理部。 二、护士每周评估一次，病情变化及时评估。 三、病区护士长对科内的新病人 2448 小时内进行评估监 控。当评估分10，每周评估监控一次，病情变化及时评估监 控。 四、护理部接到预报后，在 4872 小时内进行评估指导， 39 对护理措施落实情况每二周一次进行督查。 五、病人一旦发生跌倒意外，则按护理不良事件发生报告 流程及时上报护理部。 保护性约束具使用制度 一、根据病情对患者实施保护性约束，如治疗不配合、烦躁、 神智不清等患者。 二、实施保护性约束具时应向患者或家属讲清保护性约束的必 要性，取得同意和配合 五、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤 六、对不配合儿童或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束， 则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。 七、护士应根据病情选择恰当的约束带、约束方法和部位，松 40 紧适宜，在白板上做好标记 八、定时观察约束局部皮肤及血液循环状况，对需要长时间约 束保护的病人，应每 2-3 小时定时放松 15-30 分钟，并做好记录及交 接班 九、严格掌握使用指针，尽量不使用约束具，使用约束具的指 针消失，应该及时停止约束 护士管理规定 一、从事临床护理工作的人员，必须遵守中华人民共和国护 士管理办法 。取得护士执业证书者，方可从事护士执业活动。 二、在执业中应当遵守医疗卫生法律、法规、规章和技术操作 规范，做到爱岗敬业、恪守职业道德、为病人提供护理专业技术服 务 三、从事治疗性、独立性的护理岗位者必须具有护士资格（有 护士执业证和有效注册） 。 四、无护士执业证者，在各级护理老师业务指导下，从事各项 41 临床护理工作，参加全国护士注册考试，拿到合格证书，获得从业 资格，方可独立值班。 五、新护士须经岗前培训，考核合格后方可上岗。 六、护理人员需参加院内外各类业务学习、继续教育培训、学 术交流，达到一定学分。 八、每年对护士进行护理工作质量和综合考核，考核不合格者， 离岗培训或解除聘用。 护理执业人员准入制度 一、从事临床护理工作的人员，必须遵守中华人民共和国护 士管理办法 二、护理人员必须持有护士执业注册证才能独立上岗 三、无护士执业证者，在各级护理老师业务指导下，从事各项 临床护理工作，参加全国护士注册考试，拿到合格证书，获得从业 资格，方可独立值班 四、护理人员必须按规定每五年注册一次，每年继续教育学分 42 不得低于 15 学时 各级护理人员考核制度 一、考核范围：临床科室中的各级护士、护师、主管护师、副 主任护师等。 二、考核内容 1. 新毕业护士：理论及操作考试 2. 各级护理人员:“三基知识”考核 3. 护士长：除参加常规考试外还要进行护理管理知识考核 4. 主管护师论文一篇 43 三、考核要求 1. 护理部负责对全体护士长考核。 2. 护士长每月对本病区护理人员工作质量及业务学习进行考评， 对自身工作进行自评，护理部按考评表内容每月对护士长进行考评， 提出意见与建议，考评结果存档 3. 护理部二级网络管理，每季度二级网络护理质控小组每月分 别对各护理单元进行质量检查，考核护士长管理质量，评定成绩与 名次，提出整改意见并跟踪。 4. 考核项目及标准由护理部根据上海市医院管理评估标准 中对各级护理人员的考评要求，以及目前存在的问题和落实整改情 况斟酌制定。 5. 各级护理人员每月考试成绩分别汇总存档，年终通过考评结 果及护士长述职等形式作为奖惩、晋级及续聘岗位的依据。 护理会议制度 一、护理部每月 1 次工作例会，讨论工作重点。 二、每月召开全院护士长会议 2 次， 三、每月召开护理质控组会议并记录。 四、每季度全院进行护理质量讲评会一次。 五、每年召开全院护士大会 1 次。 44 护理质量监控制度 一、 建立护理二级质控网络，在医院护理质量管理委员会领导 下建立临床单项护理质量的护理质量管理委员会（护理书写、护理 操作、护理安全、护理查对、消毒隔离、抢救物品及药品等） ，病区 成立质控小组，不断完善质控形式、质控方法，加强重点环节的质 控。 二、 全面控制各环节质量： 1.护理二级质控网络每季度活动一次，由护理部主任、各护理 45 质量委员会组长等组成，各项护理质量检查全覆盖，重点科室的检 查和各项护理质量的抽查每月各一次； 2.护理级质控网络由护理质量委员