关于我国农民工医疗保险的分析和探索

酝酿近三年的“新医改方案”终于在 2009 年初获得通过，其总体目标是建立覆盖城乡 居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。而农民工作为介于农民和市 民之间的特殊群体，因身份与职业的特殊性而常被排斥于我国的医疗保险体系之外，如何 解决农民工医疗保障问题，对建立起覆盖全民的多层次医疗保障体系至关重要。本文介绍 了地方政府关于农民工医疗保险的探索和实践，同时指出了新医改方案关于农民工医疗保 险模式的矛盾和问题，并对未来农民工医疗保险的改革方向和发展思路做了展望。 导言 2009 年 4 月 6 日中共中央、国务院发布了中共中央国务院关于深化医药卫生体制改 革的意见 ， 意见指出“到 2020 年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群 众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务”。可以 看出新医改方案从整体的指导思想到制度构建都体现了促进社会公平正义、让人人享有医 疗保障的理念。全民医保体系的基本框架则由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗 保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成。这既存的这四种保障制度是按照身份 来分别制定的不同的制度方式，即市民和农民。然而农民工是介于农民和市民之间的边缘 性群体，是一个特殊的群体，在进行医疗保险制度性选择的时候，必然面临着各种尴尬和 困难。如何解决农民工的医疗保障问题，对建立起覆盖全民的多层次医疗保障体系至关重 要。 一、地方政府关于农民工医疗保险的探索和实践 可以预见的是，我国将在一个较长的时期内存在二元经济结构和二元社会结构，而二 元社会结构又是在二元经济结构的基础上产生并通过其它的制度得以强化和巩固。在这一 经济和社会结构的安排下，我国的医疗保险体系也不可避免地存在着一种二元性，也可以 说，我国的医疗保险体系是适应我国的二元经济和社会结构而诞生并发展起来的。农民纳 入到农村医疗保险体系，工人则纳入到城镇职工医疗保险体系。鉴于农民工身份和职业的 特殊性，农民工医疗保险的发展与城镇职工医疗保险和农村医疗保险的进程存在密切联系。 在中央政府的积极鼓励下，各地方政府也因地制宜探索着农民工医疗保险政策。 各地在探索解决农民工医疗保障问题的实践中形成了各具特色的保障模式，按照农民 工纳入的医疗保险系统种类不同，农民工医疗保险模式主要分为三类，即城镇医疗保险纳 入模式、农村医疗保险纳入模式以及城乡医疗保险一体化纳入模式。第一类，城镇医疗保 险纳入模式，它是将农民工纳入到劳动保障部门管理体系的医疗保险运作模式，主要包括： 一、大病统筹医疗保险模式，沿海大部分城市和北京市主要采用这种类型；二、统帐结合 医疗保险模式，2001 年夏门农民工医疗保险改革采用这种类型；三、灵活就业人员医疗保 险模式，黑龙江、山东、浙江的部分城市主要采用这种类型；四、综合保险模式，上海和 成都主要采用这种类型。第二类，农村医疗保险纳入模式主要是将农民工纳入新型农村合 作医疗保险中，浙江的部分地区和深圳 2005 年农民工试点主要采用这种类型。第三类，城 乡医疗保险一体化纳入模式，城镇医疗保险系统与农村医疗保险形成统一管理，农民工可 以按照规定参加城镇或农村的医疗保险形式，如江苏省镇江市。 纵观各省市出台的农民工参加医疗保险的法规、办法，各地制定的参保办法都有以下 特征：第一，农民工缴费较少。如北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法 ，大连 市有关农民工参加医疗保险的实施办法都明确规定了农民工参加医疗保险不缴纳保险 费用，费用由用人单位承担，体现了国家对农民工的关照，减轻了他们的负担。第二，以 大病保障为主。农民工医疗保险遵循“保大病”的原则，主要是从农民工本身的特点出发的， 大病医疗费用昂贵，农民工无力自己承担，建立大病医疗保险可解他们的燃眉之急。而且 为所有小病提供保障，以我国目前的经济水平还不具有这个实力。第三，保当期。散见于 各地的法规均强调了这个原则，医疗保险只报销工作期间且是医疗保障期间内所发生的医 疗费用。如深圳市劳务工医疗保险暂行办法规定劳务工不包括超过国家法定退休年龄 的人员；德州市农民工参加医疗保险办法 （试行）规定，参保缴费期间不得中断缴费， 中断缴费者从中断的下月起停止享受医疗保险待遇。 二、新医改方案关于农民工医疗保险模式的矛盾和问题 新医改方案中就农民工医疗保险指出：“妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳动 合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其 纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合 作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险”。但是就新医改方案本身和各地区域发展模式 仍存在着很多矛盾和问题： （一）新医改方案缺乏具体的政策导向和原则定位 由上文可知一些有条件的地方就农民工医疗保险已经做了相对应的尝试和探索，一些 模式和实践已经取得一定的发展，但由于各地的经济实力、社会状况、人口结构不同，出 现了参保方式、缴费比例、账户管理、费用支付等不同，尤其是各自归属于城乡不同的保 险系统，造成医疗保险政策大相径庭。对后期政策的统一，医疗保险关系的转接带来阻力， 一方面造成地方为统一政策付出高额的改革成本，另一方面造成农民工难以正常享受医疗 保险，未能合理补偿大额医疗费用，最终损害的是农民工健康利益。因此，政府需要对农 民工医疗保险政策主导方向和原则进行定位和导向，减少后期政策统一的改革成本消耗。 （二）因各地不平衡“割据”局势导致流转困难 因我国目前各地经济发展水平各异发展不平衡，新型农村合作医疗和城镇基本医疗保 险形成地方“割据” 的局势，这样针对新医改方案所要实施的政策，并不能很好地适应农民 工流动的特性，亦存在流入地与流出地农民工医疗保险模式不同，医疗保险关系的流转困 难甚至无法流转，致使为农民工提供的医疗保险名存实亡。 （三）农民工医疗保险筹资渠道有限 首先，筹资渠道有待多元化。新型农村合作医疗保险模式、城镇职工基本医疗保险制 度模式、城镇居民基本医疗保险模式，它们的筹资渠道依次减少。新型农村合作医疗保险 模式由个人、财政或集体共同筹资，并且强调政府的责任。城镇职工基本医疗保险是个人 和用人单位共同缴纳。参照城镇居民基本医疗保险的农民工，如果与用人单位已建立明确 劳动关系，由个人和用人单位共同缴费；如果未与用人单位建立劳动关系，以个人身份参 保，则医疗保险费全部由个人缴纳。在各种医疗保险的缴费形式中，由个人交纳全额医疗 保险费或由单位单独交纳保险费的筹资渠道相对较窄，而医疗保险费按比例共同缴纳的方 式，筹资渠道相对广泛。 （四）农民工医疗保险责任分担欠合理 目前农民工医疗保险主要在输入地参保为主，输入地通常是经济较发达的地区。农民 工缴纳医疗保险费后，在务工期间享受医疗保险。疾病风险较小的青壮年时期向城镇社保 机构缴纳医疗保险费；年龄较大返乡后的高疾病风险期，要么医疗保险关系被中止，要么 农民工输出地承担较大的医疗费用负担。通常输出地经济水平相对较低，又缺乏农民工的 医疗保险费积累，因此要承担比输入地更大的保险责任，经济上有失公平。 （五）现行的医疗保险制度与农民工的特点不相适应 一方面，当前我国医疗保险制度主要是针对城镇固定工设计的，并且要求养老、工伤、 失业和生育等几大险种“捆绑”参保。农民工普遍年轻、少病、流动性强、失业再就业转换 快，加上工资低，对一些险种要求不迫切，不同群体之间的需求差异也很大，导致部分农 民工宁愿企业增加少量工资也不愿意参保。另一方面，医疗保险门槛高、负担重。现行的 医疗保险缴费标准的起点多以职工月平均工资的比例为标准，但是，有资料显示，超过 70的农民工实际工资达不到最低缴费基数。 （六）农民工医疗保险个人身份参保管理有待完善 首先，城镇居民基本医疗保险的参保方式比较灵活，在没有与用人单位建立关系的情 况下，能够以个人身份参加医疗保险；而城镇职工基本医疗保险模式，有劳动关系的农民 工才有纳入资格，必须由用人单位或财政缴费才能参保。其次，城镇居民医疗保险强调了 医疗保险部门对参保个人的管理，因此难度较大，由于农民工固有的流动性致使他们所参 与的保险形式都难以避免对个体的管理，而且这也是未来医疗保险管理的一个趋势由 对单位的管理向社会人的管理转变。 三、未来农民工医疗保险的改革方向和发展思路 由于农民工个体在农村与城市间、不同城市间的流动、工作状况的不稳定，以及现有 新型农村医疗合作保险、城镇职工医疗保险定点医院的设置、基金统筹地区的狭小等条件 约束，再加上人数的众多，农民工医疗保险问题的解决成为一个庞大的系统工程，涉及面 广，工作的开展需要一个长期的过程，不可能一蹴而就。在这里指出新医改方案关于农民 工医疗保险政策存在的一些缺陷，目的并不是要彻底否定它，而是在于如何进一步探索建 立健全农民工医疗保险的途径。那究竟应该采取什么样的农民工医疗保障制度？本文对未 来农民工医疗保险的改革和发展简单的做了一些展望。 构建中国特色农民工医疗保险的总体思路是：立足我国的基本国情，特别是农民工流 出地与流入地经济发展不平衡的基本情况，以各区域生产力发展水平和各方面承受力为依 据，以完善制度和规范操作为重点，以防范风险和加强基金监管为核心，循序渐进、积极 稳妥按照区域差异和农民工分布状况，分区域、分层次、分类别、分步骤地开展农民工医 疗保险建设。根据以上提出的总体思路，我们可以将农民工医疗保险实施的步骤分为四个 发展阶段： 首先，结合新医改政策，用三年左右的时间通过推广新型农村合作医疗保险和规范用 工合同，使每年偶尔外出打工和已与企业建立稳定合同关系的农民工纳入到现有的新型农 村合作医疗保险和城镇职工医疗保险体系，初步制定统一的农民工医疗保险。但是定位要 以城镇医保为主，新型农村合作医疗为辅，因为随着未来中国城市化的不断推进和户籍制 度造成的二元结构的变革，以城镇医保为主的农民工医疗保险可以正常转接，减少了改革 成本消耗。 其次，探索推广阶段。用三年左右的时间，在农民工的主要流出省份（如安徽、江西、 四川、湖北等）和流入省份（如广东、浙江、北京、上海等）推广较为统一的农民工医疗 保险模式，明确农民工医疗保险流出地和流入地的共建原则，将其涵盖范围扩大到主要流 出省份和流入省份的大多数农民工，将主要流出、流入省份的绝大部分处于非正规就业的 农民工纳入其中。 第三，全面建设阶段。用十年左右的时间，在我国全面地建立起内容齐全、制度统一、 覆盖所有农民工、标准适当、完善的农民工医疗保险，建立健全监督体系，实现规范化管 理，使其持续稳步、健康有序地发展。第四阶段，一元化阶段。力争到 2030 年左右，在 城乡二元医疗保险体系基本接轨之时，建立起中国统一的医疗保险体系。 第四，一元化阶段。力争到 2030 年左右，在城乡二元医疗保险体系基本接轨之时， 建立起中国统一的医疗保险体系。 四、结论 总之，农民工医疗保险的总体趋势是城乡一元医疗保险，目前所构建的农民工医疗保