诊断学教学神经系统检查ppt课件

第九章 神经系统检查 1 神经系统检查是神经科医生最重要的基本功 可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据 2 神经系统一般检查 脑神经检查 运动功能检查 感觉功能检查 神经反射检查 自主神经功能检查 神经系统检查内容 3 脑神经 (Cranial nerve)检查 询问有无嗅幻觉 让患者闭目 , 堵塞一侧鼻 孔 , 用带有花香或其他香味 (非 挥发性及刺激性气味 )的物 质如香皂、牙膏、香烟等 , 置于受检鼻孔 , 令说出气味 V=d/D (如 5/10-病人在 5m处能看清正常人在 10m处看清的视 标 ,视力为 0.5) 近视力 (Near vision, 30cm): 常用的 有标准视力标，表示为 0.11.5 E 辨认指数 眼前手动 对侧 -间接角膜反射 脑神经 (Cranial nerve)检查 . 三叉神经 (Trigeminal nerve) (3) 反射 反射通路 : 角膜 三叉神经眼支 三叉神经感觉主核 双侧面神经核 面神经 眼轮匝肌 20 下颌反射 l 患者略张口 , 轻扣击置于下颌中 央 的检查者拇指 , 引起下颌上提 l 正常人不易引出 l 脑干上运动神经元病变 -反射增 强 下颌反射 脑神经 (Cranial nerve)检查 . 三叉神经 (Trigeminal nerve) (3) 反射 21 脑神经 (Cranial nerve)检查 X 支配面部表情肌 X 观察额纹 眼裂 鼻唇沟 口角 是否对称 X 让患者蹙额 皱眉 瞬目 示齿 鼓腮 吹哨等 X 观察有无瘫痪 是否对称 . 面神经 (Facial nerve) (1) 面肌运动 22 中枢性面瘫 -眼裂以下面瘫 中枢性 面瘫 周围性 面瘫 脑神经 (Cranial nerve)检查 . 面神经 (Facial nerve) (1) 面肌运动 周围性面瘫 -眼裂上 下表情肌均瘫痪 23 中枢性面瘫 面肌瘫痪 -分型 再检查另侧 脑神经 (Cranial nerve)检查 . 位听神经 (Statoacoustical nerve) (1) 耳蜗神经 (Cochlear verve) 传音性耳聋 : 气导下降为主 感音性耳聋 : 气导 骨导均下降 骨导 气导 27 Weber 试验 将振动的音叉置于患者额顶 正中 , 比较双侧骨导 感音性耳聋 : 声音偏健侧 ， Weber试验阴性 传音性耳聋 : 声音偏患侧， Weber试验阳性 脑神经 (Cranial nerve)检查 . 位听神经 (Statoacoustical nerve) 28 耳聋 混合性耳聋 传导性 常超过目标 (过指 )辨距不 良 感觉性共济失调 -睁眼指鼻无 困难 , 闭眼不准 5. 共济运动 运动系统 (motor system)检查 (1) 指鼻试验 (finger-to-nose test) 60 T 患者与检查者对面而坐 , 上肢 前伸 , 用示指从高处指向检查 者伸出的示指 , 睁眼 闭眼 前庭病变两上肢均 向病侧偏斜 5. 共济运动 运动系统 (motor system)检查 (2) 误指试验 61 | 仰卧位 , 上举一侧下肢 , 用足跟 触及对侧膝盖 , 沿胫骨前缘下移 | 小脑损害 : 触膝时出现辨距不良 &意向性震颤 , 下移时摇晃不稳 | 感觉性共济失调闭眼时足跟难 寻到膝盖 5. 共济运动 运动系统 (motor system)检查 (3) 跟 -膝 -胫试验 (heel-knee-shin test) 62 嘱患者前臂快速旋前 旋后 , 或一手用手掌 手背连续交替 拍打对侧手掌 , 或用足趾反复 快速叩击地面 小脑性共济失调患者动作笨 拙 , 节律慢而不协调 , 称快复 轮替运动不能 5. 共济运动 运动系统 (motor system)检查 (4) 快复轮替试验 快复轮替运动不能 63 患者用力屈肘 , 检查者握其腕 部使其伸直 , 后突然松手 正常人由于对抗肌的拮抗作 用 , 可立即制止前臂屈曲 小脑病变患者缺少拮抗作用 , 屈曲的前臂可反击到自己胸部 5. 共济运动 运动系统 (motor system)检查 (5) 反跳试验 64 v 取仰卧位 , 双手交叉置于胸前 , 不用支撑试行坐起 v 正常人躯干屈曲并双腿下压 v 小脑病变患者双下肢向上抬离床面 , 起坐困难 联合屈曲征 5. 共济运动 运动系统 (motor system)检查 (6) 起坐试验 65 患者双足并拢站立 , 双手向前平伸闭目 后索病变 : 出现感觉性共济 失调 , 睁眼站立稳 , 闭眼时不 稳 -Romberg征 (+) 小脑病变 : 睁眼闭眼均不稳 , 闭 眼明显 , 蚓部病变向前后倾倒 , 小 脑半球病变向病侧倾倒 5. 共济运动 运动系统 (motor system)检查 (7) 闭目难立 (Romberg)征 66 运动系统 (motor system)检查 6. 姿势 &步态异常 v 从前面、后面、侧面分别观察患者的姿势、步 态、起步情况、步幅和速度等 67 常见步态异常 1，痉挛性偏瘫步态 &痉挛性截瘫步态 剪刀步态 偏瘫步态 68 r 2，慌张步态 慌张步态 69 3，小脑性共济失调步态 v 小脑蚓部病变导致躯 干性共济失调 v 小脑半球病变导致步 态不稳或粗大的跳跃 动作 (舞蹈样步态 ) 共济失调步态 70 4. 跨阈步态 见于腓总神经麻痹 腓 骨肌萎缩症 进行性脊 肌萎缩症 , 胫骨前肌 & 腓肠肌无力 垂足 , 行走时患肢抬 高 , 跨门槛样 跨阈步态 71 感觉系统 (sensory system)检查 感觉系统检查主观强 , 易产生误差 患者闭目 , 检查者耐心细致 , 患者充分配合 : 左右 &近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端 必要时重复检查 避免暗示性提问 72 感觉 - 作用于各感受器的 各种形式刺激 在人脑中反映 1. 一般感觉 v 浅感觉 (痛 温 触觉 ) 来自皮肤 粘膜 v 深感觉 (运动觉 位置觉 &震动觉 ) 来自肌肉 肌腱 骨膜 &关节 v 皮质感觉 (复合感觉：实体觉 图形觉 两点辨别觉 定位觉 重量觉 2. 特殊感觉 -视 听 嗅 味 73 痛觉检查 : 大头针轻刺皮肤 触觉 : 棉签或软纸片轻触皮肤 温度觉 : 冷水 (010C) & 热水 (4050C) 玻璃试管分别接触皮肤 , 辨别冷 热觉 如痛 触觉无改变 , 一般可不必查温度觉 如有感觉障碍 , 应记录部位 &范围 感觉系统 (sensory system)检查 1. 浅感觉 74 运动觉 患者闭目 , 检查者用手指轻 夹住患者手指或足趾侧上 下移动 5 左右 让患者辨别 “向上 ”“向下 ” 感觉不明显 , 可加大活动幅 度或测试较大关节 感觉系统 (sensory system)检查 2. 深感觉 75 位置觉 T 患者闭目 , 检查者将其肢 体摆成某一姿势 T 请患者描述该姿势或用 对侧肢体模仿 感觉系统 (sensory system)检查 2. 深感觉 76 振动觉 将 C128Hz振动音叉柄置于骨 隆起处 (手指 桡尺骨茎突 鹰 嘴 锁骨 足趾 内外踝 胫骨 膝 髂前上棘 肋骨 ) 询问有无振动感 持续时间 , 两侧对比 感觉系统 (sensory system)检查 2. 深感觉 77 定位觉 v 患者闭目 , 用手指或棉签轻触病人皮肤 v 让其指出受触部位 感觉系统 (sensory system)检查 3. 复合 (皮质 )感觉 78 两点辨别觉 v 患者闭目 , 用分开一定距离钝双脚规 接触皮肤 v 如感觉为两点 , 再缩小间距 , 直至感觉 为一点为止 感觉系统 (sensory system)检查 3. 复合 (皮质 )感觉 79 图形觉 v 患者闭目 , 用钝针在皮肤上画出 简单图形 (三角形 圆形 )或 1, 2, 3等数字 v 让患者辨出 , 双侧对照 图形觉 感觉系统 (sensory system)检查 3. 复合 (皮质 )感觉 80 实体觉 v 患者闭目 , 令用单手触摸常用物品 (钥匙 钮扣 钢笔 硬币 ), 说出物品 形状 名称。 钢笔 实体 觉 感觉系统 (sensory system)检查 3. 复合 (皮质 )感觉 81 感觉障碍 临床表现多样 , 病变部位不同 临床表现各异 82 反射检查比较客观 ,较少受到意识活动的影响 检查时患者应保持安静和松驰状态 检查时应注意反射的改变程度和两侧是否对 称 神经反射 (reflex)检查 83 反射 (reflex)检查 | 反射中心 C56(肌皮神经传导 ) 肘部屈曲成直角 | 检查者左拇指 (坐位 )或左中指 ( 卧位 )置于患者肘部肱二头肌腱 上 , 右手叩击左指甲 屈肘 1. 深反射 (1) 肱二头肌反射 (biceps reflex) v 刺激骨膜、肌腱经深部感受器完 成的反射 84 反射中心 C67, 经桡神经传导 患者上臂外展 , 肘部半屈 , 检查 者托持其上臂 , 用叩诊锤直接 叩击鹰嘴上方肱三头肌腱 前 臂伸展 反射 (reflex)检查 1. 深反射 (2) 肱三头肌反射 (triceps reflex) 85 反射中心 C56, 经桡神经传导 患者前臂半屈半旋前位 , 检查 时叩击桡骨下端 , 反射为肱桡肌收缩 肘部屈 曲 &前臂旋前 反射 (reflex)检查 1. 深反射 (3) 桡反射 86 反射 (reflex)检查 1. 深反射 (4) 膝反射 (knee jerk) 反射中心 L24, 经股神经传导 患者取坐位 , 小腿完全松弛下 垂 , 与大腿成直角 卧位 : 用左手托起双膝关节 , 使 小腿屈成 120, 右手用叩诊锤 叩击髌骨下股四头肌腱 小腿 伸展 87 X 反射中心 S12, 胫神经传导 X (a.仰卧位 )屈膝约 90o, 使足背 屈成直角 , 叩击跟腱 足跖屈 X (b.俯卧位 )屈膝 90o, 检查者左 手按足跖 , 再叩击跟腱 X (c.跪位 )跪于床边 , 足悬于床 外 , 叩击跟腱 a. 仰卧 位 b. 俯卧 位 反射 (reflex)检查 1. 深反射 (5) 踝反射 (ankle reflex) c. 跪位 88 | 腱反射高度亢进表现 髌阵挛 (knee clonus) | 患者仰卧 , 下肢伸直 | 检查者用拇示两指捏住髌骨 上缘 , 突然 &持续向下方推动 , 髌骨连续节律性上下颤动 反射 (reflex)检查 1. 深反射 (6) 阵挛 89 踝阵挛 (ankle clonus) 检查者用左手托患者腘窝 , 右手握足前部突然推向背屈 , 并用手维持压于足底 , 跟腱节 律性收缩 足部交替性屈伸 动作 反射 (reflex)检查 1. 深反射 90 反射中心 C7T1, 正中神经传导 腱反射亢进表现 , 也见于腱反射 活跃正常人 患者手指微屈 , 检查者左手握患 者腕部 , 右手食指 &中指夹住患 者中指 , 以拇指快速向下拨动中 指甲 , 拇指屈曲内收 其他各指 屈曲为 (+) (7) Hoffmann征 反射 (reflex)检查 1. 深反射 91 反射中心 C7T1, 经正中神经传导 患者手指微屈 , 检查者左手握患者腕部 , 用右手指 快速向上弹 , 拨中间三个手指尖 (+)反应同 Hoffmann征 1. 深反射 (8) Rossolimo征 反射 (reflex)检查 92 v 刺激皮肤 粘膜 角膜等引起肌肉快速收缩反应 v 角膜 咽 软腭反射 (见脑神经检查 ) 2. 浅反射 反射 (reflex)检查 93 反射中心 T712, 经肋间神经传导 患者仰卧 , 双下肢略屈曲 , 沿肋弓下 缘 (T78)脐孔水平 (T910)腹股沟 上 (T1112)由外向内轻划腹壁皮肤 , 引起该侧腹肌收缩 脐孔向刺激部 偏移分别为上 中 下腹壁反射 肥胖者 &经产妇可引不出 (1) 腹壁反射 (abdominal reflexes) 反射 (reflex)检查 2. 浅反射 94 反射中心 L12, 经生殖股神经传导 用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤 该侧提睾肌收缩 , 睾丸上提 (2) 提睾反射 (cremasteric reflex) 反射 (reflex)检查 2. 浅反射 95 l 反射中心 S12, 经胫神经传导 l 用竹签轻划足底外侧 , 自足跟 向前至小趾根部足掌时转向 内侧 足趾跖屈 (3) 跖反射 (plantar reflex) 反射 (reflex)检查 2. 浅反射 96 l 反射中心 S45, 经肛尾神经传导 l 用竹签轻划肛门周围皮肤 l 反射为肛门外括约肌收缩 (4) 肛门反射 (anal reflex) 反射 (reflex)检查 2. 浅反射 97 v提示锥体束受损 v 检查方法同跖反射 v 拇 趾背屈 其他趾扇形展开为 (+), 也称跖反射伸性 3. 病理反射 (1) 巴彬斯基 (Babinski)征 反射 (reflex)检查 98 Chaddock征 : 由外踝下方向前划至足背外 侧 Oppenheim征 : 用拇指 &示指沿胫骨前缘 自上向下用力滑 Schaeffer征 : 用手挤压跟腱 Gordon征 : 用手挤压腓肠肌 Gonda征 : 用力下压 4, 5趾数 min, 突然放松 Pussep征 : 轻划足背外侧缘 , 拇趾背屈为 (+) 3. 病理反射 反射 (reflex)检查 (2) Babinski等位征 99 用手指触摸患者手掌时 , 强直性握住检查者手指 新生儿 : 为正常反射 成人 : 对侧额叶运动前区病变 3. 病理反射 (3) 强握反射 反射 (reflex)检查 100 脊髓横贯性病变 : 针刺病变平面以下皮肤 , 引起单侧 或双侧髋 膝 踝部屈曲 (三短反射 )& Babinski征 若双侧屈曲 , 伴腹肌收缩 膀胱及直肠排空 , 病变以下 竖毛 出汗 &皮肤发红等 -总体反射 3. 病理反射 (4) 脊髓自主反射 反射 (reflex)检查 101 (1) 屈颈试验 : 被动屈颈受限 (颈强 ) (2) 克匿格 (Kernig)征 : 仰卧 , 髋 膝关节屈曲成直角 , 被动伸 膝受限 &疼痛 , 大、小腿夹角 135o为 (+) 颈强 -Kernig征分离 (见于后颅窝占位病变 小脑扁桃体疝 ) (3) 布鲁津斯基 (Brudzinski)试验 : 仰卧屈颈时 双侧髋 膝部屈曲 (颈部征 ) 一侧下肢向腹部屈膝 , 对侧下肢亦屈曲 (下肢征 ) 屈颈试验 & Brudzinski试验 脑膜刺激征 102 屈颈试验 克匿格 (Kernig)征 布鲁津斯基 (Brudzinski)试 验 脑膜刺激征 103 自主神经功能 (autonomic function)检查 皮肤粘膜 色泽 (苍白 潮红 发绀 红斑 色素沉着 脱失 ) 质地 (光滑 变硬 增厚 变薄 脱屑 干燥 潮湿 ) 温度 (发热 发凉 ) 水肿 溃疡 褥疮等 雷诺病 (Raynauds disease) 苍白 青紫 潮红 红斑 水肿干燥、脱屑 1. 一般观察 104 出汗 全身或局部出汗过多 过少 &无汗等 局部 无汗 毛发与指甲 (hair nail) 出汗 (sweat) 自主神经功能 (autonomic function)检查 1. 一般观察 毛发 &指甲 多毛 少毛 局部脱毛 指 &趾甲变形松脆等 105 注意： 胃肠功能 如胃下垂 腹胀 便秘等 排尿 排便障碍及性质 (尿急 尿 频 排尿困难 尿潴留 尿失禁 自 动膀胱等 ) 下腹部膀胱区膨胀程度等 2. 内脏 &括约肌功能 肠麻 痹 尿潴留 自主神经功能 (autonomic function)检查 106 竖毛试验 : 皮肤受寒冷或搔划刺激 引起竖毛肌 (由交感神经支配 )收缩 局部出现竖毛反应 , 逐渐向周围扩散 , 至脊髓横贯 性损害平面停止 刺激后 710s最明显 , 后逐渐消失 3. 自主神经反射 自主神经功能 (autonomic function)检查 107 皮肤划纹试验 钝竹签在两侧胸腹壁划一条线 , 数秒 钟后出现白线条 , 稍后变为红条纹 - 正常 划线后白线条持续较久 -交感神经兴 奋性增高 红条纹持续较久 , 且明显增宽或隆起 -副交感神经兴奋性增高或交感神经 麻痹 3. 自主神经反射 自主神经功能 (autonomic function)检查 108 3. 自主神经反射 自主神经功能 (autonomic function)检查 卧立位实验 l 由平卧起立后数 1min脉搏 l 如由卧位到立位脉率增加 1012次 /分，提示交感神经 兴奋性增高 l 如由直立变为卧位脉率减少 1012次 /min提示自主神经 兴奋性增高 109 发汗试验 (碘淀粉法 ) 碘液涂满全身 干后再涂淀粉 皮下注射毛果芸香碱 10mg 汗液与淀粉、碘发生反应 出汗皮肤变蓝，无汗处不变 指示交感神经功能障碍范围 交感神经支配 头 颈 上胸部 : C8T1侧角 上肢 : T28 躯干 : T512 上肢来自 : T10L3 出汗皮肤 无汗处 发汗实验 (perspiring test)碘淀粉法 3. 自主神经反射 自主神经功能 (autonomic function)检查 110 眼心反射 (见脑神经检查 ) 3. 自主神经反射 自主神经功能 (autonomic function)检查 111 Valsalva动作： 患者深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作 10 15s，计算此期间最长心搏间期与最短心搏间 期的比值。 正常：大于或等于 1.4。 如小于 1.4，提示压力感受器功能不灵敏或其反 射弧的传入或传出纤维损害。 3. 自主神经反射 自主神经功能 (autonomic function)检查 112 第八章 脊柱与四肢检查 113 运用视、触和叩诊，了解弯曲度、有无畸形 、活动范围、有无压痛及叩击痛。 病变表现为疼痛、形态或姿势异常以及活动 度受限等。 1，脊柱弯曲度 2，脊柱活动度 3，脊柱压痛与叩击痛 4，脊柱检查的几种特殊试验 第一节：脊柱检查 114 检查方法：被检查者取直立 位或坐位， 侧面观察脊柱有 无过度的前凸与后凸，后面 观察脊柱有无侧弯， 观察脊 柱有否侧凸时，用手指沿棘 突以适当的压力从上向下划 压，皮肤上即出现一条红色 充血线，借此可作出判断。 一、脊柱弯曲度 115 生理弯曲度 “S”状的四个生理弯曲， 即颈段稍向前凸，胸段稍向后 凸，腰段明显向前凸，骶段明 显向后凸。 脊柱无侧弯。 一、脊柱弯曲度 116 病理性变形 脊柱后凸： 驼背，多发生于胸段。 1）佝偻病： 小儿，胸段明显均匀性向后弯曲，卧位时 弯曲可消失。 2）脊柱结核： 棘突明显向后凸，成角畸形，病变常累 及下胸段及腰段。 3）强直性脊柱炎： 成年人。脊柱胸段成弧形后凸，常 有脊柱强直性固定，仰卧位时也不能伸直。 4）老年人脊柱后凸： 退行性变，胸椎椎体被压缩引起。 胸椎明显后凸，胸段上半部。 5）其他 ：发育期姿势不良、外伤压缩性骨折、脊椎骨 软骨炎。 一、脊柱弯曲度 117 脊柱前凸： 多发生于腰椎。腹部明显向 前突，臀部明显向后突。 多见于妊娠晚期、大量腹水、腹腔 巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节 后脱位等。 脊柱弯曲度 118 脊柱侧凸： 胸段、腰段或胸、腰段联合发生。 1）姿势性侧凸： 无结构的异常，平卧或向前弯腰时可使 侧凸消失。 儿童发育期坐、立姿势不良、下肢长短不齐和肌力不平 衡，如椎间盘突出症、脊髓灰质炎等。 2）器质性侧凸： 改变体位不能使侧凸得到纠正。 颈段脊柱侧凸 ：先天性斜颈、颈椎病或一侧颈肌麻痹等。 胸段脊柱侧凸 ：特发性脊柱侧凸症、佝偻病、脊椎损伤、 肺纤维化、胸膜肥厚等。 腰段脊柱侧凸 ：椎间盘突出、腰部外伤和一侧腰肌瘫痪等 。 脊柱弯曲度 119 1检查法 颈段活动；腰段活 动度。 让患者作前屈 后 伸 侧弯 旋转等动作 以观察患者脊柱活动 情况及有无变形 若已有外伤性骨折 或关节脱位时 ,应避免 脊柱活动 二、脊柱活动度 120 2正常活动度 前屈 后伸 左右侧弯 旋转度（一侧） 颈段 35 45 35 45 45 60 80 腰段 75 90 30 20 35 30 二、脊柱活动度 121 3活动受限 （ 1）软组织损伤：颈、腰肌肌纤维织炎，颈 、腰肌韧带劳损等。 （ 2）骨质增生：颈、腰椎增生性关节炎。 （ 3）骨质破坏：脊柱结核或肿瘤。 （ 4）脊椎骨折或脱位：外伤避免作脊柱活动 。 （ 5）椎间盘突出：腰椎，各方向运动受限。 二、脊柱活动度 122 1脊柱压痛 （ 1）检查法：嘱患者取端坐位 ,身体稍向前倾 ,右手拇指自上而 下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉 。 （ 2）临床意义：提示压痛部位 的脊柱或肌肉可能有病变或损伤 。 三、脊柱压痛与叩击痛 123 2脊柱叩击痛 （ 1）检查法：直接叩诊法；间接叩诊法。 （ 2）临床意义：正常人脊柱无叩击痛。 若某一部位有叩击痛，提示该处有病变，如 脊柱结核、脊椎骨折、脊椎肿瘤、椎间盘突出等。 三、脊柱压痛与叩击痛 124 （ 一）颈椎特殊试验 1， Jackson压头试验 2，前屈旋转试验 3，颈静脉加压试验 4，旋颈试验 四、脊柱检查的几种特殊试验 125 （二）腰骶椎特殊试验 1，摇摆试验 2，拾物试验 3，直腿抬高试验 4，屈颈试验 5，股神经牵拉试验 四、脊柱检查的几种特殊试验 126 检查方法：运用视诊与触诊 ,观察四肢及其 关节的形态 肢体位置 活动度或运动情况等 正常人四肢与关节左右对称 形态正常 ,无 肿胀及压痛 ,活动不受限 第二节、四肢与关节检查 127 （一）形态异常 1匙状甲 反甲 组织缺铁和某些氨基酸代谢障碍所致。多见 于缺铁性贫血，偶见于风湿热、甲癣等。 四肢检查 128 （ 一）形态异常 2杵状指（趾） 槌状指（趾）。与肢体末端慢性缺 氧、代谢障碍及中毒性损害等因素有关。 呼吸系统疾病：如支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺 脓肿、脓胸等。 某些心血管疾病：如发绀型先天性心脏病、亚急性感 染性心内膜炎等。 营养障碍性疾病：如肝硬化、 吸收不良综合征、 Crohn病、溃疡性结肠炎等。 四肢检查 129 （一）形态异常 3肢端肥大症 :青春期发 育成熟后发生腺垂体功能 亢进 . 4膝内翻、膝外翻 “O”形腿 、 “X”形腿。 膝内翻或膝外翻见于佝偻 病及大骨节病。 四肢检查 膝内翻