结核病病因和发病机理ppt课件

结 核 病 Tuberculosis 1 病因和发病机理 2 一、病原体 v 属分支杆菌，具抗酸性，革兰染色阳性需 氧菌。 v 生长缓慢，固体培养基 1月 不利于快速 诊断。 v 抵抗力强，潮湿环境存活半年 传染性 强，危害大 v 易变化性强，抗痨药使用不当 易产生 耐药性。 v 菌型： 人型 、牛型、鼠型、鸟型 3 4 根据其生长代谢状况分群： v A群：代谢旺盛、大量增殖的细菌。 v B群；缓慢生长细菌，有短期代谢活动。 v C群；低代谢状态或接近休眠状态细菌。 v D群：代谢静止的休眠菌。 5 二、传染源 开放性肺结核患者 是主要传染源 ，尤 其是家庭中排菌的肺结核病人是儿童结 核病的传染源。 6 三、传播途径 v 呼吸道传染：主要 v 消化道传染 v 其他传染途径 皮肤、胎盘，少见 7 四、易感人群 新生儿对结核菌非常易感，儿童发病与否取于： n 结核菌的毒力、数量、菌群 n 机体抵抗力强弱 n 遗传因素 8 发病机制 n 结核病的免疫主要是 细胞免疫 。结核菌引 起人体的发病不仅取决于细菌的数量、菌 群和毒力，尤其与细胞免疫力强弱有关。 n 机体感染结核菌后，在产生免疫力的同时 ，也产生变态反应，均为致敏 T细胞介导 ，是同一细胞免疫过程的两种表现。 9 细胞介导的免疫反应 淋巴细胞初次接触结核菌T 淋巴细胞致敏、产生受体T 淋巴细胞再次接触致病原 致敏淋巴细胞产生多种淋巴因子 巨噬细胞移 动抑制因子 巨噬细胞 活化因子 趋化因子 使病变局限 吞噬、杀灭 细菌 10 变态反应 机体初次接触结核杆菌 淋巴细胞被致敏、大量增生 48 周 迟发型变态反应、病理改变产生 原发病灶渗出性 炎症 病灶周围干酪、 坏死 全身中毒症状 11 变态反应与免疫反应关系 v 发生机理相同，是同一细胞免疫过程中的两种不 同表现。 v 双刃剑： 免疫反应 变态反应，机体抵抗力强 ,可不发 病或发病后易局限，好转甚至痊愈； 免疫反应 变态反应，炎症反应剧烈，造成 组织严重损伤或结核菌播散，对机体不利 12 结核病的诊断 13 一、病史： 1.中毒症状： 长期低热、轻咳、盗汗、乏力、 消瘦 2.结核病接触史 3.卡介苗接种史 4.近期急性传染病史 5.有无结合过敏表现： 结节性红斑、疱疹性 结膜炎 14 15 二、结核菌素试验 原理： 小儿受结核感染 4-8周后，其结核菌素试验呈 阳性反应，属于迟发型变态反应，是由于致 敏淋巴细胞和巨噬细胞聚集在真皮血管周围 ，且血管通透性增高，在注射局部形成硬结 所致。 16 试验方法： 0.1ml（ 含 5个结核菌素单位的纯蛋 白衍化物 PPD）注射入左前臂掌侧面中下 1/3 交界处皮内，使之形成 6-10mm皮丘。若患儿 结核变态反应强烈如患疱疹性结膜炎，结节性 红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎等，宜 用 1个结核菌素单位的 PPD试验，以防局部的 过度反应及可能的病灶反应。 17 4 872 小时观察结果。 硬结直径 结果判断 5mm 5-9mm 10-19mm 20mm 水肿、破溃、淋 巴管炎、双圈征 -（ 阴性） +（阳性） +（中度阳性） +（强阳性） +（极强阳性） 18 临床意义： 阳性反应： 接种卡介苗后。 年长儿无临床症状而仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结 核杆菌。 婴幼儿，尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有 新的结核病灶，年龄越小，活动性结核可能性越大。 强阳性反应者，示体内有活动性结核病。 由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于 10mm增 至大于 10mm，且增幅超过 6mm时，表示新近有感染。 19 自然感染 硬结直径多为 10-15mm 硬结颜色深红 硬结质地较硬，边缘清楚 阳性反应持续时间较长，可 7- 10天 阳性反应短时间内无减弱倾向， 可持续若干年甚至终身 接种卡介苗反应 多为 5-9mm 浅红 较软，边缘不整 较短， 2-3天消失 逐年渐弱， 3-5年内逐渐消 失 20 阴性反应 未感染过结核。 结核迟发性变态反应前期（初次感染后 48 周内） 机体免疫反应受抑制时，可出现假阴性反应。 技术失误或结核菌素失效操作。 21 假阴性反应 患严重肺结核 患传染病 1-2月内 体质极度衰弱 接种麻疹疫苗 2-3周内 使用免疫抑制剂 原发或继发免疫缺陷病 22 三、实验室检查 ： v 结核杆菌检查：痰、胃液、脑脊液、浆 膜腔液 涂片、培养 v 免疫学诊断及分子生物学诊断： ELISA 法检测抗结核杆菌抗体，核酸杂交、 PCR检测结核杆菌抗酸物质等 v 血沉 反映结核活动性 23 结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增 生的上皮样细胞，其内散在 Langerhans巨细胞。 结核性肉芽肿 24 结核病影像学诊断： 1.X线检查：胸部正、侧位片，可检出结核病灶 的范围、性质、活动或进展情况，并可重复检查。 2. 计算机断层扫描（胸部 CT） :对肺结核的诊断及 鉴别诊断很有意义，有利于发现隐蔽区病灶。 25 其他辅助检查 n 纤维支气管镜检查：支气管内膜结核、支 气管淋巴结结核 n 周围淋巴结穿刺液涂片检查 n 活组织检查：肺穿刺或胸腔镜取肺活体组 织进行病理、病原学检查 26 治 疗 27 一、一般治疗 v 合理的营养和休息 v 适当的室内外活动 v 避免传染麻疹、百日咳等疾病 28 二、抗结核药物 治疗目的： 1.杀灭病灶中的结核菌 2.防止血行播散 29 抗结核药物的化疗原则 v 早期治疗 v 适宜剂量 v 联合用药 v 规律用药 v 坚持全程 v 分段治疗 30 常用抗结核药物 全杀菌药： 异烟肼（ INH）、利福平（ RFP） 半杀菌药： 链霉素（ SM）、吡嗪酰胺（ PZA） 抑菌药： 已胺丁醇（ ELB）、乙硫异烟胺（ ETH） 31 异烟肼（ INH） v 血浓度高 v 渗透能力强 v 进入细胞膜的能力强 v 口服吸收快而完全 v 峰浓度治疗效果好 v 单独使用可产生耐药性 v 副作用： 精神兴奋症状、周围 神经炎、皮疹、 肝损害 v 剂量： 1020 / d 2030 / d (重症 ) 400 / d 32 利福平（ RFP） v 杀菌作用发生快 v 杀菌作用强而全面 v 组织渗透性好 v 口服吸收分布良好 v 单独使用可产生耐药 性 v 副作用： 肝损害 、血液系统改 变，体液黄变。 v 剂量： 1015 / d 450 / d 33 链霉素（ SM） v 对生长代谢旺盛的细 菌杀菌作用显著 v 不易穿过细胞膜 v 不易透过血脑屏障 v 单独使用容易产生耐 药性 v 副作用： 第八对颅神经损害、 可逆性肾功能障碍。 v 剂量： 2030 / d 0.75/d 34 吡嗪酰胺（ PZA） v 在酸性环境下有强杀 菌作用 v 对持存菌有特殊作用 v 易通透血脑屏障 v 口服吸收良好，分布 广泛 v 副作用： 肝损害、关节痛、高尿酸 血症 v 剂量： 2030 / d 0.75/d 35 乙胺丁醇（ EMB） v 抑菌药 v 与其他药物联用可延 缓耐药菌株的出现 v 可渗透到结脑病人的 脑脊液中 v 副作用： 球后视神经炎、视 力障碍、对红绿色分 辨能力下降 v 剂量： 1525 / d 0.75/d 36 抗结核治疗方案 n 标准疗法：用于无明显自觉症状的原发性 肺结核。 n 疗程 9 -12个月 n 方案： INH， RFP和（或） EMB 37 两阶段疗法 用于活动性原发型肺结核、急性粟粒型结 核及结核性脑膜炎。 强化治疗阶段：迅速杀灭敏感菌及生长繁 殖活跃与代谢低下的细菌。 常用药物 HRZE，每日服，共 3-4月。 巩固治疗阶段：杀灭持续存在的结核菌。 常用药物 HR每日服或间歇服。长程疗法 此阶段可达 12-18个月，短程疗法 4个月 38 短程疗法 n 快速杀灭机体内不同繁殖速度的细胞内、 外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性。 n 疗程一般 6-9个月 n 2HRZ/4HR n 2EHRZ/4HR 39 结 核 病 预 防 目的： 1. 预防儿童感染结核菌 2. 预防感染儿童发展成严重结核病 40 一、控制传染源 v 早期发现患有活动性肺结核病人，及时 给予隔离和治疗。 v 杜绝其他传染源。 41 二、普及卡介苗接种 v 原理 以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株制成 的卡介苗接种于人体，产生轻度的肺外原发感染，使机 体形成对结核菌特异免疫力 。 v 接种对象 新生儿是主要接种对象；最迟在一岁内完成接种。 以 以下情况禁止接种：先天性胸腺发育不全或严 重联合免疫缺陷病患者；急性传染病恢复期； 注射局部有湿疹或患全身性皮肤病；结核菌素 试验阳性。 42 三 、 药物预防 v 预防对象 ： 1. 密切接触开放性结核病者。 2. 3岁以下未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者。 3. 结核菌素试验新近由阴转阳者。 4. 结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者（结核感染）。 5. 结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿。 6.结核菌素试验阳性小儿需长期使用糖皮质激素或其他免 疫抑制剂者。 v 方法 ： INH 10 d， 疗程为 69月；或 INH每日 10 联合 RFP每日 10 ，疗程 3个月。 43 原发综合征原发综合征 44 肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核 LN肿大干酪样坏死肿大干酪样坏死 45 急性肺粟粒性结核病急性肺粟粒性结核病 慢性肺粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病 大小一致大小一致 分布均匀分布均匀 大小不一大小不一 、新旧不、新旧不 等、分布等、分布 不匀不匀 46 47 干酪性肺炎干酪性肺炎 () 48 49 局灶型肺结核局灶型肺结核浸润型肺结核（浸润型肺结核（ 病灶周围炎）病灶周围炎） 硬化型肺结核硬化型肺结核 干酪样坏死干酪样坏死急性（薄壁）急性（薄壁） 空洞空洞 慢性（厚壁）慢性（厚壁） 空洞空洞 干酪样肺炎干酪样肺炎 50 原发型肺结核 Primary Pulmonary Tuberculosis 51 结核病分类 （ 2001年 中华结核和呼吸杂志） 型 原发型肺结核 型 血源播散性肺结核 型 继发型肺结核 分别以 增殖病变、浸润病变、干酪病变 、空洞病变为主 型 结核性胸膜炎 型 肺外结核 52 原发型肺结核 原发型肺结核（ Primary pulmonary tuberculosis)为结核菌初次侵入肺部后发生的原发 感染，是小儿肺结核的主要类型，包括原发综合征 和支气管淋巴结结核。 53 病理： 肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶的底部和下叶 上部，靠近胸膜处。 病灶沿淋巴管向所属淋巴结发展，形成淋巴管炎， 肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎 ，三者合称为原发综合征。 基本病变为渗出、增殖、坏死。 54 临床表现 n 一般症状：可有低热、食欲不振、疲乏、盗汗 等结核中毒症状。 n 婴幼儿及症状较重者可高热，但一般情况尚好 ，与发热不相称，干咳和轻度呼吸困难常见。 n 部分高度过敏状态小儿可出现疱疹性眼结膜炎 、皮肤结节性红斑及（或）多发性一过性关节 炎。 n 胸内淋巴结高度肿大时产生一系列压迫症状。 n 肺部体征：多无明显体征；如原发病灶较大叩 诊可为浊音；听诊呼吸音减低或有少许湿啰音 。 55 诊断 n 病史 n 临床表现 n 实验室检查 n 结核菌素试验 n 肺部影像学检查 n 纤维支气管镜检查 56 原发综合征 原发病灶 淋巴管炎 淋巴结炎 呈典型 “哑铃状双极影 ” 57 原发综合征：哑铃状双极影 58 支气管淋巴结结核 是小儿原发型肺结核 X线胸片最常见者。 分三 种类型： 炎症型 结节性 微小型 59 支气管淋巴结结核 60 治疗 1、无明显症状的原发型肺结核，选用标准疗 法。 2、活动性原发型肺结核，选用两阶段疗法或 直接督导下短程化疗。 61 结核性脑膜炎 Tuberculous Meningitis 62 定义 n 结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类 型。 n 常在结核原发感染后 1年以内发生，尤其 在初染结核 3 6个月最易发生结脑。 n 多见于 3岁以内婴幼儿。 63 发病机理： 主要是血行播散所致，结脑为全身性粟粒性 结核病 的一部分。 也可由脑实质或脑膜的结核病灶溃破，结核 菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中，造成炎症。 64 病 理 n 脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池 和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物 覆盖。 软脑膜、蛛网膜均可受累。 n 炎性渗出物易在脑底诸池聚集。 n 脑血管病变、脑实质炎症、脑水肿及室管 膜炎、脊髓病变。 65 临床表现：典型结脑起病缓慢，但婴儿可骤然发 病，早期即发高热，数日后出现惊厥，偏瘫。 其病程可分为三期，各期间无明显界限。 早期 ：（前驱期）约 1-2周，症状可不明显。 性格行为改变：神清淡漠，易怒，睡眠不安，嗜 睡。 低热、纳差、呕吐、年长儿可诉头痛。 66 中期：（脑膜刺激期）约 1-2周。 颅内压增高症状：头痛、喷射性呕吐、出现脑膜 刺激征。婴儿前囟张力增高，颅缝裂开 可出现惊厥，意识模糊而进入昏睡。 颅神经受损：最常见面瘫，其次是动眼和外展神 经瘫痪。 脑实质受损： 肢体瘫痪、不自主运动。 67 晚期（昏迷期） ：为 13 周。 频繁抽搐及呕吐，不能进食。 浅昏迷 深昏迷，出现角弓反张及去大脑强直。 常出现水、电解质紊乱。 颅内压急剧增高 脑疝 。 68 诊断： 1、病史：结核接触史；卡介苗接种史；既 往结核病史；近期急性传染病史 2、临床表现 69 3、脑脊液检查 压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样 细胞数 100-50010 6/L之间，偶可超过 1000 10 6/L， 其中淋 巴细胞占多数（ 70-80%）。 蛋白增加，糖、氯化物减少，糖 1.65mmol/L,氯化物 110mmol/L， 蛋白 1-3g/L。 脑脊液静置 24小时，可见薄膜形成，涂片可查见结核杆菌。 70 常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure (Kpa) Appea rance WBC (106/L) Protein (g/L) Glucose (mmol/L) chloride (mmol/L ) 正 常 新生儿 0.290.78 儿 童 0.691.96 清亮 小婴儿 010 儿 童 0 5 新生儿 0.2 儿 童 0.20.4 婴 儿 3.94.9 儿 童 2.84.5 婴儿 110122 儿童 117127 化 脑 混浊 脓样 数百 数万 多核为主 明显 增加 明显 减低 正常或 降低 结 脑 毛玻 璃样 数十 数百 淋巴为主 增高 减低 降低 病 脑 正常或升高 清亮 微混 正常 数百 淋巴为主 正常或 稍高 正常 正常 隐 脑 高 不太清 数十 数百 单核为主 增高 减低 降低 71 诊断： v 结核菌抗原检测；抗结核抗体检测 v 腺苷脱氨酶（ ADA）活性测定 v 脑脊液结核菌培养 v 结核菌素试验： 76-95% 结脑病儿 PPD试验为阳性， 但阴性结果不能否定本病 v PCR扩增检测脑脊液中极微量结核 DNA 72