我院医疗纠纷成因分析及防范探讨

我院医疗纠纷成因分析及防范探讨 医疗纠纷是指由于患者及家属与医疗单位对诊疗护理过程中发生的不良后果及产生原因认识不 一致而向院方、卫生行政部门或者司法机关提出控告所引起的纠纷。它是由患者及其家属的不理解或对 医务人员服务态度不满意、医疗中不可预知的因素、医疗过程中存在不足或医疗事故等多种因素引起的 一种矛盾。这一矛盾近期是不可能完全避免的，我们也不能单纯以医疗纠纷多少来衡量医疗机构的管理 水平。 随着社会的发展，医疗纠纷日益增多,且呈现出多样化、复杂化和处理困难化的表征。特别是近年 上升势头迅猛，这不仅严重影响了医院正常的工作秩序，也影响了医疗单位的经济负担，损害了医院合 法的经济效益，挫伤了医务人员的积极性，影响了医院和医务人员在社会上的声誉。 不过, 医疗纠纷并不是现代人的专利。自古医生就被闹。 史上最知名的医闹事件，莫过于华佗遇曹操。只是一个头疼病没治好，华佗就被曹操身边的由刀斧 手、行刑队组成的医闹们来了个身首异处。最可惜的是华大夫的处方笔记和麻醉药方已化为灰烬，到底 是华佗的医术不高，还是曹操的误判，至今也无权威鉴定。 相比之下，还是扁鹊大夫最牛，给蔡桓公瞧病，扁鹊大夫意识到“病入骨髓，谁也是没辙” ，他既 看到了桓公的死期，也看到了自己的死期，医闹事件已到眼前，还愣着干嘛？脚底板抹油儿溜了，用智 慧免除了一场血腥。可惜华佗脑子慢，心眼死，没跑，丢了命。 李时珍、孙思邈、张仲景都当过医闹的受害者，翻翻医家误 、 医林改错 ，都有医闹的影子晃 悠。 1943 年中央领导王明在延安患“神经性心脏病” ，在中央医院治疗，因为甘汞的副作用，导致王明 的尿中有汞，王明致信中央，告主治医生全茂岳是特务，毒害王明，为此中央专门成立了调查委员会。 1974 年，张春桥的妹妹张佩瑛肌瘤手术，死于手术中，终年 46 岁，主治专家解释是“紧张” ，张春桥 是什么人啊，不揪出个反革命不算完。 医务科通过对我院 2011 年全年、2012 年 1-3 月共 15 个月有关医疗纠纷的 85 例记录进行分析，找 出产生和影响纠纷的原因，剖析纠纷的分布情况，提出医疗纠纷的防范措施，以供同志们参考。 医疗纠纷的科室分布： 表 1：医疗纠纷科室分布 科别 外科 五官 内科 急诊 妇产科 儿科 医技（放射+化验） 其它科 总 计 例数 36 5 16 5 10 5 4 2 83 构成比(%) 43.4 6 19 6 12 6 4.8 2.4 100 在医疗纠纷中，各科室都可能发生纠纷，但发生纠纷的概率不相同。从表 1 可以看出，临床科室发 生医疗纠纷较突出，本院临床科室占 92.8 %。外科（骨科、普外、脑外、胸处） 、内科（心脏科） 、妇产 科、急诊科是医疗纠纷高发科室，而其中外科最明显，占 43.4 %。 医疗纠纷原因： 表 2：医疗纠纷的主要原因 医疗纠纷的原因 例数 构成比 诊疗缺陷 26 31 解释不周、服务态度不好 15 18 费用纠纷 4 4.8 医疗意外、患方医学知识缺乏 30 36.1 技术、责任事故 0 0 医疗文件书写、告知不规范 8 9.6 医疗纠纷产生的原因较多，从表 2 中看出，由责任事故引发的纠纷所占比例很小（可能与大部分纠 纷未进行医疗事故鉴定有关） ，纠纷的成因大多数是由于医务人员诊疗缺陷、医疗服务欠周到、服务态 度不好及患者医学知识缺乏。 下面我们对医疗纠纷产生的重要原因和分布特点作些分析： 一.医疗纠纷产生的重要原因： .国家政策因素： 1.1 财政不足：WHO 对 191 成员国调查，对各国卫生体系的财政负担进行排名，中国排到 第 180 位。长期以来，政府投于医疗卫生这一块的财政支出严重不足并且分配失衡，这是医疗 纠纷产生的根本，如果这种状态得不到改变，那么医疗体制改革也就是一句空话。 1.2 国家法律法规不完善：医疗事故处理条例第二条指出：本条例所指医疗事故，是指 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护 理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。 但在随后不久的最高人民法院关于参照， 医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知 中，第一条规定“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗纠纷赔偿，适用民法通则的规定” ，也 就是说不属于医疗事故的案例采用民法解决。最高人民法院把医疗行业救死扶伤的高尚职业行 为等同了一般民事行为结果，是一种对医疗行业认识上的偏倚，其最终结果是导致医疗纠纷处 理的二元化。 另外，高院还规定：出现了纠纷，医院还要承担举证责任，这样一来，在临床实践中，医 疗机构为了防范纠纷发生后的被动局面，维护医院的合法权益，从入院开始就对患者进行这样 或那样的告知，并要求患者或其家属签字为证，这样的应对策略就让患者产生一种不任信任的 感觉，好像出了任何不良后果都要患者承担，使医患关系处于紧张状态，只要患者出现了一点 医务人员意料之外的情况，医疗纠纷就在所难免。 . 缺乏沟通技巧 据资料显示，80%纠纷与医患沟通不到位有关。医学之父希波克拉底说过：医生有三件宝： 语言、药物、手术刀。他把语言放在第一位，这也说明医务人员的语言在病员及其家属面前显 得尤为重要。事实上，大多数医疗纠纷为无医疗过失纠纷，而是由于患者或其家属对医院、医 者的服务态度不满或医患交流障碍所引起的，部分医务人员缺乏与患者沟通的基本技巧，与患 者及其家属沟通时语气生硬、语言表达不清，缺乏耐心、细心，难以获得患者的理解及信任。 有些同志缺乏医患交流的经验、不经意地说出一些极易引起医患纠纷的话，如：“你们这么晚 才把病人送过来？” ， “这个病人要是早点来就好了” ， “这么简单的病他们怎么没看出来” ，这些 话音一落，医疗纠纷就会应声而来。检查科室与临床科室之间、医护之间、医生与医生之间在 患者及其家属对病情的分析、估计、诊断不一致，沟通中出现偏差，也是导致医疗纠纷产生的 主要原因。 .媒体舆论的误导 目前新闻媒体对医疗行业正面宣传不足，新闻媒体缺乏医疗知识，有对患者一边倒的趋势， 带有感情色彩，更有甚者为了追求“卖点”歪曲事实，误导群众，挑起了患者对医院的对抗情 绪，加剧了医疗纠纷的升级。 .社会综合因素 由于医学科学的局限性，社会媒体的舆论导向问题，患者缺乏医学知识，导致患者对医疗 服务的期望值过高，认为只要人进了医院就等于买了“健康保险” ，事实上，还有许多疾病和情 况是医疗机构无法预知和完全解决的，例如猝死、并发症、产伤、骨科钢板断裂、手术切口脂 肪液化等，一旦出现不可预知的不良后果或治疗效果不满意，患方或民事案件中的责任方则会 千方百计查找医院的漏洞和过失，引发医疗纠纷。 .医疗差错 个别医务人员未认真执行有关规章制度和操作规程，未按规定履行告知义务，对病情估计不 足，对病情、预后及并发症估计不足，未按规定请会诊及病例讨论，未按时如实记好病历记录， 各种原因延误抢救、延误治疗等，出现医疗过失，医疗差错，从而引发医疗纠纷。 .误诊、漏诊 由于各人医疗技术水平差异，误诊漏诊现象时有发生，遇到一些少见病或复杂病例，也难以 避免，但有些漏诊误诊，如果多些警惕，是可以减少和避免的。 . 患者的个体差异 患者的机体存在明显的个体差异性，每一机体的抵抗力、免疫力和对药物的敏感度各不相 同，同一时间、同一疾病、同一种治疗方案，在不同的个体获得的治疗效果也各不相同。当前 多数患者对医学知识的了解有限，对医疗工作的实际效果一知半解，一旦出现不满意的医疗效 果，甚至只是用药的正常反应，也会引起一些患者或家属的过激行为，导致医疗纠纷。 .医护人员熟人就医 资料显示，有很大一部分医疗纠纷发生在熟人身上或者与熟人有关。我们在此作重点分析， 以尽量避免或减少此类事件的发生。 8.1 熟人的分类 本文所说的熟人包括:本院职工、本院职工的亲属、本院职工的朋友及其它有关系的人。 8. 2 找熟人的目的 现如今到医院看病。找熟人、托关系现象比较普遍。带熟人看病已经成为医院职工日常工作的 重要组成部分。几乎每天都要陪熟人或熟人介绍来的患者去看病。为什么大多数人发现自己或者家 人生病了一般会选择到有熟人的医院去看病呢?因为找熟人可以节省时间、找到有名的专家诊治、 开效果好价格低廉的药、花最少的钱，少做花钱的理化检查。并希望熟悉的医生能仔细全面地做体 格检查。在大型医院，由于床位紧张、手术要排队，为了预订到床位、减少手术前的等候时间、联 系技术高超的手术医生等都要找熟人。没有熟人想完成这些事情要花费不少时间和精力。但是有熟 人，这些问题就变得快捷。所以患者或者家属都乐此不疲地找熟人。 8. 3 熟人关系与发生医疗纠纷原因主要表现在下列几个方面： 8.3.1 简化或者忽视正常医疗程序。因有熟人关系来医院看病，有的碍于熟人情面、有的是医 务人员为了在熟人面前显示自己的能力，主观臆断患者的病情、简化诊治过程，该检查的项目未查、 书写门诊病历时应该履行签字手续的末签。甚至部分医务人员违反原则未办理正规交费手续，私自 收钱后给患者检查或治疗，导致发生诊断依据不足、 没有相关正规报告或影像资料、漏诊、误诊、 治疗效果差等后果，引起患者及家属满，从而引发纠纷。 8.3.2 因为服务不到位引发纠纷。医方因为与患者存在熟人关系，思想意识麻痹，导致有些服 务不到位。该医务人员做的末做，甚至让患者家属去做。有些医生连起码的体格检查也未做或者只 是做做样子，不按时巡视病房，治疗不及时，危重症患者做检查时不陪护等，一旦发生不良后果就 会引起纠纷。 8.3.3 忽视医患沟通或者沟通不到位引发纠纷。 医务人员以为是熟人，忽视与患者及家属的 沟通或者简化沟通，不提供病情治疗方案选择，替患者及其家属决定治疗方案，不交代药物的不良 反应及注意事项，淡化或者缩小不检查或治疗中的风险，不正确告知疾病的预后，而患方认为找到 熟人就会有较好的治疗效果，不会有并发症或者后遗症。当病情发生恶化或者出现不良情况，患者 及家属心里产生了落差，从而引发纠纷。 8.3.4 不按照病历书写基本规范引发纠纷。相信是熟人不会有事，不书写门诊病历，不按时、 不认真书写住院病历，不及时请患者或者家属签字，手术过程中因为相关因素需要修改手术方案， 熟人医生只对家属口头交代，没有履行签字手续或者术后才告知，结果发生纠纷时不能提供相应的 证据。 8.3.5 医生之间的沟通不到位引发纠纷。甲医生主管了乙医生的熟人，患者因为熟悉喜欢跟甲 医生沟通、联系，而甲医生因为忙碌或者遗忘没有及时把患者的想法和要求转告给乙医生。还有科 室上下级医生之间沟通不到位，患者与上级医师是熟人关系，下级医师喜欢把患者的情况汇报给上 级医师而没有直接告知给患者及家属，以为上级医生会转告患者及其家属，而上级医生又忽略或遗 忘了告知，结果延误了治疗或者告知，引发医疗纠纷。 8.3.6 跨专业收病人引起的纠纷。为了经济利益或者为了照顾熟人，跨专业收治病人，结果因 为专业 知识方面的差异，又碍于面子问题，应会诊而末会诊、应转科或者转院未及时转诊，导致 误诊误治、疗效差等引起纠纷。 二. 医疗纠纷的分布特点 从我院医疗纠纷统计表中可以看出，外科是医疗纠纷高发科室，另外急诊科前承院前急救，后 接住院病房，承担着院内急救的重要工作，同时又与门诊工作有相当多的交叉，具有病情急、危、 重、不可预见性等特点，成为医疗投诉和医患纠纷较多的科室之一。在这里我们重点对上述两科的 医疗纠纷作些分析。 外科 由于外科是以侵入性手术为主要治疗手段的专业，这种治疗手段不确定性因素更多、风险高， 因而造成了外科成为医疗纠纷的高发科室。引发外科医疗纠纷的原因，除普通纠纷的共性原因，如 服务问题、医德医风问题、费用问题以及社会舆论导向等因素外，外科医疗纠纷更具有其自身特点。 1.1 患方知识的局限造成不理解。患方对外科疾病知识缺乏认识，对外科风险不了解，医疗期 望值盲目过高。有些外科疾病病情发展快，变化快，常常超出人的意料，当出现这些病情变化或是 治疗效果不理想时，患方不能接受人财两空或者花了钱却没有根治疾病，易引起医患纠纷。 1.2 缺乏对手术并发症的防范意识。手术作为一种侵入性的治疗手段，需要切开组织、结扎止血 _、切除病变、 植入人工材料等，难免会发生不同程度的并发症。这本来是十分正常的现象，但是 由于患者及其家属对此缺乏了解，或预先缺乏思想准备，而医生方面也有存在部分医生过于自信， 未能充分考虑到可能发生的并发症和副损伤，没有及时采取有效的处置，因此造成了纠纷的发生。 1.3 医患沟通不到位。外科疾病需要以手术作为主要治疗手段，且其多具有发病急、病情重、变 化快等临床特点。如处理得当，患者会有立竿见影甚至起死回生的效果，否则，也很会出现无法预 计的不良后果，加之外科病人术前常伴有焦虑、恐惧情绪，这就对外科医生的沟通技巧提出了更高 的要求。但目前临床外科医生普遍工作节奏快，劳动强度大，有时沟通变成了简单的告知， 没能 达到沟通的效果，常常也会因此而产生纠纷。 1.4 医生自身技术缺陷外。科医生的专业知识、手术技能是在长期的工作中锻炼和积累起来的。 很多参加工作时间不长的年轻医生，由于缺乏工作经验，或是主观的疏忽，容易出现操作不熟练， 观察病情不及时，诊疗措施不到位的失误，特别是在遇到紧急病情时，对紧急施救过程中可能出现 的异常情况估计不足，不能进行及时正确地处理，容易导致医疗意外的发生。 1.5 院内科室间诊断意见不统一。外科的工作和许多科室密切相关，特别是医技科室，如放射科、 CT、超声影像科等，这些科室的医师如果作出的诊断报告不严谨，在术前会直接影响外科医生的判 断，如果是术后也会给患方造成误解。如胆囊术后胆管扩张类似胆囊，超声科医师有可能将扩张的 胆管误诊为胆囊存在，CT 检查对某些可疑的影像诊断为包块，或手术残留物，患方往往根据这些 草率诊断与外科发生纠纷，甚至诉讼。科室间的意见不统一（如在某些后续接诊科室对患者病情夸 大的情况）也会使患方产生困惑，带来纠纷隐患。 总之，外科医疗纠纷的增多，除其自身原因外，也是受社会医疗纠纷增多大环境的影响。医院 在管理方面，要正视自己的医疗行为，端正服务态度，努力提高医院综合水平，更要重视外科学科 的建设，注重外科人才的培养，不断提升外科医务人员的综合素质，提高医院外科手术水平，从而 有效减少外科医疗纠纷的发生。 急诊科 2.1 急诊科的工作特点 2.1.1 急诊工作节奏快、强度高、患者较多、流动性大、病情较急。急诊医师需要在短时间内对 各类患者完成问诊、查体、化验、检查等处理。对各种急症作出准确的病因鉴别、风险评估和必要 的处置。工作节奏快、强度高，没有更多的时间和精力与患者及其家属进行充分沟通。人文关怀往 往不够。 2.1.2 急诊工作难度大、风险高，患者何时来、来多少，这些都无从预料。急诊患者的构成非常 复杂。不同地域、不同年龄、涉及多个系统疾病、病情轻重不一，而且陪同人员往往较多，情绪焦 躁，秩序混乱，这些因素使得急诊工作难度较大。患者及其家属容易产生烦躁和不满情绪，易引发 医患纠纷和投诉。 2.1.3 由于急诊科人员编制和床位有限，大多数轻症患者经过急诊处理后回家或门诊复诊，缺 乏充分的观察和随访，极个别病例可能会出现病情变化或意外。如果医护人员事先没有详细交代这 些可能出现的情况，患者或其家属对病情变化常常难以接受，极易发生纠纷。 2.1.4 急诊患者对整个诊疗过程如挂号、就诊、交费、 化验、检查、取药、输液、办理住院手 续等，时间上往往要求比较迫切，辅诊科室和职能部门的人员是否在岗、服务态度的好坏、专科会 诊是否及时都直接影响着患者就诊感受，如果这些辅诊科室、临床专科和医院职能部门配合不力， 常会导致患者的不良情绪，容易把怨气直接发泄到急诊科医护人员身上。 2.2 急诊医患心理特点 2.2. 1 医师的心理特点 急诊医师的优势在于 :对急症的快速鉴别、准确的风险评估和必要的应 急处置，能够迅速地稳定生命体征、缓解症状。但对急症的后续治疗上相对不足，常需借助专科会 诊或者收入专科病房治疗。急诊工作不确定因素多。患者就诊的时间、数量和病情轻重难以预料， 急诊医师长期处于紧张的“应急战斗”状态，心理压力比较大。另外， 急诊科是一个开放式的诊 疗环境，急诊医护人员往往在患者及其家属的全程“监督”下完成各种急救处理，稍有不慎就会招 致猜疑和不满，甚至是谩骂和暴力攻击，缺乏安全感。紧张的工作状态、嘈杂的工作环境、暗淡的 职业“前途”和“钱途”等多方面因素，导致许多医师不愿从事急诊专业。各级医院普遍缺乏急诊 医护人员，急诊医患比例严重失调。 2.2. 2 患者的心理特点 不管病情是否真正危急，急诊患者或其家属通常认为是急的。对于诊疗 非常迫切。多数希望立即就诊、立即受到最多关注，并在短时间内缓解症状。然而，急诊患者“紧 急”就诊时经常忘记携带以前的化验、检查等病史资料，给急诊医师的快速诊治带来一定的困难， 急诊患者经常由于心理焦急而对诊疗程序、诊疗制度和医疗文书鉴字等不理解。另外，医院也难免 存在某些设施不完备、科室间配合不默契等情况。这些原因常使急诊患者感到诊疗过程过于繁琐、 低效，容易产生不理解、误解和不满等情绪。 2.3 急诊医患纠纷原因分析 2.3.1 医疗期望与医疗结果之间的反差 由于缺乏医疗常识，急诊患者往往对急症认识不足而产 生恐惧心理，过分地依赖急诊医务人员，对治疗的期望过高，如果出现突如其来的意外和重大变故， 在短时间内难以承受，极易归咎于医师延误时间、推卸责任、误诊漏诊或救治不力，而产生误解和 纠纷。以支气管哮喘为例，患者有反复发作的病史，多数情况下经过急诊紧急处理都能迅速缓解症 状。如在某些特殊情况下表现为重症哮喘发作，病情危重可能迅速恶化甚至死亡，此时患者家属可 能会比照以前的治疗情况，难以接受现实，非常容易发生医患纠纷。再如心脏性猝死，起病突然且 多在院外发生，有的患者只有四十几岁，发病前可能没有任何征兆，大多数患者起病后没有接受规 范的心肺复苏，由于心脏停搏时间过长，虽送达医院仍难以救活，患者家属在短时间内难以接受患 者从正常人到死亡的现实，容易出现不理解甚至不理智的情况，把死亡归咎到医院方面，从而引发 纠纷和冲突。 2.3.2 人为因素 如果急诊医护人员缺乏扎实的急救知识、技能和临床经验、责任心不强、技术 操作不规范、对病情估计不足，造成误诊、漏诊（如脑外伤患者未仔细检查检查致漏诊胸腹部、四 肢关节损伤或脱位，这种情况在医疗纠纷中屡见不鲜） 、并发症或延误抢救时机，导致患者病情加 重甚至死亡，从而引发医患纠纷或事故。另外，部分医务人员对急危重症患者司空见惯，对于一些 抢救效果欠佳的患者容易产生倦怠情绪和漠不关心。如果不注意与患者家属沟通，容易引发家属的 不满和指责，发生医患纠纷。 2.3. 3 其他因素 除了单纯的医疗因素外，很多急诊纠纷涉及复杂的社会、家庭和伦理因素。 急诊科有相当一部分患者涉及吸毒、自杀、酗酒、骗病假、斗殴、交通事故等。这类患者在住院患 者中并不多见，却是急诊的常客。从纯粹医疗角度看，这些患者并不复杂，但往往依从性很差，不 配合治疗，甚至无理取闹，并且诊治过程经常受到多方干涉和限制，极易产生纠纷，十分棘手。如 在餐馆就餐后出现腹痛、腹泻的患者，经常扭拽着餐馆人员前来就诊，患者往往要求充分的检查和 彻底的治疗，并讨要说法和医学证据，而餐馆人员则希望医疗过程越简单快速越好，双方对于医疗 要求截然相反，如果医务人员不注意灵活沟通，很容易将双方的矛盾转移到自己身上。再如有些老 年人久病长期卧床，其家属之间、家属与患者之间的治疗意见不统一，有的要求积极救治，有的仅 同意临终关怀，医师与患者家属进行沟通困难较大，易发生纠纷。 目前，由于各方面的原因，公众对医院的不满情绪较大，对医护人员的理解和信任度降低，医 患纠纷风险较高。急诊科由于特殊的工作特点，更是医患纠纷的重灾区。急诊医护人员应在改善医 患关系和避免医患纠纷中起主要作用。要在诊疗的各个环节与患者及其家属进行有效的沟通，以确 立良好的医患关系，从而达到相互理解、相互支持，减少不必要的误解和纠纷。 三 避免发生医疗纠纷的对策： 1 加强医院的管理：完善医院相关的医疗制度，特别是病历书写、医疗告知与服务等，做好 各项制度的落实，提倡医疗职业道德，严格医疗操作规范。 . 尊重患者的隐私权和知情同意权，国家有关医疗文件有规定，公民在患病