外科术期肺部并发症防治ppt课件

围术期肺部并发症防治策 略 主要内容 关注围手术期肺部并发症 重视长时全麻手术肺部并发症的防治 氨溴索在围术期肺保护中的价值 异丙托溴铵的药理作用及临床研究 2 外科手术及术后并发症流行病学 全球每年外科手术数量： 2.3亿 在英国，手术患者的术后并发症发生 率为 10%， 80%的术后死亡由并发 症引起。 据此估计，全球每年有 2500万 手 术患者会发生并发症， 300万 患者 因为并发症而院内死亡。 调整的比值（ 95%CI） 芬兰 冰岛 挪威 瑞典 爱沙尼亚 荷兰 塞浦路斯 德国 瑞士 英国 塞尔维亚 斯洛文尼亚 丹麦 希腊 立陶宛 匈牙利 捷克 法国 西班牙 葡萄牙 比利时 意大利 克罗地亚 斯洛伐克 爱尔兰 罗马尼亚 拉脱维亚 波兰 欧洲 28国术后院内死亡的调整 OR值 Pearse RM， et al. Lancet. 2012 Sep 22;380:1059-65 4 肺部并发症的定义 术后肺部并发症 Postoperative Pulmonary Complications ,PPCs 主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗 ，以维持患者的肺功能，促进早日康复，以维持患者的肺功能，促进早日康复 1 围手术期肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一围手术期肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一 ，严重影响手术患者康复，严重影响手术患者康复 1 重要性等同于心脏并发症，且比心脏并发症更能预测术后远重要性等同于心脏并发症，且比心脏并发症更能预测术后远 期死亡率期死亡率 2 1.中华胸心血管外科杂志 2009;25(4)： 217-218 2.齐晓非，等 .中国医师杂志， 2012,14（ 7）： 999-1001 围手术期常见肺部并发症 5 围术期 肺部并 发症 肺不张 肺水肿 肺炎 支气管 炎 支气管 痉挛 呼吸衰 竭 基础慢 性肺疾 病加重 中华胸心血管外科杂志 2009;25(4)： 217-218 Qaseem A et al. Ann Intern Med. 2006 Apr 18;144(8):575-80. 肺部并发症的危害 25% 25% 手术患者发生术后肺部并发症 25% 的术后死亡归咎于肺部并发症 1 6 外科手术后肺部并发症防治进展 指出： 外科术后肺部并发症发生率高达 30， 应引起外科医生的足够重视 2 1.Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed 2.卢崇亮 ,中国现代手术学杂志 ,2006,10(1)： 67-71 神经外科手术后肺部感染最为常见 7 手术部位与术后肺部感染率： 头颅 胸腔上腹部下腹部 中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7. 下呼吸道感染发生率（） 肺部并发症的危害延长住院时间 8 合并术后肺部并发症的种类数 Canet J et al. Anesthesiology. 2010 Dec;113(6):1338-50 p2h、全麻患者的肺部并发症发生率高， 应特别关注 多种因素可导致术后肺部并发症发生风险增高，其中，手术时间、麻醉方式是多种因素可导致术后肺部并发症发生风险增高，其中，手术时间、麻醉方式是 术后肺部并发症的重要危险因素术后肺部并发症的重要危险因素 21Canet J et al. Anesthesiology. 2010 Dec;113(6):1338-50Qaseem A et al. Ann Intern Med. 2006 Apr 18;144(8):575-80. 肺部并发症发生率是手术时间 2h患者约 6倍 肺部并发症发生率是局部麻醉患者近 4倍 手术时间 2h 全麻手术 临床实践时，应特别关注长时、全麻手术的肺保护 仅对患者因素 如吸烟、基础肺部疾病、高 龄、肥胖、长期卧床等采取围手术期肺保 护措施远远不够 Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 小 结 围手术期肺部并发症重要风险因素包括：手术、 麻醉和患者自身三个方面，当前只对高危患者进 行围手术期肺保护 手术时长、麻醉方式引起的肺部病损类型更多， 应特别关注 仅对患者因素如吸烟、基础肺部 疾病、高龄、肥 胖、长期卧床等采取围手术期肺保护措施远远不 够 主要内容 关注围手术期肺部并发症 重视长时全麻手术肺部并发症的防治 氨溴索在围术期肺保护中的价值 异丙托溴铵 的药理作用及临床研究 24 氨溴索多重肺保护机制，直击术后肺部并发症 3.中华外科杂志 .2009;47(18):1361-1364. 8.Jpn J Pharmacol.2000,83:191-196. 9.Toxicol Appl Pharmacol.2005,203:27-35. 10. Intensive Care Med.2004,30:133-140. 11. Lung.1997,175:235-242. 一、氨溴索降低痰液粘稠度，易于痰液排出 3 二、氨溴索增强纤毛摆动，促进排痰 8 三、氨溴索刺激肺泡 II型细胞合成及分泌肺泡表面活性物质 9 四、氨溴索具有抗炎抗氧化作用，防治炎性和氧化性损伤 10,11 氨溴 索 支气管 粘液腺 中性粘蛋白 酸性粘蛋白 呼吸道粘 液的粘稠 度降低 机制一：氨溴索调节浆液与粘液的分泌 促进 排痰 J Pharm Pharmacol. 1991;43:841-843. 中国急救医学 .2001;21(1):59-60. 26 健康人 放大 6000倍慢支患者 放大 3700倍 机制三：氨 溴索刺激肺泡 II型细胞合成 及 分泌 肺泡表面活性物质 l 刺激肺泡 II型上皮细胞的 板层小体内磷脂酰胆碱的 组装合成，为 PS的亲水端 ；并加速 3H-棕榈酸进入 板层小体，形成饱和脂肪 酸的疏水端。此时即为 PS 的主要活性成分：二棕榈 酸磷脂酰胆碱 - DPPC 。 l 抑制溶酶体中 磷脂 酶 A对 磷脂酰卵磷脂的降解作用 29 介质介质 氨溴索的效应氨溴索的效应 白三烯白三烯 B4 释放（在体外研究中）释放（在体外研究中） cys-LT 释放（在体外研究中）释放（在体外研究中） 白介素白介素 (IL)-1 表达和分泌（在体外研究中表达和分泌（在体外研究中 ） 白介素白介素 (IL)-2 释放（在体外研究中）释放（在体外研究中） 白介素白介素 (IL)-4 释放（在体外研究中）释放（在体外研究中） 白介素白介素 (IL)-6 释放和浓度（在体外释放和浓度（在体外 /体内体内 研究中）研究中） 白介素白介素 (IL)-8 释放和浓度（在体外释放和浓度（在体外 /体内体内 研究中）研究中） 白介素白介素 (IL)- 12 释放（在体内研究中）释放（在体内研究中） 白介素白介素 (IL)- 13 释放（在体外研究中）释放（在体外研究中） 干扰素干扰素 - 释放（在体外研究中）释放（在体外研究中） 肿瘤坏死因肿瘤坏死因 子子 - 分泌（在体外研究中）分泌（在体外研究中） 组胺组胺 释放（在体外研究中）释放（在体外研究中） Beeh KM et al. Eur J Med Res. 2008 Dec 3;13(12):557-62. 沐舒坦 通过双重作用 - 抑制磷脂酶 A2 - 活化乙酰转移酶 来减少游离的花生四烯酸的释放 . 肺部并发症发生率（ %） p胸部 上腹部 下腹部 长期卧床，排痰困难的病人 存在气道高反应 需要进行气管插管的病人 不适于雾化吸入的药物 茶碱、抗生素： 并非雾化吸入药物，疗效不确 切 a-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生 地塞米松： 水溶性，雾化吸入后极易吸收入血 ，全身副作用大，不适于雾化吸入 适于雾化吸入的药物 化痰药：沐舒坦 支气管扩张剂： 抗胆碱药： 爱全乐 （异丙托溴铵） 扩张支气管 ,降低迷走神经兴奋性 2激动剂 :万托林（沙丁胺醇） 博利康尼（特布 他林） 扩张支气管 ,缓解哮喘急性发作 复合制剂：抗胆碱能药物 2-激动剂 可必特 (异丙托溴铵沙丁胺醇 ) 推荐用法用量（ 3 1 7） *有条件的医院建议术中继续雾化，每 1-2h一次，效果更佳 *拔管前或后建议即可雾化一次，预防拔管后支气管痉挛的发生 #术后 24h以内建议及早雾化，间隔时间可按医师经验调整 #术后建议连续用药 7天，有高危因素患者建议延长用药时间直至出院，有 COPD、哮 喘病史患者建议出院带药 术前 3-7天 进手术室之前 术中 * 气管拔管前 或后 * 术后当日 # 术后1日起 # q6h 1次 q1-2h 1次 q6h 500 g/支 、 2-4支 /次、 3-4次 /天 q1-2h 雾化吸入的操作过程 只能通过合适的雾化装置吸入，不能口服或 注射1、按说明书或 医生指导准备雾 化器以加入雾化 吸入液 2、从药品条板 上撕下一个小瓶 4、将小瓶中的 药液挤入雾化器 药皿中 5、安装好雾化 器，按说明使用 3、用力扭顶部， 打开小瓶 6、按说明书的 指示弃去雾化器 药皿中剩余药液 并将雾化器清洗 干净 试验总结 术前、术后雾化吸入爱全乐 ，可显著降低支气管平滑肌 张力，降低支气管通气阻力，提高肺的顺应性，预防支 气管痉挛发生；同时可湿化气道、利于痰液排出，预防 手术后肺部并发症 应 术前开始雾化吸入爱全乐，持续到术后 1周至出院，每 次 2 4支，每天 3 4次 共识总结 共识提出 “ 反应性高张高阻状态 。 ” 普遍存在于伴有高危因素的 外科患者中，围手术期肺部并发症密切相关 ,并且容易为外科手术 和麻醉过程所诱发。 共识推荐吸入型抗胆碱能药物（异丙托溴铵）通过降低迷走神经 张力缓解 “ 反应性高张高阻状态 。 ” ，主要用于伴有高危因素的 外科手术患者的围手术期肺保护，改善肺功能，预防性用药可减 少围手术期肺部并发症发生率，利于患者 “ 快速康复 ” 。 共识推荐的用法用量：爱全乐是经典的吸入型抗胆碱能药物，安 全高效。对于存在高危因素的患者，建议用法 3+1+7，有条件的 医院术中每 1-2小时雾化一次；术后及早雾化，并建议用至出院。 病例 患者关某，女， 70岁， 60Kg “ 体检发现后纵隔占位 6个月 ” 于 2015-5-29入院 既往史： 高血压 20年 糖尿病及脑梗塞 6个月 2015-6-4 沐舒坦 +异丙托溴铵 +特布他林雾