卒中的TCD进展ppt课件

卒中的 TCD进展 1 TCD临床应用发展史 初期： 蛛网膜下腔出血后脑动脉痉挛 80年代： 颅内脑动脉狭窄 颅外颈部动脉狭窄和侧支循环的判断 急性颅内压增高脑死亡 90年代： 术中监测 脑血流自动调节 脑血流微栓子监测 二十一世纪： TCD增强急性脑梗塞溶栓效果 2 TCD脑动脉检查方法 3 超声探头的类型 4 TCD颅内动脉检测范围 5 TCD颅外动脉检测范围 6 脑动脉狭窄的 TCD诊断与临床应用 诊断和筛选脑供血动脉狭窄： 颅内脑动脉狭窄 颅外颈部动脉狭窄和侧支循环判断 内膜剥脱和介入治疗中的应用： 颈动脉内膜剥脱术中和支架成型术中监测 颅内动脉支架成型术中监测 术后再狭窄和高灌注的监测 狭窄动脉脑血流微栓子监测 颈动脉狭窄微栓子监测 大脑中动脉狭窄微栓子监测 术中微栓子监测 7 颅内动脉狭窄的 TCD诊断和临床 应用 8 血流速度增快 颅内血管狭窄血流速度诊断标准（ 40岁年龄组） 9 血流频谱紊乱 涡流： 1. 出现在收缩期，有时可延长至舒张早期， 2. 通常在基线两侧对称出现， 3. 并可听到低调粗糙的类似靴子踩过雪地的杂音 （嚓、嚓、嚓） 10 TCD对 狭窄程度的判断 中度狭窄指管腔狭窄程度在 50-69%左右， 重度狭窄指管腔狭窄程度在 70-95%左右， 极度狭窄指管腔狭窄程度超过 95%。 11 颅内动脉狭窄与其他生理病理性血流速度增 快的鉴别 动脉狭窄 动静脉畸形代偿血管 12 不同病因导致的急慢性大脑中动脉闭塞 u 急性闭塞：由心脏栓子或颈动脉狭窄斑块脱落造成的 动脉 -动脉栓子造成的大脑中动脉主干突然堵塞 u 慢性进展性闭塞：大脑中动脉粥样硬化 动脉管壁增 厚 粥样硬化斑块形成管径缩小 动脉轻度狭窄 动 脉中度狭窄 动脉重度狭窄 动脉亚闭塞 完全闭塞 ，即在动脉粥样硬化斑块基础上，经年累月狭窄不断 加重最后完全闭塞 u 急性大脑中动脉主干闭塞时常出现大面积脑梗塞，而 慢性进展性大脑中动脉主干闭塞时可能只出现 TIA、 斑 片状脑梗塞或完全无症状无梗塞。 13 大脑中动脉闭塞的 TCD诊断 u 急性大脑中动脉闭塞 TCD诊断 经颞窗可以检测到大脑前动脉及大脑后动脉血流 信号， 唯独没有大脑中动脉信号， 且大脑前动脉或大脑后动脉血流速度代偿性增快 。 u 慢性进展性大脑中动脉闭塞的 TCD诊断 大脑中动脉主干血流低平 大脑前动脉和 /或大脑后动脉血流速度代偿性增快 。 14 MCA慢性进展性闭塞与 ICA严重狭窄或闭塞 的鉴别诊断 共同的特点：病变侧 MCA血流速度减慢，频谱低平 15 无 症状病人脑动脉狭窄检查的临床意义 u 颅内动脉狭窄是卒中发生的独立危险因素，且与狭窄的条 数有关 提醒临床医生更 有 目的地进行血管病高危因素检查， 并采取相应治疗 敦促病人改变不良生活习惯 在病人发生 TIA或脑梗塞时能有的放矢 16 TIA病人 u 发现潜在的狭窄责任动脉 u 急性期： 微栓子监测、 DWI检查 抗凝、抗血小板、扩容，不用扩张血管药 u 预防再卒中： 针对狭窄动脉采取更积极的治疗措施 应用抗血小板和他汀类降脂药 TCD随访狭窄部位的变化 17 脑 梗塞病人 u 发现潜在的狭窄责任动脉 u 有助于脑梗塞分型 u 急性期： 微栓子监测、责任动脉血流监测、 DWI检查 抗凝、抗血小板、扩容，不用扩张血管药 u 预防再卒中： 6个月后，针对狭窄动脉采取更积极的治疗措施 应用抗血小板和他汀类降脂药 TCD随访狭窄部位的变化 18 颅内动脉支架治疗中的 TCD应用 u 术前： 估计责任动脉狭窄部位、程度和长度 估计至少还有多少条颅内和颅外动脉狭窄，如果多条 动脉狭窄将会影响术后血压调整，因而影响治疗效果 相邻或相关动脉是否存在狭窄及其血流情况，以了解 侧支代偿能力 在责任动脉的通路上是否还有其他动脉狭窄，评估直 接影响术后疗效的潜在病变 狭窄动脉和 /或狭窄后动脉自动调节功能，可能会影响 到术后血压控制，预防高灌注发生 19 颅内动脉支架治疗中的 TCD应用 u 术中： 术中监测介入治疗动脉血流变化和微栓子脱落 u 术后： 术后一周内密切监测介入治疗动脉，包括血流和微栓 子监测，尽早发现高灌注、动脉痉挛和再狭窄等严重 并发症 作为术后长期随诊的最佳工具 20 大脑中动脉狭窄患者的脑动脉 自动调节功能测定 u 天坛医院龚浠平等，采用以下方法： 下肢束带 无创同步监测血压 TCD同步监测脑血流速度变化 u 比较以下两组 ARI（ Autoregulation Index） 57例大脑中动脉狭窄 72例健康志愿者 u 以及支架前后的 ARI改变 21 结论 u 大脑中动脉狭窄或闭塞后远段血管的自动调节功能下降 u ARI下降程度与 MCA的狭窄程度和血压水平有关 u 小样本观察显示：支架治疗可以有效的改善狭窄血管的自 动调节功能，尤其是那些重度狭窄且侧枝代偿不完全的病 例 该方法的具体操作可与龚浠平大夫联系： xiping_ 22 颈内动脉狭窄的 TCD诊断和临床 应用 23 直接发现 V , Vs 比值 (ICA/CCA) 2.4 严重狭窄 闭塞时无血流 间接发现 狭窄近端高阻力频谱 狭窄远端低阻力频谱 侧支循环 侧 侧 (ACOA) 后 前 (PCOA) 颈外 颈内 (OA) 引起动力学改变的颈内动脉狭窄的 TCD诊断 24 颈内动脉狭窄：局限性血流速度增快 25 颈内动脉狭窄后颈总动脉呈高阻力低血流频谱 26 颈内动脉狭窄后大脑中和颈内动脉虹吸段低血流低脉动指数频谱 27 TCD 发现 : 同侧 - ACA 反向 , 与 MCA方向 相同 测到 ACOA 血流 , 方向从对侧 到闭塞侧 对侧 ACA偿性增快 压对侧 CCA时 ,狭窄侧 MCA和 ACA血流速度减慢 前 交通动脉开放时的 TCD改变 28 后 交通动脉开放 TCD改变 大脑后动脉 P1段血流速度增 快 后交通动脉开放，方向朝向 探头，血流速度快 基底动脉血流速度增快，频 谱相对正常 双侧椎动脉血流速度增快， 频谱相对正常 29 颈外到颈内通过眼动脉侧支开放 30 1） 颈总动脉呈高阻力低血流频 谱； 2） 颈内动脉起始部无血流或少 量高尖血流； 3） 大脑中动脉血流低平； 4） 前交通动脉开放或后交通动 脉开放； 5） 眼动脉和滑车上动脉血流方 向和频谱正常； 6） 同侧颈内动脉虹吸段呈高阻 力低血流频谱与眼动脉相似。 颈内动脉颅内段眼动脉发出之后闭塞 31 颈动脉内膜剥脱或介入治疗中 TCD的 应用 u 术前评估 局部狭窄程度、侧支代偿程度、脑动脉自动调节功 能 u 术中脑血流和微栓子监测 u 术后脑血流和微栓子监测 高灌注、再狭窄、微栓塞 32 颈动脉内膜剥脱或介入治疗中 TCD的 应用 u 术前评估 局部狭窄程度、侧支代偿程度、脑动脉自动调节功 能 u 术中脑血流和微栓子监测 u 术后脑血流和微栓子监测 高灌注、再狭窄、微栓塞 33 术前评估 u 狭窄程度 TCD仅供参考 u 侧支代偿 侧支开放程度以及潜在侧支存在的情况 压迫同侧 CCA后同侧 MCA血流速度下降百分比 u 是否合并其他颅内外脑供血动脉狭窄 帮助评价手术风险及获益 u 狭窄侧 MCA脑动脉自动调节功能的检测 对于血管扩张能力已经耗竭的患者应该采取预防性 手术 34 抑制呼吸试验 BHI（ breath holding index）脑血流平均速度 升高值呼吸抑制时间 正常：正常： BHI0.69 35 VMR = 100 * (Vhyper Vhypo) / Vnorm. hypercapnia hypocapnianormocapnia CO2吸入法 吸入 8 CO2，正常： VMR20 吸入 5 CO2 1. 血流稳定后，正常： VMR5% 或 10 2. 高通气，血中 PCO2变化 10% 36 颈动脉内膜剥脱术中监测 u 监测探头可以放置在单侧或双侧颞窗，不受外科手术 野影响，持续记录同侧大脑中动脉血流。 u 监测内容： 夹闭过程中低灌注的监测 栓子监测 术后高灌注的监测 术后再狭窄和闭塞的监测 37 夹闭 过程中低灌注的监测 u 是否采取腔内分流术： 所有都可采取 所有都不采取 仅对术中有低灌注风险的病例采取 u 同侧 MCA血流：夹闭后 10-20秒 /夹闭前 夹闭后维持在 40%，分流没有好处（不需置分流管 病人占 75%） 38 术中和术后栓子监测 u 微 栓子是术后再中风的重要原因之一 u TCD监测到的微栓子信号与术中及术后缺血事件相关 u 指导外科改进手术，增强术后防治 39 术后高 灌注 u 发生原因： 自动调节功能损害 麻醉水平过深，术中脑血流过低，导致脑组织缺血 血压控制不满意，平均动脉压增高 u 临床诊断： 头痛、意识障碍、癫痫 u TCD诊断： MCA较 CCA夹闭前增加 100% 40 锁骨下动脉狭窄的 TCD诊断和临 床应用 41 锁骨下动脉狭窄的 TCD诊断 正常锁骨下动脉 狭窄侧锁骨下动脉 血流速度增快，频谱紊乱， 频窗充填，低频增强， 舒张早期反向血流消失 收缩期反向血流信号 42 锁骨下动脉狭窄侧 VA血流方向从正常至完 全逆转的过程 I 期 II期 III期 43 椎动脉从正常到完全盗血的 TCD频谱改变 44 SSS盗血通路： VA VA 对侧 椎动脉 椎基底动脉汇合处 狭窄侧椎动脉 狭窄侧锁骨下动脉远端 45 SSS盗血通路： BA VA 基底动脉 狭窄侧椎动脉 狭窄侧锁骨下动脉远端 46 SSS盗血通路：枕动脉 VA 颈外动脉分支枕动脉 枕动脉与椎动脉吻合支 椎动脉 锁骨下动脉远端 47 动力学试验 测血压 将患侧血压充气到超过收缩期血压的 20-30mmHg 维持该压力约 2分钟 , 同时要求病人反复握拳再松 开 观察突然放开止血带时血流速度和方向的改变 观察的血管可以是 : 同侧椎动脉 对侧椎动脉 基底动脉 大脑后动脉 (两侧均可检测 ) 枕动脉 48 I期盗血频谱动力学试验结果： 正向血流速度降低 收缩期切迹 49 II期频谱束臂试验结果： 1.正向血流速度降低 2.反向血流速度增高 50 血流动力学实验 : 观察盗血通路 VA VA 51 LSubA支架前后 TCD改变： 支架前 LVA盗血 I期频谱， 动力学试验阳性，即松 开止血带后血流速度下降 支架后 LVA血流方向频谱均正常 52 1993年至 1999年因 SubA狭窄并 SSS而接受治疗的 36例患者（ 经皮 血管内成形术 15例、搭桥术 18例、 支架植入术 3例）。 TCD可作为 SubA狭窄手术或介入治疗后的一种无创伤性的随访工具 53 盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度的关系 45例病人行血管造影检查 P=0.000 闭塞后压力降低越明显 ,盗血现象越严重 54 盗血程度与两侧血压差的关系 P=3dB 单方向 具有尖銳鸟鸣或哨音 59 MES监测在颅内外大动脉狭窄中的作用 颅内外大动脉狭窄所致梗塞的原因 : 血流动力学 (分水岭梗塞 ) 栓塞 (急性多发梗塞 , 微栓子检测 ) 两者共同 ? MES监测 提供了研究栓塞机制的方法 并且可作为栓塞机制存在的诊断标准 60 从各种不同方法获得的信息 u 不同栓子源的栓子成分： 大动脉粥样硬化：固体，富含血小板 心瓣膜病：气体为主 房颤：固体，血栓成分 颈动脉内膜剥脱术： u打开颈动脉前都是固体栓子，放置分离管和操 作中既有固体栓子也有气体栓子，恢复期都是固 体栓子 61 颈 动脉狭窄微栓子信号对卒中的预测价值 90年代后期的研究证实：微栓子信号的存在能预测未来的卒中 62 平均随访 :13.6 m (1-32) in 85 sym. 结果： 12 (14%) 在有症状 MCA侧发生再卒中 再发卒中与 MCA狭窄 MES之间有明显的相关性 (Log Rank 5.96, P=0.01) 63 各种药物对大动脉源性 MES的影响 u 临床正在应用的药物： 所有目前临床应用的抗血小板药物都能明显降低频 繁发生的 MES， 静脉应用 ASA或替罗非班能更快速降低 MES的发生频 率， 氯比格雷与 ASA的联合应用能使 MES发生频率下降更 明显， 而抗凝药低分子肝素则对 MES的发生频率没有影响 。 u 实验药物 能用来验证试验药物的作用 64 TCD在急性脑梗死中的 应用 65 TCD在急性脑梗死中的应用 u 急性脑梗死病人是否有大动脉闭塞？ u 是否需要急诊行 DSA检查？ u 急性脑梗死溶栓治疗后如何最快捷和准确地评估闭塞动脉 是否开放以及开放程度？ u TCD具有价廉，便携，无创和患者易合作的优势，在充 分掌握了操作技术和了解临床病情的操作者手中，十几分 钟就可以在操作的过程中做出结论，近几年不少研究已证 实 TCD是一种评估急性卒中脑动脉系统血流改变的无可替 代的床旁工具。 66 残留血流记录部位 u 在怀疑血管闭塞部位的远端 前循环闭塞患者（如 ICA、 MCA、或两者同时闭塞）， 用于分级的残留血流经颞窗在深度 54mm的 MCA远端 检测 后循环闭塞患者（ VA或 BA），用于分级的残留血流经 枕窗在深度 85-105mm处的 BA测得。 67 脑缺血分级（ Thrombolysis in Brain Ischemia, TIBI） u 残留血流分为 6级（ 0-5级）： 0级，无血流，有噪音但没有搏动波； 1级，微小血流，收缩期小波，舒张期无血流； 2级，低平圆钝血流，血流上升减慢，频谱圆钝低平， 舒张期正向血流， PI80cm/s并超过对侧 30% ； 5级，正常血流，与对侧比较平均血流速度差不超过 30%，两侧频谱相似。 68 残留血流分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级 69 溶栓后血管再通的 TCD分类以及与溶栓效果的关系 u 血管再通的程度可区分为完全和部分再通。 血流正常为完全再通，伴狭窄低平血流为部分再通。 u 根据再通速度分为： 突然再通（正常血流或狭窄低阻力信号突然出现） 逐步（ 1-29分钟内血流逐渐改善） 缓慢再通（ 30分钟以上） u TCD对血管再通程度与时间的分类与短期临床预后有关 u 开通血管再闭塞 TCD定义：脑缺血部位溶栓后开通的血流 下降等于或超过 1级并且头颅 CT无脑出血。 70 TCD监测静脉溶栓后不同时间段再通以及临床意义 u 179例静脉溶栓病人 u TCD监测方法： 溶栓后 1小时（早期再通） 2小时（延迟再通）、 6小时（滞后再通） u 结果： 大部分动脉在溶栓后 1小时内再通 2小时和 6小时后再通发生的几率比较低 但如果在随后的几小时内能再通的话对临床有意义 u 提示： 静脉溶栓后 2小时内动脉不通的话，应该考虑采取其他 再通技术。 71 超声增强溶栓效果 72 低频直接接触溶栓 超声增强溶栓的方式 20KHz-1MHz 超声导管直接接触血凝块 非酶参与的血凝块溶解 高频非侵入性溶栓 1-2MHz 纤溶酶（尿激酶， r-tPA） 增强酶参与的血凝块溶解 73 不同超声溶栓方式的利弊 u 低频直接接触溶栓： 这种基于导管的设备，同时也破坏动脉粥样硬化斑块 而产生碎片。最初该技术曾被用于外周动脉阻塞的再 通。 该技术的局限性包括导管发热、血管穿孔、血管内膜 破坏和中层断裂、以及可能的远端栓塞，上述缺陷限 制了其临床应用。 u 高频非侵入性溶栓 其超声波是经皮非侵入性地达到任何合适的超声波能 够传递到的部位，因而使该模式更安全，并给临床改 善急性颅内动脉闭塞溶栓治疗带来了希望。 74 不是温 度升高的作用 不是机械破坏 升高 1 血凝块的溶解仅增加 1.1% 其效微不足道 外部应用的超声不会引起血凝块的碎裂 不会改变纤维蛋白底物降解模式 超声增强溶栓作用的机制 75 超声增强溶栓作用的机制 显著缩短溶栓所用时间 显著减少所用溶栓剂的浓度 血凝块暴露于溶栓剂 76 超声使暴露于溶栓剂的血凝块溶解增强的机制 可逆性 纤维蛋白结构改变 改善溶栓剂进入 血凝块的运输和分布 提高溶栓剂与纤维蛋白的结合 77 TCD增强溶栓时参数的设定 u TCD监测在给予 t-PA团注前即开始并持续两个小时。 u 发射能量设置在最大的可接受水平，但在 FDA允许的 750mW的阈值之下。 u Power-motion多谱勒仪的取样容积为 3-6mm，所有 其它的单通道 TCD仪的取样容积设置为 10-15mm。 78 CLOTBUST多中心随机对照临床试验 u 方法： 126例接受 r-TPA治疗患者 随机进入研究组和对照组 研究组： r-tPA+TCD监测 2小时 对照组： r-TPA u 结果： 颅内出血：研究