慢性血栓栓塞性肺动脉高压ppt课件ppt课件

慢性血栓栓塞性肺动脉 高压 1 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH)是公认的一种肺动脉 栓塞并发症。美国大约每年有 500 2500名患者罹患该病 人数占急性肺动脉栓塞存活患者的 0.1 0.5。和 其他类型的肺动脉高压 (PAH)一样，若未得到正确而及时 的干预， CTEPH可以进展为右心衰竭甚至死亡；但绝大 多数 CTEPH患者可以通过手术的干预而治愈。因此， CTEPH和其他类型的 PAH进行明确的鉴别诊断非常关键 。肺动脉血栓内膜剥脱术 (PTE)是一种专门治疗 CTEPH的 肯定有效的措施。自从 1958年首例 PTE报道以来，全球已 进行了 2000多例 PTEs 绝大多数都是在加州大学的圣 地亚哥医学中心进行。我国医科院阜外心血管病医院等单 位也已开展了该项手术，死亡率低，效果满意。本文将 CTEPH相关的病理生理学、诊断以及治疗的特点进行具 体阐述。 2 病理生理和自然病程 尽管 CTEPH的病因仍存在一定的争议，但通常认为是肺 动脉栓塞后血栓未能完全吸收，血管管腔未完全再通导致 的后果。另外还有文献报道即使血栓栓子完全融合到血管 壁内，它的重构仍可以导致剩余管腔血流阻塞。但亦有其 他类型的肺血管疾病包括 PAH也发现中心肺动脉血栓形成 的报道，使人们对 CTEPH的肺动脉栓塞起源提出了置疑 。然而最近在组织病理学方面的研究却进一步证实了血栓 栓塞的病因学假说。尽管 CTEPH和特发性肺动脉高压 (PAH)均具有管腔内斑块形成的特点，但这两种疾病的斑 块组成却不相同。 Arbustini等人对这两种斑块曾进行组 织病理学方面和免疫组化方面的研究： CTEPH的斑块由 具有 “髓样核 ”的纤维组织和新生血管组成，其中 “髓样核 ” 则由机化血栓和新鲜血栓共同构成，斑块另外还包括血型 糖蛋白免疫活性物质 对红细胞膜的形成起重要作用。 但 PAH的斑块却没有上述血栓性物质。不管斑块的组成如 何， CTEPH和 IPAH的肺动脉管壁均出现明显重构 类 似于粥样硬化的体循环动脉重构：动脉管壁扩张，管壁不 规则以及中膜变薄。 3 病理生理和自然病程 有研究表明：肺动脉压力升高通常不会由 于一次急性肺动脉栓塞导致；也很少由于 一次亚急性血栓栓塞和复发性血栓栓塞导 致，但却常见于镜下血栓栓塞性疾病。 大约 45的 CTEPH患者下肢多普勒超声提 示既往曾有下肢静脉血栓形成 进一步 证实了 CTEPH继发于血栓栓塞性疾病这一 假说。 4 病理生理和自然病程 尽管 CTEPH在病因学上很可能是血栓栓塞 源性，但血栓形成的易患因素尚未十分明 确。 有研究表明 CTEPH患者遗传性血栓形成的 危险度增加，但也有研究证实较对照组没 有显著增加。抗磷脂抗体常见，有报道显 示 20 50的 CTEPH患者体内存在这种 抗体。 5 病理生理和自然病程 CTEPH患者即使没有明确的血栓复发或原 位血栓形成的证据，其血流动力学进行性 恶化仍很常见。这种血流动力学的恶化与 肺动脉高压导致受累及未受累区域的肺血 管床动脉病变有关 (这种病变在组织病理学 上和 PAH的动脉病变相同 )，还与肺血管重 构有关。 肺动脉栓塞通常累及双侧，但也有累及单 侧的报道。 6 病理生理和自然病程 与肺血管重构有关。肺动脉栓塞通常累及双侧， 但也有累及单侧的报道。 若未得到疗效确切的干预，绝大多数 CTEPH患者 会死于难治性右心衰竭，死亡率与平均肺动脉压 力和右心衰竭指数直接相关。 Riedel等人报道： 患者确诊时平均肺动脉压力超过 40mmHg的患者 5年生存率为 30，而超过 50mmHg的患者， 5年 生存率仅为 10。 Lewczuk等人发现：平均肺动 脉压力在 30mmHg以上与死亡率增加相关。 7 临床表现 除非在极个别情况下，仅依据症状，心电图 (ECG)表现，体格检查或肺功能检查 (PFTs)几乎 不可能鉴别诊断 CTEPH和其他原因导致的 PAH。 CTEPH的症状可以类似于其他心肺基础疾病如冠 状动脉性心脏病，运动诱导型哮喘甚至心源性呼 吸困难，从而导致 CTEPH从发病到诊断明确平均 要延后 2 3年。 劳力性进行性呼吸困难和运动耐量降低是患者最 普遍的主诉。疲倦，无力，干咳，劳累时胸部不 适以及晕厥也较常见。 8 临床表现 CTEPH患者的体征和其他任何一种病因导致的 PAH的体 征基本一致。心脏听诊可以表现为 P2亢进，分裂，右心室 抬举性搏动，不同强度的三尖瓣杂音和右心室第三或第四 心音奔马律。发生右心衰竭时，还可以出现另外一些体征 ：颈静脉充盈，肝大，腹水，下肢水肿，慢性静脉血流淤 滞性皮炎和发绀。 在大约 30的 CTEPH患者的肺野可闻及高调的肺血流杂 音，该杂音由于血液流经血栓部分阻塞或再通的管腔时产 生湍流所致。这种杂音并非 CTEPH所特有，在其他同样 能够导致肺动脉狭窄的疾病如肺动脉肉瘤，先天性肺动脉 狭窄和肺血管炎中亦可闻及，另外这种杂音绝非 IPAH的 特点，因此时常需要进行鉴别诊断。 9 临床表现 肺功能检测同样不具有特异性。若不合并其他肺 部基础疾病，肺功能可以表现为轻度限制性通气 障碍，轻度阻塞性通气障碍或者正常；弥散功能 中度降低 常常接近预计值的 60。 动脉血气分析通常显示 CTEPH患者的肺泡 -动脉 氧气梯度增宽 (平均 47 50mmHg)； 脉冲式测氧仪显示不吸氧状态下，患者的动脉血 氧饱和度平均为 90。 低氧血症是 V Q失调和心脏输出量下降导致混合 静脉血氧张力下降共同作用的结果。卵圆孔开放 导致右向左分流也可以进一步加重低氧血症，运 动时尤为明显。 10 临床表现 CTEPH的心电图表现亦同其他原因导致的 肺动脉高压表现相同。 右心室肥厚，电轴右偏，右束支传导阻滞 和非特异性 ST-T段改变亦很常见。 偶尔心电图也可以表现正常。 11 诊断 诊断 CTEPH一定要非常谨慎，要进行严格 的鉴别诊断。不能仅靠任何一种检查而草 率做出诊断，需要对患者进行综合评价， 明确患者的血流动力学，生理学及解剖学 方面的细节，并能完整的回答以下 3个关键 性问题： 是否存在肺动脉高压 ? 肺动脉高压是否由慢性血栓栓塞导致 ? 是否可以通过外科手术解决 ? 12 诊断 和肺功能一样，胸部放射影像学检查也主 要用于明确 CTEPH是否同时合并其他肺部 疾病。 CTEPH的胸片 X线表现包括肺动脉增宽， 胸骨后间隙被增大的右心充填，肺野血流 减少以及代表肺梗死的楔样实变影。 13 诊断 经胸心脏超声是发现肺动脉高压存在最简便的手 段。除了能够探查其他继发肺动脉高压的心脏疾 病以外，心脏超声还能定量的评价右心室功能和 估测肺动脉压力。 CTEPH患者的心脏超声可以表现为右心房增大， 右心室增大，右心室收缩功能异常，三尖瓣反流 ，室间隔左移，左心室容积缩小，左心室收缩或 舒张功能异常。 利用快速搅拌生理盐水后形成均一的气泡进行超 声心动图声学对比造影能够提示卵圆孔开放或其 他心内分流的存在。 14 诊断 肺通气 灌注扫描 (V Q)也不能鉴别 CTEPH和 其他类型的 PAH。 CTEPH肺灌注扫描的典型表现为多肺段或肺叶缺 损。 而其他类型 PAH通常表现为正常或呈斑片状亚段 缺损。 但也有报道显示：其他肺脏疾病如肺血管炎，肺 肉瘤，先天性肺动脉狭窄，纵隔纤维化以及肺静 脉阻塞性疾病等在 V Q扫描上的表现偶可高度类 似 CTEPH。和血管造影相比， V Q扫描可以低 估 CTEPH患者肺动脉栓塞的范围，因此，即使只 有单独一个肺段血流灌注不匹配，若临床高度提 示，仍应怀疑 CTEPH的存在。 15 诊断 V Q扫描提示有 CTEPH且超声心动图提示有肺 动脉高压的患者应该进行右心导管检查和肺动脉 造影。 静息状态下肺动脉压力正常的患者 (平均肺动脉压 力低于 25mmHg)需要重新测定中等强度运动量时 的肺动脉压力 因为在肺血流不增加时，肺的显 著性损害可能表现不明显。 拟行 PTE并具有冠状动脉性心脏病危险因素的患 者需行冠状动脉造影检查，若确诊为冠状动脉性 心脏病，在 FIE术中可同时进行冠状动脉旁路移植 术，该手术对 PTE的死亡率影响极小。 16 诊断 肺血管造影能够明确诊断慢性血栓栓塞性疾病并评价患者 是否具有外科手术指征。即使重度肺动脉高压的患者，在 左右主肺动脉分别注入少量非离子型造影剂都是相当安全 的。造影过程中建议进行侧位和前后位两次成像，因为侧 位像比单独前后位像更能清楚的分辨出肺叶和肺段的解剖 学结构。 CTEPH患者肺血管的表现不同于在急性肺动脉 栓塞患者中观察到的管腔明确的充盈缺损。血管壁不规则 ，血管呈索条状、网状、囊袋状以及血管完全阻塞是 CTEPH的特征性表现。局限于单侧的血管病变大约占 CTEPH的 5，但单侧病变也可见于由于纵隔或肺门淋巴 结病变，纵隔纤维化，肺肿瘤以及原发性肺血管肿瘤如肉 瘤等导致血管外来性的压迫。近段肺动脉狭窄也可以见于 动脉炎和先天性狭窄。 17 诊断 大约有 30的患者，单凭肺血管造影尚不足以明 确是否具有手术指征； 有医学中心对这组患者行血管镜检查。血管镜是 一种外径为 3mm的纤维内镜，可以穿过血管鞘进 入到肺动脉内对管腔进行荧光镜检查，末端连接 有充满二氧化碳的球囊，用以阻塞肺血流，达到 直视血管壁结构的目的。 CTEPH的典型表现包括 内膜粗糙，凹陷，斑块，贯穿管腔的索条和网状 组织以及部分再通后形成的通道。在这些中心行 血管镜检查的患者大约有 60随后进行了外科手 术。而如果只根据肺血管造影结果，其中许多患 者并不适合手术治疗。 18 诊断 虽然 CT不是评估 CTEPH的一项重要检查，但却 可以为其他诊断性检查获得的信息提供补充。 CTEPH在 CT上的表现包括中心肺动脉血栓，管 壁不规则，管腔突然狭窄或中断，和梗死区域一 致的局部或以胸膜为基底的楔形密度增高区，右 心室肥厚，支气管动脉侧支循环形成以及马赛克 实变征。 有研究表明：多排 CT评价非阻塞性血栓栓塞病变 的价值不如数字减影血管造影 (DSA)，但评价其 他类型血栓栓塞疾病的价值却几乎相同。 19 诊断 在 CT上即使未见到明显的血管阻塞征象， 也不能排除手术治疗的可能，因此不能根 据 CT评价患者是否具有手术指征。 然而，在明确合并有肺脏基础疾病如肺间 质纤维化，肺气肿或恶性肿瘤等疾患时以 及鉴别类似于 CTEPH的其他疾病如肉瘤， 外来性压迫时， CT扫描尤其有用，因为这 些疾病都能影响到对手术指征的判断。 20 诊断 随着肺血管成像技术的不断进展，核磁共振显像 (MRI)和核磁血管造影 (MRA)在不久的将来会具有 更大的诊断价值。 有报道显示增强肺动脉 MRA确诊慢性肺动脉高压 的敏感率达 89。一项研究报道： MRA在进行评 估的 16位患者肺动脉内均发现了血栓，并记录了 其中 15位患者血栓的完整范围。 MRA不仅获得了 同时进行的彩色多普勒超声检查，数字减影血管 造影或 CT扫描所获得的全部信息，并且还在 6位 患者身上有另外新的发现。但也有研究表明： MBA在鉴别慢性血栓栓塞性疾病和 PAH方面的准 确率为 92，并不优于肺通气灌注扫描的准确率 。 21 治疗 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH)的首选治疗 方法是肺动脉血栓内膜剥脱术 (PTE)。手术指征是 患者具有明显呼吸困难的症状并且静息或运动时 血流动力学状态或通气功能受损；术前必须进行 右心导管和肺动脉造影检查，目的是测定肺血管 阻力 (PVR)和明确肺动脉栓塞 (PE)的部位和范围 ：一般要求 PVR在 300 2000dynes (scm-5) 之间，平均 800 1000dynes (scm-5)；肺动 脉造影显示肺动脉栓塞 50以上，且累及主肺动 脉、肺叶和近段肺段动脉时具有手术指征。 22 治疗 而大量累及小肺动脉的肺栓塞，不能从手术中显 著获益，并且从小肺动脉取栓的器械设备及技术 方法都还不成熟，而术后持续的肺动脉高压可以 导致发病率和死亡率增高。 医科院阜外心血管病医院已进行了十余例 PTE， 吴清玉医师等人制定的手术指征包括：年龄 15 岁，肺动脉造影显示肺栓塞为中心型者；右心导 管检查为全肺阻力 225.6mmHgs L，如为一 侧肺栓塞，全肺阻力 225.6mmHgs L亦应手 术，如全肺阻力 752mmHgs L，心功能 级 者危险性大；肝肾功能正常，无手术禁忌证。 23 治疗 有一项新技术即将问世，可以帮助我们鉴别患者 是主要累及近段肺动脉还是主要累及小肺动脉的 肺栓塞，以明确患者是否具有外科手术的指征。 该技术在常规右心导管检查过程中，短时间内阻 断肺血流，通过分析肺动脉压力的波型，来评价 远端小血管的阻力。有一些初步的研究显示： PTE术前采用该项技术阻塞肺血流后测定的肺血 管阻力和术后血流动力学预后具有良好的相关性 。 24 治疗 重度阻塞性或限制性肺疾病是 PTE的惟一绝 对禁忌证。 高龄，进行性右心衰竭和合并其他疾病虽 然能够增加手术风险，却但不是绝对禁忌 证。 在加州大学圣地亚哥医学中心 (UCSD)， 16- 84岁的患者都曾成功的接受过该手术的治 疗。 25 治疗 尽管从 1958年即开始开展 PTE，但目前大多数医 师仍遵循着 Daily等人在 1987年描述的外科手法。 由于慢性血栓栓塞性物质是结合在血管壁上的致 密纤维组织，所以该手术不同于真正的栓子切除 术。 PTE采取胸骨正中切口，低温，短期内终止循环 以保证手术区域血流中断，但单侧血流中断时间 应限制在 20分钟之内，继而陆续切开一侧肺动脉 进行动脉内膜剥脱术，解剖钳钳夹住血栓性物质 后对远端周围组织进行分离。手术的具体操作可 以参阅相关的国外文献。尽管 UCSD不常规使用 肺动脉内镜，但有中心报道术中应用血管镜指导 手术进程十分有利。 26 治疗 肺动脉内膜剥脱后，术者还要关闭心脏内每一个 缺损如房间隔缺损，开放的卵圆孔以预防术后右 向左分流，但如果术中仍持续存在显著的肺动脉 高压，就需要持续开放房间隔缺损。在降温和复 温过程中，可以进行其他操作如冠状动脉旁路移 植术或瓣膜修补术。 所有患者在术前均需植入下腔静脉滤器，因为在 围手术期为预防出血的危险性增加，患者不能接 受足量抗凝，从而会导致血栓栓塞复发。 PTE术后要对患者进行充分抗凝并维持终身。 27 治疗 PTE术后患者的恢复面临着和其他较大心脏手术相似的问 题。术后神志异常尤其常见， Wragg等人进行的一项研究 表明有 77的患者受到累及 主要和循环中断时间超过 55分钟相关。右心功能尽管在血栓性物质剥脱后可以得到 改善，但在 FIE术后早期仍然依赖于前负荷。术后血流动 力学和右心功能可以显著改善： PVR平均从 900 dynes (scm-5)降至 300dynes (scm-5)；心脏输出量平均由 3.6 L min增加至 5.5L min；平均肺动脉压力由 50 mmHg降至 28mmHg；右心功能通常能够恢复正常，同 时伴有三尖瓣反流显著减少，右心室体积明显缩小，瓣膜 形态正常化。通过规范化运动试验测定的通气效率能够迅 速或逐渐改善。但临床改善最突出的是：绝大多数患者的 纽约心功能分级术前属于 级或 级，而术后可以提高至 级或 级。 28 治疗 即使能够挽救患者的生命， PTE也是一项非 常复杂且风险极大的手术。有医学中心报 道围手术期的平均死亡率在 6 8之间 ，甚至有报道高达 24。加州大学的圣地 亚哥医学中心 (UCSD)至今已开展了超过 1500例的 PTE，死亡率已经从 1985 1989 年间的 16.7下降至目前的 6 7。肺 再灌注损伤和持续肺动脉高压导致的死亡 率占所有医学中心报道的总死亡率的一半 以上。 29 治疗 再灌注性肺水肿是一种中性粒细胞介导的局部通透性增高 的损伤，大多数发生于术后 24 72小时之间，通常累及血 栓内膜剥脱节段以远的肺组织。 它的严重程度变化很大：大多数患者仅出现轻度低氧血症 ，但也有少数不幸的患者出现致命性的肺泡出血。 其治疗主要有通气支持疗法 (TV 8ml kg)保护肺组织和 使用呼气末正压通气 (PEEP)。肺血管窃血现象是血流重 新分布至血栓内膜剥脱区域，从而使原先正常区域的肺血 流相对减少。这种现象是 PTE术后常见的并发症，若同时 合并再灌注损伤，处理起来就尤其困难。对重度或难治性 再灌注肺水肿，当常规治疗不能奏效时，可试用吸入性一 氧化氮 (iNO)，甲强龙冲击治疗，体外生命保障系统 (ECIS)支持治疗，曾有治疗成功的报道。 30 治疗 遗憾的是大约有 10 15的患者肺动脉高压在 术后仍持续存在，并显著影响短期和长期死亡率 。另外，早期血栓复发，动脉内膜剥脱手术不理 想以及合并远端肺血管病变均能增加死亡率。 术后持续肺动脉高压的治疗包括维持右心室前负 荷，最大程度的降低体循环氧耗以及强心治疗。 当然也有研究尝试过应用一氧化氮进行治疗，但 疗效不佳。然而即使对这些患者进行积极的治疗 ，他们的预后仍然很差。 31 治疗 其他 PTE手术致死性事件还包括术中心脏骤停， 脑血管事件，心肌损伤，术后纵隔大出血以及多 器官功能衰竭。 术中同时进行冠状动脉旁路移植术或瓣膜修补术 等，尽管延长患者的住院时间，却对围手术期生 存率没有显著影响。但高龄，纽约心脏病协会 (NYHA)心功能分级 级，右心房压力增高，心脏 输出量下降以及术前 PVR显著升高均能增加死亡 率。有研究表明： PVR大于 1136 dynes (scm- 5)是死亡率增加的独立危险因素。 32 治疗 应该给予合并其他严重疾病或不适合行 PTE的患 者充分内科治疗。尽管 CTEPH的内科治疗尚未得 到深入研究，但也有几项研究入选了 CTEPH患者 以评价肺动脉高压新型药物的疗效。 有研究证实：吸入依洛前列环