透析患者白蛋白达标40的重要性ppt课件

透析患者 营 养治 疗 多重干 预 透析患者血清白蛋白达标 40的重要性 血压 达标！ 140/90 mmHg 血糖 达标！ HbA1c 7.0 营养 达标！ 血清白蛋白水平 40 g/L 达 标 先行 ！ 目录 n 血清白蛋白水平对透析患者的重要性 n 透析患者血清白蛋白的目标浓度及现状 n 透析患者的营养治疗原则 血清白蛋白水平是 CKD患者营养状态监测的重要指标 黎磊石、刘志红主编 . 中国肾脏病学（下册） . 人民军医出版社 . 2008. 第 15篇第 6章慢性肾功能衰竭的营养问题 : Page 1358-1380. 血清白蛋白、前白蛋白、转铁 蛋白、肌酐和总胆固醇是慢性 肾衰常用的营养监测指标 其中血清白蛋白水平是 CKD患 者常用的营养监测的重要指标 ，目标值 40g/L 血清白蛋白同样是 透析患者生存率强有力的线性预测因子 Kalantar-Zadeh, Cano NJ, Budde K et al. Diets and enteral supplements for improving outcomes in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2011 May 31;7(7):369-84. N= 56,920 血液透析 患者 (7/2001-6/2003) 0.21 0.28 0.38 0.88 0.99 1.42 3.06 死亡风险比 血清白蛋白（ g/dL） 无论是 HD还是 PD，血清白蛋白 是患者生存率的最强预测因子 Lowrie EG, Huang WH, Lew NL. Death risk predictors among peritoneal dialysis and hemodialysis patients: a preliminary comparison. Am J Kidney Dis. 1995 Jul;26(1):220-8. 评估分析 1522例腹膜透析患者及 16404例血液透析患者的多项指标以及其生存率 的关系，结果发现血清白蛋白水平是患者生存率的最强预测因子。血清白蛋白 40g/L组的死亡风险最低 腹膜透析 血液透析 风险比 血清白蛋白 (g/dL) 透析患者的死亡率随血清白蛋白水平的升高而降低 未变化 Kalantar-Zadeh K1, Kilpatrick RD, Kuwae N. Revisiting mortality predictability of serum albumin in the dialysis population: time dependency, longitudinal changes and population-attributable fraction. Nephrol Dial Transplant. 2005 Sep;20(9):1880-8. 1. 袁伟杰 , 叶志斌 , 金惠敏 . 肾脏病营养治疗学 . 中国医药科技出版社 2000 年 12月 Page 327-329 2. Avram MM, Goldwasser P, Erroa M, Fein PA. Predictors of survival in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: the importance of prealbumin and other nutritional and metabolic markers. Am J Kidney Dis. 1994 Jan;23(1):91-8. 死亡相对危险性 增加 40%1,2 1g/L 40% 血清白蛋白水平 每降低 1g/L 差之毫厘，谬以千里， 血清白蛋白水平亦是如此 血清白蛋白水平每降低 10g/L， 透析患者的心血管及全因死亡风险倍增 Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. Hypoalbuminemia, cardiac morbidity, and mortality in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol. 1996 May;7(5):728-36. 研究背景：纳入 432例 ESRD患者的队列研究（ 261例血透患者、 171例腹透患者）， 平均随访 41个月。 平均血清白蛋白每降低 10g/L 缺血性心脏病 新发风险 4.29倍 复发风险 3.24倍 心衰 新发风险 1.22倍 复发风险 2.84倍 死亡风险 全因死亡 3.33倍 心源性死亡 4.60倍 非心源性死亡 2.58倍 目录 n 血清白蛋白水平对透析患者的重要性 n 透析患者血清白蛋白的目标浓度及现状 n 透析患者的营养治疗原则 CKD患者的 目标血清白蛋白水平 40g/L Levey AS, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2005 Jun;67(6):2089-100. 美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南 （ K/DOQI指南）建议： Avram MM, Mittman N, Bonomini L, Chattopadhyay J, Fein P. Markers for survival in dialysis: a seven-year prospective study. Am J Kidney Dis. 1995 Jul;26(1):209-19. 血清白蛋白 40g/L的透析患者， 长期生存率更高 生存时间（月） 累计生存率（ %） 研究背景： 145例长期血液透析患者（入组时血液透析超过 12个月），分析其基线血清白蛋白水平 与生存率的关系。 亚洲透析患者证据：血清白蛋白 40g/L， 患者的长期生存率越高 Iseki K, Uehara H, Nishime K, Tokuyama K, Yoshihara K, Kinjo K, Shiohira Y, Fukiyama K. Impact of the initial levels of laboratory variables on survival in chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis. 1996 Oct;28(4):541-8. 研究背景：一项纳入 1982例日本早期透析患者的研究，分析包括血尿素氮、血肌酐、血清电解质（钠、钾、钙、磷）、总 胆固醇、甘油三酯、总蛋白、血清白蛋白、红细胞压积等多项生化指标与患者生存率的关系。 生存率 亚洲透析患者证据显示：血清白蛋白 40g/L组的患者长期生存率显著高 于 35-40g/L组 亚洲透析患者证据显示：血清白蛋 白水平增加到 40g/L，能显著降低患 者死亡风险 透析持续时间，月 生存曲线，运用 Kaplan-Meier法对每个血清白蛋白起 始水平进行计算 Soucie JM, McClellan WM. Early death in dialysis patients: risk factors and impact on incidence and mortality rates. J Am Soc Nephrol. 1996 Oct;7(10):2169-75. 研究背景：一项为期 5年的观察性研究，分析 15245例开始进行透析的患者，评估透析开始 3个月内过早死亡的 ESRD患者的相关因素， 6% 的新透析患者在开始透析治疗 90天内死亡。 血清白蛋白 40g/L的透析患者， 死亡风险最低 表二：透析开始 90天内，死亡的独立相关危险因素，通过 logistic回归计算 美国调查研究显示：血清白蛋白 40g/L组的透析患者死亡率最低 美国调查研究显示：血清白蛋白 35-40g/L组及更低浓度组的透析患者死亡风险 逐渐增加 因素 血清白蛋白 (g/L) 水平 3个月内死亡（风险比） 表一：患者特征及早期死亡率 平均年龄 (SD) 血清白蛋白 (g/L) 因素 新患者 3个月内死亡 P值比例 血清白蛋白 40g/L， 对透析患者有什么危害？ 血清白蛋白浓度 40g/L的患者相比， 0.05; : P介于 0.01 -0.05; * P0.01 死亡率 尿素清除率 血 清 白 蛋 白 水 平 目前，我国超过半数透析患者的 血清白蛋白水平 35g/L 2015年全国血液净化病例信息系统登记数据报告 CNRDS 指标 2015年血液透析患者 2015年腹膜透析患者 平均值 达标率 平均值 达标率 血压 （ mmHg） 147/84 44.41% 143/86 53.1% 血红蛋白（ g/L） 102 57.31% 100.2 52.2% 血钙（ mmol/L） 2.18 54.28% 2.19 56.1% 血磷（ mmol/L） 1.93 35.89% 1.66 50.9% PTH（ pg/ml） 424 55.30% 360.8 53.6% 白蛋白（ g/L） 39 81.57% 35.4 55.1% Kt/V 1.26 59.19% 2.3 60.1% 达标标准： 透前血压： 60岁以下 35g/L； Kt/V 1.2 血清白蛋白水平与透析患者的死亡率显著相关， 然而，我国透析患者的血清白蛋白水平仍待提高 目录 n 血清白蛋白水平对透析患者的重要性 n 透析患者血清白蛋白的目标浓度及现状 n 透析患者的营养治疗原则 国内外指南推荐：透析患者应用 优化蛋白饮食 +酮酸治疗 1. K/DOQI, National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 2000 Jun;35(6 Suppl 2):S1- 140. 2. -酮酸制剂在肾内科应用专家协作组 . 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 . 中华肾脏病杂志 . 2005;21(7):421-424. 3. Fouque D, Vennegoor M, ter Wee P, Wanner C, Basci A, Canaud B, Haage P, Konner K, Kooman J, Martin-Malo A, Pedrini L, Pizzarelli F, Tattersall J, Tordoir J, Vanholder R. EBPG guideline on nutrition. Nephrol Dial Transplant. 2007 May;22 Suppl 2:ii45-87. 4. Nutritional Therapy in Patients with Chronic Kidney Disease: Protein -Restricted Diets Supplemented with Keto/Amino Acids. Am J Nephrol 2006;26(suppl 1):128. 5. Kidney disease: Improving global outcomes (KDIGO) CKD work group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International Supplements. 2013;3(1):1-150. 蛋白质 摄入量 热量 蛋白质量 酮酸 60岁 60岁 美国 KDOQI指南 (2000年更新版 )1 35kcal/kg/d 30-35kcal/kg/d 至少 50%饮食蛋白 应为 高生物效价蛋白 慢性肾脏病 蛋白营养 治疗共识 (2005年版 )2 35 kcal/kg/d 125.5 146.4kJ/kg/d 50%饮食蛋白应为高生物价蛋白 可同时补充复方 -酮 酸制剂 0.075 0.12 g/kg/d 欧洲 ERBP指南 (2006年 版 )3 35 kcal/kg/d 30 kcal/kg/d 限蛋白饮食 +酮酸 / 氨基酸 国际咨询委员会共 识 (2006年版 )4 3035 kcal/kg/d 开同 1片 /5kg/d (0.1g/kg/d) 约 1.0g/kg/d 1.0 g/kg/d 1.2-1.3g/kg/d 1.2-1.3g/kg/d 蛋白摄入量呈下降趋势 开同 抑制蛋白质分解代谢 改善各种代谢紊乱 de Zeeuw D, et al. Kidney Int. 2004 Jun;65(6):2309-20. 透析患者营养最优解决方案 ： 优化蛋白饮食 +开同 肾脏功 能受损 优化蛋白饮 食 +开同 高蛋白饮食 高血清磷 高血钾 全面改善营养指标 改善血浆氨基酸谱 有助于更好地控制血磷水平 有助于残余肾功能的保护 提高生活质量 透 析 多项研究证实：开同 有效改善患者血清白蛋白平， 使患者维持良好的营养状态 病人数 (n) 47 104 220 28 18 66 时间 (月 ) 12 15 24 3 9 36 1. Zhang J, et al. J Nutr Health Aging. 2016;20(4):420-7. 2. Chauveau P, et al. J Ren Nutr. 2007 Jul;17(4):250-7. 3. Garneata L,et al.J Am Soc Nephrol.2016 Jan 28.pii:ASN.2015040369. 4. Teplan V, et al. Wien Klin Wochenschr. 2000 Oct 27;112(20):876-81. 5. Prakash S, et al. J Ren Nutr. 2004 Apr;14(2):89-96. 6. Teplan V, et al. Wien Klin Wochenschr. 2008;120(15-16):