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B超引导下神经阻滞麻醉简介 1 目录 一 简介 二 超声技术基础知识 三 经验总结 四 神经阻滞麻醉新进展 2 B超引导下神经阻滞麻醉简介 我科从 2009年将 B超应用于可视化麻醉中, 目前已完成引导: 深静脉穿刺上千例 臂丛神经阻滞麻醉上百例 股神经、坐骨神经、腰丛阻滞麻醉几十例 现将一些经验与大家分享 3 超声技术的基础知识 两个重要的概念 穿透性 与波长相关 分辨力 与频率相关 分辨力(频率)提高时,穿透性(波长)便降 低。 4 超声技术的基础知识 临床应用的超声频率在 2.5-20MHz 高频超声( 8MHz)可清楚地显示神经结 构。 适用于位置表浅的神经结构 斜角肌间隙臂丛神经 锁骨上区臂丛神经 腋窝臂丛神经 肋间神经 股神经 5 6 10MHz的低频超声穿透性更好 适用于位置较深的神经结构 锁骨下 喙突区神经 坐骨神经 腰丛神经 超声多普勒技术可以清楚地观察到血管,提高 对于局部解剖的观察。 6 神经及周围结构的超声回声表现 组 织 超 声 成 像 静脉 可压缩性无回声(黑色) 动脉 搏动性无回声(黑色) 脂肪 低回声(黑色) 筋膜 高回声(白色) 肌肉 低回声及高回声条带(黑色及白色) 肌腱 高回声(白色) 神经 低回声(黑色) 神经内、外膜 高回声(白色) 局麻药 无回声(黑色) 7 超声应用于神经阻滞的历史 1979年,就有相关文献报道 通过血管间接定位神经丛 到九十年代中后期,超声技术和设备的发展, 人们的兴趣增加了。 国外已经有相关报道,近年来国内相关报道很 也较多 第六版米勒麻醉学 8 超声引导神经阻滞的优点 超声扫描可精确定位神经 可提高操作成功率和麻醉质量 可缩短药物起效时间和降低局麻药用量 操作时病人更舒适、适应范围更广 克服解剖变异带来的穿刺困难 适用于小儿,意识不清,已经部分神经阻滞或全身麻 醉病人 9 超声引导的神经阻滞并发症更少 目前无严重并发症报道 可以成像神经和血管、胸膜和其他组织,避免神经损 伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸等严重并 发症。 注意 操作时可出现异感,应注意避开神经。 10 超声引导下神经阻滞的注意事项 进针时必须观察到穿刺针 探头轻微的移动或成角可使成像显著改变 选择适合的超声频率,获得最清晰的图像 对彩色血流指示、图像放大、聚焦及图像 保存技术非常熟悉。 11 深静脉穿刺 12 深静脉穿刺 13 深静脉穿刺 14 深静脉穿刺 15 深静脉穿刺 16 深静脉穿刺 17 深静脉穿刺 18 深静脉穿刺 19 臂丛阻滞 20 臂丛阻滞 21 臂丛阻滞 22 臂丛阻滞 23 臂丛阻滞 24 股神经阻滞 25 股神经阻滞 26 股神经解剖图 27 股神经横断面 28 股神经阻滞 29 股神经阻滞 30 股神经阻滞 31 连续股神经阻滞 在全膝关节置换术后的镇痛及功能恢复方 面,连续股神经阻滞和后腰丛阻滞均优于 静脉病人自控镇痛( PCIA)。 其恶心呕吐的发生率低于静脉使用吗啡, 其低血压及尿储留的发生率也低于硬膜外 镇痛。 类似的结果也存在于全髋关节置换手术的 患者中。 32 股神经阻滞 33 连续股神经阻滞 34 股神经阻滞 35 腰丛联合坐骨神经阻滞 36 后路坐骨神经阻滞 起始于腰骶部, L4、 L5 及 S1-3发 出的人体最粗 大神 经 主要分支: 胫 神 经 和腓 总 神 经 支配:大腿屈肌及小腿 除 隐 神 经 支配区以外的 皮肤感 觉 和运 动 37 后路坐骨神 经 阻滞 38 坐骨神经阻滞 39 腰丛后路阻滞 由 L1,L2,L3神经的前 股和大部分的 L4神经 组成 支配 下肢的腰丛的三 支神经(股神经、股 外侧皮神经和闭孔神 经)走行很接近 ,在 此 部位单次给药足以 完全阻滞三支神经 40 超声引导 腰丛后路阻滞 旁正中矢状位 41 腰丛阻滞 42 腘 窝阻滞 43 星状神经节阻滞术 44 解剖与生理 来源:颈部交感神经是从 C8 T2 水平的脊髓后角发出 颈部交感神经干: 颈上神经节,颈中神经节和颈下神 经节(星状神经节或颈胸节) 形态:卵园形,长约 2厘米,宽 1厘 米 45 星状神经节阻滞术 46 星状神经节阻滞术 47 星状神经节阻滞术 48 星状神经节阻滞术 49 50 三叉神经阻滞 51 三叉神经阻滞 52 三叉神经阻滞 53 骶管阻滞 54 神经阻滞定位方法神经阻滞定位方法 皮肤 组织 神经 异感定位 神经电刺激定位 55 Contiplex D套件使用示意 图 电刺激定位 1,0 0,3 mA 注射麻醉药 40 - 50 ml LA 导管 3 cm 56 Stimuplex D plus针 超声探头 超声探头 Stimuplex D Plus 传统神经丛刺激针 57 58 动静分离 快速康复 耐乐品 -骨科神经阻滞的理想之选 59 1980s 合成 Ropivacaine 1993 FDA 批准使用 1996 正式上市 2004 进入 中国国家基本医疗保险药品目 录 2008 获 SFDA批准获得腰麻适应症 耐乐品 (盐酸罗哌卡因 注射液) 60 外科手术麻醉 -硬膜外麻醉,包括剖宫产术 -蛛网膜下腔麻醉 -区域阻滞 急性疼痛控制 -持续硬膜外输注或间歇性单次用药,如术后或阴道分 娩镇痛 -区域阻滞 规格 20mg/10ml , 50mg/10ml, 75mg/10ml, 100mg/10ml 耐乐品适应症 耐乐品说明书 61 用法用量 外科手术麻醉 浓 度 mg/ml 容 量 ml 总 剂 量 mg 起效时间 分 持续时间 小时 外科手术麻醉 腰椎硬膜外给药 外科手术 7.5 10.0 15 25 15 20 113 188 150 200 10 20 10 20 3 5 4 6 腰椎硬膜外给药 剖宫产术 7.5 15 20 113 150 10 20 3 5 胸椎硬膜外给药 为术后镇痛建立阻滞 7.5 5 15 38 113 10 20 n/a 蛛网膜下腔给药 外科手术 5.0 3 5 15 25 1 5 1 2 区域阻滞 (例如末梢神经阻滞 和浸润麻醉 ) 7.5 1 30 7.5 225 1 15 2 6 62 用法用量 急性疼痛控 制 浓 度 mg/ml 容 量 ml 总 剂 量 mg 起效时间 分 持续时间 小时 急性疼痛控制 腰椎硬膜外给药 单次给药量 2.0 10 20 20 40 10 15 0.5 1.5 追加剂量 (足量 ) (如阴道分娩镇痛 ) 2.0 10 15 (最小间隔 30分钟 ) 20 30 n/a n/a 腰椎硬膜外给药 持续滴注 (如阴道分娩镇 痛和术后镇痛 ) 2.0 6 14ml/h 12 28mg/h n/a n/a 胸椎硬膜外给药 持续滴注 (如术后镇痛 ) 2.0 4 8ml/h 8 16mg/h n/a n/a 区域阻滞 (如末梢神经阻滞和 浸润麻醉 ) 2.0 1 100 2 200 1 5 2 6 63 临床试验中报告的大量症状多为神经阻滞本身和临 床中的生理反应 神经阻滞本身的生理反应在各种局麻药均可能发生 ,包括硬膜外和蛛网膜下腔麻醉中的低血压和心动 过缓,以及穿刺引起的不良事件(如脊髓血肿,椎 管穿刺后头痛,脑膜炎及硬膜外脓肿) 不良反应: 十分常见( 1/10):低血压、恶心 常见 ( 1/100):体温升高、心动过缓、感觉异常等 偶见 ( 1/1000):低体温、焦虑等 罕见 (1/1000):过敏反应等 不良反应 64 罗哌卡因脂溶性低,心脏毒性小 罗哌 卡因 布比卡因 左旋布比卡因 分子量 274 288 288 pKa 8.1 8.1 8.1 脂溶性 2.8 30 30 蛋白 结 合率 94% 95% 95% 椎管内麻醉常见局麻药分子特征 罗哌卡因与布比卡因两者物理性状相似,脂溶性明显不同。罗哌卡因脂溶性较低,心脏毒性较低 1.Casati A, Putzu M. Best Paracitce 19:247-68 65 罗哌卡因对心肌钠通道抑制作用 弱于布比卡因, 心脏毒性更小 局麻药可以通过作用于心肌钠通道抑制 Vmax。这种抑制作用导致折返现象和室性心律失常的 发生,而罗哌卡因对心肌 Vmax的抑制作用弱于布比卡因,心脏毒性更小。 葛志军 ,等 .罗哌卡因在临床麻醉中的应用进展 .国际麻醉学与复苏杂志 .2006;27(2):103-105 布比卡因 心肌 钠 通道 罗哌 卡因 心肌最大 收 缩 速 率 折返 现 象和室性心 律失常 快速占有 缓慢离开 快速占有 快速离开 抑制作 用 弱 抑制作用 强 66 罗哌卡因较布比卡因 神经毒性 更低 P 0.01 P 0.01 *谷氨酸的过度释放和谷氨酸受体的过度激活时引起细胞内钙稳态失调导致神经元死亡的主要原因 观察和比较不同浓度的局麻药罗哌卡因和布比卡因对大鼠海马神经元谷氨酸诱发电流的作 用,分别对比 50umolL-1和 100umolL-1罗哌卡因和布比卡因对神经元谷氨酸诱发电流的抑制 作用,结果显示,罗哌卡因较布比卡因神经毒性下降近 10%以上。 姜雨鸽 ,等 .罗哌卡因和布比卡因对大鼠海马神经元谷氨酸电流的的影响 .中国临床药理学与治疗学 .2006;11(4):410-412.67 罗哌卡因用于硬膜外麻醉较布比 卡因运动恢复平均快 27分钟 P 0.05 一项随机双盲研究,入选 72例妇产科患者,分别接受 0.75%罗哌卡因( n=36)和 0.5%布比 卡因( n=36)。评价镇痛效果和运动恢复情况。结果显示, 0.75%罗哌卡因用于硬膜外麻 醉较布比卡因运动恢复平均快 27分钟。 吴信真 ,等 .0.75%罗哌卡因

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