听诊心音及分裂ppt课件

一 1 听诊是检查心脏的重要方法，也是较难听诊是检查心脏的重要方法，也是较难 掌握的方法。掌握的方法。 心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊 断的有力根据，如二尖瓣狭窄听诊即可确立。断的有力根据，如二尖瓣狭窄听诊即可确立。 因此，医学生应用心体验，反复实践，逐因此，医学生应用心体验，反复实践，逐 步掌握这项临床基本功。步掌握这项临床基本功。 概述概述 2 听诊的准备听诊的准备 听听 诊心脏时，诊心脏时， 环境应安静环境应安静 ，思想要高度集中，思想要高度集中 ，仔细而认真地听诊。，仔细而认真地听诊。 病人多采取病人多采取 仰卧位仰卧位 ，也可采取坐位。，也可采取坐位。 为了更好地听清和瓣别心音或杂音，有时为了更好地听清和瓣别心音或杂音，有时 需让病需让病 人改变体位，作深吸气或深呼气，或作人改变体位，作深吸气或深呼气，或作 适当运动适当运动 (在病情允许时在病情允许时 )。 听诊器听诊器 -钟型体件，听取低频钟型体件，听取低频 膜型体件，听取高频膜型体件，听取高频 3 听诊体位听诊体位 n 平卧位平卧位 n 左侧卧位左侧卧位 n 坐位前倾坐位前倾 平卧位 左侧卧位 坐位前倾 4 心脏检查 听诊 瓣膜听诊区 听诊顺序 听诊内容 1、心率 2、心律 3、心音 4、杂音 杂音 1形成机制 2分析要点 3临床意义 5 n 为心脏各瓣膜开为心脏各瓣膜开 闭时产生的声音闭时产生的声音 传导至体传导至体 表最易表最易 听清的部听清的部 位。位。 n 与各瓣膜的解剖与各瓣膜的解剖 位置并位置并 不完全一不完全一 致致 心脏瓣膜听诊区 6 1、二尖瓣区、二尖瓣区 位于心尖部，位于心尖部， 即左侧第即左侧第 5肋间锁骨中线稍肋间锁骨中线稍 内侧。移位内侧。移位 -搏动最强点搏动最强点 。 2、肺动脉瓣区、肺动脉瓣区 胸骨左缘第胸骨左缘第 2肋间。肋间。 3、主动脉瓣区、主动脉瓣区 胸骨右缘第胸骨右缘第 2肋间。肋间。 4、主动脉瓣第二听诊区、主动脉瓣第二听诊区 在在 胸骨左缘第胸骨左缘第 3、 4肋间。肋间。 5、三尖瓣区、三尖瓣区 在胸骨体下端在胸骨体下端 左缘，即胸骨左缘第左缘，即胸骨左缘第 4、 5 肋间。肋间。 2 1 3 4 5 7 8 n 二尖瓣区二尖瓣区 n 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 n 主动脉瓣区主动脉瓣区 n 主动脉瓣第二听诊主动脉瓣第二听诊 区区 n 三尖瓣区三尖瓣区 心脏瓣膜听诊顺序 n 二尖瓣区二尖瓣区 n 主动脉瓣区主动脉瓣区 n 主动脉瓣第二听诊主动脉瓣第二听诊 区区 n 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 n 三尖瓣区三尖瓣区 n （少用）（少用） 9 听诊顺序听诊顺序 逆时针方向：逆时针方向： M PA E T 10 顺序顺序 2 1 3 4 5 11 1、 心率心率 2、心律、心律 3、心音、心音 4、额外心音、额外心音 5、杂音、杂音 6、心包摩擦音、心包摩擦音 听诊内容 12 1. 心率心率 ： 指每分钟心跳的次数指每分钟心跳的次数 正常：成人心率正常：成人心率 60l00次次 min， 多数心率多数心率 70一一 80次次 min， 儿童多在儿童多在 100 次次 min以上。以上。 异常：异常： 心动过速心动过速 成人心率超过成人心率超过 100次次 min， 婴儿心率超过婴儿心率超过 150次次 min， 心动过缓心动过缓 心率低于心率低于 60次次 min。 n n 13 正常心律：正常心律： 正常成人心律规整正常成人心律规整 窦性心律不齐：窦性心律不齐： 吸气时心律增快呼气时心吸气时心律增快呼气时心 律减馒，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律律减馒，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律 不齐。不齐。 一般无临床意义。一般无临床意义。 n 听诊所能发现的心律失常最常见 的有 期前收缩 和心房颤动 2心律 14 心律失常心律失常 1、 过早搏动：过早搏动： 听诊特点听诊特点 ： 在规则心跳基础上提前出现在规则心跳基础上提前出现 一次心一次心 跳，其后有跳，其后有 较长间歇较长间歇 (代偿间歇）代偿间歇） 期前收缩的第一心音增强，第二心音减弱；期前收缩的第一心音增强，第二心音减弱； 联律出现：二联律、三联律联律出现：二联律、三联律 n 分分 类类 ：房性、室性、交界性：房性、室性、交界性 临床意义临床意义 ：可见于正常人与器质性心脏病：可见于正常人与器质性心脏病 n 15 听诊特点：听诊特点： 1、心律绝对不规则、心律绝对不规则 2、心音强弱不一、心音强弱不一 3、心率脉率不一、心率脉率不一 (脉搏短绌脉搏短绌 ) 临床意义：临床意义： 常见于二狭、冠心病、甲亢常见于二狭、冠心病、甲亢 、特发性、特发性 2、心房颤动 16 3、心音、心音 正常心音有正常心音有 4个个 :按出现的先后命名为第一心按出现的先后命名为第一心 音音 (s1)，第二心音，第二心音 (s2),第三心音第三心音 (s3)和第四和第四 心音心音 (s4)。通常只能听到。通常只能听到 s1和和 s2，在某些健康儿，在某些健康儿 童和青少年也可听到童和青少年也可听到 s3、 s4般听不到。般听不到。 17 第一心音（ S1） l 出现在心室等容收缩期， l 标志着 心室收缩 的开始 l机制： l 心室收缩，二、三尖 l 瓣突然关闭 l 室壁和大血管壁的 l 振动 l 半月瓣的开放 l 心室肌收缩 18 第一心音特点第一心音特点 听诊的特点：听诊的特点： 1.音调较低音调较低 (55-58Hz)； 2.强度较响；强度较响； 3.性质较钝；性质较钝； 4.历时较长历时较长 (持续约持续约 0.1s)； 5.与心尖搏动同时出现与心尖搏动同时出现 ； 6.心尖部听诊最清晰。心尖部听诊最清晰。 19 第二心音（ S2） 出现在心室等容舒张期 , 标志 心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动 房室瓣的开放 20 第二心音第二心音 听诊的特点听诊的特点 n 1.音调较高音调较高 (62Hz)； n 2.强度较强度较 s1为低；为低； n 3.性质较性质较 s1清脆；清脆； n 4.历时较短历时较短 (0.08s)； n 5.在心尖搏动之后出现；在心尖搏动之后出现； n 6.心底部听诊最清楚。心底部听诊最清楚。 21 第一二心音机制第一二心音机制 第一心音出于心室收缩 开始，二尖瓣和三尖瓣 突然关闭，瓣叶突然紧 张引起振动而产生。 n 第二心音由主动脉瓣和 肺动脉瓣突然关闭引起 的瓣膜振动所产生。 22 S1和和 S2的鉴别的鉴别 鉴鉴 别别 点点 S1 S2 最响部位最响部位 心尖区心尖区 心底部心底部 声音强度声音强度 响响 弱弱 S1和和 S2间距离间距离 较短较短 较长较长 与心尖搏动关系与心尖搏动关系 一致一致 不一致不一致 23 第三心音第三心音 n 出现在出现在 心室舒张早期心室舒张早期 ，第，第 二心音之后二心音之后 0.12一一 0.20s 。 S3的产生是由于心室的产生是由于心室 快速充盈时，血流冲击心快速充盈时，血流冲击心 室壁引起室壁室壁引起室壁 (包括乳头包括乳头 肌和腱索肌和腱索 )振动所致。振动所致。 成人一般听不到。成人一般听不到。 24 S3听诊的特点听诊的特点 1.音调低音调低 ( 50Hz)； 2.强度弱；强度弱； 3.性质重浊而低钝性质重浊而低钝 ，似为，似为 s2之回声；之回声； 4.持续时间短持续时间短 (0.04s)； 5.心尖心尖 部及其内上方听诊较清晰；部及其内上方听诊较清晰； 6.仰卧位或左侧卧位清仰卧位或左侧卧位清 晰；晰； 7.一般在呼气末较清楚。一般在呼气末较清楚。 25 第四心音第四心音 n 出现在舒张晚期出现在舒张晚期 ，约，约 在第一心音前在第一心音前 0.1s(收收 缩期前缩期前 )，一般认为，一般认为 s4 的产生与心房收缩右的产生与心房收缩右 关。但正常人心房收关。但正常人心房收 缩产生的低频振动，缩产生的低频振动， 人耳听不到。人耳听不到。 26 s4听诊特点：听诊特点： n 是低调、沉浊、很弱，是低调、沉浊、很弱， 历时很短，历时很短， 在在 sl之前。之前。 听诊部位在心尖部及其内侧。听诊部位在心尖部及其内侧。 27 心 音 1 S1与 S2的鉴别 2 S3：健康儿童及青少年可及 3 S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病 4 心音的鉴别见下表 28 标志 机制：瓣膜 起源学说 特 点 音调 强度 性质 历时 心尖搏 动 最响部位 S1 心室收 缩开始 二、三尖瓣 关闭 较低 较响 较钝 较长 0.1s 同时 心尖部 S2 心室舒 张开始 主、肺动脉 瓣关闭 较高 较 S1 低 较 S1 清脆 较短 0.08 s 之后 心底部 S3 心室舒 张早期 S2之后 0.12- 0.18s 血流冲击心 室壁（心室 充盈音） 低 弱 重浊 而低 钝 短 0.04 s 心尖部及 内上方， 仰卧或左 侧卧，呼 气末 S4 S1之前 （收缩 期前） 心房收缩震 动 低 很弱 沉浊 心尖部及 内侧 29 心音改变心音改变 包括强度、性质改变、心音分裂包括强度、性质改变、心音分裂 等三种等三种 强度改变：强度改变： （一）（一） S1强度改变强度改变 影响因素影响因素 ： 心室充盈心室充盈 瓣膜状况瓣膜状况 心室收缩力心室收缩力 收缩速率等。收缩速率等。 30 心音强度改变心音强度改变 S1 一、一、 S1增强增强 ： n 1、二尖瓣狭窄 :左室充盈减少，二尖瓣 位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅 速，二尖瓣关闭振动较大。 n 2、 心室收缩力加强及心动过速： 高热、 贫血、甲亢 n 3、完全性房室传导阻滞（大炮音） 31 2 S1减弱减弱 n 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 n 主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、 P-R间期延长间期延长 n 心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭 3 S1强弱不等强弱不等 n 房颤房颤 n 完全性房室传导阻滞（大炮音）完全性房室传导阻滞（大炮音） 32 心音强度改变心音强度改变 S2 S2 = A2 + P2 影响因素影响因素 主、肺动脉内压力主、肺动脉内压力 半月瓣的完整性和弹性半月瓣的完整性和弹性 33 心音强度改变心音强度改变 2 n S2增强增强 n 原理：原理： 循环阻力增加或血流量增加循环阻力增加或血流量增加 n A2增强：增强： 由于由于 A内压力增高所致。高血压、动内压力增高所致。高血压、动 脉粥样硬化脉粥样硬化 n P2增强：增强： 肺心病、左向右分流、左心衰肺心病、左向右分流、左心衰 S2减弱减弱 原理：原理： 循环阻力减少或血流量减少，瓣膜关闭不循环阻力减少或血流量减少，瓣膜关闭不 全、低血压全、低血压 n A2减弱：减弱： 由于由于 A内压降低所致。内压降低所致。 A瓣狭窄或关瓣狭窄或关 闭不全闭不全 n P2减弱：减弱： 肺动脉瓣狭窄或关闭不全肺动脉瓣狭窄或关闭不全 34 S1 与 S2 强度同时改变 同时增强 心肌收缩增强 心脏活动增强 传导加强 同时减弱 心肌严重病变（心肌梗塞 心肌病） 休克 传导受阻 心包积液 肺气肿胸壁增厚 35 （二）心音性质改变（二）心音性质改变 n 心肌严重受损时，第心肌严重受损时，第 一心音失去原有的低一心音失去原有的低 钝性质，而与第二心钝性质，而与第二心 音相似，极似钟摆之音相似，极似钟摆之 di da声，称为声，称为 钟摆钟摆 律。律。 n 若同时有心动过速， 心率 120次 min以上 ，酷似胎儿心音称为 称胎心律称胎心律 n 钟摆律为一重要的体钟摆律为一重要的体 征，提示征，提示 病情危重病情危重 。 主要见于急性心肌梗主要见于急性心肌梗 塞、重症心肌炎、克塞、重症心肌炎、克 山病。山病。 36 （三）心音分裂（三）心音分裂 n 在生理情况下，心室收缩时二尖瓣与三尖瓣关在生理情况下，心室收缩时二尖瓣与三尖瓣关 闭并不完全同步。闭并不完全同步。 三尖瓣关闭约迟于二尖瓣三尖瓣关闭约迟于二尖瓣 0.02一一 0.03s。心室。心室 舒张时主动脉瓣与肺动脉瓣的关闭也不完全同步，舒张时主动脉瓣与肺动脉瓣的关闭也不完全同步， 肺动脉瓣关闭约迟于主动脉瓣肺动脉瓣关闭约迟于主动脉瓣 0.02一一 0.03s。 如在某些情况下，这种差别增大，在听诊时出如在某些情况下，这种差别增大，在听诊时出 现一个心音分成两个部分的现象，称为心音分裂。现一个心音分成两个部分的现象，称为心音分裂。 37 心音分裂心音分裂 第第 1 心音分裂心音分裂 听诊部位听诊部位 心尖部心尖部 机制机制 三尖瓣关闭明显延迟三尖瓣关闭明显延迟 病因病因 右束支传导阻滞右束支传导阻滞 肺动脉高压肺动脉高压 右心功能不全右心功能不全 38 第一心音分裂第一心音分裂 39 心音分裂 第 2 心音分裂 (常见常见 ) 部位 心底部 机制 主动脉瓣与肺动脉瓣关闭不同步 瓣膜关闭提前或延迟 呼吸影响 吸气相回右心血量增加 呼气相回左心血量增加 类型 顺分裂 逆分裂 固定分裂 40 心音分裂 S2分裂的临床类型 顺分裂顺分裂 （吸气相分裂明显）（吸气相分裂明显） 生理分裂生理分裂 吸气相回右心血量增加吸气相回右心血量增加 通常分裂通常分裂 主动脉瓣关闭提前主动脉瓣关闭提前 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 室间隔缺损室间隔缺损 肺动脉瓣关闭延迟肺动