压疮的分级和护理原则ppt课件

1 + 压疮一直是临床护理工 作中较为棘手的问题。 + 在压疮治疗方面无论医 务人员还是病人、家属 都还在使用一些过时或 不恰当的方法和手段 2 定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩 擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别 是瘫痪患者 。 3 流行病学分析压疮一般分为三类： 青年人神经病变患者； 高龄患者； 住院患者 ; 压疮的确切发病率难以确定，原因是数量变化很大。 患者在住院期间有 3 10的病人发生压疮。 4 文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住 院的高龄患者流行病学可增加到 20 32； 70岁 或 70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生 率为 10。 5 压疮 发生率 (国外有关资料统计 ) + 住院老年人，发生率为 10 25。 + 急救医院，发生率为 9.2。 + 一般医院的发生率为 3 14。 + 患病未入院而在家中治疗发生率为 50% 压疮病人的护理量增加 50% 6 根据临床表现，压疮可分为三期 ： I 红斑期 ：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺 氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水 肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。 II 水疱期 ：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织 也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。 7 + III 溃疡期 + 浅度溃疡期 ：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。 临床表现为溃疡周缘不整齐 ，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有 厚而坚硬的瘢痕组织形成。 + 深度溃疡期 ：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现 为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性 。 8 National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)标准分级 + 可疑深部组织损伤期 ：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬 结、疼痛 + Stage 1:皮肤完整 ,在受压发红区手指下压 ,皮肤颜色没有变白 . + Stage 2:皮肤损失表皮或真皮 ,成表浅性溃疡 .(水泡 ,擦伤等 ) + Stage 3:伤口侵入皮下组织 ,但尚未侵犯肌膜 .(火山状伤口 ) + Stage 4:伤口坏死至肌肉层 ,骨骼 ,肌腱等 + 不可分期 ：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖 9 可疑深部组织损伤期 ： 局部皮肤完整，呈紫色 或黑紫色，或有血疱。伴有疼 痛、局部硬结、热或凉等表现 。可能会发展为被一层薄的焦 痂覆盖；即便接受最好的治疗 ，也可能会快速发展成为深层 组织的破溃。 10 局部皮肤完整，有指压 不变白的红肿。与周围组织比 ，可能有疼痛、硬结、松软、 热或凉等表现。肤色较深者不 易判断，可归为高危人群。 11 真皮层部分缺损，表现 为有光泽或干的浅表、开放的 溃疡，伤口床呈粉红色，没有 腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深 部软组织损伤）。也可表现为 一个完整或破溃的水疱。 12 全皮层缺损。可见皮下 脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌 肉暴露；有腐肉，但未涉及深 部组织。可有潜行和窦道。鼻 梁、耳、枕部和踝部没有皮下 组织，因此 III期溃疡较为表浅 。而一些肥胖的部位会非常深 。 13 全皮层缺损，伴有骨骼 、肌腱或肌肉的暴露。伤口床 可能会部分覆盖腐肉或焦痂， 常常会有潜行和窦道，可能深 及肌肉和 /或支撑组织（如： 筋膜、肌腱或关节囊），有时 伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部 和踝部没有皮下组织，因此 IV 期溃疡会比较浅表。 14 不可分期 全皮层缺损，伤口床被 腐肉（黄色、棕褐色、灰色或 褐色）和 /或焦痂（棕褐色、 褐色或黑色）覆盖。只有彻底 清创后才能测量伤口真正的深 度，否则无法分期。 15 16 + 创面局部处理 - 改善局部血液供应状态，减压； - 选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况） + 全身支持治疗 J 潜在性疾病的治疗 J 营养的补充 J 抗感染措施 + 外科手术治疗 v 手术清创 v 手术植皮或者皮瓣 M 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ M 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！ 17 18 五十、压疮的预防及护理 6.压疮护理： (1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用 透明贴 或者 减压贴 保护。 (2)炎症浸润期： 水胶体敷料（透明贴、溃疡贴） 覆盖；有水泡者，先覆 盖 透明贴 再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促 进上皮组织修复。 (3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组 织，增加营养摄入，促进创面愈合。 19 + 特点 ： 身体局部 长 期受 压 后，局部血液循 环 不良，受 压 部位 组织 缺血、缺氧，小 动 脉反 应 性 扩张 ，使局部呈充血状，局部皮肤表 现为红 斑以及 轻 度水 肿 。 使用康惠尔水胶体敷料（溃疡贴 /透明贴） 促进血运，改 善压红和淤血 20 + 研究发现，当伤口使用康惠尔水胶体敷料时，伤口处的氧分压在 4 天内从 150mmHg降至 25mmHg， 在这一低的氧分压情况下，血管形成 加速。血管形成后，创面的 供血、供氧增加 ，氧分压增加，从而 又促进肉芽组织的形成。 摘自创伤修复学 电镜下显示：使用水胶体敷料后，局部毛细血管增生情况 21 特点 ： 进 入此期 时 ，毛 细 血管通透性增加，局部出 现 大小不一的水疱。真皮及皮下 组织 也 进 一步 肿胀 ，皮肤 发红 ，充血， 组织 硬 结 更加明 显 。 处理方案： 保护皮肤，避免感染。 1. 除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收 ，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）； 2. 大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉 剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴 /透明贴）。 22 + 干痂 ：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴 /透明贴 ) + 黑色坏死组织 /黄色腐肉 ：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料 + 肉芽生长期 ：溃疡糊泡沫敷料 + 窦道（潜行） ： 1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者 : 溃疡糊泡沫敷料 + 感染伤口 ：银离子泡沫敷料 23 24 25 至 9月 22日开始回 家自行换药起 ,新生肉 芽组织完全从基底部 向外生长 26 27 8.6 8.25