睾丸精原细胞癌ppt课件

睾丸精原细胞瘤 睾丸恶性肿瘤来源于睾丸生殖细胞及其支 持细胞 . 95%的 睾丸肿瘤为恶性 ,且绝大部分来 源于生殖细胞 .睾丸精原细胞瘤占全部 生殖细胞肿 瘤的 50%。 占男性恶性肿瘤 1-2%，发病率为 1-2/10万男 性人口，是 20-35岁男性最常见的恶性肿瘤。肿 瘤位于体表易早期发现，早期诊断及早期治疗， 早期精原细胞瘤治愈率可达 95， 非精原细胞生 殖细胞瘤 5年生存率约 50。 由于 放疗、化疗，特 别是综合治疗的迅猛发展，晚期和复发病人仍有 治愈的机会。 1 n 病因 n 淋巴引流 转移途径 n 病理 n 临床表现 n 诊断 n 治疗 n 预后与预防 2 病 因 许多资料提示睾丸肿瘤的发生可能与睾丸创伤 、内分泌障碍、遗传与感染诸多因素有关，但 都缺乏足够证据。迄今为止，最具说服力的是 睾丸下降不全（隐睾）与睾丸肿瘤发生的关系 。 3 (一 )隐睾和异位睾丸 n 恶变的机理主要是位置关系和先天发育不 良隐睾所处的环境温度比在阴囊中高 2- 4 ，能使睾丸萎缩、精子生成障碍，引起 恶变，另一方面睾丸的先天发育不良和内 分泌失调导致睾丸下降不全，终致恶变。 4 (二 )创伤 n 睾丸肿瘤患者有局部创伤史者较多，但创 伤不是宜接因素，而是诱因、动物实验证 明创伤是促癌因素。 (三 )遗传因素 n 统计资料显示睾丸肿瘤有一定的家族倾向 。 5 (四 )内分泌功能障碍 n 有些睾丸肿瘤伴有内分泌功能异常，如男 性乳腺发育、性早熟等，说明两者间有关 。 (五 )感染 n 病毒性疾病如流行性腮腺炎，常并发睾丸 炎，是否引致睾丸癌、目前尚有争议。 6 淋巴引流 睾丸淋巴网分深浅二层 : n 深层淋巴引自睾丸实质及副睾，沿精索上行到达 腹膜后 .顺腰大肌上行。于第 4腰椎水平跨过输尿 管、再分支向上向内注入腹主动脉旁淋巴结、下 腔静脉淋巴结 . 右侧终止于右肾动脉之下、腹主 动脉与下腔静脉之间的淋巴结，左侧终止于左肾 动脉、腹上动脉与左输尿管之间的淋巴结。 7 淋巴引流 n 浅层为睾丸鞘膜和阴囊皮肤的淋巴引流， 汇集于腹股沟淋巴结，以后经骼淋巴链上 行。 8 9 10 扩散途径 (1)淋巴转移 : 第一站淋巴转移为 腹主动脉旁淋巴结 。 腹股沟淋巴结转只有在级少见情况下可见 . (2)血行转移 :肺转移最多见 . 11 扩散途径 在下列情况下出现腹股沟淋巴结转 a肿瘤累及睾丸鞘膜、阴囊皮肤 : b腹膜后淋巴结有梗阻时，癌细胞逆流至腹 股沟 ; c有腹股沟和阴囊手术史。 12 病 理 睾 生殖细胞肿瘤 占 95% ；包括精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤 、 丸 绒毛膜细胞癌、内胚窦癌； 肿 分单纯型（ 60% ）和混合型（ 40% ） 瘤 非生殖细胞肿瘤 占 5% ；种类繁杂 13 临床表现 (一 )症状 1. 常见症状阴囊无痛性、进行性肿大，一 般生长缓慢，有沉重或下坠感。部分起病 急进展快伴有畏寒、发热及局部红肿。瘤 内出血会产生剧痛和触痛。 14 2 隐睾患者，表现为盆腔内或腹股沟区逐 渐增大的肿块。 盆腔原发病灶侵犯邻近器官和结构时，会 产生特有的临床症状和体征，如下肢水肿 、尿频、尿急和尿痛等。 3 转移症状 背痛、腰痛、腹内肿块、锁骨上淋巴结肿 大等。转移到各部位会引起相应的症状。 15 (二 )体征 检查睾丸时要用双手同时检查，两侧对 照，对比大小、重量、质地，手法要轻柔 。 (1) 睾丸肿大，早期肿瘤表面光滑，晚 期可有结节，与阴囊粘连。 (2) 睾丸坚实沉重感较沉重的为患侧。 (3)透照试验不透光。 (4)其他：隐睾者肿块多在腹部或腹股沟 处；有些病人直接因转移部位肿块而就诊 、应注意阴囊的检查。 16 实验室及辅助检查 n 肿瘤标志物 : AFP、 HCG在睾丸生殖细胞瘤 的诊断、 预后、治疗和随诊中起非常重要的作用； LDH是晚期生殖细胞瘤的重要预后因素， 17 生殖细胞瘤的血清标志物 AFP HCG LDH 精原细胞瘤 阴性 15-25% 80% 非精原细胞瘤 期 10-20% 10-20% 期 20-40% 20-30% / 期 40-60% 40-60% 60% 18 辅助检查 1 x线检查 (1)胸部 x线检查排除转移。 (2)静脉肾盂 x线造影：观察肾盂和输尿管 是否有移位、梗阻，肾是否显影。 2 CT 腹部 CT检查腹部肿块，如疑有胸部或中枢 神经系统转移时，可做胸部 CT或头颅 CT检 查。 19 3双下肢淋巴造影 4超声波检查 (1) 睾丸超声波检查：区别肿瘤呈囊性或实 性。 (2) 腹部超声检查：探查腹部肿块及随访。 20 诊 断 阴囊无痛性肿块、睾丸沉痛应警惕肿瘤，有 些肿瘤引起内分泌失调，晚期可出现腹部肿块及 转移症状。特别是有隐睾，睾丸萎缩、增大、下 降不全和有性畸形者须注意有无变化。术后病理 检查是确诊依据。 21 诊 断 （一）睾丸切除术： 睾丸肿瘤切除是首要的诊断和治疗 手段。 经腹股沟高位睾丸切除术是唯一正确的治疗和诊 断技术 。 注意： （ 1）无论术前诊断如何，所有原发睾丸肿瘤都必须经 腹股沟切口。原因： 避免术中挤压肿瘤导致扩散 干扰正常淋巴引流，导致腹股沟淋巴引流 精索切除 不全。 未切除睾丸肿瘤之前，术中不要解剖肿瘤观察。 （ 2）异位生殖细胞瘤占所有生殖细胞瘤的 10%，纵隔和 腹膜后是最常见的部位。 22 （二）肿瘤标志物 AFP、 HCG在睾丸生殖细胞瘤 的诊断、预 后、治疗和随诊中起非常重要的作用； LDH是晚期生殖细胞瘤的重要预后因素， 血清浓度的高低反应肿瘤负荷、肿瘤生长率 和细胞增殖。 23 临床分期 I期 肿瘤局限于睾丸，无淋巴结或远处转移； II期 膈下淋巴结转移 IIA 肿瘤最大直径小于 2CM IIB 肿瘤最大直径 2-5CM IIC 肿瘤最大直径大于 5CM III期 膈上淋巴结转移 0 无腹腔病变 ABC 腹腔淋巴结转移同 II期 IV期 远处转移 L1 3 肺转移灶 L2 3肺转移灶，所有病变直径 3肺转移灶， 1个或多个病变直径 2CM H+ 肝脏转移 24 精原细胞瘤的治疗 所有睾丸恶性肿瘤都应经腹股沟高位睾丸切 除术。 精原细胞瘤的术后治疗主要取决于肿瘤的临床 分期。 放射治疗是 I期和 IIA-B期的标准治疗，腹腔 大肿块（ IIC）和 III-IV期以化疗为主要治疗 手段。 25 精原细胞瘤的治疗原则 I期睾丸精原细胞瘤的治疗： n 放疗是 I期睾丸精原细胞瘤的术后标准治疗 手段。 n 照射野：腹主动脉旁及同侧髂血管淋巴引 流区（狗腿野） n 照射剂量： DT20-26Gy 26 照射野 “狗腿野 ”包括腹主动脉旁和盆腔淋巴结 上界： T10下缘， 两侧界：体中线各旁开 4-5CM 健侧在 L5下缘至闭孔内缘垂线与耻骨联合上 2CM交点之连线，患 侧向下延伸至 L4下缘与与髋臼外缘连线。然后，双侧沿闭孔内缘 或髋臼外缘垂直向下 下界：闭孔下缘 腹主动脉旁照射野 上界： T10下缘 下界： L5下缘 两侧界：体中线各旁开 4-5CM 27 28 狗腿子野 29 等效方野示意图 30 国际上有多个研究： I期睾丸精原细胞瘤缩小 照射野至腹主动脉旁。由于睾丸精原细胞瘤最 常见的转移途径为腹主动脉旁淋巴结，而盆腔 淋巴结转移少见。 减少了照射体积，降低了急性毒副作用，减 少了远期并发症和第二原发肿瘤的发生，并降 低了对侧睾丸的散射剂量，减少了放射治疗对 生育能力的影响。 31 I期睾丸精原细胞瘤单纯腹主动脉旁照射结果研究者 剂 量（ Gy）例数 随 诊时间 （月）生存率 % 复 发 率 % 盆腔复 发 率 % Fossa1999 30 236 54 96.0（ 3年 DFS） 3.8 1.7 Bamberg1999 26 483 55 95.8（ 4年 DFS） 3.7 1.9 Kiricuta1996 30 86 63 95.3（ 5年 DFS） 4.7 1.2 Sultanem1998 25 35 40 97.1（ 3年 DFS） 0 0 Melchior2001 28 42 62 100（ OS） 2.4 0 Taylor2001 ? 338 ？ 96.8（ 5年 OS） 3.0 0.8 合 计 1220 3.4 1.3 32 照射剂量 20-26Gy的生存率 研究者 剂量（ Gy） 例数 随诊时间（月） 无病生存率 Bamberg 26 483 55 95.8% Sultanem 25 35 40 97.1% Niewald 20 101 54 95.8% Read 20 94 34 96.0% _ 33 单药化疗： n 对化疗高度敏感，复发或晚期应用以顺铂 为基础的方案， CR达 85-100%。 n 最近 10年，有六个研究组，应用单药卡铂 一周期或二周期。随诊时间 28-74月，复 发率 0-8.6%。 34 单纯化疗 精原细胞瘤对化疗高度敏感，复发或晚期精原细 胞瘤应用顺铂为基础的化疗方案，完全缓解率达 85- 100% 。因此，有人认为 I期睾丸精原细胞瘤，单纯化 疗可能取得很好的疗效，应用单药或减少化疗疗程可 降低其毒副作用。 35 卡铂单药化疗的治疗结果 研究者 例数 化 疗 周期 中位随 诊时间 （月） 复 发 例数（ % ） Dieckmann2000 93 1 48 8（ 8.6） 32 2 48 0 Oliver1994 65 1 29 0 54 2 62 2（ 3.7） Krege1997 43 2 28 0 Krtazik1993 56 2 31 1 Nost1998 36 2 52 0 Reiter2001 107 2 74 0 合 计 486 11（ 2.3） 36 期睾丸精原细胞瘤的治疗： （ 1）放疗仍是 a 、 b 期的主要治疗手段。 照射野：包括腹主动脉旁和盆腔野照射。 照射剂量： 30Gy后缩野至肿瘤部位补量 6Gy 单纯放疗 5年生存率 90%。 极少有病人死于精原 细胞瘤。 （ 2）腹腔大肿块 II期（ IIC期） 病人单纯放射治疗 的生存率较 低 （ 60-70%）， 主要表现为远处转移 和 /或隔上淋巴结复发，因此， IIC期应以化疗为 主要治疗手段。 37 精原细胞瘤的治疗原则 n / 期：以联合化疗为主。 n 对腹膜后转移肿块也可采用放射治疗。并 包括纵隔及锁骨上区。肺内孤立的转移灶 及颅内转移者，有的经放射治疗仍可获良 好的疗效。但也有少数患者表现出对放射 线的抗拒。 38 照射野 39 非精原细胞瘤的治疗原则 I期 首先做腹主动脉旁淋巴结清扫术， 如有淋 巴结转移，应行术后化疗 3-4个疗程。 a和 b期：首先进行 3-4个疗程的化疗，然后 进行腹主动脉旁淋巴结区域的照射。虽然非精 原细胞瘤对放射的敏感性不如精原细胞瘤，但 仍为有效的治疗方法。 40 非精原细胞瘤的治疗原则 n c和 期：后腹膜转移灶大大时切除困难，且 复发率高。广泛转移，多数患者更不适宜手术治 疗。故应首选化疗。辅以放疗。 n 化疗后经后腹膜琳巴结清除术证实 1/3的转移灶 已坏死或纤维化。化疗或加放疗后的残留病灶， 可争取手术切除。转移肿块较大或有肝、骨或脑 转移者预后不良。由于需要多程化疗和大面积放 疗，故应加强对毒副反应的防治，保证治疗的进 行。 41 术前放疗 n 多不采用。仅在腹膜后肿瘤巨大，估计经 过 10Gy的照射、肿瘤会缩小而有利于手 术切除时才考虑。 42 术后放疗 A I期睾丸肿瘤患者 10%一 13%出现亚临床转移， 合并放疗提高疗效是肯定的 B 睾丸肿瘤局部切除术后 .腹膜后有肯定转移淋巴 结者 ; C 睾丸恶性肿瘤原发于腹膜后或因肿瘤巨大而手 术切除不彻底者 ; D 晚期已有纵隔等处淋巴结转移者，或已有血行 转移局部姑息减症治疗以及放疗后局部复发者。 43 放疗副反应及并发症： 胃肠道反应如恶心、呕吐、腹痛腹泻等； 骨髓抑制：表现为粒细胞或血小板减少； 胃溃疡、第二原发癌和不育为远期并发症。 44 放疗注意事项 1.放疗中注意肾脏、脊髓、对侧睾丸的保护 ; 2.狗腿野与纵隔、锁骨上野照射，二者间隔 2-3 周 ; 3.下腹部主动脉旁淋巴结侵犯、瘤栓已逆行扩 散到盆腔或有此危险者。需用倒 “